Ciclo cardíaco

Relação volume pressão: para ocorrer o ciclo cardíaco você precisa desses dois componentes. O volume
de sangue. A pressão é a pressão de bombeamento sanguíneo, que é representada pela pressão arterial.
Dessa forma, a relação de volume pressão vai ser o volume de sangue que tem no sistema circulatório e
a pressão com que esse sangue é conduzido pelo sistema. Para o coração bater normalmente, é preciso
um volume sanguíneo adequado de acordo com o peso corporal e a pressão arterial estabilizada para não
ter sobrecarga no coração. O coração precisa ter volume de sangue passando nele e uma boa pressão
arterial.

Quando a pessoa começa a perder sangue, esse sangue está saindo do sistema circulatório, e a pessoa
começa a perder volume, logo, quando começa a perder volume há uma queda importante de pressão. A
pressão começa a cair e o coração vai perdendo força, até a hora que ele para. Isso é chamado de choque
hipovolêmico (choque por perda de volume sanguíneo).

Outra situação é quando a pressão está muito baixa, o coração também começa a bater mais devagar,
ele fica mais fraco. Assim, quando a pressão baixa o coração manda menos sangue pro cérebro e a pessoa
desmaia.

Os movimentos cardíacos: para todo movimento que eu tenho, há uma volta dele. Sístole e diástole são
os nomes do movimento do coração.

Sístole: é a contração do músculo cardíaco. Quando ocorre a contração, a câmara cardíaca estava cheia
de sangue e fazemos uma contração, ejetando o sangue da câmara.

 Contração
 Ejeção

Diástole: o relaxamento do músculo cardíaco. Depois que o coração contrair, ele vai relaxar. Quando ele
relaxa, isso permite que o sangue entre e ele se encha. Ocorre o enchimento das câmaras cardíacas.

 Relaxamento
 Enchimento

Onde começa o ciclo cardíaco?

O ciclo cardíaco começa pelos átrios. Os átrios recebem sangue das veias. Para os átrios receberem
sangue das veias eles precisam estar relaxados. Então o ciclo cardíaco começa com a diástole atrial.
Quando o átrio está em diástole ele consegue receber o sangue das veias e enche. A partir do momento
que o átrio está bem cheio ele vai fazer uma sístole, ele expulsa o sangue que estava nos átrios para o
ventrículo, que vai estar em diástole. Quando os ventrículos enchem eles mandam sangue para as
artérias.

 Começa no átrio
 Termina no ventrículo

O nome é pressão arterial pois o sangue que sai do coração é ejetado nas artérias. Portanto elas tem a
pressão muito mais alta.

A pressão venosa é baixa pois quanto mais longe vai chegando o sangue menor vai ficando a pressão. O
sangue que chega no coração ele está sendo empurrado somente, pelo volume de sangue do sistema
circulatório.
Como o seu coração funciona?

Termo mais utilizado: cardio

Hierarquia do sistema cardiovascular: coração, artérias, capilares e veias. Pois o coração bombeia o
sangue nas artérias, as trocas gasosas ocorrem nos capilares e as veias retornam o sangue de volta para
o coração.

O coração tem parte mecânica, parte elétrica e parte hidráulica. (Assim como o carro)

A parte mecânica do coração seria o músculo, que faz o coração bater. A parte hidráulica que
corresponde ao fluido (sangue) que circula pelas artérias e veias coronárias e pelo coração. A parte
elétrica seria o sistema de condução cardíaca (nó sinoatrial, feixe de his, fibras de purkinje, ramo
direito e esquerdo).

O coração fica apoiado no diafragma através do pericárdio fibroso.

O espaço que o coração fica entre os dois pulmões é chamado de mediastino.

Pericárdio é o que está na periferia do coração, o que está em volta dele.

O folheto mais externo do pericárdio é chamado de pericárdio fibroso. O pericárdio seroso contém
líquido pericárdico (sérum). O pericárdio seroso contém duas lâminas. A lâmina externa, chamada de
lâmina parietal. A lamina mais interna é chamada de lâmina visceral (ou epicárdio). Entra a parietal e a
visceral tem um espaço que tem líquido.

Então o pericárdio fibroso por fora está estabilizando o coração. Mas o coração consegue realizar todos
esses movimentos pois ele está batendo dentro do pericárdio seroso, que permite que ele “deslize” para
realizar os movimentos.

O músculo cardíaco é o miocárdio. O miocárdio é a parte funcional do coração.

A parede do miocárdio do ventrículo direito é mais fina do que do ventrículo esquerdo. Normalmente a
do ventrículo esquerdo tem três vezes a espessura do direito. Isso ocorre pois o lado direito bombeia
sangue nos pulmões, através do tronco e artérias pulmonares. O lado esquerdo bombeia o sangue na
aorta, que distribui para todo o corpo. A pressão é maior no lado esquerdo, portanto, onde a pressão é
maior o coração fica mais forte.

A doença miocárdiopatia hipertrófica ocorre quando o lado esquerdo do coração fica tão forte, aumenta
tanto a espessura das paredes que a câmara esquerda fica pequena. A câmara não acompanha o tamanho
das paredes do coração. Não adianta ter um coração forte se a câmara é pequena. O coração vai comçar
a bater mais rápido e isso gera a taquicardia ventricular. Caso não tratada, pode evoluir para uma
fibrilação ventricular e parada.

