TUTORIAL 03

CICLO CARDÍACO

OBJETIVO 01: COMPREENDER O CICLO CARDÍACO

A. COMO OCORRE

O Ciclo Cardíaco

Eventos de ocorre do início de um batimento até o outro.

Cada ciclo é iniciado pela geração espontânea de potencial no nodo

sinusal. Esse nodo está situado na parede lateral superior no átrio direito e o
potencial se difunde rapidamente por ambos os átrios e depois através do feixe
AV para os ventrículos. Os átrios agem como bomba de escova para os
ventrículos onde são contrariados antes deles devido ao um atraso de 0,1s na
passagem do impulso cardíaco, bombeando, assim, sangue para eles. Os
ventrículos contraídos depois propele o sangue para o sistema vascular do
corpo.

O coração consiste em duas bombas musculares que, embora

adjacentes, atuam em série, dividindo a circulação em dois componentes: os
circuitos ou circulações pulmonar e sistêmica . O ventrículo direito
impulsiona o sangue pobre em oxigênio que retorna da circulação sistêmica
para os pulmões por meio das artérias pulmonares. O dióxido de carbono é
trocado por oxigênio nos capilares pulmonares e, então, o sangue rico em
oxigênio é reconduzido pelas veias pulmonares ao átrio esquerdo do coração.
Esse circuito, que tem início no ventrículo direito, passa pelos pulmões e chega
ao átrio esquerdo, é a circulação pulmonar. O ventrículo esquerdo impulsiona
o sangue rico em oxigênio que chega ao coração, proveniente da circulação
pulmonar, por meio das artérias sistêmicas (aorta e seus ramos), e há troca
de oxigênio e nutrientes por dióxido de carbono no restante dos capilares do
corpo. O sangue pobre em oxigênio retorna ao átrio direito através das veias
sistêmicas (tributárias das veias cavas superior e inferior). Esse circuito, do
ventrículo esquerdo ao átrio esquerdo, é a circulação sistêmica.
 Diástole e sístole

O círculo cardíaco
ocorre na diástole
(coração se enche de
sangue, relaxamento)
seguido do período de
contração, sístole.

Duração total do
ciclo: Recíproca da
frequência, quanto maior a
frequência menor é sua
duração.

Aumento da frequência Cardíaca reduz duração do circulo

Quando a frequência cardíaca aumenta, a duração de cada ciclo

cardíaco diminui, incluindo as fases de contração e relaxamento. A duração do
potencial de ação e o período de contração (sístole) também diminuem. O
coração, em frequência muito rápida, não permanece relaxado tempo suficiente
para permitir o enchimento completo das câmaras cardíacas antes da próxima
contração.

Função dos átrios como bombas de escova

80% do sangue flui diretamente dos átrios para ventrículos; só 20% do

sangue que vai para o ventrículo é decorrente da contração do átrio. Por isso o
nome “bomba de escova”.

FUNÇÃO DOS VENTRÍCULOS COMO BOMBAS

Durante a sístole uma grande quantidade de sangue fica acumula nos

átrios com pressão moderadamente alta. As válvulas abrem automaticamente
devido a essa pressão alta(átrio) no momento da diástole (pressão do
ventrículos baixas). (período de enchimento rápido). No final da diástole os
átrios levemente se contraem para expulsar os 20% do sangue.
 Período de contração Isovolumétrica: Nesse período não ocorre
nenhum esvaziamento de liquido, já que, apesar das contrações, as válvulas
semillunares (pulmonar e aórtica) ainda não se abriram. São necessários 0,02
a 0,003s para que o ventrículo exerça pressão suficiente para abri-las.

Período de ejeção: Quando a pressão ventricular interna (80mmHg) e

as válvulas se abrem o sangue é lançado para as artérias. É dividido em
ejeção rápida (primeiro 1/3 de duração – 70% do esvaziamento) e lenta (2/3 –
30%).

Período de relaxamento isovolumétrico: Tem-se o relaxamento

ventricular e as pressões intraventriculares diminuem. As artérias que estavam
onde o sangue estava “saindo” voltam a empurrar o sangue de volta fechando
as valvas aórtica e pulmonar. Aqui o musculo ventricular continua a relaxar
mesmo quando o volume não se altera (duração de 0,03-0,06s)

Observação importante (válvulas e funcionamento): Cordas

tendíneas não ajudam as válvulas atrioventriculares a se fecharem (isso
quem faz são os gradientes de pressão, ou seja, passivamente). Em vez disso,
eles puxam as extremidades das valvas em direção aos ventrículos para evitar
que as valvas sejam muito abaladas para trás, em direção aos átrios, durante a
contração muscular. As válvulas seminulares funcionam de modo diferente.
As altas pressões nas artérias fazem que que elas se fechem de uma maneira
não suave. Além disso, são contidas pela cordoalha tendínea.

Produção de Trabalho no coração

O trabalho sistólico do coração: É a quantidade de energia que o

coração converte em trabalho a cada batimento, ao bombear o sangue para
artérias.

O trabalho sistólico-minuto: é a quantidade total de energia

convertida em trabalho em 1 minuto, ou seja o resultado do trabalho produzido
multiplicado pela frequência (número de batiments cardíacos.

A produção cardíaca de trabalho tem dois componentes. O primeiro

que consome a maior parte da energia é utilizado para propelir o sangue do
sistema venoso, de baixas pressões, para o arterial, de pressões elevadas.
Esse é referido como trabalho volume-pressão ou trabalho externo. O
segundo componente que consome quantidade mínima de energia é utilizado
para acelerar o sangue até sua velocidade de ejeção, pelas valvas aórtica e
pulmonar (vencer a inércia), que é o componente de energia cinética do
fluxo sanguíneo da produção de trabalho pelo coração.

Gráfico de bombeamento Ventricular

Diastóle: A medida que o volume aumenta a pressão aumenta muito pouco,
porém a partir de 150mL a pressão começa a aumentar abruptamente devido a
porque o tecido fibroso não se distenderá mais para conter o volume e o
pericárdio está no limite de volume

Sístole: Pressão se eleva e atinge o máximo de 150-170mL, quando começa a

diminuir devido a ocorrência de afastamentos dos filamentos de miosina e
actina para que a força descontração seja menor do que a ótima.

Diagrama Volume-Pressão

Fase I: Período de Preenchimento: Sangue entra no ventrículo. Volume da

sístole anterior: 50mL (volume sistólico final); Volume do início da sístole:
130mL (volume diastólico final).

Fase II: Período de contração isovolumétrica: Durante a contração volume

não se altera, só a pressão aumenta se igualando com valor da aorta
(80mmHg).

Fase III: Período de ejeção: Pressão aumenta ainda mais pois coração ainda
se contrai, contudo volume diminui pois as válvulas se abriram.

Fase IV: Período de relaxamento isovolumétrico: A válvula áortica se fecha

e pressão volta a diastólica. Não ocorre variação de volume, com 50mL de
partida para mais um círculo.

PRÉ-CARGA e PÓS-CARGA:

Pré-carga: pressão durante enchimento do ventrículo; é geralmente

considerada como a pressão diastólica final quando o ventrículo está cheio.

Pós-Carga: Pressão arterial contra a qual o ventrículo deve exercer contração.

