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SlSTEMA RESPIRATORIO
Affonso Berardinelli Tarantino
COLABORADORES
Levi Madeira
Domenico Capone
Eliane Castelo Branco
Geraldo Geyer
Jose Rosemberg
Jose S. Moreira
Kim-Ir-Sen Teixeira
SEgAo
Traqueia, Bronquios,
Pulmoes e Pleura
O1
sais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Essas vias, alem de servirem como conduto aereo, desempenham papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos locais das trocas gasosas
numa temperatura aproximadamente de 37
ocorre: um ramo vai para frente (anterior) e outro para cima e para
tras (apical posterior). O ramo descendente que resultou, como o
Cabe-lhes, tambem,
ascendente, da segunda bifurcacao dirige-se para baixo, para frente e um pouco para o lado, constituindo o bronquio da lfngula que se
umidificar e filtrar o ar na sua passagem (ver Parte 5 - Ouvidos, Nariz, Seio Paranasals, Faringe e Laringe). As vias respiratorias inferiores compreendem a traqueia e a arvore bronquica ou ductos alveolares e alveolos (Fig. 31.1).
A traqueia, ao penetrar no t6rax, considerando-se o paciente em
TRAQUEIA
p6, direciona-se de cima para baixo, um pouco para tras e ligeiramente para a direita. A posi9ao da traqueia na sua porao cervical modifica-se com o dectibito, com a degluticao e com os movimentos de flexao e extensao forgadas da cabe?a. Na altura da 4." vertebra dorsal, nfvel que corresponde ao angulo de Louis, ela se bifurca. O
esporao formado por esse angulo e chamado de carina. A arvore bronquica, apos a bifurcagao da traqueia nao mantem
,
BRdNQUlO PRINCIPAL
BRONQUIO SECUNDARIO
-> SEGMENTAR
Do bronquio principal direito, a 2 cm da traqueia emerge o bronquio do lobo superior que se dirige para cima e para tras tri, ,
DUCTOS
ALVEOLARES
superior, a porgao que se segue, chamada br6nquio intermediario, dirige-se para baixo, ligeiramente para fora, logo se trifurcando.
(lateral). Continuando seu trajeto para baixo e para tras, o bronquio da piramide basal vai dar um ramo para frente (basal anterior), um
sem
296
divide em dois ramos, um superior e outro inferior. O bronquio do lobo inferior, continuagao do bronquio principal, neste lado. perfeitamente individualizado, dirige-se para baixo e para trds, dando
logo a seguir um ramo que foge para tras (apical) ou apical do lobo
inferior, um para frente (basal, antero-medial), um para o lado (basal lateral) e um para tras e para baixo (basal posterior). Durante muitos anos, os pulmoes foram divididos apenas em lobos, porgoes de pulmao cnvolvidas por pleura. O pulmao dircito com ires lobos: superior-medio e inferior, e o esquerdo com dois, o superior e o inferior. Estudos anatomicos posteriores vieram mostrar
que os lobos di vidiam-se em unidades menores - os segmentos bron-
base superior (ligamento triangular do pulmao) que permite a entrada dos varios elementos que vao formar os hilos pulmonares. Ao recobrir o diafragma, o folheto parietal recebe o nome de pleura diafragmatica. 0 espago entre os dois folhetos pleurais e virtual e 6 banhado por uma serosidadc num ambientc dc prcssao ncgativa. Durante os
movimentos respirat<5rios, os dois folhetos deslizam entre si com
facilidade, como duas laminas de vidro molhadas. Devido a feno'
copulmonares - que podiam ser considerados anatomica e funcionalmente como porgocs sistematizadas dc pulmao, rcprescntados por um numero (Fig. 31.2). A forma dos segmentos broncopulmonares e piramidal, com a base voltada para a perifcria c o vcrtice para o hilo. Sao separados entre si por uma camada de tecido conjuntivo.
Seu pedi'culo e formado por um bronquio (bronquio scgmentar), art&ias, vcias, linfaticos e ncrvos.
A vascularizagao do folheto parietal faz-se pelos ramos das vel do mediastino e do diafragma, pelas arterias pericardiofrenicas. Os linfaticos da pleura parietal drenam para os ganglios da rearterias intercostais. Ao m
'
PLEURA. A pleura e uma estrutura unica e contfnua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da parede toracica aderindo-se aos arcos costais, gragas a um tecido musculo-ligamentoso
(fascia endotoracica). Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma
A inervagao do folheto parietal e feita pelos nervos espinhais. A da pleura diafragmatica, na parte central, pclo frcnico, c na pcriferia.
pelos nervos intercostais.
geral e a propria, a da arteria pulmonar e a das arterias bronquicas. A arteria pulmonar conduz sanguc venoso do ventrfculo direito aos capilares alveolares. Em seu infcio, ela se bifurca. dando um ramo para o pulmao esquerdo e outro para o direito. O ramo esquerdo cavalga o bronquio do lobo superior, fornecendo diretamente os ramos que se dirigem para os segmentos do
lobo superior. O ramo direito logo se subdivide, acompanhando o trajeto dos
bronquios segmentares do lobo superior. Os ramos mais pcrifericos da arteria pulmonar vao se ramificando cada vez mais, at6 atingirem os septos alveolares, onde os capilares arteriais vao anastomosar-se com os venosos. Estes, por sua vez, dirigem-se para a periferia dos lobulos ate as venulas pulmonares.
As venulas localizadas entre os lobulos reunem-se, dando origem iks
As arterias bronquicas sao ramos diretos da aorta toracica e responsaveis pela nutrigao dos pulmoes, especialmente em suas porgoes mais centrais.
RESPIRA AO
A respiragao compreende quatro processos, cuja finalidade e a transferencia de O, do exterior atd o nfvel celular e a eliminagao de CO,, transportado no sentido inverso. VENTILA AO PULMONAR. A ventilagao pulmonar tem por objetivo levar o ar ate os alveolos, distribuindo-o adequadamente, de tal forma que, ao entrar em contato corn o sangue dos capilares pulmonares, possa processar-se a etapa seguinte - as trocas gasosas.
DIREITA ESQUERDA
Lobo superior
2 Posterior
.
3 Anterior
.
3 Anterior
.
dos mcsmos atraves da membrana alveolocapilar. TRANSPORTE SANCUINEO DOS GASES. Tanto na etapa anterior
quanto nesta e importante a interagao dos processos respiratorios com o sistema circulatorio. A circulagao sistemica promove a distribuigao
5 Inferior
.
Lobo inferior
6 Dorsal
.
"
9 Lateral basal
.
297
VENTILACAO. E o processo pelo qual o ar chega atiS os alveolos, distribuindo-se adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares pulmonares, onde se farao as trocas gasosas. A ventilacao ocorre pela aao dos musculos respiratorios, que para isso se contraem de forma coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade toracica. Sao mtisculos esqueleticos
divididos em musculos inspirat6rios e expirat6rios.
al veolocapilar e desta para o sangue que circula no capilar pulmonar. Uma vez nos capilares sistemicos, a difusao sera responsavel pelo
deslocamento do oxigSnio do sangue para as c61ulas, onde sera
A inspiragao e um processo ativo que depende fundamentalmente da contracao do diafragma e de outros musculos denominados acessorios: intercostais externos, paraesternais, escaleno, esternocleido-
consumido pelas mitocondrias e seguido pela safda de di6xido de carbono produzido no tecido.
A difusao esta deficiente em pulmoes enfermos. Na fibrose intersticial, temos espessamento da membrana alveolocapilar; outro exemplo e o enfisema, no qual ocorre marcada reducao na area de trocas resultante de destruicao das paredes dos septos alveolares (ver Cap. 33 - Provas de Fungao Pulmonar).
Diferentes doencas podem afetar a ventilacao a medida que: a) Aumentem a carga de trabalho dos musculos respiratorios repentinamente (exemplo: asma bronquica aguda). b) Aumentem o trabalho da respiracao pela obstrugao ao fluxo de ar (exemplo: doenga pulmonar obstrutiva cronica). c) Doengas neuromusculares, como na poliomielite, nas quais a fungao dos principals musculos da inspiracao pode ser afetada. Outros exemplos seriam a si'ndrome de Guillain-Barre ou a miastenia grave, em que a fraqueza dos musculos respiratorios pode levar a
insuficiencia respiratoria aguda.
ANATOMIA CLINICA
Tornou-se classico descrever sob a denominacao de anatomia clinicci um conjunto de dados de grande utilidade no exame do aparelho respiratorio. Eles incluem a projecao dos pulmoes na parede do torax, a determinacao de linhas e a delimitacao de regioes toracicas.
zar o trabalho muscular, tentando promover repouso da musculatura, enquanto se procura resolver a patologia de base. Do ponto de vista funcional, as vias aereas podem ser divididas em: a) Zona condutora: constitui da por vias aereas que apenas conduzem os gases entre a periferia pulmonar e a boca, englobando as
'
b) Zona respirat<5ria: onde sao encontrados os alveolos que participam das trocas.