O sistema de condução elétrica do coração: começa no nodo sinoatrial, vai se espalhar por todo o coração
através de feixes nervosos. O coração é auto contrátil.

O eletrocardiograma (ondas elétricas do coração) representa a atividade elétrica do sistema de

condução cardíaco. São 5 ondas. Onda p – Complexo QRS – Onda T. Cada onda representa uma parte do
coração, do sistema de condução elétrica do coração.

Onda P considerando a parte atrial. Complexo QRS representa a contratilidade dos ventrículos.
Arritmia é um problema no sistema de condução cardíaco. O infarto do miocárdio (uma área de morte
do miocárdio) significa que o coração não recebeu nutrientes.

A parte interna do coração é chamada de endocárdio.

De fora para dentro a hierarquia que se tem é: pericárdio, miocárdio e endocárdio.

Semiotécnica:

O sistema cardiovascular é um sistema hidráulico fechado, que possui uma bomba central que fornece
energia mecânica, transformada me energia hidráulica que vai proporcionar o fluxo sanguíneo para as
grandes áreas. Essa energia hidráulica também faz o sangue retornar.

Se o paciente sofre um infarto agudo do miocárdio (uma necrose na parede muscular). Qual a
repercussão a nível sistêmico? Podemos ter complicação tanto do ponto de vista do fluxo anterógrado
(fluxo que é demandado para os órgãos) como no comprometimento do fluxo retrógrado (que chega no
coração).

O indivíduo perde força muscular, o volume sistólico vai cair pois eu perdi massa muscular,
consequentemente perdi força de contração, então o volume ejetado para a aorta está diminuído.
Consequentemente o volume residual (volume que sobra no ventrículo esquerdo) aumenta. Aumentando
o volume residual vão acontecer algumas modificações hemodinâmicas dentro da câmara que vai
repercutir retrogradamente.

Se eu diminuo o volume sistólico, consequentemente o volume ejetado para os órgãos sistêmicos vai cair.
Se esse volume sistólico cai, consequentemente a perfusão tecidual também diminui. Então o fluxo
anterógrado, que sai do ventrículo esquerdo para os órgãos e tecidos vai ficar comprometido.

Pensando de forma retrograda, como o volume sistólico diminui e o volume residual do ventrículo
esquerdo aumenta, isso vai repercutir aonde? Como o volume residual da câmara esquerda aumenta a
pressão dentro dessa cavidade também aumenta. Então a pressão aumentada do átrio esquerdo vai
repercutir no átrio esquerdo, e consequentemente essa pressão vai repercutir retrogradamente nas
veias pulmonares e capilares pulmonares.

A grande circulação: circulação que sai do ventrículo esquerdo e vai a nível tecidual, voltando para o
átrio direito.

A pequena circulação: onde acontece a hematose pulmonar.

Ciclo cardíaco: fases

As fases: sístole ventricular e diástole ventricular ocorrem nos dois ventrículos. Assim como a sístole
atrial e a diástole atrial. Mas para ficar mais didático, vamos separar.

Para que ocorra toda essa circulação do sangue, é preciso de movimentos de relaxamento e contração,
para geração da energia hidráulica que vai gerar o movimento hemodinâmico.
No ventrículo esquerdo:

- sístole ventricular:

 Contração isovolúmica
 Ejeção

- diástole ventricular:

 Relaxamento isovolúmico
 Enchimento rápido
 Diástase (enchimento lento)
 Sístole atrial

Sístole – contração ventricular

Começa a contrair o ventrículo esquerdo para que o sangue que está contido nessa câmara seja ejetado
para a aorta e ofertado para os tecidos e órgãos.

Ela tem suas fases, não acontece de forma única.

Primeira fase: no momento em que o ventrículo esquerdo está cheio de sangue e vai precisar ejetar esse
sangue a nível periférico. O que o ventrículo começa a fazer? Ele começa a se contrair, mas sem
alteração no volume. O objetivo único dessa fase da sístole ventricular esquerda é aumentar a pressão
ventricular. Isso pq? Eu preciso de uma pressão para que eu possa jogar todo aquele sangue até todas
as extremidades (periferia) do corpo.

 Contração isovolúmica:

- Período entre o início da sístole e a abertura das válvulas semilunares.

O que que são válvulas semilunares? O que que são válvulas atrioventriculares? A gente sabe que as
cavidades direita e esquerda atrial e ventricular são separadas por válvulas, da mesma forma que os
ventrículos e os grandes vasos correspondentes a eles (aorta e artéria pulmonar) também são separados
por válvulas. Essas válvulas que vão demandar, em algum momento do ciclo cardíaco, o fluxo pra pequena
e grande circulação ou pro átrio e pro ventrículo.

Quais são as válvulas semilunares? São as válvulas aórtica e pulmonar. Válvula aórtica separa o ventrículo
esquerdo da aorta e a válvula pulmonar separa o ventrículo direito da artéria pulmonar.

Nesse período eu estou fazendo uma contração isovolúmica, porém a válvula aórtica (como estamos
falando de ventrículo esquerdo) ainda não se abriu. Nesse momento não tem movimento de sangue, ou
seja, o volume tá todo contraído no ventrículo esquerdo.

- Aumento rápido da pressão ventricular.