PRESSÃO, VOLUME, RESISTÊNCIA E FLUXO

 Líquidos e os gases fluem por gradientes de pressão (ΔP) de regiões de
alta pressão para regiões de baixa pressão. Por essa razão, o sangue pode
fluir no sistema circulatório apenas se uma região desenvolver pressão mais
elevada do que outras.

Nos seres humanos, o coração gera

alta pressão quando se contrai. O sangue
flui para fora do coração (a região de
pressão mais alta) para o circuito fechado
de vasos sanguíneos (uma região de
menor pressão). Conforme o sangue se
move pelo sistema, a pressão diminui,
devido ao atrito entre o sangue e a parede
dos vasos sanguíneos.
Consequentemente, a pressão cai de
forma contínua com o movimento do
sangue para longe do coração.

A pressão dentro do nosso sistema circulatório geralmente é denominada

pressão hidrostática (líquido não está em movimento, e a força é exercida
igualmente em todas as regiões), embora se saiba que é um sistema no qual o
líquido está em movimento (dinâmico em que a medida que a distância
aumenta a pressão cai devido à perda de energia por atrito). (UN. mmHg)

A pressão criada dentro dos ventrículos é denominada pressão

propulsora, pois é a força que impulsiona o sangue pelos vasos sanguíneos.
Variações na pressão também podem ocorrer nos vasos sanguíneos. Se os
vasos sanguíneos dilatarem, a pressão dentro do sistema circulatório cai. Se
os vasos sanguíneos contraírem, a pressão sanguínea no sistema aumenta.
As mudanças no volume dos vasos sanguíneos e no coração são os principais
fatores que influenciam a pressão sanguínea no sistema circulatório.

O fluxo sanguíneo pelo sistema circulatório requer um gradiente de pressão.

Esse gradiente de pressão é análogo à diferença na pressão entre as
extremidades de um tubo através do qual o líquido flui. O fluxo pelo tubo é
diretamente proporcional ao (Δ) gradiente de pressão (ΔP):

Fluxo α ΔP

Em que Δ P=P1 - P2.

Essa relação significa que quanto maior o gradiente de pressão, maior é o

fluxo de líquido.

Resistência
 A tendência de o sistema circulatório se opor ao fluxo sanguíneo é
denominada resistência ao fluxo. O sangue que flui pelos vasos sanguíneos
gera atrito com a parede dos vasos e entre as próprias células do sangue. Um
aumento na resistência de um vaso sanguíneo resulta em redução do fluxo por
ele. Podemos expressar essa relação da seguinte forma:

Fluxo α 1/R

Parâmetros da resistência

Raio do tubo (r), o comprimento do tubo (L) e a viscosidade

(“espessura”) do líquido (ᶮ, a letra grega eta).

Lei de Poiseuille

A viscosidade do sangue é determinada pela razão entre os eritrócitos e o

plasma, bem como pela quantidade de proteínas plasmáticas. Em geral, a
viscosidade é constante, e pequenas mudanças no comprimento ou na
viscosidade causam poucos efeitos na resistência. Isso faz as mudanças no
raio dos vasos sanguíneos serem a principal variável que afeta a resistência na
circulação sistêmica.

A diminuição no diâmetro de um vaso sanguíneo é chamada de

vasoconstrição. O aumento no diâmetro de um vaso sanguíneo é chamado de
vasodilatação. A vasoconstrição diminui o fluxo sanguíneo pelo vaso, e a
vasodilatação o aumenta. (resistência é inversamente proporcional ao raio).

O fluxo geralmente significa a taxa de fluxo, que é o

volume sanguíneo que passa em um dado ponto do sistema por unidade de
tempo. Na circulação, o fluxo é expresso em litros por minuto (L/min).

A velocidade de fluxo (ou simplesmente velocidade), que é a distância que

um dado volume sanguíneo percorre em um dado período de tempo. A relação
entre a velocidade de fluxo (v), a taxa de fluxo (Q) e a área de secção
transversal do tubo (A) é expressa pela equação

v = Q/A (quanto maior o diâmetro do vaso menor a velocidade do fluxo no

sangue).

O coração gera pressão quando se contrai e bombeia o sangue para o lado

arterial da circulação. As artérias atuam como um reservatório de pressão
durante a fase de relaxamento do coração, mantendo a pressão arterial
média (PAM), que é a força impulsora do fluxo sanguíneo. A pressão arterial
média é influenciada por dois parâmetros: o débito cardíaco (volume
sanguíneo que o coração bombeia por minuto) e a resistência periférica
(resistência dos vasos sanguíneos ao fluxo sanguíneo por eles).

B. DÉBITO CARDÍACO

Volume sistólico: Quantidade de sangue (volume) bombeado por um

ventrículo durante uma contração é chamada de volume sistólico. É
medido em mililitros por batimento e pode ser calculado da seguinte
forma:
Volume sanguíneo antes da contração - volume sanguíneo após a
contração=volume sistólico
VDF (volume diastólico final) - VSF (volume sistólico final) =
volume sistólico
Para a contracao media em uma pessoa em repouso: 135 mL-65 mL=70
mL, o volume sistólico normal .
Débito Cardíaco: Como podemos avaliar a eficácia do coração como
uma bomba? Uma forma é medir o débito cardíaco (DC), o volume
sanguíneo ejetado pelo ventrículo esquerdo em um determinado período
de tempo. Uma vez que todo o sangue que deixa o coração flui através
dos tecidos, o débito cardíaco é um indicador do fluxo sanguíneo total do
corpo.
O débito cardíaco (DC) pode ser calculado multiplicando- se
frequência cardíaca (batimentos por minuto) pelo volume sistólico
(mL por batimento)

C. REGULAÇÃO

Regulação do bombeamento Cardíaco

Mecanismo de Frank-Starling: Coração se adapta a volumes

crescentes de fluxo sanguíneo. Basicamente, o mecanismo de Frank-Starling
afirma que quanto mais o miocárdio for distendido durante o enchimento, maior
será a força da contração e maior será a quantidade de sangue bombeada
para a aorta. Ou, em outras palavras: Dentro de limites fisiológicos, o coração
bombeia todo o sangue que a ele retorna pelas veias.
Controle do Coração pela Inervação Simpática e Parassimpática: A
eficácia do bombeamento cardíaco é também controlada pelos nervos
simpáticos e parassimpáticos (vagos) que inervam de forma abundante
o coração. Para determinados níveis de pressão atrial, a quantidade de
sangue bombeada a cada minuto (o débito cardíaco) com frequência
pode ser aumentada por mais de 100% pelo estímulo simpático. E, por
outro lado, o débito pode ser diminuído até zero, ou quase zero, por
estímulo vagal (parassimpático).
Aumento de potássio: O excesso de potássio nos líquidos
extracelulares pode fazer com que o coração se dilate e fique flácido,
além de diminuir a frequência dos batimentos. Grandes quantidades
podem vir a bloquear a condução do impulso cardíaco dos átrios para os
ventrículos pelo feixe A-V. Esses efeitos resultam, em parte, do fato da
alta concentração de potássio nos líquidos extracelulares diminuir o
potencial de repouso das membranas das fibras miocárdicas. Isto é, a
alta concentração de potássio, no fluido extracelular, despolariza
parcialmente a membrana celular, deixando o potencial de membrana
menos negativo.

Efeito dos íons Cálcio. O excesso de íons cálcio causa efeitos quase
opostos aos dos íons potássio, induzindo o coração a produzir
contrações espásticas.