RELACAO VENTILACAO/PERFUSAO. Em um indivfduo normal,
na posicao ortostatica, encontra-se predomfnio da perfusao sangttinea, nas bases pulmonares, que diminui gradativamente em diregao
aos Spices. Assim como a perfusao, a ventilacao tambem n3o e uniforme, havendo evidencias de ser menor nos alveolos dos apices do que
nas bases pulmonares.
que nasce na extremidade interna da espinha da omoplata ou da 3. vertebra dorsal, dirige-se para baixo e para fora, indo terminar na linha hemiclavicular, ao nfvel da 6.a costela. Aproximadamente no meio dessa linha, no ponto em que ela coincidc com a linha axilar posterior. traca-se outra linha que segue o 4." arco costal que vai terminar na linha esternal, obtendo-se assim a projecao da pequena cissura. Ha alguns pontos de referenda no torax que merecem ser assinalados: o angulo de Louis, o angulo de Charpy e a vertebra
proeminente.
"
No dorso, o angulo de Louis projeta-se na altura da 4.3 vertebra dorsal. A bifurcacao traqueal e a parte mais alta da aorta tambem
correspondem ao angulo de Louis.
d) Espaco-morto: alveolo nao-perfundido, porem ventilado. A soma do espaco-morto anatomico com o efeito espaco-morto
e o espaco-morto alveolar e denominada de espaco-morto fisiol6gi-
O angulo de Charpy ou angulo epigastrico, formado pelas duas rebordas costais, serve para caracterizar o biotipo. A vertebra proeminente, que corresponde a 7. cervical, marca o local em que os apices pulmonares se projetam na parede toracica. A contagem das costelas e dos espacos intercostais faz-se de cima para baixo, seguindo-se a linha paraesternal. Como o angulo
intercostal.
A primeira costela 6 de identificacao dificil devido a espessura das partes moles, a presenca da clavi'cula e por sua posicao quase veitical em relacao as demais. Prossegue-se na contagem dos arcos
costais na direcao da linha paraesternal.
Todas as afeccoes que aumentam a insuflacao alveolar ou diminuem a perfusao pulmonar aumentam o espaco-morto fisiologico,
com conseqiiente diminuicao da ventilacao alveolar, menor elimi-
DIFUSAO. Difusao e um mecanismo pelo qual um gas se movimenta de uma regiao para outra. E um processo passivo, pois os
298
100 .to. -
OM/ | ! KT.
;
Fig. 31.3 Projecao na parede toracica dos limites pulmonares e das cissuras.
Linhas Toracicas Horizontals LINHAS CLAVICULARES SUPERIORES. Correspondent as bordas superiores das clavfculas e ligam-se pela furcula esternal.
LINHA ESTERNAL. Direita e esquerda, que passa pela borda do esterno. Tem seu ponto mais alto na articulacao estemo-clavicular
e segue a borda lateral do esterno. LINHA PARAESTERNAL. E a vertical eqiiidistante entre a linha
esternal e a hemiclavieular. LINHA HEMICLAVICULAR. Tambem denominada linha mamilar,
LINHAS DAS TERCEIRAS ARTICULATES CONDROESTERNAIS. Sao linhas horizontais que passam pelas sextas articulates condroesternais, direita e esquerda. LINHA ESCAPULAR SUPERIOR. Tangencia a borda superior da
escapula.
'
LINHA AXILAR MEDIA. E a vertical eqiiidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores.
LINHA AXILAR POSTERIOR. Seu ponto mais alto localiza-se
LINHA PARAVERTEBRAL. E a tangente a borda lateral das vertebras. LINHA ESPONDILEIA. Tambem chamada linha vertebral ou medio-
pela linha clavicular inferior, pela borda anterior do musculo delt6ide, pela linha da terceira articulagao condroesternal e pela linha
esternal.
299
Fig. 31.4 Linhas toracicas: A. Face anterior; B. Face posterior; C. Face lateral.
Fig. 31.5 Regioes toracicas. Face anterior: 1. regiao supraclavicular; 2. regiao clavicular; 3. regiao infraclavicular; 4. regiao mamaria; 5. regiao inframamaria (hipocondrios); 6. regiao supra-esternal; 7. regiao esternal superior; 8. regiao esternal inferior. Face posterior. 1. regiao
supra-escapular; 2. regiao supra-espinhal; 3. regiao infra-espinhal; 4. regiao interescapulovertebral; 5. regiao infra-escapular. Face lateral-.
1. regiao
REGIAO INFRA-AXILAR (DIREITA E ESQUERDA). Limitada pela linha da sexta articulacao condroesternal, pela linha axilar anterior, pela linha axilar posterior e pela arcada costal.
REGIOES POSTERIORES DO TORAX REGIAO SUPRA-ESCAPULAR (DIREITA E ESQUERDA). Limitada pela borda superior do trapezio, pela linha escapular superior e pela
REGIAO SUPRA-ESTERNAL. Limitada pela laringe, pela furculaesternal e pelas bordas internas dos musculos esternocleidomastoideos. REGIAO ESTERNAL SUPERIOR. Limitada pela furcula esternal, pela linha da terceira articulacao condroesternal e pelas linhas
esternais.
linha espondileia.
REGIAO SUPRA-ESPINHAL (DIREITA E ESQUERDA). Corresponde & fossa supra-espinhal.
REGIAO INFRA-ESPINHAL (DIREITA E ESQUERDA). Corresponde a projecao superficial da escapula, abaixo de sua espinha.
axilar, pela linha axilar anterior, pela linha axilar posterior e pela
linha da sexta articulacao condroesternal.
pela linha escapular inferior, pela linha axilar posterior, pela borda inferior do torax e linha espondileia.
V) Exame Clinico
ANAMNESE
No diagnostico das doenjas do sistema respiratorio, a anam-
por colibacilo no peri odo perinatal, as atelectasias por obstrujao mecanica na coqueluche e na asma, as hemorragias pulmonares por
deficiencia de vitamina K, a sfndrome da membrana hialina ou sin-
'
drome da angustia respiratoria idiopatica (SARI). As pneumonias por Gram-negativos nao sao freqiientes em criancas e jovens, enquanto os estafilococos, embora atinjam os adultos, tem certa predile5ao pela infancia. As pneumonias em geral sao mais graves nos idosos, nos quais podem evoluir com sintomatologia discreta, ate mesmo sem febre. A bronquite cronica, o enfisema e o carcinoma bronquico
incidem mais entre os 40 e os 60 anos.
quase todos os nossos sentidos, uma vez que ale o olfato serve para distinguir uma pneumopatia por anaerobio das demais, sem
falar no halito cetonico e com odor de urina dos pacientes com
insuficiencia renal.
A evolu5ao da tuberculose no organismo humano e um testemunho da importancia da doenca em relacao a idade. O complexo
O paciente deve scntir-se a vontade ao relatar suas queixas, com as proprias palavras: tosse impertinente", "tosse de cachorro",
" "
cocegas na garganta
"
"f61ego curto
" "
" ,
"
abafado
"
.
"falta de ar nao
"
tenho", "catarro, so o normal pela manha", "e verdade, uma ou duas vezes veio catarro com sangue senti que era da garganta e assim
,
"
primario, manifestacao ch nico-radiologica do primeiro contato do homem com o bacilo, embora possa ocorrer na idade adulta, na grande maioria dos casos ocorre em criancas; daf ser considerada a forma infantil da tuberculose. Ainda fazendo parte da constela5ao primaria, citam-se a tuberculose miliar, a meningite tuberculosa, o eritema nodoso, as localizacoes genitais, osseas e renais. Mais tarde, em geral na idade adulta, a tuberculose aparece como doenca isolada, numa forma tardia, lesando os pulmoes, o parenquima renal e as glandulas suprarrenais.
'
SEXO. A bronquite cronica, o enfisema e o carcinoma bronquico atingem mais o homem. O tabagismo, fator etiologico decisivo na eclosao dessas doencas, vem fazendo com que tal diferenca diminua, devido a aquisi$ao do habito de fumar pelas mulheres. O adenoma bronquico 6 mais comum na mulher, bem como o lupus
eritematoso.
que fazem parte da terminologia do paciente, que para valorizar ou minimizar sua doenja faz uma tentativa inconsciente de confundir o
medico de forma a se proteger de diagnosticos indesejados. HISTORIA DA DOENCA ATUAL. E a meta principal da anamnese. Numa primeira fase, deixar o paciente falar livremente, sem interrompe-lo. O medico deve estar capacitado para enxugar uma historia
" "
tenlando registrar toda a historia de uma so vez e de maneira definitiva. Convem que ele anote as ocorrencias durante as pausas que o paciente ou o acompanhante concede, quando concedem... A historia clinica nao e um repositorio frio de uma seqiiencia de dados. O tempo deve conferir ao medico experiencia para distinguir o que o paciente quer dizer e o que Ihe interessa ouvir e registrar.
Aquele que melhor interpretar a resposta a uma pergunta bem conduzida vai colher a melhor historia. Para encerrar esta introducao,
cada pais, cada estado ou regiao tem sua nosologia prevalente. Nos
Gerais, Goias, Espi'rito Santo e Rio de Janeiro, a paracoccidioidomicose e endemica, atingindo mesmo, em certas areas, um carater
epidemico. Impoe-se fazer um levantamento da ocupacao atual e das
"
IDENTIFICA AO. Aqui sao colhidas informajSes que dizem -r-iito a idade raca, profissao, domicflio atual e anteriores, tempo je residencia no local, ocupacao e procedencia.
-
caso de um individuo que dirige vei culo motorizado mas que sirva a
uma pedreira, ou transporte material de demolicao contendo asbesto,
'
por exemplo - sua ocupacao transcende sua profissao. Em regioes de garimpo em que se utilizam escavacdes, surgem com freqiiencia
casos de silicose.