Qual é o objetivo de contrair sem abrir a válvula aórtica? O objetivo é aumentar rápido a pressão
ventricular para que esse sangue, quando for ejetado, tenha pressão suficiente para que eu consiga
ofertar esse sangue a nível tecidual.
- Volume ventricular permanece constante.

Se há contração isovolúmica, eu não tenho variação de volume. O sangue está dentro do ventrículo
esquerdo, ele está contraindo mas sem abertura de válvula (nem aórtica nem pulmonar), então não tem
movimento sanguíneo ainda. O volume nesse momento está estável.

Então, o objetivo da contração isovolúmica é ter um aumento rápido da pressão intraventricular para
que eu possa ejetar de maneira suficiente o sangue.

Nesse momento, aumentei a pressão intraventricular, essa pressão foi suficientemente grande para
permitir a abertura dessa válvula aórtica. A pressão dentro do ventrículo está muito maior do que a
pressão na artéria aorta, então vai haver movimento hidráulico entre o ventrículo esquerdo e a aorta.
Nesse momento em que abre o portão, eu tenho uma fase chamada de ejeção rápida.

Ejeção:

- abertura das válvulas semilunares

 Ejeção rápida (precoce)

- há aumento rápido das pressões ventricular e aórtica

A aorta sofre uma variação de volume enorme rapidamente, isso cauda um aumento rápido da pressão
aórtica. E porque a pressão ventricular também aumenta? Porque mesmo perdendo volume a pressão
ventricular aumenta? Pois ocorre a contração ventricular. Ao mesmo tempo que eu estou perdendo
volume, eu estou fazendo contração ventricular, portanto estou diminuído a área da câmara. Se não
tivesse essa contração ventricular efetiva, essa pressão ventricular ia ficar a quem da pressão aórtica
e consequentemente ia parar o fluxo entre ventrículo esquerdo e aórtico.

- volume ventricular diminui abruptamente

Você tem certo volume dentro do ventrículo, então abre a válvula rapidamente, pelo aumento da pressão,
esse volume reduz abruptamente.

- aumento do fluxo aórtico

A aorta está com um volume de sangue residual, quando se abre a válvula aórtica ocorre um aumento do
fluxo aórtico nessa fase de ejeção.

Pq ejeção rápida? Eu tenho uma pressão muito grande dentro do ventrículo, na fase da contração
isovolúmica, essa válvula se abre e todo o volume que tá com uma pressão enorme, é ejetado de uma
forma abrupta.

Nesse momento em que está acontecendo a ejeção rápida, você está perdendo volume ventricular mas
ganhando pressão ventricular através da contração. A pressão aórtica começa a aumentar. Vai ter um
momento que o volume de sangue do ventrículo vai diminuindo, e mesmo que ocorra contração ventricular
suficiente, o fluxo sanguíneo vai diminuindo porque o volume de sangue nesse ventrículo também vai
diminuindo.
  Ejeção lenta (tardia)

- pressão aórtica diminui

Ela diminui pois o volume de sangue que chega nela diminui, e todo o volume que ela recebeu inicialmente
(na fase de ejeção rápida) já está lá na periferia. Como as artérias tem propriedades elásticas, quando
ela recebe esse grande fluxo de sangue (na ejeção rápida), ela ordenha ele para a periferia do corpo.

- fluxo sanguíneo ventricular ejetado diminui

Apesar da contração ventricular estar acontecendo, o volume de sangue já é insuficiente para ser
ejetado a nível aórtico.

ACABOU A SÍSTOLE! O que acontece nesse momento?

Nesse momento ocorre o fechamento da minha válvula semilunar (da aorta).

Agora acontece a diástole

DIÁSTOLE:

 Relaxamento isovolúmico

- Período entre o fechamento das semilunares e abertura das atrioventriculares

Aqui não tem nenhuma abertura de válvula. É um mini espaço de tempo entre o fechamento das
semilunares e a abertura das atrioventriculares.

- Redução abrupta da pressão ventricular sem variação de volume

Porque ocorre essa redução? Pois eu preciso receber maior quantidade de sangue, então preciso diminuir
essa pressão atrioventricular para que eu possa comandar o maior volume de sangue possível. Assim, na
próxima faze vou ter o máximo possível de volume ejetado a nível tecidual.

Então, nesse momento eu tenho redução abrupta da pressão intraventricular e não tenho variação de
volume, pois as minhas válvulas atrioventriculares ainda estão fechadas e as semilunares também se
fecharam, pois acabou a sístole. Esse volume que está dentro do ventrículo nesse período é chamado de
volume residual, quando já acabou a sístole, ainda não começou a diástole. Esse volume também pode ser
chamado de volume sistólico final (volume que sobrou depois da fase da sístole).

Qual é o objetivo do relaxamento isovolúmico? Redução abrupta da pressão intraventricular, na fase

inicial da diástole.

Qual é o objetivo da diástole? É receber mais sangue nesse ventrículo para que possa novamente
acontecer a sístole ventricular e novamente ocorrer o movimento hidráulico.
Após diminuir a pressão, vai haver a abertura das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide). Como
estamos falando do ventrículo esquerdo, é a mitral. O átrio já está cheio de sangue par ser ejetado, e
agora, associado a uma diminuição abrupta da pressão intraventricular, vai haver com que haja a
abertura dessa válvula mitral e ocorre a fase do enchimento rápido.