Temperatura: A temperatura corporal aumentada, como ocorre quando

alguém tem febre, provoca aumento muito importante da frequência
cardíaca às vezes até ao dobro do valor normal. A diminuição da
temperatura provoca queda da frequência, caindo até a poucos
batimentos por minuto, quando a pessoa está próxima à morte por
hipotermia, com a temperatura corpórea entre 15° e 21 °C.
Provavelmente, isso é decorrente do fato de o calor aumentar a
permeabilidade das membranas do músculo cardíaco aos íons que
controlam a frequência cardíaca, com resultante aceleração do processo
de autoestimulação.
D. MORFOLOGIA

HISTOLOGIA

O sistema circulatório abrange o sistema vascular sanguíneo e o

sistema vascular linfático. O sistema vascular sanguíneo é composto
pelas seguintes estruturas: coração, artérias, vasos capilares e veias.
O sistema circulatório é um sistema fechado no interior do qual o sangue
circula continuamente.
O sistema vascular linfático inicia-se nos vasos capilares
linfáticos situados nos tecidos. Uma das funções do sistema linfático é
retornar ao sangue o fluido contido nos espaços intersticiais.
É comum dividir o sistema circulatório em vasos da
macrocirculação, vasos mais calibrosos e responsáveis por transportar
sangue aos órgãos e levar sangue de volta ao coração (artérias e veias
de vários calibres), e vasos da microcirculação, vasos com menos de
100 μm (arteríolas, capilares e vênulas póscapilares). Os vasos da
microcirculação são particularmente importantes nos processos de
intercâmbio entre o sangue e os tecidos circum-adjacentes, tanto em
condições normais como nos processos inflamatórios.

TECIDOS QUE COMPÕEM A PAREDE DOS VASOS

Composto por endotélio(epitélio), tecido muscular e

conjuntivo. A associação desses tecidos forma as camadas ou
túnicas dos vasos sanguíneos.
Endotélio
O endotélio é um tipo especial de epitélio que forma uma barreira
semipermeável interposta entre dois compartimentos do meio interno: o
plasma sanguíneo e o fluído intersticial. O endotélio é altamente
diferenciado para mediar e monitorar ativamente as extensas trocas
bidirecionais de pequenas moléculas e, ao mesmo tempo, restringir o
transporte de macromoléculas. As células endoteliais são
funcionalmente diversas de acordo com o vaso que elas revestem. Os
vasos capilares são frequentemente chamados vasos de troca, uma vez
que é nestes locais que são transferidos oxigênio, gás carbônico, água ,
solutos, macromoléculas, substratos e metabólitos do sangue para os
tecidos e dos tecidos para o sangue. Além de seu papel nas trocas entre
o sangue e os tecidos, as células endoteliais executam várias outras
funções:
 Conversão da angiotensina I em angiotensina II;
 Conversão de serotonina, prostaglandinas,
norepinefrina em compostos biologicamente inertes.
 Lipólise de lipoproteínas para transforma-las em
triglicerídeos e colesterol;

Músculo liso

O tecido muscular liso faz parte de todos os vasos

sanguíneos com exceção dos capilares e vênulas pericíticas. As
células musculares lisas estão na túnica média dos vasos, onde
se organizam em camadas helicoidais. Cada célula muscular é
envolta por uma lâmina basal e por uma quantidade variável de
tecido conjuntivo produzido por elas próprias. As células
musculares lisas vasculares, principalmente em arteríolas e
pequenas artérias, são frequentemente conectadas por junções
comunicantes (gap).

Tecido
conjuntivo

Componentes do tecido conjuntivo são encontrados nas

paredes dos vasos sanguíneos em quantidade e proporção que
varia de acordo com as suas necessidades funcionais . Fibras
colágenas, um elemento abundante na parede do sistema
vascular, são encontradas entre as células musculares, na
camada adventícia e também na camada subepitelial de alguns
vasos . Os colágenos dos tipos IV, III e I são encontrados nas
membranas basais, túnica média e adventícia,
respectivamente. Fibras elásticas fornecem a resistência ao
estiramento promovido pela expansão da parede dos vasos.
Essas fibras predominam nas grandes artérias, nas quais se
organizam em lamelas paralelas regularmente distribuídas entre
as células musculares em toda a espessura da camada média. A
substância fundamental forma um gel heterogêneo nos espaços
extracelulares da parede dos vasos. Ela contribui com as
propriedades físicas da parede dos vasos e, provavelmente, afeta
a difusão e permeabilidade através da parede.

PLANO ESTRUTURAL E COMPONENTES DOS VASOS

SANGUÍNEOS

Túnica Íntima

A íntima apresenta uma camada de células endoteliais

(camada epitelial muito achatada com delicado tecido conjuntivo)
apoiada em uma camada de tecido conjuntivo frouxo, a camada
subendotelial, a qual pode conter, ocasionalmente, células
musculares lisas. Em artérias, a túnica íntima está separada da
túnica média por uma lâmina elástica interna, a qual é o
componente mais externo da íntima. Esta lâmina, composta
principalmente de elastina, contém aberturas (fenestras) que
possibilítam a difusão de substâncias para nutrir células situadas
mais profundamente na parede do vaso.

Túnica Média

A média consiste principalmente de camadas concêntricas

de células musculares lisas organizadas helicoidalmente.
Interpostas entre as células musculares lisas existem quantidades
variáveis de matriz extracelular composta de fibras e lamelas
elásticas, fibras reticulares (colágeno do tipo III), proteoglicanos e
glicoproteínas.

Túnica adventícia

A adventícia consiste principalmente em colágeno do tipo

1 e fibras elásticas. A camada adventícia toma-se gradualmente
contínua com o tecido conjuntivo do órgão pelo qual o vaso
sanguíneo está passando. (Camada do tipo conjuntivo!)

Vaso vasorum

Vasos grandes normalmente contêm vasa vasorum (vasos

dos vasos) que são arteríolas, capilares e vênulas que se
ramificam profusamente na adventícia e, em menor quantidade,
na porção externa da média. Os vasa vasorum proveem a
adventícia e a média de metabólitos, uma vez que, em vasos
maiores, as camadas são muito espessas para serem nutridas
somente por difusão a partir do sangue que circula no lúmen do
vaso. Vasa vasorum são mais frequentes em veias que em
artérias.

Inervação

A maioria dos vasos sanguíneos que contêm músculo liso

nas suas paredes é provida por uma rede profusa de fibras não
mielínicas da inervação simpática (nervos vasomotores) cujo
neurotransmissor é a norepinefrina. Descarga de norepinefrina
por essas terminações nervosas resulta em vasoconstrição.

]ESTRUTURA E FUNÇÃO DOS VASOS SANGUÍNEOS

Grandes artérias elásticas

As grandes artérias elásticas contribuem para estabilizar o

fluxo sanguíneo. As artérias elásticas incluem a aorta e seus
grandes ramos. Estes vasos têm cor amarelada decorrente do
acúmulo de elastina na túnica média. A íntima, rica em fibras
elásticas, é mais espessa que a túnica correspondente de urna
artéria muscular.
 A túnica média das grandes artérias contém várias
lâminas elásticas que contribuem para a importante função de
tornar o fluxo de sangue mais uniforme. Durante a contração
ventricular (sístole), a lâmina elástica das grandes artérias está
distendida e reduz a variação da pressão. Durante relaxamento
ventricular (diástole), a pressão no ventrículo cai para níveis
muito baixos, mas a propriedade elástica das grandes artérias
ajuda a manter a pressão arterial. Como consequência, a pressão
arterial e a velocidade do sangue diminuem e se tornam menos
variáveis à medida que se distanciam do coração.