-istema respiratorio ou com repercussao sobre ele Assim, as do esofago e as fistulas que condicionam as pneumonias os cistos pulmonares congenitos, o pneumotdrax, o
.
..
Indagar se o paciente tem conhecimento de sintomas ou doenca scmelhante entre seus familiares ou colegas de trabalho.
Indivi'duos que lidam com galinaceos, passaros ou aqueles que
...
mediastino, a agenesia lobar congenita. Na crian?a, o coqueluche e a tuberculose primaria nao devem ser - A bronquiolite surge nos primeiros meses de vida,
_
visitaram grutas podem ser acometidos por histoplasmose, uma das mais contagiosas doencas que atingem o pulmao. Indivi duos em freqiiente contato com aves podem ser vftimas das ornitoses.
'
--
substancias organicas. Os cabeleireiros podem ser acometidos de manifestacoes broncopulmonares em decorrencia do uso freqiiente
de spray. Casos de fibrose intersticial muitas vezes estao ligados a
essa atividade.
tXAME CLINICO
iOl
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES Infeccoes pulmonares graves e extensas na infancia ou juventude r xlem. no future, reduzir as reservas respiratorias devido a prolife-
bronquite cronica; sinubronquite, rinite cronica e conjuntivite na asma alergica; dores articulares, alopecia, despigmentacao e eritema nodoso nas colagenoses ou na sarcoidose; hematuria e proteinuria na granulomatose de Wegener; hcmoptise e glomerulonefrite na sfndrome de Goodpasture; meningite como manifestacao da criptococose;
baqueteamento digital nas supuracoes pulmonares cronicas nao-
facilitam o aparecimento de bronquiectasias, como ocorre no saramro e na coqueluche. Na infancia, uma pneumonia acompanhada de npetigo. otite, sinusite ou de outro foco supurativo faz pensar na r : - --ibilidade de a afecgao pulmonar ser de natureza estafilococica. Antecedentes traumdticos, com ou sem fraturas, podem causar pneumotorax. hemotorax ou hernias diafragmaticas. Episodios de perda consciencia, sonoterapia, anestesia, extracao dentaria e epistaxe
"
tuberculosas; insuficiencia cardfaca provocando edema pulmonar; bronquite cronica e enfisema levando ao cor pulmonale; neoplasia
ondicionam pneumonias aspirativas e ate abscessos. Indivfduos com passado alergico, eczema, desidrose, dermatite
eborreica. conjuntivite primaveril, podem vir a apresentar rinite ilergica, bronquite, asma e edema angioneurotico. As doengas de mto-agressao, como artrite reumatoide, lupus eritematoso disseminado. esclerose sistemica progressiva, tem manifestagoes pulmonares
-
Cushing, sfndrome carcinoide), hematoldgicas (anemia, tromboflebite migratoria), cut&neas (prurido, herpes zoster, acanthosis
prescritos indiscriminadamente e em doses elevadas faz suspeitar presenca de agentes oportunistas. As pneumonias de repetigao muitas vezes marcam bronquiectasias preexistentes ou tem por causa corpos estranhos aspirados, nao revelados aos raios X por serem radiotransparentes, como acontece com os plasticos.
_
deve ser menosprezada. A nitrofuradanlina, as sulfas e seus derivados podem provocar infiltrados pulmonares eosinofflicos fugazes; a bleomicina e a amiodarona podem produzir fibrose pulmonar;
A chave para o diagnostico da etiologia de um derrame pleural muitas vezes est fora do t6rax. E o que acontece, por exemplo, nos
casos de tromboembolismo com infarto pulmonar acompanhado de derrame. Tromboflebite de repeticao em adultos sugere a presenca de carcinoma bronquico (sfndrome paraneoplasica). Paciente mastectomizada pode apresentar, anos mais tarde, um nodulo de
natureza maligna seguido de derrame pleural. Ainda nessas circuns-
assistencia respiratoria mecanica ou submetidos a inaloterapia, com canula traqueal ou cateter venoso, pagam alto tributo as pneumonias por Pseudomonas. Nao podemos esquecer a possibilidade de AIDS nas pneumopatias de repetigao.
Kartagener (sfndrome da imobilidade ciliar), deliciencia de alfa-1 -antitripsina, bronquiectasias, telangiectasias (doenga de Rendu-Osler),
SINTOMAS E SINAIS
Os principais sintomas e sinais das afeccdes do aparelho respiratorio sao; dor tordcica, tosse, expectoracao, hemoplise, vomica, dispneia, sibilancia, rouquidao e cornagem. DOR TORACICA. Quando o paciente e capaz de descrever bem uma dor, esta contribuindo com uma preciosa informacao diagnostica.
O tabagismo apresenta relacoes diretas com a bronquite, a asma, o enfisema e o carcinoma bronquico. E necessario indagar do paciente quantos cigarros ele fuma por dia e desde quando (idade em
A isquemia do miocardio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocardio, as pleurites. as alteracoes musculoesqueleticas, as disfuncoes do esofago e as afeccoes pericardicas sao
as causas mais comuns da dor toracica (Quadro 32.1).
que iniciou). Tambem 6 importante saber ha quanto tempo parou de fumar; o risco de cancer de pulmao decresce proporcionalmente ao
tempo de abstengao ao tabaco. O alcoolismo 6 fator decisivo na eclosao de certas pneumonias, como as causadas pcla Klebsiella. Pacientes que fazem da nebulizacao um hdbito e nao um metodo terapeutico correm maior risco
de exacerbar a atividade de certas bacterias. particularmente as do grupo Pseudomonas-Aerobacter. Superdose de herofna provoca edema pulmonar.
INTERROGATORS SINTOMATOLOGICO
respiratorias e a pleura visceral sejam ricamente inervados por filetes sensitivos, estes nao transmitem sensacoes dolorosas para o
primitivamente pulmonar ou se o pulmao esta funcionando como espelho de uma doenga geral. Exemplos: sinusite e cefalia na
302
Quadro 32.1
Estrutura ou orgao
PAREDE TORACICA
superficiais
Lesoes traumaticas Distensao muscular
de esti'mulos sobre o mesmo segmento da medula que recebe tamb6m esti mulos da pele. Tendo em conta que a projecao das vi sceras no cerebro e pequena, o cercbro troca cstagoes", sentindo a dor como
' ' "
Neoplasias osseas
Espondiloartrosc cervical e
toracica
Hernia de disco
Compressoes radiculares
Neuralgia herpetica
Dorsal gi a TRAQUEIA, BRONQUIOS,
PULMOES E PLEURAS
diastino, no esofago, no diafragma. A dor de origem psicogenica tem tambem grande interesse pratico (Quadro 32.1). As pleurites ou pleurisias sao importantes causas de dor toracica. Em geral, a dor vera acompanhada de tosse seca de timbre
O paciente a localiza com precisao c facilidadc. Sua area e pequena, bem delimitada, e ela nao sc irradia, podendo o paciente
tosse, o que faz o paciente reprimi-la, o mesmo acontecendo com os movimentos do torax. Nem scmpre o decubito sobre o lado da
dor traz ali'vio.
Pneumotdrax espontaneo
Traumatismos toracicos
Em muitos casos de pleurite, quando a dor desaparece, surge dispneia; e o derrame que se instalou.
CORACAO E pericArdio
Angina do peito
Infarto do miocardio
Miocardiopatias
Arritmias
Pericardites
Sfndrome p6s-cardiotomia
VASOS Aneurisma da aorta toracica
Nas pleurisias diafragmaticas perifericas, a dor se reflete na area dos nervos inlercostais mais proximos, enquanto a dor das pleurisias diafragmaticas centrais o faz no territ6rio inervado pelo frenico (pontos frenicos), na linha paraesternal.
Na pleurite diafragmatica, o paciente nao consegue definir com
principalmente em criansas.
As pleurites apicais "doem no pcscoco e no ombro".
Esofagite de refluxo
Espasmo do esofago
Hernia hiatal
Cancer do esofago
MEDIASTINO
- subita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispneia, de maior ou
'
Tendo em vista que as pneumonias alveolares (bacterianas) iniciam-se na periferia dos lobos, estruturas em estreito contato com
a pleura parietal, as caracteristicas semiologicas da dor nestes casos
ORGAOS ABDOMINAIS
Ulcera peptica
Cancer do estomago
Colica biliar Colecistite
Hepatomegalia congestiva
Pancreatite
Neoplasias do pancreas
Esplenomegalia
CAUSA PSICOGENICA
Tensao nervosa
Neurose de ansiedade e/ou
O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmatico, provoca dor muito parecida com a das pleurites e das pneumonias. A concomitancia de doenca etnboligenica (trombose venosa profunda e
trombose intracavitaria) ate entao nao identificada contribui decisi-
depressao
Si'ndrome do panico
e-rinotalamicos laterals que vao ate o talamo que, por sua vez. miniem numerosas conexoes com o cortex cerebral
,
.