 Fase de enchimento rápido

- responsável pela maior parte do volume ventricular

A pressão está tão grande no átrio em relação a minha pressão ventricular, então quando abre o portão
ocorre a ejeção rápida de sangue para dentro do ventrículo. Ou seja, quem é responsável por todo o
volume que vai ser ejetado na próxima fase (sístole) é a fase de enchimento rápido, que permite que o
ventrículo de encha de sangue.

- pressão ventricular menor que a atrial

Se a pressão ventricular fosse maior do que a atrial, não haveria movimento hidráulico entre átrio e
ventrículo. Na verdade, ocorreria o inverso, haveria um movimento de regurgitação do ventrículo para o
átrio. Isso acontece em situações patológicas em casos de alteração de válvulas.

Então, após encher rapidamente, há a fase de enchimento lento do ventrículo.

 Diástase:

- Enchimento ventricular lento:

Diástase é o terço médio da diástole. Nesse momento as pressões dentro do átrio e dentro do ventrículo
vão se equiparando, mas a pressão atrial ainda está além da pressão ventricular. Como estão se
equiparando, consequentemente o volume de sangue do átrio diminui e sua pressão vai diminuindo
também, enquanto a pressão ventricular vai aumentando, mas a pressão atrial ainda é maior. Portanto,
ocorre ejeção mas de uma forma mais lenta do que a anterior.

Vai chegar um momento em que a pressão dentro do átrio vai começar a se equiparar com a pressão
dentro do ventrículo. Nesse momento, ainda na fase final, o átrio ainda continua com um volume a ser
ejetado para o ventrículo para poder “completar o tanque”, porém só por alteração passiva ele não
consegue.

- Sístole atrial:

Então, nesse momento que ainda tem sangue dentro do átrio para ser ejetado para completar o volume
final diastólico do ventrículo, o átrio contrai vigorosamente. Isso é chamado de kicking atrial. Nesse
momento que ele se contrai, ele consegue vencer a pressão ventricular e completa o volume sanguíneo
do ventrículo. Essa fase é responsável por 20% do débito cardíaco.

Nesse momento (sístole atrial) a minha diástole está terminando.

Há situações em que ocorre o comprometimento da contração atrial, como em um tipo de arritmia,

chamado de fibrilação atrial. Nesse caso, o átrio ao invés de contrair, ele fibrila, ou seja, faz contrações
mínimas que não geram energia mecânica. Portanto, esse paciente vai ter comprometimento do
enchimento ventricular e vai ter comprometimento no volume sistólico.
Resumindo e revisando:

Nesse momento, em que as válvulas do coração estão todas fechadas, e é sístole, que fase que está
acontecendo nesse momento? É a fase de contração isovolúmica, uma vez que eu tenho uma contração
e as válvulas não estão abertas, e por não estarem abetas, consequentemente não tem variação do
volume.

Se eu estou falando em sístole, qual válvulas deveriam abrir logo após a contração isovolúmica? As
válvulas semilunares.

Imaginamos um doente: ele tem um comprometimento de uma válvula atrioventricular que dificulta o
fechamento da mesma. Por exemplo, uma alteração na válvula mitral que dificulte seu fechamento
(insuficiência mitral – incapacidade dessa válvula de se fechar). Então, na fase de contração isovolúmica,
o fluxo sanguíneo ventricular esquerdo vai retornar (retorno do fluxo sanguíneo) do ventrículo esquerdo
para o átrio esquerdo. Consequentemente, na minha sístole, o volume ejetado vai ser muito menor e na
hora que abrir a válvula semilunar o volume vai ser regurgitado lá pro átrio. Assim, o átrio vai ter uma
sobrecarga de volume muito grande e vai começar a aumentar de tamanho.
Agora, nessa segunda imagem, está ocorrendo qual fase? A fase de ejeção rápida, onde há a abertura
das válvulas semilunares.

O que está acontecendo? A pressão ventricular vai aumentar muito, assim como a aórtica também
aumenta muito. A pressão ventricular aumenta, apesar da perda do volume, por causa da contração. E a
pressão aórtica também aumenta pois há uma variação de volume de sangue muito abrupta ejetado nela.

Ainda ocorre a fase de ejeção lenta, onde as pressões vão se equiparando e o volume de sangue ejetado
do ventrículo esquerdo para a aorta vai diminuindo, consequentemente a pressão aórtica também diminui
e o fluxo sanguíneo do ventrículo para a aorta também diminui.

Termina a sístole

Na imagem acima, as válvulas semilunares se fecharam, as válvulas atrioventriculares também fechadas

e a diástole começa nesse momento. Recebe o nome de fase de relaxamento isovolúmico. Aqui eu quero
ter uma menor pressão possível dentro do ventrículo, sem variação de volume, para que eu possa
acomodar o maior volume de sangue na próxima fase, que é a fase onde há abertura das
atrioventriculares.
Na imagem acima, ocorre a abertura das válvulas atrioventriculares. Então ocorre a fase do enchimento
rápido (pressão atrial aumenta, a ventricular está menor do que a atrial para que tenha movimento
hidráulico). No segundo terço da diástole que é a diástase (enchimento lento) as pressões vão se
equiparando, a velocidade do fluxo vai diminuindo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo e no
terço final onde há ainda um volume atrial a ser ejetado, onde as pressões ventriculares estão se
sobrepondo a pressão atrial, ocorre a contração atrial, para que haja o enchimento final desse
ventrículo.