Corpos carotídeos

Corpos carotídeos são pequenos quimiorreceptores

sensíveis à concentração de dióxido de carbono e oxigênio no
sangue, encontrados perto da bifurcação da artéria carótida
comum.

Seios carotídeo

Seios carotídeos são pequenas dilatações das artérias

carótidas internas. Esses seios contêm barorreceptores que
detectam variações na pressão sanguínea e transmitem esta
informação ao sistema nervoso central. A camada média da
parede arterial é mais delgada nos seios carotídeos e responde a
mudanças na pressão sanguínea. A camada íntima e a adventícia
são muito ricas em terminações nervosas. Os impulsos dos
nervos aferentes são processados pelo cérebro de modo a
controlar a vasoconstrição e a manter a pressão sanguínea
normal.

Artérias (musculares) médias

Artérias musculares de diâmetro médio contêm a túnica

média formada essencialmente por células musculares lisas. A
lâmina elástica interna, o componente mais externo da íntima, é
proeminente. Essas células são entremeadas por um número
variado de lamelas elásticas. Nesta túnica também são
encontrados vasos capilares linfáticos, vasa vasorum e nervos da
adventícia. A adventícia consiste em tecido conjuntivo frouxo. As
artérias musculares podem controlar o fluxo de sangue para os
vários órgãos, contraindo ou relaxando as células musculares
lisas de sua túnica média.
 Arteríola

Geralmente têm um diâmetro menor do que 0,5 mm e lúmen

relativamente estreito. A camada subendotelial é muito delgada. Nas arteríolas
muito pequenas a lâmina elástica interna está ausente e a camada média
geralmente é composta por uma ou duas camadas de células musculares lisas
circularmente organizadas; não apresentam nenhuma lâmina elástica externa.

Capilares

Os vasos capilares sofrem variações

estruturais que os adaptam para exercer níveis
diferentes de troca metabólica entre o sangue
e os tecidos circunvizinhos. Os capilares são
compostos de uma única camada de células
endoteliais que se enrolam em forma de tubo é
onde ocorre a troca de oxigênio, nutrientes
resíduos e outras substâncias com o líquido
extracelular. Quando cortados
transversalmente, observa-se que a parede dos
capilares é, em geral, formada por 1 a 3
células. Essas células repousam em uma
lâmina basal cujos componentes moleculares são produzidos pelas próprias
células endoteliais. Em geral, as células endoteliais são poligonais. e seu
longo eixo orienta-se na direção do fluxo de sangue. O núcleo da célula
endotelial em geral se projeta para o interior do lúmen do capilar. Seu
citoplasma contém poucas organelas representadas principalmente por um
complexo de Golgi pequeno, mitocôndrias e polirribossomos livres, bem como
algumas cisternas de retículo endoplasmático granuloso. As células endoteliais
prendem- se lateralmente umas às outras, por meio de zônulas de oclusão.

As zônulas de oclusão desempenham importante papel na fisiologia do

sistema circulatório. Essas junções apresentam permeabilidade variável a
macromoléculas, e desempenham um papel fisiológico significativo tanto em
condições normais como patológicas.

Perócitos: Células de origem mesenquimal, dotadas de longos

processos citoplasmáticos, envolvem porções de células endoteliais em
capilares e vênulas.. Após a ocorrência de lesões no tecido, os perócitos se
diferenciam para formar novos vasos sanguíneos e novas células do tecido
conjuntivo, participando, desse modo, do processo de reparação dos tecidos.

Vasos sanguíneos são agrupados em 4 grupos:

 Capilar contínuo ou somático: é caracterizado pela ausência de

fenestras em sua parede.
 Capilar frenestrado ou visceral: é caracterizado por grandes
orifícios ou fenestras nas paredes das células endoteliais, as quais
são obstruídas por um diafragma. Os capilares fenestrados são
encontrados em tecidos nos quais acontece intercâmbio rápido de
substâncias entre os tecidos e o sangue, como o rim, o intestino e as
glândulas endócrinas.
 Capilar frenestado e destituído de diafragma: Característico do
glomérulo renal. Característica: caminho tortuoso e bem maior que
demais capilares. Citoplasma
desprovido de diafragma. Há
macrófagos entre células
endoteliais
 Capilar siuosoide: São
encontrados no fígado e em órgãos
hemocitopoéticos (medula óssea e
baço). A estrutura da parede desses
vasos facilita muito o intercâmbio
entre o sangue e os tecidos.

A circulação capilar é controlada por

excitação neural e hormonal, e a
riqueza de vasos da rede capilar é
relacionada com a atividade metabólica
dos tecidos. Tecidos que têm taxas
metabólicas altas, como rim, fígado e
músculos cardíaco e esquelético, Figura 1: Anastomose capilar
contêm uma rede capilar abudante.
 O fluxo lento de sangue e a delgada parede dos capilares tornam esses
vasos um local favorável para trocas entre o sangue e os tecidos.ar abundante.

Vênula

A transição dos capilares para vênulas ocorre gradualmente. Essas

vênulas pericíticas têm várias características funcionais e morfológicas em
comum com os capilares; por exemplo, participam em processos inflamatórios
e trocas de moléculas entre o sangue e os tecidos. A maioria das vênulas é do
tipo muscular, contendo pelo menos algumas células musculares lisas na sua
parede.

Veia

Das vênulas, o sangue é coletado em veias de maior calibre,

arbitrariamente classificadas como veias pequenas, médias e grandes .A
maioria das veias é de pequeno ou médio calibre, com diâmetro entre 1 e 9
mm, e contêm pelo menos algumas células musculares em suas paredes. Em
vista da menor pressão arterial no sistema venoso, as paredes
(especificamente, a túnica média) das veias são mais finas que as das artérias
acompanhantes. A íntima apresenta normalmente uma camada subendotelial
fina composta por tecido conjuntivo que pode estar muitas vezes ausente. A
túnica média consiste em pacotes de pequenas células musculares lisas
entremeadas com fibras reticulares e uma rede delicada de fibras reticulares.
Nas veias, a túnica adventícia é a mais espessa e bem desenvolvida das
túnicas

 Válvulas: consistem em dobras da túnica íntima, em forma de meia-

lua, que se projetam para o interior do lúmen do vaso. As válvulas
são compostas de tecido conjuntivo rico em fibras elásticas e são
revestidas em ambos os lados por endotélio

Sistema vascular linfático

Além dos vasos sanguíneos, o corpo humano tem um sistema de canais

de paredes finas revestidas por endotélio que coleta o fluido dos
espaços intersticiais e o retorna para o sangue. Este fluido é
denominado linfa e, diferentemente do sangue, circula somente na
direção do coração. Os capilares linfáticos originam-se como vasos finos
e sem aberturas terminais (fundo de saco) que consistem em uma única
camada de endotélio e uma lâmina basal incompleta. Capilares linfáticos
são mantidos abertos por meio de numerosas micro fibrilas elásticas, as
quais também se ancoram firmemente ao tecido conjuntivo que os
envolve. Ao longo de seu trajeto, os vasos linfáticos atravessam os
linfonodos.
 ANATOMIA

Artérias

A. Grandes Artérias
 Aorta;
 Artérias que se originam no arco da aorta (tronco
braquiocefálico, artéria subclávia e artéria carótida)
 Além do tronco e das artérias pulmonares.
B. Artérias Médias
 Artérias nominadas (braquial ou femoral como exemplo).
C. Pequenas arteríolas
Só podem serem vistas microscopicamente e não temo nome.