A sensa ao dolorosa provocada pelas viroses respiratorias e bem diferente. O paciente qucixa-se de dor difusa, como um desconforto, quase sempre de local i/.a ao retroesternal, que se exacerba com a
tosse, que e seca.
suas respeclivas serosas e os vasos tambem possuem receptors-. que fazem parte do sistcma nervoso autonomo. Neste caso. os esti mulos sao conduzidos pelas vias aferentes do plexo simpatico. chegando a medula juntamente com os esti mulos dos
-
\- vj-ceras
,
'
EXAME CUNICO
30B
Quadro 32.2
Causas de Tosse
A dor de angina do peito cldssica aparece ap6s esforco, quando o paciente anda ou faz algum exercfcio, apos alimentagao abundante
ou quando sofre grandes em ogees. Consiste numa sensagao de apcrto e opressao. Sua duragao i de alguns minutos, cessando com a inter-
Bronquites
Bronquiectasias
Medicamentos (Inibidores da ECA)
Pneumonias
A dissecgao aortica aguda, tambem denominada de aneurisma dissecanle da aorta, provoca dor cuja caracten'stica principal 6 sua
intensidade. O paciente relata sensagao de ruptura retroesternal, que
repercute posteriormente entre as escapulas. Na pericardite, a dor nao se confunde com a angina, dela se diferenciando por nao ser desencadeada por esforgo, pela sua menor intensidade, pela presenga de atrito, por nao se irradiar e acompanhar-se freqiientemente de quadro infeccioso como o da pleurite. Os pacientes com pericardite as vezes assumem a posicao de prece
maometana.
A dor devida & hipertensao da arteria pulmonar decorre de seu com a diferenca de que nao se
' '
Cfincer do pulmao
Embolia pulmonar
Infarto pulmonar
Pneumoconiose
A dor da esofagite um sintoma freqiiente. Embora algumas vezes possa ser confundida com a dor da angina, sua caracten stica
Megaesofago
TOSSE. A tosse e o mais importante e o mais freqiiente sintoma respiratorio, e, segundo um provdrbio latino, o amor e a tosse nunca
"
se podem esconder
"
.
A tosse pode ser produtiva ou umida, ou seja. acompanhada de secregao, nao devendo nesses casos ser combatida; ou seca. quando
Consiste numa inspiracao rapida e profunda, seguida de fechamento da glote, contragao dos musculos expiratorios, principalmente
o diafragma, terminando com uma expiracao forcada, ap6s abertura subita da glote. A ultima parte da tosse - a expiragao forgada
- constitui um mecanismo expulsivo de grande importancia para
as vias respiratorias.
A tosse resulta de estimulagao dos receptores da mucosa das vias respiratorias. Os esti mulos podem ser de natureza inflamatoria
'
(hiperemia, edema, secregoes e ulceragoes), mecanica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuigao da pressao pleural como ocorre
nos derrames e nas atelectasias), qui mica (gases irritantes) e termica (frio ou calor excessivo) (Quadro 32.2).
'
como o canal auditivo externo, a faringe, os seios paranasals, o palato mole, a pleura e o mediastino. Pode ser provocada. tambem, pelos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). A presenga de corpo estranho nas vias respirat6rias tambem
provoca tosse seca, quase conti nua. Numa fase mais tardia. torna'
eferentes dirigem-se do bulbo & glote e aos musculos expirat6rios e sao formadas pclo nervo larfngeo inferior (recorrente), responsavel pelo fechamento da glote, pelo nervo frenico e pelos nervos que inervam os musculos expiratorios. A tosse e um mecanismo de defesa das vias respiratorias, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secregoes anormais, sempre com o objetivo de se manterem perme&veis. Contudo, ela pode tornar-se nociva ao sistema respiratorio, em virtude do
aumento da pressao na arvore bronquica, que culmina na distensao
um equivalente da asma e como tal deve ser tratada. Nos enfisematosos, a tosse e mais seca. Nos bronqui'ticos e produtiva. Pode ser um sinal precoce de doenca pulmonar intersticial, como alveolite alergica, sarcoidose, fibrose idiopatica. condigoes em que
sempre e impertinente.
No tromboembolismo costuma ser improdutiva, mas pode acompanhar-se de expectoragao com tragos de sangue. O mesmo
acontece na insuficiencia ventricular esquerda, na estenose mitral e no edema pulmonar agudo, quando, entao, costuma acompanhar-se
desconforto nos pacientes recem-operados. Ha uma tendencia entre os pacientes fumantes cronicos de considera-la como manifestagSo
"
de secregao espumosa, as vezes de coloragao rosea. Ap6s intubagao traqueal, traqueostomia e nos indivfduos portadores de hernia hiatal ou acometidos de acidente vascular cerebral, pode ocorrer tosse produtiva ap6s a aspiragao de resi duos gastricos.
'
principalmente quando ocorre pela manha. A investigagao clfnica da tosse inclui varias caracterfsticas: freqiiencia, intensidade, tonalidade, presenga ou nao de expectora,
normal
"
ao gotejamento de secregao para a faringe. O emprego abusivo de instilagoes nasais tambem pode provocala.
304
A losse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de uma das cordas vocais, que pode significar comprometimento do nervo laringeo infe-
infcio das pneumonias bacterianas, nao existe expectoracao ou ela e discreta. Apos algumas horas ou dias, surge uma secrecao abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase pode aparecer escarro hemoptoico vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bi.cilos Gram-negativos (Klebsiella,
Aerobacter, Pseudomonas), a expectoracao adquire aspecto de
a laringite especi fica. Hoje, um grande numero de laringites 6 causado pelo Paracoccidioides brasiliensis, fungo responsavel pela
paracoccidioidomicose.
'
gel6ia de chocolate. Quando estiverem presentes germes anaer6bios (bacteroides), o halito fetido e o escarro putrido chamam a atenc'ao do medico, embora isso possa ocorrer tardiamente. A
Ha pacientes que apresentam tosse ou seu equivalente, o pigarro, quando cm situacoes que implicam certa tensao emocional, como reunioes e falar em publico.
EXPECTORACAO. Na maioria das vezes, a expcctoracao costuma
purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo as paredes do recipiente. O escarro colhido para exame deve ser enviado rapidamente ao laboratorio, pois so assim o exame macroscopico tera significado.
Os medicos precisam recuperar o habito de examinar o escarro de seus pacientes, nos quais se encontram importantes dados para o diagnostico. As caracterfsticas semiologicas da expectoracao compreendem o volume, a cor, o odor, a transparencia e a consistencia. Nao esquecer que as mulheres e as criangas tem o costume de deglutir a expectoracao. Em condicoes normais, as celulas caliciformes e as glandulas
H EMOPTISE. Hemoptise 6 a eliminacao de sangue pela boca, passando atraves da glote. Estfi entre as mais dramaticas manifestacoes clfnicas com que o medico se defronta, despertando emocao que o tempo e a experiencia nao conseguem diminuir. O primeiro problema
conduz a faringe, onde e deglutido reflexamente. As caracterfsticas do escarro dependem de sua composicao: o
escarro seroso contem agua, eletr61itos, prolei nas e 6 pobre em celulas; o mucdide, embora contenha muita agua, protefnas, inclusive
'
Nas de origem brdnquica, o mecanismo e a ruptura de vasos previamente saos, como ocorre no carcinoma bronquico, ou de vasos
Nas hemorragias de origem alveolar, a causa e a ruptura de capilares ou transudacao de sangue, sem que haja solucao de continuidade no endotclio.
coloracao rosea.
que hi! no pulmao duas circulacoes: a sistemica e a pulmonar. A circulacao sistemica. por fazer parte do sistema a6rtico, & de alta pressao e corresponde as aiterias bronquicas. A circulacao pulmonar apresenta pressao bem menor, sendo formada pelos ramos da arteria pulmonar. Ha ocasides em que e possfvel suspeitar de qual circulacao prov6m o sangue: as hemoptises originadas nas arterias bronquicas sao
dos asmaticos.
passando de mucoide para mucopurulento ou purulento, e sinal de infeccao. Essa mudanca denuncia, na maioria das vezes, a participajao de germes como o pneumococo e o hemofilo.
grande quantidade de secrecao acumulada durante a noite, ocasiao em que fazem sua toalete" bronquica. Se a expectoracao desses pacientes for colocada em um reci"
piente. apos algumas horas dispoe-se em 3 ou 4 camadas, assim constitufdas. a partir da superficie: uma camada espumosa, uma
camada mucosa contendo formacoes purulentas solidas; novamente
uma zona de muco e, no fundo do frasco, uma camada purulenta
branca ou esverdeada.
Deve-se iniciar o diagnostico diferencial partindo das vias respiratorias superiores. Hemorragias nasais podem confundir-se com hemoptises, embora seja facil diferencia-las ap6s rinoscopia
anterior. As epistaxes sao devidas a traumatismos, manipulacoes e
espirros. As rinorragias dependem de modificacoes intrinsecas nas regioes hemorragfparas de Kiesselbach. Em ambos os casos, antes de ser eliminado, o sangue, ao descer pela laringe, provoca tosse, com sensacao de asfixia, o que pode confundir o medico.
EXAME CUNICO
305
.
-
s respiraldrias
Vcn.os pulmonares
. infarto pulmonar
. fistula arteriovenosa . vasculites . estenose mitral
mulher. Os bronqui ticos raramente apresentam hemoptise, embora com freqiiencia tenham estrias de sangue no escarro. Hemoptise em paciente submetido a intcrvcncao cirurgica recente faz pensar em embolia pulmonar. A ausculta muitas vezes permite determinar o
local de origem do sangue eliminado.
'
. tuberculose
. cincer da laringe
. traqueite
. edema pulmonar
. aneurisma da aorta
. obstruao venosa
Iatrogenicas . broncoscopia . puncao toracica
. cateter de Swan-Ganz
Ha casos em que o paciente tem a sensacao de onde provem o sangue, apontando na parede toracica o sftio correspondente. A radiografia do torax deve ser feita logo que as condi?6es do paciente permitirem. 0 exame broncoscopico e obrigatorio mesmo durante o epis6dio de sangramento, atendendo-se, naturalmente, as caracteristicas particulares de cada caso. VOMICA. Vomica e a elimina?ao mais ou menos brusca, atrav6s da glote, de uma quantidade abundante de pus ou lfquido de outra
natureza.