Semiotécnica

- o que examinamos? O aparelho cardiovascular.

- por que examinamos?

- como examinamos? Através da inspeção, palpação e ausculta.

- o que utilizamos? Nossos olhos (inspeção), nossas mãos (palpação e confortar o paciente). Deve-se
inspecionar, palpar e auscultar. Diferente do exame do abdome, onde a ausculta deve ser feita antes da
palpação, pois a palpação do abdome pode estimular os movimentos peristálticos, dando um falso
entendimento da ausculta. Outra ferramenta que utilizamos no exame do aparelho cardiovascular são
nossos ouvidos (ausculta). Ainda utilizamos nossos narizes (odores diferentes, que fogem do normal e
podem estar associados a algumas patologias).

- o que buscamos? Sinais, cicatrizes, o tipo de tórax, turgência jugular

Se o paciente possuir um diâmetro anteroposterior mais largo do que o latero lateral (tipo de tórax
muito comum em quem tem enfisema pulmonar em decorrência do tabagismo prolongado) eu posso ter
ampliação do aparelho cardiovascular nesse sentido. Na ausculta, nesse caso, como a distância entre o
estetoscópio e o coração é maior, maior é a perda das ondas sonoras, portanto a intensidade do som vai
ser diminuída. Então, o paciente pode ter um coração normal nesse caso, mas na ausculta ocorre uma
certa dificuldade de compreensão.

Cicatrizes podem indicar cirurgias feitas anteriormente, portanto, se o paciente apresentar uma dor no
peito pode significar infarto. Assim se eu examino um paciente que tem uma cicatriz no peito e ainda
apresenta dor no peito, ele pode ter feito uma cirurgia de revascularização miocárdica, como uma
revascularização de uma ponte de safena.

Turgência jugular. Para examinar o paciente é preciso colocar o paciente deitado com a cabeça inclinada
em 45 graus. No caso de turgência jugular, a veia fica com muito sangue dentro dela. A jugular, como é
veia, vai levar o sangue do corpo para dentro do coração direito. Em condições fisiológicas, a veia jugular,
com o paciente em posição ortostática, deve ficar mais vazia do que cheia. Em condições de turgência
jugular, significa que esse sangue está represado, ou seja, tem alguma coisa atrapalhando o retorno
venoso. Por exemplo, em um caso de infarto agudo, o volume sistólico vai cair, perco inotropismo
(capacidade de contração da musculatura cardíaca), consequentemente o meu volume residual aumenta.
Se o volume residual aumenta no ventrículo esquerdo, a pressão também vai aumentar nesse ventrículo.
Consequentemente, como é um sistema hidráulico fechado, vai repercutir retrogradamente no átrio
esquerdo, que vai sofrer variações de pressão, vai aumentar a pressão dentro do átrio, que não vai
conseguir se esvaziar de maneira completa para o ventrículo. Vai aumentar o volume residual no átrio
também, a pressão no átrio vai aumentar e vai repercutir retrogradamente a pressão para as veias
pulmonares. Isso porque? Porque se a minha saída está dificultada, vai represar para traz, ou seja, uma
congestão retrógrada. Vai repercutir da mesma forma na artéria pulmonar, da mesma forma no
ventrículo que vai ter que fazer uma contração muito maior para ter que vencer essa pressão dentro da
artéria pulmonar, vai sobrar volume residualátrioveia cava superior e consequentemente turgência
jugular. Ou seja, a turgência jugular reflete sobrecarga do aparelho cardiovascular.

Cianose de extremidade. Caso esse mesmo paciente apresente cianose de extremidade, tem relação com
os problemas apresentados acima? Pode guardar correlação pois você diminui a perfusão tecidual,
consequentemente você leva a cianose. E porque diminui perfusão tecidual? Pois ocorre perda do
inotropismo, perda do volume sistólico e dificuldade do volume ejetado anterógrado (do ventrículo
esquerdo para a aorta), causando a cianose de extremidades.

Lesões relacionadas com DCV. Pode-se observar xantelasma, que é o deposito de gordura no tecido
celular subcutâneo, que podem aparecer no cotovelo, na orelha, nos olhos. Eles traduzem sinais de
dislipidemia. É mais um fator de risco para a doença coronariana, para a doença artério esclerótica.

Para acharmos o que vamos inspecionar, palpar e auscultar é preciso guardar algumas referências. Então,
tem-se algumas localizações, chamadas de sítios, que são determinados a partir da latitude e longitude
(linhas e espaços que delimitam esses sítios). São três linhas:

 Linha paraexternal direita: linha paralela a parede torácica, imediatamente na borda external.
 Linha para external esquerda: se encontra de maneira equidistante à linha direita. Na borda
esquerda do eterno, é uma linha paralela que corta todo o tórax.
 Linha heme clavicular esquerda: linha que corta o ponto médio da clavícula, e vai descendo
paralelamente por toda parede torácica.

Além disso é preciso reconhecer os espaços intercostais. O que são eles? São os espaços que ficam
entre as costelas. O espaço correspondente é relacionado a costela superior. Por exemplo, o segundo
espaço intercostal fica inferior à segunda costela. Mas como encontrar esses espaços? Encontrar o
ângulo de Louis, ou ângulo de esterno. É um ponto anatômico formado pela junção do manúbrio com o
corpo do osso esterno.