Anastomose: São as comunicações entre múltiplos ramos de uma

artéria oferecem vários desvios para o fluxo em caso de obstrução de
trajeto habitual. Quando um canal principal é ocluído, os canais
opcionais menores costumam aumentar de tamanho em um período
relativamente curto, proporcionando uma circulação colateral que
garante o suprimento sanguíneo para estruturas distais à obstrução.

Veias

A. Vênulas
As pequenas veias são tributárias de veias maiores que se unem
para formar plexos venosos, como o arco venoso dorsal do pé. As
pequenas veias não recebem nome.
B. Veias Médias
Nos membros e em alguns outros locais onde a força da
gravidade se opõe ao fluxo sanguíneo as veias médias têm válvulas
venosas, válvulas passivas que permitem o fluxo sanguíneo em
direção ao coração, mas não no sentido inverso.
Exemplo:
 Veia cefálica e basílica do membro superior e;
 as veias safenas magnas e parva do membro inferior.

C. Grandes Veias

As grandes veias são caracterizadas por largos feixes de músculo

liso longitudinal e uma túnica externa bem desenvolvida.

Exemplo:
  veia cava superior

O número de veias é maior que o de artérias. Embora suas paredes sejam

mais finas, seu diâmetro costuma ser maior que o diâmetro da artéria
correspondente. Em razão do maior diâmetro e à capacidade de expansão das
veias, em geral apenas 20% do sangue estão nas artérias, enquanto 80%
encontram-se nas veias. Embora, para simplificar, frequentemente sejam
representadas isoladas nas ilustrações, as veias tendem a ser duplas ou
múltiplas. Aquelas que acompanham as artérias profundas — veias
acompanhantes— circundam-nas em uma rede com ramificações irregulares.
Essa organização serve como trocador de calor em
contracorrente, no qual o sangue arterial morno
aquece o sangue venoso mais frio em seu retorno de
uma extremidade fria para o coração. As veias
acompanhantes ocupam uma bainha vascular
fascial relativamente rígida junto com a artéria que
acompanham. Consequentemente, quando a artéria se expande durante a
contração do coração, as veias são distendidas e achatadas, o que ajuda a
conduzir o sangue venoso para o coração — uma bomba arteriovenosa.

Bomba musculovenosa

Capilares

Os capilares são tubos endoteliais simples que unem os lados arterial e

venoso da circulação e permitem a troca de materiais com o líquido extracelular
(LEC) ou intersticial. Os capilares geralmente são organizados em leitos
capilares, redes que unem as arteríolas e as vênulas.

Anastomoses arteriovenulares: (permitem que o sangue passe diretamente

do lado arterial para o lado venoso da circulação sem atravessar os capilares);
Sistema venoso porta: sangue atravessa dois leitos capilares antes de voltar
ao coração; um sistema venoso que une dois leitos capilares (ex. fígado).
OBJETIVO 02: CONHECER A AUSCULTA CARDÍACA

Recurso indispensável para o diagnóstico das enfermidades cardíacas.

Focos ou áreas da ausculta

Todo o precórdio (porção do corpo sobre o

coração e à esquerda da porção inferior do
esterno) e regiões circunvizinhas devem ser
auscultadas, inclusive a região axilar
esquerda, o dorso e o pescoço. Os
clássicos focos servem de referência devido a
informação referentes as valvas a partir dele.

Os focos de ausculta não correspondem a

localização das ausculta das respectivas
estruturas.

Foco ou área mitral: situa-se no 5° espaço intercostal esquerdo na linha

hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Antes de
começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o ictus cordis, pois,
nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos -
alterações de bulhas, estalidos, sopros -originados em uma valva mitral
estenótica (estreitamento patológico) e/ou insuficiente.

Foco ou área pulmonar: Localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto

ao esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos
desdobramentos - fisiológico ou patológico - da 2a bulha pulmonar. Cumpre
notar que os fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares, normais
ou lesadas, são audíveis apenas nesta área, pouco ou nada se irradiando para
os demais focos.

Foco da aorta: situa-se no 2° espaço intercostal direito, justaesternal.

Foco aórtico acessório: Muitas vezes é o melhor local para perceber

fenômenos acústicos de origem aórtica. Está localizado na área entre o 3º e o
4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno.

Foco ou área tricúspide: O foco ou área tricúspide corresponde à base do

apêndice xifoide (ponta do esterno), ligeiramente para a esquerda. Os
fenômenos acústicos originados na valva tricúspide - principalmente o sopro
sistólico indicativo de insuficiência desta valva - costumam ser mais percebidos
nas proximidades da área mitral.

SEMIOTÉCNICA

Para fazer uma boa ausculta do coração, o examinador deve levar em

conta os seguintes aspectos: o estetoscópio, ambiente em que se faz ausculta,
posição do paciente e do examinador, orientação do paciente, escolha do
receptor adequado, aplicação correta do receptor, manobras especiais.

Estetoscópio: Formado por oliva auriculares, armação metálica provida

de uma mola, tubos de borracha e os receptores (campânula – mais sensível
aos sons de menor frequência; diafragma – ausculta em geral – sons de alta
frequência).

Ambiente de ausculta: Um ambiente silencioso é o ideal pois os ruídos

cardíacos são de pequena intensidade.

Posição do paciente e examinador:

Paciente: Será efetuada com o paciente nas
posições deitada, sentada e em decúbito lateral
esquerdo. Às vezes, usa-se outra posição na qual o
paciente se põe de pé, debruçando-se sobre a
mesa de exame ou sobre o próprio leito .

Posição padrão: Decúbito dorsal com a

cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, com o
tórax completamente descoberto. O médico fica do
lado direito, de pé ou sentado, conforme a altura da
cama ou da mesa do examinador.

Paciente de pé ou sentado na beira do leito

ou em uma cadeira: Examinador no lado direito.
Esta última posição é mais propícia para a ausculta dos fenômenos
estetoacústicos originados na base do coração.

Decúbito lateral esquerdo: Paciente fica com a mão esquerda na

cabeça. Médico de pé no lado direito, Região mais adequada para ausculta de
fenômenos da área mitral. A 3ª bulha as vezes é mais audível nessa região.

Posição de pé sobre a mesa: Usada quando se quer exacerbar os

sons originados na base do coração. Assim postado, esta última posição é
mais propícia para a ausculta dos fenômenos estetoacústicos originados na
base do coração.

Orientação ao paciente: Devem ser claras e de linguagem simples.

Aplicação correta do receptor: Devem ficar levemente apoiado sobre a

pele com uma perfeita coaptação de suas bordas na área auscultada. Se a
campânula for muito comprimida, sobre a pele por exemplo, pode es
transformar num diafragma(pele faz o papel da membrana). Receptor é
colocado diretamente sobre a pele.
 Manobras: As mais usadas são as manobras respiratórias (inspiração
ou expiração forçadas), o exercício físico e o uso de medicamentos que agem
sobre o sistema circulatório.