Pcrenquima pulmonar
. tuberculose
. pneumonia
. micose
Pode ser unica ou fracionada, proveniente do t6rax ou do abdome. Na maioria das vezes, origina-se de abscessos ou cistos nem sempre
Suas causas mais freqiientes sao o abscesso pulmonar, o empiema. as mediastinites supuradas e o abscesso subfrenico.
. -mdrome de Goodpasture
. hemossiderose
. c
.
de rorra de cafe, podendo conter ou nao restos alimentares, de odor do. e nao e arcjado. Na hist6ria pregressa desses pacientes, na :oria das vezes, ha referenda a iilcera gastroduodenal, esofagite i melena. Quando as hematemeses sao de grande volume, o diag~
o obriga a assentar-se ou a ficar de pe para obter algum alfvio. Trepopneia e a dispneia que aparece em determinado decubito
lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se
deitam sobre o lado sao.
"
._
As hemoptises podem ocorrer com ou sem ruptura vascular. O >pecto arejado do sangue, elemento diagnostico importante, nem mpre 6 venficavel devido a presenca de secre?ao mucopurulen-
13-
Nao e o volume de sangue eliminado que decide o progn6stico de uma hemoptise. Pequenas hemoptises podem levar a um bronjoespasmo grave.
As hemoptises macicas (acima de 600 mL/24 h) levam comumente ao choque, embora a maior causa de morte seja a asfixia provocada
relo tamponamento da traqueia por coagulos. Em pacientes que atin-
gem a idade adulta, sendo periodicamente acometidos de hemoptises, o diagn6stico pode ser facilitado, uma vez que se encontre em sua historia relato de doenca anteriormente diagnosticada e comprovada por documentagao radiol6gica. Isto ocorre, com freqiiencia, nas fibroses residuais dos tuberculosos curados, portadores de cavernas saneadas habitadas por Aspergillus e nos bronqui ticos cronicos ;om bronquiectasias. Grave e a hemoptise que surge pela primeira vez em paciente adulto do sexo masculino, grande fumante durante muitos anos, nos quais levanta-se logo a hipotese de lesao bronquica maligna. Em contraposicao, um primeiro episodio hemoptoico em um jvem. em aparente bom estado de saude, nao tem o mesmo signifijdo. Com razao, tal fato era chamado de hemoptise providencial", por permitir o diagnostico precoce da tuberculose. Xa infancia, as causas mais freqiientes de hemoptise ou de expectoracao hemoptoica sao as pneumonias bacterianas e os corpos estranhos. Nos jovens, a tuberculose e a estenose mitral. Em
' ,
"
desde que o organismo disponha de tempo para se adaptar. Causas Toracopulmonares. As alteracoes capazes de modificar a dinamica toracopulmonar, reduzindo sua elasticidade e sua movimentagao, ou provocando assimetria entre os hemitorax, podem provocar dispneia. Nessas condicoes se inclucm as fraturas dos
306
Quadro 32.4
Local LARINGE
Palpacao
Fremito no local da obstrugao
Percussao
Ausculta
Cornagem
intensa
(GERALMENTE
ACOMPANHADA
DE DISFONIA)
Dispneia intensa
Idem
TRAQUEIA BRONQUIO
Hipersonoridade
Cornagem discreta
a intensa
OBSTRUgAO
1NCOMPLETA
Diminuijao do fremito
toracovocal nos segmentos
Hipersonoridade
Diminuigao do
murmurio
pulmonares dependentes do
bronquio comprometido
vesicular
COMPLETA
Macicez
Aboligao do
murmurio
vesicular
BRONQUIOLOS (OBSTRUgAO
GENERALIZADA)
Fremito
Hipersonoridade
Roncos e sibilos
generalizados
Dispneia expiratoria
miosites, pleurodinias ou mialgias intensas. Causas Diafragmaticas. Sendo o diafragma o mais importante musculo respiratorio, contribuindo com mais de 50% da ventilacao pulmonar, toda afecgao que interfira com seus movimentos pode ocasionar dispneia. As principals sao paralisia, hernias e elevagoes
uni- ou bilaterais.
constitui episodios isolados, sem maior significado. No adulto, contudo, pode ser a primeira manifestagao de uma asma infecciosa, nao-at(5pica, que vai perpetuar-se atraves de repetidas crises
paroxfsticas.
Quando a sibilancia for persistente, localizada ou unilateral, pode indicar a presenga de uma neoplasia ou de coipo estranho. As principals causas bronquicas e pulmonares de sibilos sao a
asma, a bronquite aguda e cronica, os infiltrados eosinofflicos, a tu-
como deitar sobrc o lado que o incomoda. Esses dois mecanismos juntos explicam a dispneia desses pacientes. Os grandes derrames,
embora nao se acompanhem de dor, reduzem a expansao pulmonar
A insuficiencia ventricular esquerda e a causa nao-pulmonar que mais provoca chiado. Daf a denominacao asma cardiaca dada a
" "
oxigenio e uma resposta fisiol6gica normal ao aumento de atividade metabolica. Praticamente basta intensificar a atividade muscular para
condicionar o aparecimento de dispneia (exerci cio fi sico, tetania, crises convulsivas). Causas Ligadas ao Sistema Nervoso. Podemos separa-las em dois
' '
este tipo de dispneia de origem cardiaca. ROUQUIDAO. Rouquidao ou mudanca do timbre da voz traduz alteragao na dinamica das cordas vocais. Quando for aguda, de curta duracao, nao tem maior significado,
ocorrendo com freqiiencia nas laringites vir6ticas comuns. Em contrapartida, desde que tal sintoma se prolongue, 6 necessaria
investigagao detalhada.
grupos: as de origem neurologica por alteragoes do ritmo respiratorio, como ocorre em certos tipos de hipertensao craniana, e as psicogenicas, que se manifestam sob a forma de dispneia suspirosa.
As dispneias psicogenicas graves (sfndrome de hiperventilagao)
se acompanham de modificagoes somaticas decorrentes da alcalose respiratoria que provocam, especialmente espasmos musculares e dormencias, podendo chegar a perda da consciencia.
SIBILANCIA. Chiaclo ou "chieira" 6 como o paciente se refere
a um rui do que ele pode perceber, predominantemente na fase expiratoria da respiragao, quase sempre acompanhado de dispneia. Seu timbre 6 elevado e o torn e musical, podendo ser comparado ao
'
Nas doencas sistemicas, sempre considerando sua menor incidencia, lembrar que as cordas vocais podem estar comprometidas. E o
que ocorre no mixedema, na mucoviscidose, no lupus eritematoso. CORNAGEM. Cornagem e a dificuldade inspiratoria por redugao
do calibre das vias respiratorias superiores, na altura da laringe, e que se manifesta por um rufdo (estridor) e tiragem.
EXAME CLfNICO
307
As causas mais comuns sao a laringite, a difteria, o edema da glole e os coipos estranhos.
DEDO NORMAL
EXAME FISICO
UNHA EM VIDRO DE RELOGIO
Antes de iniciar o exame ffsico do torax, feito pela inspecao, palpacao, percussao e ausculta, o medico deve ja ter feito o exame ffsico geral, incluindo o exame da cabcca, do tronco e dos membros,
observando eventuais alteracoes para correlaciona-las com uma
HIPOCRATISMO LEVE
O angulo desaparece
FACE. Area de hiperpigmentacao simetrica (lupus eritematoso); lesoes descamativas, n6dulos, ganglios retroauriculares, paralisia
facial (sarcoidose). NARIZ. Sinusite (bronquiectasias), rinite alergica (asma), lesao
HIPOCRATISMO ACENTUADO
Base da unha saliente
mucosa, paracoccidioidomicose.
OUVIDO. Otite media.
BOCA, CARCANTA E LARINGE. Dentes em mas condigoes e alteracoes gengivais (pneumonias aspirativas), lesoes ulceradas ou moriformes das gengivas e mucosas, lesoes labiais ( boca de tapir",
"
Obstrugao na desembocadura da veia azigos. O que nao so exclui a veia azigos da circulagao como impede o sangue de atingir as derivagoes profundas (cava-cava anazig6tica). Tal situacao provoca um aumento da pressao nos troncos braquiocefiilicos invertendo a
corrente sangiii nea nas veias mam&rias externas, toracicas, laterais e
'
PESCOCO. Nodulos na tiioide (metastase pulmonar), bocio mergulhante (tumor do mediastino), desvio lateral da traqueia (fibrose pulmonar, atelectasia e grande derrame pleural), reducao do espaco entre a cartilagem cric6ide e a furcula esternal (enfisema avancado), turgencia das veias jugulares (si'ndrome da veia cava superior
e insuficiencia cardfaca congestiva). Nos pacientes enfisematosos, a turgcncia se acentua com a expiragao, o que nao acontece na
insuficiencia cardfaca.
Quem se inicia na obtengao dos dados fi'sicos pela inspecao, palpacao, percussao e ausculta, principalmente esta ultima, deve,
de infcio, treinar muito em indivfduos normais.