Ictus cordis: o ictus do coração, que significa a ponta do coração. Onde está localizada a ponta do
coração? É uma interseção entre a linha heme clavicular esquerda com o quinto espaço intercostal. A
ponta do coração está traduzindo que câmara cardíaca? O ventrículo esquerdo. Por exemplo, se você
observar que o ictus cordis está desviada para a linha axilar anterior, você pode suspeitar que esse
coração esquerdo (o ventrículo esquerdo) está aumentado, pois o ictus está desviado.

O que nós vamos palpar durante o exame? Os pulsos arteriais e a região precordial.

Os pulsos arteriais deve sempre ser palpados bilateralmente. Quando se palpa o pulso radial direito, no
momento seguinte devo palpar o esquerdo. Devemos fazer isso pois o paciente pode apresentar
diferenciação de pulso. Por exemplo, caso o pulso direito esteja normal e o esquerdo não, isso não pode
indicar uma alteração de ventrículo esquerdo, pois o paciente apresentaria uma diminuição do pulso
bilateral. Na verdade, o problema vai ser mais periférico, como uma obstrução numa artéria radial
esquerda. O pulso mais comum a se palpar é o radial.

O pulso carotídeo: o pulso carotídeo é localizado como? Na cartilagem tireoide, lateralização no bordo
clavicular externocleidomastoide. Qual a importância desse pulso? Na ausência dele, isso é um sinal
direto de parada cardiorrespiratória. A palpação desse pulso não é simultânea, ou seja, não posso palpar
ao mesmo tempo a carótida direita e a esquerda, pois eu diminuo o fluxo sanguíneo, podendo diminuir a
perfusão cerebral e o indivíduo pode desmaiar. Isso significa desenvolver um reflexo vagal pela
massagem do seio carotídeo, levando o paciente a uma sincope. A ausculta deve ser realizada incialmente,
pois se durante a ausculta eu observo que há um sopro (turbilhonamento do sangue em uma região, onde
o fluxo sanguíneo perde a característica de ser fluxo laminar e passa a ser um fluxo turbilhonado) eu
devo realizar a palpação cuidadosamente, pois se houver uma obstrução e eu fizer uma palpação dessa
região, eu diminuo ainda mais esse fluxo sanguíneo que já está diminuído por conta da obstrução,
correndo o risco também de deslocar uma possível placa de ateroma que esteja causando a obstrução.

Obs: se eu encontro um sopro carotídeo, quer dizer que ele possa ter uma artero esclerose na região,
guardando relação com o infarto agudo do miocárdio, já que artero esclerose não é uma característica
da coronária, mas sim uma característica de vasos arteriais.

Obs 2: se você encontra um sopro na carótida do paciente, você pode evitar que esse paciente fique
acamado futuramente. Como? Já que a carótida irriga o SNC, se ocorrer uma obstrução nela, o paciente
pode apresentar um acidente vascular encefálico (AVE) e evoluir com sequelas motoras. Por isso é
importante prestar atenção na ausculta da carótida, para tratar o paciente e evitar um possive AVE.

Pulso femoral: também deve ser palpado bilateralmente. Digamos que chegue um paciente com a seguinte
queixa: “estava andando na rua e a minha perna direita dói muito, tenho que parar e quando eu olho pra
ela, minha perna estava pálida, então quando eu sentei e fiquei quietinho, minha perna foi melhorando e
volta a corar, mas assim que eu volto a andar a dor volta também, o que que eu tenho?”. Qual a
importância do pulso femoral nesse caso? Pois esse doente pode apresentar uma obstrução arterial. A
dor aparece quando ele anda pois, quando se tem uma obstrução arterial, o sangue não chega até o
músculo e ele começa a “gritar” (produz lactatoproduz dor). Produzindo dor, isso limita a marcha dele.
A perna fica pálida por conta da diminuição de perfusão e ao parar de andar ele melhora pois diminui o
consumo de oxigênio e consequentemente melhora a perfusão apesar de manter a obstrução.

Obs: se você palpa o pulso e ele está diminuído ou apresenta frêmito (a percepção do sopro durante a
palpação. É a sensação tátil do sopro) você é capaz de dizer que o indivíduo apresenta uma obstrução
arterial e é preciso tratar para que ele não perca o membro, no caso a perna.

Pulso poplíteo: Pulso da Artéria Poplítea (parte posterior da perna na altura do joelho). Uma das formas
mais práticas de palpação consiste na flexão do joelho em 90º, enquanto o examinador coloca os dois
polegares na tuberosidade tibial e os outros dedos em gancho na fossa poplítea, procurando o feixe
neurovascular e pressionando-o contra a superfície posterior da tíbia.

Pulso pedioso: a referência é o flexor dorsal do pé. O pulso dorsal do pé (pedioso) é palpado lateralmente
ao tendão do extensor longo do hálux, no prolongamento do pulso tibial anterior, sendo que a artéria
dorsal do pé (pediosa) tem variação anatômica e pode apresentar dificuldade na palpação do pulso. Se o
indivíduo não possuir nenhuma obstrução arterial do membro inferior e esse pulso estiver bem palpável
e amplo o índice cardíaco, ou seja, o débito cardíaco está satisfatório. Caso o paciente não apresente
obstrução, mas o pulso pedioso está diminuído, o débito cardíaco está diminuído.