Objetivos da ausculta

Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser

sistematicamente considerados: bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca,
ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, sopros,
ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso.

Bulhas Cardíacas

B1: O

principal elemento na formação da 1a bulha cardíaca é o fechamento das

valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tricúspide
(T). 1ª bulha cardíaca (B 1) coincide com o ictus cordis e com o pulso
carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior
que o da 2ª bulha. Para representá-la, usamos a expressão onomatopaica
"TUM". Em condições normais, a 1ª bulha tem maior intensidade no foco mitral,
no qual costuma ser mais forte que a 2ª bulha. (SÍSTOLE)

B2: A 2ª bulha (B2) é constituída de 4 grupos de vibrações; mas

somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e
pulmonar. Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial,
enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada,
correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Em condições
normais, o componente aórtico precede o pulmonar. 2ª bulha vem depois do
pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de tal
modo que a designamos pela expressão TA. Em condições normais, a 2ª bulha
é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). Explica-se tal fato pela
maior proximidade da parede torácica das estruturas em que se originam esses
sons. (DIASTÓLE)

B3: 3ª bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se

origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela
corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular
rápido. É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral
esquerdo. Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a expressão
"TU".

B4: A 4ª bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-

sístole e pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e
nos adultos jovens. Atualmente, admite-se que esta bulha seja originada pela
brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de
encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da
diástole.

Ritmo e frequência cardíaca

Reconhecidas a 1ª e a 2ª bulhas, o passo seguinte consiste em

determinar o ritmo do coração e o número de batimentos por minuto, isto é, a
frequência cardíaca . Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de ritmo de 2
tempos ou binário; quando se torna audível um 3° ruído, passa a ser um ritmo
de 3 tempos ou ritmo tríplice, assim representado: TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-
TUM-TA-TU. Para determinar a frequência, conta-se 1 min inteiro. Em adultos,
o número de batimentos por minuto vai de 60 a 100. Menos de 60 contrações
por minuto chama-se bradicardia, e mais de 100, taquicardia.
 OBJETIVO 03: CONHECER A ECOCARDIOGRAFIA

É o padrão clínico para avaliação de função cardíaca em pacientes com

doença cardíaca conhecida ou suspeita.

PRINCÍPIOS

É baseada no uso de um cristal piezolétrico que converte energia

elétrica em mecânica e vice-versa, permitindo a transmissão e recepção de
sinal ultrassom. A frequência de ondas varia de 2 a 20MHz com maior
penetração nas frequências menores e maior resolução nas frequências
maiores. Cada transdutor consiste em um complexo feixe de cristais
piezoelétricos, organizado de modo a receber imagens setoriais bidimensionais
com a parte mais estreita desse setor na parte superior da tela, indicando a
origem do sinal de ultrassom. O transdutor também inclui lentes acústicas que
determinam a profundidade focal, a altura e a largura do feixe de ultrassom.

 As imagens são geradas a partir da reflexão do ultrassom nas

interfaces acústicas.;
 O tempo de atraso entre transmissão e recepção é utilizado para
determinar a profundidade a origem da reflexão ultrassônica;
 As profundezas dos sinais recebidos geram imagens bidimensionais;
 A ecocardiografia depende de uma janela acústica onde se possam
evitar os ossos e o ar e penetrar as estruturas.
 O gel oferece melhor acoplamento entre o transdutor e a pele;

Plano de imagem padrão

 Paresternal: Plano é ajustado manualmente pelo médico ou técnico

de ultrassom para fornecer os eixos longitudinais e transversos;
Eixos:
Longitudinal: Plano que intercepta o ápice cardíaco e o plano
da valva aorta. Visualiza ventrículo esquerdo;
Eixo curto: Perpendicular ao longo resultando em uma
visualização circular do
ventrículo esquerdo;
também ver o direito.
 Apical
2 câmaras: O
transdutor é
posicionado no ápice
 ventricular que permite visualizar o ventrículo esquerdo e o átrio
esquerdo;
4 câmaras: No mesmo local anterior. Permite visualizar
ventrículos e átrios.
 A reflexão das ondas é mais forte quando a
superfície é perpendicular;
Medidas
Permite realizar medidas acuradas das
dimensões cardíacas. Incluem: diâmetros
internos diastólico final e sistólico final do
ventrículo esquerdo(VE), a espessura da
parede do VE, o diâmetro anteroposterior do
átrio esquerdo e do seio aórtico. Também é
possível calcular a fração de ejeção por
meio de cálculos:
(Volume diastólico final - volume
sistólico final/(volume diastólico final))

ECOCARDIOGRAFIA COM DOPPLER

A magnitude da variação de frequência
corresponde a velocidade do fluxo
sanguíneo ( a energia do ultrassom que
interage com hemácias em movimento sofre
aumento em sua frequência).
Doppler pulsátil: Permite a medida da
velocidade do fluxo em um determinado sitio
intracardiaco com alta resolução temporal e
espacial. Contudo a localização espacial é
baseada em um determinado tempo e
profundidade de interesse. As velocidades
normais intracardíacas saão em media
1m/s.
Doppler de onda contínua: Permite a
medida de altas velocidades ao longo do
comprimento do feixe, mas a origem de sinal
de alta velocidade deve ser inferida a partir de imagens
bidimensionais.
Modo de Doppler colorido: É uma modificação do Doppler
pulsátil em que a velocidade do fluxo é apresentada em uma imagem
bidimensional, utilizando uma escala de cores para indicar a
velocidade e a direção do fluxo. Vantagem: Visualização dos
padrões de fluxo. Desvantagem: baixa resolutividade temporal e
baixa velocidade.
 Doppler tecidual: Registra a velocidade de movimentação das
paredes miocárdicas.
Medidas
Um estudo ecocardiográfico padrão inclui medidas das
velocidades de fluxo anterógrado (transmitral e transaortico) pelo
Doppler pulsátil e avaliação de lesões regurgitantes com a
modalidade de Doppler de onda continua e colorida. O volume
sistólico pode ser calculado como um volume de um cilindro por meio
de cálculo de integral.

ABORDAGEM ECOCARDIOGRÁFICA

Ecocardiograma transtorácido (ETT): É a abordagem padrão

na maioria dos pacientes com doença cardíaca suspeitada ou
conhecida. As vantagens incluem ausência de efeitos adversos, o
fato de ser um exame não invasivo e fornecer informações
detalhadas da anatomia e fisiologia cardíaca. As limitações incluem
qualidade ruim da imagem em alguns pacientes, visualização limitada
de estruturas distante do transdutor e sombras acústicas de próteses
valvares.

Indicações: Investigação de fonte de embolia, Doenças de valva

nativa, Patologias aórticas, Cardiopatias congênitas, Cardiopatia
hipertensiva e isquêmica, miocardiopatia, Derrame pericárdico.
Contraindicações:
Ecocardiografia transeofrágica (ETE): Oferece qualidade
superior de imagem devido a distância menor entre o transdutor e o
coração devido à ausência de interposição de ossos ou pulmão(ar) e
ao uso de transdutor de alta frequência. A ETE é bem tolerada, mas
a intubação do esôfago tem certos riscos e a maioria dos médicos
realiza a sedação consciente para a realização desse procedimento.
A ETE é muito mais sensível que a ETT para a detecção de trombos
no átrio esquerdo, vegetação valvares e lesões regurgitantes.