(Fig. 32.1) (supuracao pulmonar nao-tuberculosa), osteoartropatia hipertrofica pneumica, si'ndrome de Bamberg-Marie (neoplasia maligna do t6rax), artrites (sarcoidose), tromboflebite dos membros
inferiores (tromboembolismo pulmonar), neurite perif6rica (sfndro-
Inspecao
O torax e observado tanto com o paciente sentado como deitado.
A inspecao deve ser estStica e dinamica.
me paraneoplasica). CIRCULA AO COLATERAL NO TORAX. Resulta de um obstaculo proximo a desembocadura da veia azigos na veia cava superior. Esta eventualidade costuma ocorrer nas neoplasias do mediastino
correspondentes a essa area. Classicamente sao descritos tres tipos
Na inspecao estatica examina-se a forma do torax e suas anomalias congenitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simdtricas ou nao. Na inspecao dinamica observam-se os movimentos respiratorios, suas caracterfsticas e alteracoes. A morfologia do t<5rax varia conforme o biotipo do paciente
(normolfneo, longilfneo e brevih'neo), cuja caracterizacao leva em conta a abertura do angulo formado pelas ultimas costelas (angulo
pode atingir o atrio direito pela veia azigos desde que a corrente
sangiii nea se inverta nas veias subclavias, axilares, costoaxilares e
'
de Charpy). No normolfneo, o angulo de Charpy 6 igual a 90; no longilfneo, menor que 90; e no brevilfneo, maior que 90.
O reconhecimento do biotipo e util por ter uma certa correlacao
mamarias internas (cava-cava azigotica). Neste caso, a circulacao colateral surge na face antero-superior do torax. Obstrugao abaixo da desembocadura da azigos. O sangue impossibilitado de atingir o atrio desvia-se para a veia azigos, invertendo a direcao da corrente ale atingir a veia cava inferior.
Neste caso, a circulacao e minima, uma vez que a circulacao se
com algumas doencas do aparelho respiratorio. Os longilfneos, habitus phthisicus dos antigos, sempre foram considerados mais sujeitos a tuberculose e a asma. Ainda hoje admite-se, em parte, esta correlacao. O pneumotorax espontaneo benigno e o enfisema panlobular (tipo
PP) sao mais comuns nos longilfneos (Fig. 34.2). Deve-se avaliar de infcio o estado de consciencia do paciente,
lembrando a freqiiencia com que um grande numero de enfisematosos, principalmente aqueles em que predomina a bronquite (tipo
EXAME CUNICO
309
ou piano e aquele em que a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por isso reducao do diametro antero-posterior.
As costelas aumentam sua inclinacao, os espacos intercostais se
TIPO RESPIRATORIO. Para o reconhecimento do tipo respiratorio, observa-se atentamente a movimentacao do t6rax e do abdome,
reduzem e o angulo de Louis torna-se mais nftido. As clavi culas sao mais obliquas e salientes, e as fossas supra- e infraclaviculares, mais profundas. Nesse tipo de t6rax, a musculatura 6 pouco desenvolvida, razao pela quai as omoplatas estao mais baixas, afastando-se do t6rax, caracterizando o chamado to rax alado. Este tipo de torax 6 proprio dos indivi duos longilfneos. Exemplos tfpicos encontram-se em alguns portadores dc doenca pulmonar cronica. O torax em toneI ou globoso caracteriza-se pelo aumento exage'
'
Em pessoas sadias, na posi5ao de pe ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino, predomina a respiracao toracica ou costal, caracterizada pela movimentagao predominantemente da
rado do diametro antero-posterior, maior horizontalizacao dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o torax mais curto. Exemplo desse torax encontra-se nos enfisematosos do tipo PP (soprador rosado).
da fadiga e da paralisia diafragmatica, condicoes em que a parede abdominal tende a se retrair na inspiracao, ao contrario do que ocorre
na respiracao diafragmatica normal. Nestas situagoes pode ha\er
No processo natural de envelhecimento, pode-se observar o esbo$o desse torax. Convem nao confundi-lo com o t6rax globoso dos enfisematosos, uma vez que o processo de envelhecimento nao compromete as fun<joes pulmonares, como acontece nos portadores de doenca pulmonar obstrutiva cronica (DPOC). O torax infundibuliforme ou torax de sapateiro (pectus excavation) caracteriza-se por uma depressao na parte inferior do esterno e regiao epigastrica. Em geral essa deformidade e de natureza congenita. A radiografia do torax desses pacientes, na posicao PA,
mostra o contorno do atrio direito borrado, sugerindo, erroneamente.
RESPIRACAO DE CHEYNE-STOKES
O torax cifotico tem como caracterfstica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de origem congenita ou resultar de postura defeituosa. Tambem a tuberculose ossea
(mal de Pott), a osteomielite ou neoplasias podem ser responsaveis
deformidades sao comuns e desprovidas de significado patologico. Ao se examinar uma radiografia de um indivfduo com cifose discreta, que nao tenha sido feita em posicao postero-anterior correta, a sombra traqueal aparece com um desvio que, na realidade, nao existe. Apos a inspecao estatica do t6rax, passa-se a observar sua dinamica.
RESPIRAQAO DE KUSSMAUL
bradipneia ou trepopneia? Batimentos das asas do nariz sugerem pneumonia grave, e nao processo pulmonar obstrutivo. Quando nao
houver sincronismo entre os movimentos respiratorios abdominais
D1SPNE1A
310
"
supraclaviculares e espagos intercostais. O primeiro, corao sinal precoce de obstrugao da veia cava superior; o segundo, denunciando
pneumotdrax hipertensivo. Empiema de necessidade, que, atraves de fistula broncopleural, vai se coletar no tecido subcutaneo, diagnostica-se facilmente pela compressao manual, fazendo com que o lfquido volte ao seu local de origem.
Os grupos ganglionares regionais devem ser palpados cuidadosa-
um maximo, para depois vir decrescendo ate nova pausa. Isto ocorre devido a variagoes da tensao de O e CO, no sangue. Assim, o excesso de CO durante o periodo de apneia obriga os centros respirat<5rios bulbares a enviarem estimulos mais intensos que resultam num aumento da amplitude dos movimentos respiratorios; com isto havcrfl maior eliminagao de C02, e sua concentragao no sangue baixa.
, ,
auditiva
"
Cheyne-Stokes 6 "ouvida" melhor do que e vista. RESPIRACAO DE BIOT. As causas mais freqiientes desse ritmo sao as mesmas da respiragao de Cheyne-Stokes. No ritmo de Biot,
a respiragao apresenta-se com duas fases. A primeira, de apneia, se-
as maos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescogo, os polegares apoiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares. Para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrals, enquanto os outros dedos
recobrem os lillimos arcos costais. Em ambas as manobras, o me-
guida de movimentos inspiratorios e expiratorios anarquicos quanto ao ritmo e & amplitude. Quase sempre este tipo de respiragao indica grave comprometimento cerebral. RESPIRACAO DE KUSSMAUL. A acidose, principalmente a diabetica. e a sua causa principal. A respiragao de Kussmaul compoe-se de quatro fases: a) inspiragoes ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspiragoes rdpidas e de pequena amplitude; b) apneia
profunda e pausadamente. Esta tecnica e muito util na identificagao dos processos localizados nas bases e que reduzem a mobilidade da regiao.
O fremito toracovocal (FTV) corresponde as vibragoes das cor-
em inspiragao; c) expiragoes ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspiragoes rapidas e de pequena amplitude; d) apneia em expiragao. RESPIRACAO SUSPIROSA. Na respiragao suspirosa, o paciente executa uma serie de movimentos inspiratdrios de amplitude crescente
das vocais transmitidas a parede toracica. Estas vibragoes sao mais perceptfveis nos indivi duos cuja voz e de tonalidade grave. Como isto nem sempre ocorre, deve-se fazer com que o paciente pronuncie palavras ricas em consoantes, tendo se consagrado em nosso meio as palavras trinta e tres". Nos homens, em geral, e nos indivi'duos com parede toracica delgada, o FTV e sempre mais nftido. A maneira correta de pesquisd-lo
' "
seguidos de expiragao breve e rapida. Outras vezes, os movimentos respiratdrios normais sao interrompidos por suspiros isolados ou
"
"
parando-se em regides homologas a intensidade das vibragoes. O FTV e mais acentuado a direita e nas bases, e melhor sensagao
se obtem quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao
2 ,
.
3. e 4." quirodactilos.
Para a palpagao da face posterior do t6rax, o medico deve colo-
6 mais visfvel na face lateral do torax dos indivi'duos longilfneos e resulta do aumento da pressao negativa, na cavidade pleural, durante a fase inspiratoria. Se ocorrer obstrugao bronquica, o parenquima correspondcnte aquele bronquio entra em colapso e a pressao negativa daquela area torna-se ainda maior, provocando assim a retragao dos espagos intercostais.
car-se a esquerda do paciente usando sua mao direita, que vai sendo deslocada de cima para baixo. Ainda estando atrds do paciente, o examinador pesquisa o FTV nas fossas supraclaviculares. A seguir.
passando para diante e a direita do paciente, o medico apoia sua mao, aiternadamcnte, sobre o hemitorax esquerdo e o direito, seguindo a linha m6dio-esternal de cima para baixo.
