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É um esforço que inclui desde a preparação para a sua realização, com o posicio-
namento dos eletrodos, até a análise e interpretação dos resultados, que resulta
no laudo que vai guiar as condutas médicas a partir dali.
Trate como um documento que deve ser lido na íntegra e consultado sempre
que uma dúvida surgir. Não que ele substitua recomendações como as de socie-
dades médicas e conselhos de classe.
Caso a configuração do ECG seja para 2N, por exemplo, a amplitude do segmen-
to QRS se tornará maior, talvez sugerindo equivocadamente o diagnóstico de
sobrecarga de ventrículo esquerdo.
Eletrodos periféricos são quatro dispositivos usados para obter registros em plano
frontal.
Os eletrodos periféricos devem ser fixados de modo a evitar que fiquem sobre os
ossos do pulso ou calcanhar.
A posição correta para os seis eletrodos precordiais costuma gerar mais dúvidas,
pois nem sempre eles vêm em cores.
Sua fixação deve ocorrer no tórax do paciente.
Se você mover os dedos um pouco para baixo, vai sentir um nódulo formado por
ossos: é o ângulo de Louis.
Cada onda, intervalo ou complexo representa uma fase da passagem dos impul-
Esse processo ocorre primeiro no átrio direito e, depois, vai para o átrio esquerdo.
Na sequência, o impulso elétrico chega ao nó atrioventricular (localizado entre os
átrios e os ventrículos) e segue para os dois ventrículos, causando sua despolari-
zação.
Uma mesma onda pode ser positiva (aparecer acima da linha média do traçado)
em uma derivação e negativa na outra.
ONDA P
No ritmo sinusal, o intervalo entre a onda P e a onda R dura entre 0,12 e 0,20 se-
gundo, evidenciando que o impulso elétrico está seguindo a trajetória normal.
COMPLEXO QRS
Composto por três ondas, uma positiva (R) e duas negativas (Q e S), ele dura de
0,06 a 0,10 segundo.
ONDA T
ONDA U
Essa onda nem sempre aparece no traçado do ECG, mas pode estar relacionada
à repolarização dos músculos papilares, presentes na parte inferior do miocárdio.
INTERVALO QT
SEGMENTO ST
Por fim, o segmento ST pode aparecer entre final do QRS e o início da onda T,
sugerindo doença coronariana aguda ou sobrecarga ventricular, entre outros
possíveis diagnósticos.
O principal ponto é compreender que grande parte dos dados oriundos do ele-
trocardiograma estão relacionados ao conceito de vetores. Ou seja, estamos fa-
lando sobre uma representação de amplitude, direção e sentido.
Vou propor uma analogia que vai ajudar você na compreensão desse conceito e
na sua relação com o ECG.
Então, passa por elas uma máquina poderosa, como uma Ferrari, que tem um
motor com um som ensurdecedor e clássico.
Observe, então, que o gráfico é construído não a partir do que se vê, mas do que
se escuta. O princípio do eletrocardiograma é exatamente o mesmo.
Ou seja, o exame é representado por vetores, que nada mais são do que uma for-
ma composta por amplitude, direção e sentido.
Só que, diferente do som do motor da fórmula 1, o ECG surge a partir dos impul-
sos elétricos do coração. É a energia que gera os traçados que vemos no exame.
O coração, então, seria como aquele carro que se movimenta enquanto produz
um som facilmente identificado.
Nós não o enxergamos, pois o órgão está dentro do tórax do paciente. Mas o ou-
vimos a partir da captação da energia elétrica que ele gera, a qual dá origem aos
mesmos vetores já citados.
• F - frequência cardíaca
• R - ritmo cardíaco, arritmias
• E - eixo elétrico
• B - bloqueios
• H - hipertrofias
• I - isquemia/infarto/intervalos
Por isso, uma alternativa que se mostra mais viável é aplicar uma forma prática
usada por todos os cardiologistas:
1. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
EXTRA-SÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR
ARRITMIA SINUSAL
Quando ele está presente, podemos dizer que há a presença de arritmia benigna,
que nada mais é do que uma variação acentuada no ritmo cardíaco em crianças
e jovens.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
1. TAQUICARDIA SINUSAL
Situação comum em quadros de ansiedade, estresse, doenças da tireoide, entre
outras. A frequência cardíaca se apresenta acima de 100 batimentos por minuto.
A. TAQUICARDIA ATRIAL
Apesar de ter ritmo regular, as ondas P são diferentes da P sinusal, ainda que con-
tinuem precedendo o complexo QRS.
Para diferenciar essa onda P não sinusal, devemos nos atentar para o intervalo
RP, que deve ser maior que 70 ms.
Com isso, surgem vários focos excitáveis que culminam numa frequência atrial
desordenada de até 600 disparos por minuto.
FLUTTER ATRIAL
Começo primeiro com o básico, ou seja, o que mais aparece no ECG do nosso dia.
A regra é que a maioria tenha QRS alargado, porém fica bem difícil de ver isso
quando a frequência cardíaca é bem elevada.
EXTRA-SÍSTOLE VENTRICULAR
A. TV NÃO SUSTENTADA
B. TV SUSTENTADA
C. TV BIDIRECIONAL
E. FLUTTER VENTRICULAR
Ritmo ventricular muito rápido, usualmente com mais de 300 bpm, com aparên-
cia grosseiramente irregular, tanto em ciclo RR, quanto à morfologia e amplitude
dos complexos QRS.
Para entender como calcular o eixo elétrico cardíaco, cabe recapitular que o exa-
me de eletrocardiograma conta com derivações periféricas e precordiais.