Indicações: Pesquisa de trombos e outras fontes de embolia, Estudo

morfológico e funcional de próteses valvares, Avaliações da
cardiopatia congênita no adulto, Estudo de tumores e massas
cardíacas.
Contraindicação: Doença neurológica severa, Distúrbios graves do
trato gastrointestinal alto, Deformidades da coluna cervical, Distúrbio
de coagulação grave,Hipertensão arterial pulmonar severa.

Ecocardiografia portátil: É mais barata e pode ser transportada

pelo médico para a realização de exames rápidos e limitados. Variam
das mais simples com imagens bidimensionais a sistemas de alta
qualidade e modalidades Doppler. Não substitui um estudo por
imagem completo mas pode servir como um complemento ao exame
físico.

EcocardiografIa com contraste

Pode ser realizado através da utilização intravenosa de salina
agitada para opacificar (tornar - órgão, estrutura
- opaco à radiação, por meio da introdução de
contraste)as câmaras cardíacas. Essas
microbolhas são relativamente grandes e não
ultrapassam os capilares pulmonares. Também
pode ser realizada com microbolhas menores
que os capilares pulmonares, permitindo a
avaliação da função sistólica quando a
qualidade da imagem é subótima.

Ecocardiografia tridimensional
Está cada vez mais disponível e é útil em alguns ambientes
clínicos, especialmente para avaliação de doença cardíaca estrutural
complexa e para intervenções transcateteres.

Ecocardiografia de estresse
É uma abordagem padrão para a avaliação de pacientes com
doença coronária suspeitada ou conhecida, tem sensibilidade (85 a
95 %) e especifidade (80 a 90%) semelhantes as encontradas em
imagens de imagem de medicina nuclear. Em pacientes que
conseguem realizar estresse físico, os planos de avaliação do
ventrículo são registrados em repouso e imediatamente após
exercício máximo em esteira ou bicicleta ergométrica. A interpretação
do exame inclui duração do exercício, resposta hemodinâmica,
sintomas e alterações eletrocardiográficas, além das imagens
ecocardiográficas.
Em pacientes incapazes de realizar exercido físico, o exame é
realizado com a infusão venosa gradativa de dobutamina, iniciando
com 5 a 10 μg/kg/min, com aumentos progressivos a cada 3 minutos
até a dose máxima de 40-50 ~μg/kg/min.

Indicações: Doença arterial coronariana (diagnóstico e extensão da

doença); Valvulopatias; Cardiopatias congênitas.
 Contraindicações: Gerais (Angina instável não-controlada;
Insuficiência cardíaca congestiva descompensada); Com esforço
físico (Limitação física); Com uso de dobutamina (Arritmias ou
hipertensão arterial não-controladas; Obstrução significativa aórtica
ou subaórtica) Com uso de dipiridamol (Broncoespasmo); Com uso
de atropina (Glaucoma –;Prostatismo)

O ecocardiograma intracardíaco (EIC) é feito usando uma

sonda ecocardiográfica inserida no lado direito do coração através da
veia femoral. Ele é utilizado no laboratório de cateterismo como guia
no fechamento percutâneo do forame oval (FOP) e outros
procedimentos.

MEDIDAS DA FUNÇÃO CARDÍACA

Além das descrições qualitativas da anatomia e fisiologia
cardíaca a ecocardiografia permite a quantificação precisa e acurada
da função cardíaca:
Função Sistólica Ventricular: A função sistólica ventricular
global pode ser classificada pela estimativa visual, observando-se
correspondência aproximada com a fração de ejeção da seguinte
forma: normal (FE > 55%}, diminuição discreta (FE: 40% a 55%),
diminuição moderada (FE: 20% a 40%), e diminuição importante (FE
< 20%). Uma qualificação mais precisa pode ser realizada pelo
cálculo da fração de ejeção pelo método bidimensional .
Função diastólica ventricular: a ecocardiografia pode
classificar a função diastólica com base no fluxo de enchimento do
VE, fluxo de veias pulmonares, velocidades do Doppler tecidual e o
tempo de relaxamento isovolumétrico.
Estenoses Valvares: A ecocardiografia é o método clinico de
eleição para a avaliação de lesões das valvas cardíacas.
 Pressões Pulmonares: A estimativa da pressão de artéria
pulmonar (PAP) é um componente-padrão de um exame completo.

INTERPRETAÇÃO
 Raiz da aorta (mm): 2,27-3,4
 Átrio esquerdo (mm): 2,5-4,0
 Ventrículo direito (mm): 1,4-2,6
 Septo interventricular (mm): 0,5-1,0
 Ventrículo esquerdo (VE) em diástole (mm): 4,0-5,6
 VE em sístole (mm): 2,3-3,6
 Parede posterior (mm): 0,5-1,0
 Fração de ejeção (FE) (mm): 57,3-75,7
– Alguns autores referem valores normais de FE > de 50%
Valores normais máximos (medidas Doppler)
Fluxo mitral: 0,4-1,3 mm/s
Fluxo tricúspide: 0,3-0,8 mm/s
Fluxo pulmonar: 0,6-1,1 mm/s
Fluxo sistólico aórtico: 1,0-1,7 mm/s

PROBLEMA 4 – CONHCER OS VASODILATADORES E OS

INOTRÓPICOS POSITIVOS

INOTRÓPICOS

Cronotropismo: da frequência de contração;

Inotropismo: força de contração;

Os agentes inotrópicos positivos têm por finalidade aumentar a

contratilidade miocárdica e o volume da ejeção, possibilitando uma
maior eficácia cardíaca.
Os inotrópicos e cronotrópicos positivos agem nos receptores
β−adrenérgicos, que estão situados principalmente no miocárdio,
nas proximidades das terminações adrenérgicas dos órgãos-alvo
periféricos, e na musculatura lisa dos vasos e outros tecidos.
Os inotrópicos positivos tem como representante principal o
digital, por isso são classificados em agentes inotrópicos
digitálicos e não-digitálicos.
Digitálicos: Sua ação inotrópica positiva se deve, em última
análise, ao favorecimento que proporciona da disponibilidade de
cálcio junto às proteínas contráteis, do que resulta a dissociação de
tropomiosina e mais a possibilidade de sítios de interação entre
actina e miosina. Os digitálicos são indicados, quando há disfunção
miocárdica sistólica, ou seja, quando o paciente apresenta as
chamadas taquiarritimias supraventriculares
Não Digitálicos: Os agentes inotrópicos não digitálicos, segundo
Silva (1998), tem sido objeto de avaliação, não se encontrando em
sua maioria liberadas para uso clínico. Dentre estas merece em
destaques os agonistas β1 e os inibidores da fosfodiesterase. Nas
drogas liberadas para uso clínico destacam-se a dopamina,
dobutamina, epinefrina, isoproterenol.
Dopanina: A dopamina possui efeitos cardiovasculares complexos e
dose-dependente. Seu efeito inotrópico é mediado por ação indireta,
pois libera noradrenalina nas terminações simpáticas cardíacas.
Possui efeito dopaminergico β1 e β2. Os efeitos cardíacos são
obtidos pela atuação em receptores β-adrenergicos. Os efeitos β são
obtidos com doses moderadas e levam à elevação do débito
cardíaco, alem da vasodilatação e aumento do fluxo renal com a
inibição de aldosterona e ADH.
Epinefrina (adrenalina) é o protótipo dos agentes
simpatomiméticos de ação direta, pois ativa todos os subtipos de
receptores adrenérgicos. Em doses baixas produz efeitos β1 e efeitos
vasculares periféricos β2, aumentando o fluxo sanguíneo nos
músculos esqueléticos e diminuindo a pressão. Está indicada em
estados de choque que não respondem a dopamina e durante as
manobras de ressuscitação na parada cardiorrespiratória. É
importante salientar, entretanto, que doses elevadas de epinefrina
administradas repetidamente no tratamento podem agravar os
quadros de disfunção miocárdica pós-ressuscitação,.
Dobutamina: A dobutamina possui a finalidade seletiva para
receptores β1, e baixa afinidade por receptores β2. tem como efeito
predominante o aumento de inotropismo cardíaco.
Isoproterenol: O isoproterenol é um agente de ação em
receptores β1 e β2, promove aumento do volume de ejeção sistólica,
do débito cardíaco e da freqüência cardíaca, tendo pouco efeito na
pressão arterial média. É empregado, no homem, em casos de
hipertensão pulmonar (por ser um potente vasodilatador pulmonar e
bronco dilatador), na asma brônquica, em casos de bloqueio átrio-
ventricular total.