A tiragem pode ser difusa ou localizada isto e, supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigastrica. Essas areas retrateis caracterizam a impossibilidade de o pulmao acompanhar o movimento
,
"
ou gasosos, por afastarem o pulmao da parede, dificultam a transmissao das vibragoes ate a superfi cie, com redugao ou mesmo aboligao do FTV, sempre na dependencia do volume de lfquido
ou de ar da cavidade. Nas condensagdes pulmonares, desde que os bronquios estejam permeaveis, o FTV torna-se mais nftido, uma vez que a consolidagao do parenquima facilita a transmissao da
Palpagao
A16m de complcmentar a inspegao, avaliando a mobilidade da caixa toracica. a palpagao permite que as lesoes superficiais sejam mais bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistencia. A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontanea ou qualquer outra manifestagao dolorosa relatada pelo paciente
devem ser avaliadas pela palpagao.
"
ao fremito.
Estando os bronquios obstrufdos (atelectasias), embora haja condigao de ressonancia, o som nao se propaga. Nesses casos, apesar de a afecgao ser parenquimatosa, o FTV estd diminufdo.
Existem outros tipos de fremito, como ofremito bronquico, equivalente tdctil dos estertores, e o fremito pleural, que resulta da sensa-
gao tdctil do rufdo de atrito provocado pelas duas superficies rugosas dos folhetos pleurais e que muitas vezes precede os derrames.
EXAME CUNICO
311
Percussao
esquerdo; nos brevih neos, o coracao e mais horizontal, e por isso o ictus cordis esta mais a esquerda. A percussao da area cardfaca nao
tem valor clfnico, sendo executada apenas para o aprendizado dos
'
=
*
; :e
.
tipos de sons que se podem obter a percussao do torax. Quando se percute sob a concavidade do hemidiafragma direito,
obtem-se um som macigo correspondente ao ffgado. O limite da
A mao esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve r-se suavemente sobre a parcde, c o dedo medio, sobre o qual percute. exerce apenas uma leve pressao sobre o torax (ver Cap.
macicez varia conforme o momento respiratorio. Na inspiracao profunda, o ffgado desloca-se para baixo aproximadamente 5 cm, modificando os limites da submacicez e macicez da regiao inframamdria direita. Nos pacientes com enfisema pulmonar. a cupula diafragmatica retifica-se e se abaixa, de tal modo que os limites da macicez hepatica sao mais baixos tanto na inspiracao como na expi-
ocas para o hemitorax esquerdo (hiato esofagiano, forame de Morgagni e Bochdalek), acompanliam-se de timpanismo em substituicao ao som claro atimpanico normal. Quando houver interposigao de
uma alga intestinal entre o ffgado e o hemidiafragma correspondente.
surge nessa regiao uma zona de timpanismo.
apenas uma pequena parte do coracao, de tamanho variavel, entra em contato direto com a parede do torax, resultando em som macigo. Parte de sua parede anterior, que corresponde ao ventrfculo esquerdo,
esta recoberta por uma lingiieta pulmonar cuja percussao resultara em submacicez. As hipertrofias cardfacas, principalmente do ventrfculo direito, fazem com que a submacicez normal dessa area seja substitufda por macicez. O mesmo acontece com os grandes derrames
se torna macigo; se o paciente se inclinar para a frente ou assumir o decubito ventral, a macicez desaparece. Esta manobra contribui para
diferenciar os derrames das condensates af localizadas. Desde que exista condensagao, o som macigo da coluna permanece. qualquer que seja a posigao do paciente. E no estudo dos derrames pleurais, liquidos ou gasosos que a
percussao do torax fornece os dados mais importantes. Derrame
pericardicos que produzem, na face anterior do torax, uma extensa drea de macicez. A projegao do coracao na parede toracica varia de acordo com o biotipo do paciente. O coracao verticalizado dos longilfneos se esconde atras do esterno; nos normolfneos, o ictus cordis
esta situado na linha hemiclavicular na altura do 5.
"
espago intercostal
lfquido nas cavidades pleurais livres tendem a se localizar nas regioes de maior declive. Por essa razao, estando o paciente sentado, mesmo os pequenos derrames podem ser reconhecidos pela presenca de macicez na regiao infra-escapular, area de projecao dos seios diafragmaticos costovertebrais posteriores. Quando. na cavidade
pleural, alem de lfquido houver ar (hidropneumotorax). acima da area de macicez encontra-se timpanismo.
O som obtido pela percussao do pulmao normal e claro. atimpanico. As afeccoes broncopulmonares que alteram a distribuifao de ar no interior do t6rax modificam os sons obtidos pela percussao
SOM CLARO PULMONAR SOM CLARO
do torax.
PULMONAR
ponto de estabelecer um mecanismo valvular, na expiracao o pulmao correspondente nao se esvazia, fazendo com que o mediastino se SOM desloque para o lado oposto. Consumada a obstrugSo bronquica total, TIMPANICO surge a atelectasia, que funcionara como as demais condensacSes, (ESPAQO produzindo som macio. DE TRAUBE) Outras afeccoes parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alveolos, tambem provocam macicez: neoplasias perifericas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades perifericas contendo lfquido (cistos). Em oposi ao as afeccoes que reduzem o conteudo aereo do pulmao, estao as que aumentam a quantidade de ar, provocando Fig. 32.4 Tipos de sons obtidos a percussao do torax e do abdome normais. hipersonoridade e at6 mesmo timpanismo. E o que ocorre no enfi-
312
-ema
esternal, origina-se na passagem do ar atrav6s da fenda glotica e na propria traqueia. Diferenciam-se com facilidade seus dois componentes, sendo o inspiratorio constitui do de urn rufdo soproso, mais ou menos rude, apos o qual ha um curto intervalo silencioso que separa os dois componentes, e o expiratorio, um pouco mais forte e
'
Ausculta
mais prolongado (Fig. 32.5). A respiracao bronquica corresponde ao som traqueal audfvel na
zona de projecao de bronquios de maior calibre, na face anterior A ausculta e o melodo semioldgico basico no exame fi'sico dos
estar com o t6rax despido e respirar pausada e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer rut do. Somentc depois de uma longa pratica, ouvindo-se as varia$5es do murmurio respiratorio normal, 6 que se pode, com seguranca, identificar os rufdos anormais. A ausculta dos pulmoes se faz com o auxflio do estetoscopio. A ausculta ao direta ou imediata, ou seja, colocando-se o ouvido na parede toracica, nao se faz mais, embora por intermedia dela seja possfvel perceber tambem as vibrancies da parede. A ausculta se inicia pela face posterior do torax, passando, a seguir, para as faces
'
Murmurio Vesicular. Os rufdos respiratorios ouvidos na maior parte do torax sao produzidos pela turbulencia do ar circulante ao chocar-se contra as saliencias das bifurcacoes bronquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como dos bronqufolos para os alveolos, e vice-versa (Fig. 32.5). O componente inspiratorio e mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relacao ao componente expiratorio, que, por
sua vez, e mais fraco, de duracao mais curta e de tonalidade mais
baixa. Nao se percebe, diferentemente do que ocorre na respiracao traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiracao. Quando se compara o murmurio vesicular com a respiracao bronquica, verifica-se que o murmurio vesicular e mais fraco e mais
suave.
Ausculta-se o murmurio vesicular em quase todo o torax, com excegao apenas das regi5es esternal superior, interescapulo-vertebraldireita e ao rnvel da 3." e 4. vertebras dorsais. Nestas Areas, ouve-se
a respiracao broncovesicular (Fig. 32.5B). Cumpre salientar que o murmurio vesicular nao tern intensidade
Sons Pleuropulmonares
Sons Normais
homogenea em todo o torax - e mais forte na parte antero-superior, nas axilas e nas regioes infra-escapulares. Alem disso, sofre variacoes em sua intensidade na dependencia da amplitude dos movimentos respiratorios e da espessura da parede tor&cica, sendo mais detail nas
pessoas musculosas ou obesas.
Som traqueal
Respiracao bronquica
Murmurio vesicular
As principals modificacoes da respiracao vesicular sao a diminuigao ou o aumento de sua intensidade e o prolongamento do componente expiratorio. Respiracao vesicular mais intensa ocorre quando
Respiracao broncovesicular
Sons Anormais
o paciente respira amplamente; e com a boca aberta, apos esforco, em criancas e em pessoas emagrecidas. Nos portadores de afeccoes pulmonares unilaterais, como mecanismo vicariante, o murmurio
vesicular torna-se mais intenso no lado nao afetado.
Broncofonia, egofonia, pectoriloquia fonica e afonica. SONS RESPIRATORIOS NORMAIS (QUADRO 32.5)
Som Traqueal e Respirafao Bronquica. No som traqueal, bem
A diminuicao do murmurio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais ressaltam-se: presenca de ar (pneumot6rax), lfquido (hidrotorax) ou tecido solido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar dor torfcica de qualquer etiologia
,
que impeca ou diminua a movimentacao do torax, obstrucao das vias aereas superiores (espasmo ou edema da glote obstrucao da
,
como nos outros sons pulmonares, reconhecem-se dois componentes - o inspiratorio e o expiratorio - cujas caracterfsticas estetoa,
Constitui importante alteracao do murmurio vesicular o prolongamento da fase expiratoria, que, em condicoes normais, e mais
custicas sao especficas para cada som (Fig. 32.5). 0 som traqueal, audfvel na regiao de projecao da traqueia, no pesco o e na regiao
curta e mais suave que a fase inspiratoria (Fig. 32.5A). Este prolon-
QUADRO 32.5
Som
SOM TRAQUEAL
Local de ausculta
Inspiracao
+ ++ + ++
++ + ++
Expiracao
+++ + + ++
++
RESPIRACAO BRONQUICA
RESPIRACAO BRONCOVESICUIAR MURMURIO VESICULAR
++
EXAMECUNICO
313
Fig. 32.5 Representa?ao esquematica dos rufdos respiratorios normais: A) respira5ao ou murmurio vesicular; B) respiracao broncovesicular;
C) som traqueal.
gamento da expiracao aparece na asma br6nquica, no enfisema e na bronquite espastiforme e traduz de modo objetivo a dificuldade
de safda do ar.