Existem três derivações periféricas bipolares (D1, D2 e D3) e três derivações perifé-
ricas unipolares (aVR, aVL e aVF), as quais representam o plano horizontal.
Dados sobre o plano horizontal do coração são avaliados a partir das seis deriva-
ções precordiais: V1, V2, V3, V4, V5 e V6.
A situação mais corriqueira é que o complexo QRS seja positivo nas derivações D1
e aVF. Nesse caso, o eixo estará entre 0º e 90º.
Caso o QRS seja negativo em D3, o eixo estará posicionado entre 0º e 30º.
Já se o QRS foi isoelétrico em D3, o eixo estará exatamente na linha de aVR, a 30º.
Por fim, se o complexo estiver positivo em D3, estará abaixo da linha de aVR, en-
tre 30º e 90º.
Os bloqueios cardíacos
PRIMEIRO O INTERVALO PR
Em números normais, o intervalo deve estar de 120 a 200 ms (3-5 mm). Ele é mais
curto em crianças e também assim se manifesta quando há aumento da frequ-
ência cardíaca.
Porém, para que a síndrome seja caracterizada, deve trazer haver sintomas, sen-
do o intervalo PR curto apenas uma deles.
Outros indicativos incluem a onda delta, o complexo QRS alargado e, ainda, alte-
rações de repolarização.
Quando maior que 200 ms, por exemplo, há um indicativo de bloqueio atrioven-
tricular de Iº grau.
• Alterações no nó sinusal
• Alterações no nó atrioventricular.
Então, como prometido, uma forma mais simples de entender os diferentes graus
de BAV é com uma analogia. Nesse caso, vamos falar sobre o plantonista atrasa-
do.
Ângulo normal
Morfologia QR em V2>V3, sendo R de V2 maior que 15 mm
• R(aVL) > 13 mm
• S(V1) + R(V6) > 25 mm
• S(D3) > 15 mm.
Também pode ocorrer um desvio de eixo da P para direita (entre +60º e +90º).
Vale observar que um sinal indireto de SAD é o chamado sinal de Peñaloza-Tran-
chesi. Ocorre quando há um aumento significativo da amplitude do QRS em V2
com relação ao V1.
• Septal: V1 e V2
• Parede anterior: V3 e V4
• Ântero-septal: V1,V2,V3 e V4
Além do infarto, no entanto, a área eletricamente inativa pode ter outras causas,
como as doenças de depósito, a exemplo da amiloidose e da hemocromatose.
PERICARDITE
SÍNDROME DE BRUGADA
Vale observar que as ondas T cerebrais são muito maiores, negativas e difusas,
costumando acompanhar o desnivelamento de ST e o aumento do intervalo QT.
Ou seja, a onda T invertida está ali, mas não há qualquer anormalidade cardíaca
nisso.
Por outro lado, fique atento à presença de ondas T negativas nas paredes lateral
ou inferior, mesmo que seja no exame de pacientes jovens.
Quando isso acontece, sempre deve ser levado o caso para a investigação de pos-
sível cardiopatia estrutural, como é o caso de cardiomiopatias.
Também pode indicar doenças de origem não isquêmica, como nos casos de so-
brecarga de ventrículo esquerdo e de tromboembolismo pulmonar.
Então, a sua busca deve ser por saber diferenciar quando uma onda T invertida é
de origem isquêmica ou não.
Já quando ela é assimétrica, a parte descendente é mais lenta do que a parte as-
cendente, o que aponta para outras etiologias.
Entendendo o intervalo QT
Para que o intervalo QT seja considerado normal, ele deve ir de 350 a 440 ms (~8
- 11mm).
Uma forma ágil de avaliar se o paciente apresenta o intervalo QT longo é traçan-
do uma linha na metade de dois complexos QRS.
Caso a onda T termine após a linha, o intervalo QT deve ser longo. Nesse caso, é
preciso realizar o cálculo para determinar o QT e o QT corrigido.
Esse é um processo que deve ser observado em quatro fases. Veja quais são elas
:
• Primeira fase - Onda T: há uma elevação em amplitude e
perda em assimetria. É uma característica que a faz ser cha-
mada de onda T em tenda, tendo a base estreita e apiculada
• Segunda fase - Onda P e PR: na sequência, ocorre o alarga-
mento do intervalo PR e a onda P passa a diminuir de ampli-
tude até que se torne imperceptível. Muitas vezes, isso impos-
sibilita que ocorra a identificação da origem do estímulo no
ECG, ainda que o ritmo seja sinusal
• Terceira fase - Complexo QRS: com níveis mais elevados
de potássio, ocorre o alargamento progressivo do complexo
QRS, somada à redução da sua amplitude. É um momento
no qual se tem a sensação de que o ECG está sendo esticado
conforme o potássio aumenta
• Última fase - Arritmias letais: por fim, ocorrem aumentos
progressivos do potássio. Não havendo tratamento, tende a
induzir arritmias malignas, como a fibrilação ventricular.
Mas clínicas e hospitais também podem aderir à tecnologia para garantir a oferta
de exames e a sua correta interpretação.
Formada por boas práticas na condução do ECG, MAPA e outros testes, a capaci-
tação é feita totalmente online, podendo ser acessada a qualquer hora do dia ou
da noite através do portal de telemedicina, que funciona sem interrupções.
Agora, está mais bem preparado para colocar esse conhecimento em prática,
analisar e interpretar exames e, assim, contribuir com diagnósticos médicos mais
assertivos.