VASODILATADORES

Os vasodilatadores tem papel

importante no tratamento de problemas
comuns, incluindo hipertensão,
insuficiência cardíaca e angina de peito,
bem como certos distúrbios menos
comuns, porém graves, incluindo
hipertensão pulmonar e doença de
Raynaud.

Vasodilatadores de ação direta

Os alvos sobre os quais estes
fármacos agem para relaxar a
musculatura lisa vascular incluem os
canais de cálcio dependentes de voltagem na membrana
plasmática, os canais do reticulo sarcoplasmático (liberação ou
recaptação de Ca²+) e as enzimas que determinam a sensibilidade
das proteínas contráteis ao Ca²+.
Antagonistas do Cálcio: Causam vasodilatação arterial
generalizada, mas é utilizado principalmente quando há um caso de
insuficiência cardíaca congestiva, e em outras doenças que
diminuem o desempenho cardíaco. As di-hidropiridinas (p. ex.,
nifedipino) atuam preferencialmente sobre a musculatura lisa,
enquanto o verapamil atua sobre o coração (efeitos cronotrópíco e
inotrópico negativos), além de causar vasodilatação; o diltiazem tem
especificidade intermediária. Consequentemente, as di-hidropiridinas
de ação rápida geralmente produzem taquicardia reflexa, enquanto o
verapamile o diltiazem não o fazem.

Fármacos que ativam canais de potássio: Alguns fármacos (p.

ex., minoxidil e diazóxido) relaxam a musculatura lisa por indução ã
abertura de canais KATP. Esta ação hiperpolariza as células e
"desliga" os canais de cálcio dependentes de voltagem." Os
ativadores dos canais de potássio trabalham pela ação antagonizante
da ATP intracelular nestes canais.
O minoxidil é um vasodilatador muito potente e de prolongada
duração de ação, usado como fármaco de último recurso no
tratamento de hipertensão grave não responsiva a outros fármacos.
Causa hirsutismo e acentuada retenção de sal e água.

Fármacos que atuam através de nucleotícleos cíclicos

Ativação da ciclase
Muitos fármacos relaxam a musculatura lisa vascular por aumento da
concentração celular de GMPc ou AMPc. A dopanina tem ações
mistas de vasoconstritoras e dilatadoras. Dilata, seletivamente, os
vasos renais, onde aumenta o AMPc por ativação da adenilil
ciclase. Além de precursora da noreprinefrina em si, também é um
transmissor no cérebro. Quando administrada em infusão
intravenosa, a dopamina produz um misto de efeitos
cardiovasculares decorrentes de ações agonistas sobre os
receptores alfa e beta-adrenérgicos, bem como sobre os receptores
de dopamina. A pressão arterial aumenta discretamente, mas os
principais efeitos são a vasodilatação na circulação renal e o
aumento do débito cardíaco.

O nitroprussiato (nitroferricianeto) é um potente vasodilatador

com discreto efeito fora do sistema vascular. Reage com grupos
sulfidrila teciduais em condição fisiológicas, produzindo NO.
Diferentemente dos nitratos orgânicos, os quais dilatam
preferencialmente os vasos de capacitância e artérias musculares,
atuam igualmente sobre a musculatura arterial e venosa.

Inibição das fosfodierases(PDEs)

As PDEs Compreende pelo menos 14 coenzimas distintas. As
metilxantinas (efeitos sobre a musculatura lisa brônquica e sobre o
SNC) e papaverina (relaxamento da musculatura lisa) são inibidores
não seletivos das PDEs. O dipiridamol, além de aumentar as ações
de adenosina, causa também vasodilatação por inibição de
fosfodiesterase.

Vasos dilatadores com mecanismos de ação desconhecidos

Hidralazina: A hidralazina atua principalmente sobre artérias e

arteríolas, causando queda de pressão arterial acompanhada por
taquicardia reflexa e aumento do débito cardíaco. Interfere com a
ação do trisfosfato de inositol sobre a liberação de Ca²+ do retículo
sarcoplasmatico.
Etanol: O etanol dilata vasos cutâneos, causando o familiar rubor
da pessoa alcoolizada. Alguns anestésicos gerais (p. ex., propofol)
causam \vasodilatação como efeito indesejável.

VASODILATADORESDE AÇÃO INDIRETA

Os dois principais grupos de vasodilatadores de ação indireta
inibem:
1. a vasoconstrição simpática
2. o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Pode haver inibição simpática farmacológica da via simpática em
qualquer ponto, desde o SNC até terminação nervosa simpática
periférica. Muitos vasodilatadores (ex. acetilcolina, bradicinina,
substância P) exerce seus efeitos por estimulação da biossíntese das
prostaglandinas vasodilatadores ou de NO pelo endotélio vascular
causando, assim, antagonismo funcional do tônus constritor
promovido pelos nervos simpáticos e pela angiotensina II.
O sistema renina-angiotensina-aldotesrona pode ser inibido por:
1. Liberação de renina: os bloqueadores β-adrenérgicos inibem a
liberação de renina;
2. Atividade da renina: inibidores de renina;

Inibidores da renina: São ativos por via oral e reduzem a

atividade plasmática da retina.

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA):

Captopril: Administrado de 2-3 vezes ao dia e são amplamente
usados em clínica médica, apresentado uma duração de ação
mais prolongada.

Efeitos: Os EICAs afetam os vasos de capacitância e de

resistência e reduzem a carga cardíaca, bem como a pressão
arterial. O debito cardíaco normalmente aumenta. Atuam sobre os
leitos vasculares sensíveis a angiotensina que inclui o rim,
coração e cérebro.

Uso clínico: Hiperrtensão, insuficiência cardíaca, pos-infarto do

miocárdio, nefropatia diabética, indivíduos com alto risco de
cardiopatia isquêmica.

Efeitos adversos: Hipotensão, tosse seca (acúmulo de

bradicidina), angioedema (edema doloroso).

Inibidores do receptor de
angiotensina II: A losartana,
candesartana, valsartana e
irbesartana são antagonistas
não peptídeos dos receptores
AT1(bloqueadores de
receptores de angiotensina).
Uso clínico: Extremamente
bem tolerados, usado em
hipertensão insuficiência
cardíaca, nefropatia diabética.