Pulso tibial posterior: o ponto de referência é o maléolo medial, lateralmente a ele.

Obs: para que palpar tantos pulsos diferentes? Para você saber onde está o nível da obstrução.

Pulso aórtico e renal: mais fácil de ser palpado em pacientes magros.

O que devemos verificar nos pulsos arteriais?

 Ritmo: cadencia em que essa sístole é feita. Esse ritmo pode ser regular ou não regular.
 Frequência: número de vezes por minuto que se tem a amplitude de pulso
 Amplitude: é a variação com o movimento respiratório. Pode ser uma amplitude maior ou menor.
No momento de inspirar, você aumenta o retorno venoso, aumentando o volume sistólico e
aumentando, assim, a pressão de pulso.
 Simetria: é relacionar se a amplitude está igual dos dois lados.
 Frêmito: sensação tátil do sopro
 Tipos de pulso

Obs: frequência de pulso não é igual a frequência cardíaca, mas normalmente guarda uma correlação. A
frequência cardíaca deve ser feita na ausculta do precórdio, pois existem algumas doenças que alteram
a frequência cardíaca em relação a frequência de pulso, o que chamamos de dissociação pulso precórdio.
Um exemplo são algumas arritmias cardíacas que promovem sístoles ineficazes (quando você sente a
artéria batendo na sua mão, isso corresponde à sístole (guarda uma correlação em milissegundos com a
sístole), o momento imediatamente depois, pois toda aquela coluna de sangue vai chegar até o pulso
radial. Existem situações em que alguma parte do ritmo cardíaco produz uma frequência maior e dentro
dessa situação não promove uma pressão de pulso suficiente, eu não sinto a pressão de pulso. Então
passa a ser percebida a fase onde o coração fez a sístole, mas uma sístole ineficaz por causa da arritmia
e consequentemente não levou uma pressão de pulso adequada. Dessa forma, a frequência de pulso vai
ser menor do que a frequência cardíaca.

Obs 2: aferir frequência cardíaca é sempre na ausculta com o estetoscópio e o relógio.

Região precordial:

A região precordial também é palpada. A região precordial é onde fica projetado o nosso coração na
parede torácica. Nós palpamos as relações das estruturas cardíacas com a parede torácica. Vamos usar
as linhas e os espaços intercostais para acharmos os pontos de palpação e ausculta.

O primeiro foco a ser palpado vai ser o foco aórtico. Fica no segundo espaço intercostal na linha
paraesternal direita (LPED).

O segundo foco é o foco pulmonar. Ele é equidistante ao foco aórtico. Mostra uma relação direta com a
válvula aórtica. Qualquer alteração que tiver no foco pulmonar vem da válvula aórtica. Ele se localiza no
segundo espaço intercostal na linha paraesternal esquerda (LPEE).

O terceiro foco é o foco mitral. Ele se localiza no quinto espaço intercostal esquerdo na linha heme
clavicular esquerda (LHCE). Essa localização é onde corresponde ao ictus.

O quarto foco é o foco tricúspide. Ele se localiza na parte esquerda do quarto espaço intercostal ao
longo do esterno, próximo a borda esternal.

O quinto foco é o foco aórtico acessório. Está localizado no terceiro espaço intercostal na linha
paraesternal esquerda (LPEE).

O ventrículo direito também pode ser palpado. O ventrículo direito guarda correlação com a parte
anterior. A apalpação vai ser localizada no terceiro, no quarto e no quinto espaço intercostal na linha
paraesternal esquerda (LPEE).
Palpamos também o ictus de VD caso haja anormalidades. O ictus de VD normalmente não é palpável.

Palpamos também a fúrcula esternal. A fúrcula esternal é essa união que temos entre as clavículas.
Normalmente não se palpa nada, mas caso palpe, pode indicar alguma lesão. Se sentir um vaso batendo
nessa fúrcula, pode indicar que ele tem um aumento de tamanho (esse vaso que passa perto da fúrcula
é a crossa da aorta. Isso é comum em pacientes hipertensos que não tratam, não se cuidam.

O que vamos buscar no ictus cordis – região precordial?

 Frequência
 Ritmo
 Amplitude (propulsivo ou não): quando palpa o ictus, o primeiro “movimento” corresponde a
primeira bulha cardíaca que corresponde à sístole cardíaca. A parte do movimento que você não
sente corresponde à segunda bulha cardíaca, que corresponde à diástole.
 Tamanho (polpas digitais)
 Localização
 Mobilidade (móvel ou imóvel): normalmente é móvel
 Frêmitos

Obs: um exemplo- se o ictus cordis que traduz o ventrículo esquerdo estiver muito amplo, ele tem uma
sobrecarga de volume ou uma hipovolemia? Uma sobrecarga de volume. O infartado que perde massa
ventricular esquerda, diminui o volume sistólico, aumenta o volume residual e vai ter uma sobrecarga
de volume, então ele vai ter um ictus cordis propulsivo.

A ausculta pode ser feita em diversas posições. A figura D mostra uma posição utilizada (é válido
utilizá-la) em situações onde você não tem uma percepção muito clara da ausculta, ou essa ausculta
está muito diminuída. Um exemplo são os casos de pacientes que tem o tórax estilo tonel, então nessa
posição D, a tendência é que esse coração se desloque um pouco, fique mais próximo da parede
anterior do tórax, facilitando a percepção dos sons produzidos.

A forma mais comum de examinar um paciente num setor de emergência é a posição A.

O que nós auscultamos?

Auscultamos os mesmos focos que palpamos.

 Foco aórtico
 Foco pulmonar
 Foco mitral
 Foco tricúspide
 Foco aórtico acessório

O que vamos buscar na ausculta?

 Região precordial
 Bulhas cardíacas – primeira e segunda bulhas (normais)
 Bulhas cardíacas acessórias – terceira e quarta bulhas (patológicas)
 Sopros sistólicos e diastólicos (vai depender se acontece na sístole ou na diástole – sopro
sistólico ou diastólico)
 Ritmo
 Atrito pericárdico
 Estalidos
 Clicks
 Primeira bulha cardíaca:

- corresponde à reverberação do fechamento das válvulas átrio-ventriculares (mitral e tricúspide)

- apresenta dois componentes: o mitral e o tricúspide
- representada pela onomatopeia: TUM

Obs: a primeira bulha não é a sístole ventricular, ela tem uma correspondência temporal com a
sístole.

Porque alguns livros falam que a primeira bulha cardíaca se refere à sístole? Pois nesse momento
em que se fecham as válvulas átrio- ventriculares, mitral e tricúspide, acaba a diástole e vai
começar a sístole. Então, ela guarda uma relação temporal com a sístole, pois imediatamente vai
começar a sístole, mas não é a sístole propriamente dita. Por ela ser originada pelo fechamento
dessas válvulas, ela vai ter dois componentes: um relacionado à válvula mitral e outro que é
relacionado pelo componente tricúspide. O que é isso? A válvula quando se fecha, ela não faz
barulho, mas essas válvulas ao se fecharem fazem uma reverberação do sangue que emite as ondas
sonoras que são percebidas na ausculta. Escutamos a resultante desses sons, que é o TUM.
Imediatamente depois desse TUM, acontece a sístole cardíaca.

Quando as válvulas átrio ventriculares ainda estão abertas, está acontecendo a diástole. Quando
acaba a diástole vai fechar a válvula mitral e a tricúspide. Então, a primeira bulha cardíaca
acontece logo no fechamento, antes mesmo da contração isovolúmica.

Segunda bulha cardíaca:

- corresponde à reverberação do fechamento das válvulas semilunares (aórtica e pulmonar)

- apresenta dois componentes o aórtico e o pulmonar
- representada pela onomatopeia: TA

A partir do momento em que elas se fecham, termina a sístole e começa a diástole. Dessa forma, a
segunda bulha corresponde temporalmente à diástole. Quando acontece a segunda bulha,
milissegundos depois vai acontecer a diástole. As válvulas se fecham de maneira assíncrona, ou
seja, elas não abrem e fecham ao mesmo tempo, pois se elas se abrissem e se fechassem ao mesmo
tempo não haveria movimento hidráulico entre as câmaras. A associação dessas duas
reverberações forma o som TA.

Elas podem ser classificadas de acordo com a intensidade do som:

 Normofonética: som normal

 Hiperfonética: intensidade maior do som
 Hipofonética: intensidade menor do som

Obs: a variação desses sons nem sempre traduz uma alteração cardiológica. Vimos que pela alteração
do padrão do tipo de tórax você pode ter uma bulha hipofonética. Um exemplo é o paciente fumante
que pode possuir o diâmetro antero-posterior do tórax alargado, pois o som reverberado pelo
fechamento das bulhas, quando se propagar até a parede do tórax, pela distância aumentada, vai se
perder em termos de intensidade sonora. Ela pode ser hiperfonética em um paciente com sobrecarga
de pressão, e o fechamento dessas válvulas, pelo aumento da pressão intraventricular, leva a um
aumento da reverberação, da intensidade dessa reverberação. (é como se essa “porta” fechasse com
mais força, ou seja, a reverberação é muito maior).

Bulhas acessórias – terceira bulha cardíaca – B3

 Corresponde à reverberação da vibração da parede ventricular durante a fase de enchimento

rápido, quando há sobrecarga de volume.
 Representada pela onomatopeia: TA.

Ou seja, o ventrículo está cheio de sangue. No momento em que tem a fase de enchimento rápido, o
ventrículo está cheio de sangue, cheio de volume residual e o paciente infartado que diminui o volume
sistólico e aumentou o volume residual, então, na fase de enchimento rápido você encontra essa coluna
de sangue que sai do átrio pro ventrículo vai bater nesse volume residual e vai fazer vibrar a parede
ventricular.
Como a bulha cardíaca corresponde à reverberação da vibração da parede ventricular durante a fase
de enchimento rápido, ela acontece na diástole. Na fase inicial da diástole. Por isso é chamada de um
ruído protodiastólico (próximo à diástole). Ela acontece no 1/3 inicial da diástole, portanto é um ruído
protodiastólico.

A terceira bulha é o segundo TA: TUM TA TA

Diástole – volume normal

Válvula atrioventricular fecha: TUM

O sangue é ejetado e sobra o volume residual normal

Aí fecha a válvula semilunar (válvula aórtica): TA

Ai abre a válvula atrioventricular e enche novamente o ventrículo, para fazer novamente a sístole.