Os estertores grossos ou bolhosos tem freqtiencia menor e maior duracao que os finos. Sofrem nftida alteraao com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regioes do torax. Diferentemente dos es-
Respiracao Broncovesicular. Neste tipo de respiracao, somamse as caracteristicas da rcspiracao bronquica com as do murmurio esicular. Deste modo, a intensidade e a dura ao da inspiracao e da expiracao tem igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que
-
direita e ao nfvel da terceira e quarta vertebras dorsais. Sua presenca em outras regioes indica condensacao pulmonar, atelectasia por compressao ou presenga de caverna, isto e, nas mesmas condicoes em que se observa a respiracao bronquica. Para que surja este tipo
de respiracao, e necessario que haja na area lesada alveolos mais ou menos normais capazes de originar rui do do tipo vesicular.
'
pulmonar da insuliciencia ventricular esquerda, enquanto o segundo seria observado nas doencas intersticiais pulmonares.
Os estertores grossos parecem ter origem na abertura e fechamento de vias aereas contendo secrecao viscosa e espessa. bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes bronquicas. Sao comuns na bronquite cr6nica e nas bronquiectasias.
SONS OU RUIDOS ANORMAIS CONTINUOS
(QUADRO 32.6)
Estertores. Os estertores sao ruxdos audfveis na inspiracao ou na expiracao, superpondo-se aos sons respiratorios normais.
Podem ser finos ou grossos.
Os estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da inspiracao. tem freqtiencia alta, isto 6, sao agudos, e duracao curta. Nao se modificam com a tossc. Podem ser comparados ao rui do produzido
'
portanto, de baixa freqtiencia, e os sibilos por sons agudos. formados por ondas de alta frequencia. Originam-se nas vibracoes das paredes bronquicas e do conteudo gasoso quando hi estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presenca de secrecao aderida a ela, como ocorre na asma bronquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstrucoes localizadas. Aparecem na inspiracao como na expiracao, mas predominam
nesta ultima. Sao fugazes, mutaveis. surgindo e desaparecendo em curto perfodo de tempo.
Quadro 32.6
Tipos
ESTERTORES FINOS
Efeito da tosse
Nao se alteram Alteram-se
ESTERTORES GROSSOS
314
Os sibilos tambem se originam de vibragoes das paredes bronjiolares e de seu conteiSdo gasoso, aparecendo na inspiragao e na expiracao. Em geral sao multiplos e disseminados por todo o t6rax, quando provocados por enfermidades que comprometem a arvore bronquica, como acontece na asma e na bronquite. Quando os sibilos
sao localizados numa determinada regiao, indicam a prescnca de uma
constitui-se de sons incompreensi veis, isto e, nao se distinguem as sflabas que formam as palavras. Isto porque o parenquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros, mas, quando esta consolidado (pneumonia, infarto pulmonar), a transmissao 6 facilitada. A rcssonancia vocal e mais intensa no apice do pulmao
'
Estridor. O estridor 6 um som produzido pela semi-obstrucao da laringe ou da traqueia, fato que pode ser provocado por difteria, laringites agudas, cancer da laringe e estenose da traqueia. Quando a respiragao e calma e pouco profunda, sua intensidade e pequena, mas, na respiragao forgada, o aumento do fluxo de ar provoca significativa intensificagao deste som.
direito, nas regioes interescapulo-vertebral direita e esternal superior, ou seja, exatamente nas mesmas areas onde se ausculta respiraao
broncovesicular. Ademais, a ressonancia vocal costuma ser mais
Sopros. Quando auscultamos certas regioes do torax (7. vertebra cervical no dorso, traqueia, regiao interescapular), podemos
perceber um sopro brando, mais longo na expiragao que na inspira$ao. Essa 6 uma verificacao normal. Todavia, ocorre tambem em certas situagoes, quando o pulmao perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas (hepatizagao), nas grandes cavernas (bronquio de drenagcm permeavel) e nos pneumotorax hipertensivos. Tais sopros sao chamados, respectivamente, de tubarios, cavitarios e anforicos.
SOM DEORICEM PLEURAL
que o aumento e a diminuigao da ressonancia vocal coincidem com as mesmas modifica$oes do fremito toracovocal. O fenomeno e o mesmo, isto 6, facilitaijao da chegada das vibragoes a parede toracica percebidas pelo tato (fremito toracovocal) ou pclo ouvido
(ressonancia vocal).
Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-sepectorildquia fdnica. Quando o mesmo acontece com a voz cochichada, denominase pectorildquia afQnica, a qual representa a expressao mais clara
da facilitagao da transmissao das ondas sonoras. Em resumo, na ausculta da voz podem-se observar: Ressonancia Vocal Normal
Ressonancia Vocal Diminufda Ressonancia Vocal Aumentada: Broncofonia - Ausculta-se a voz sem nitidez;
Atrito Pleural. Em condigoes normais, os folhetos visceral e parietal da pleura deslizam um sobre o outro, durante os movimentos respiratorios, sem produzir qualquer rui do. Nos casos de pleurite,
'
por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um rui do irregular, descontfnuo, mais intenso na inspira?ao, com freqiiencia comparado ao ranger de couro atritado. Tal rui do recebe a denominagao de
'
'
atrito pleural. Representa um som de duragao maior e freqiiencia baixa, de tonalidade grave, portanto, o que torna facil distingui-lo
dos estertores. Para reconhece-Io, o examinador pode imita-lo co-
Pectorildquia Fonica - Ausculta-se a voz nitidamente; Pectoriloquia Afonica - Ausculta-se a voz mesmo se cochichada.
pleural sao as regioes axilares inferiores, onde os pulmoes realizam movimentafao mais ampla. O aumento da pressao do receptor do estetoscopio sobre a parede toracica pode torna-lo mais intenso. Sua causa principal e a pleurite seca. A instalacao de derrame pleural
determina seu desaparecimento.
broncofonia de qualidade nasalada e metalica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais. Pode ser
observada, tambem, na condensacao pulmonar. SINDROMES PLEUROPULMONARES
AUSCULTA DA VOZ
Para completar o exame fi'sico dos pulmoes, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras trinta e tres" enquanto o examinador
"
As smdromes bronquicas decorrem de obstrucao (asma bronquica). infecgao e/ou dilatacao dos bronquios (bronquites e bronquiectasias) (Quadro 32.7).
QUADRO 32.7
Sindromes
Sindromes Bronquicas
Palpagao
(fremito toracovocal)
Percussao
Ausculta
bronquicas OBSTRUCAO
Inspecao
Causas
Tiragem inspiratoria
Hipersonoridade
Murmurio vesicular
diminui'do com
Asma bronquica
expiracao prolongada
Sibilos
l\FECAO
DILATACAO
Expansibilidade
normal ou
diminufda
Normal ou diminui'do
Estertores grossos
disseminados
Roncos e sibilos
Bronquite aguda
e cronica
Normal ou
Normal ou submacicez
Estertores grossos
localizados
Bronquiectasias
expansibilidade
diminufda
EXAME CLlNICO
315
-;
-
'
'
ou lobos pulmonares, ou, mais raramente, varios lobos em ambos os pulmoes. A manifestagao ch nica mais comum e uma tosse produtiva, com expectoracao mucopurulenta abundante, principalmente pela manha. Hemoptises sao freqiientes.
'
Ti
-
rnmantemente expiratoria, acompanhada de sensagao de I J aperto no tor ax, dor toracica difusa chieira e tosse, que : e -eca. mas, com o progredir da crisc torna-se produtiva, eniaouma expectoragaomucoide espessa,aderenle,diffcil
,
dendo da locali/.acao e da extensao das areas comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observam-se reducao da expansibilidade e submacicez nestes locais.
ie
A ausculta encontram-se, na area conespondente as bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos podem ser percebidos
na mesma area.
1 nipecao:
Dispneia, torax em posigao dc inspiragao profunda e tiragem. Diminuigao do murmurio vesicular com expiragao prolongada, sibilos predominantemente expirat6rios em ambos os campos pulmonares.
SINDROMES PULMONARES
culta:
sia e hiperaeragao (Quadro 32.8). As principals causas de consolidacao pulmonar sao as pneumonias, o infarto pulmonar e a tuberculose. As
causas de atelectasia sao as neoplasias e corpos estranhos. A si ndrome
,
'
:r - ntomas gerais (febre cefaleia), desconforto retroesternal, idao. tosse seca, seguida apos alguns dias de expectoracao
,
---
nicas sao a dispneia e a tosse, que pode ser seca oil produtiva.
:
_-
enana secundaria. A inspegao palpatio e percussao, nada de nal se observa. A ausculta, o principal achado sao estertores
- esparsos inconstantes.
,
com muco ou pus (expectoragao hemoptoica). Na tuberculose, as hemoptises sao freqiientes. Alem da sensagao de desconforto retroesternal, quando ha comprometimento da pleura, surge dor localizada
em urn dos hemitorax com as caracterfsticas de dor pleun tica.
'
ch nica principal e tosse com expectoracao mucopurulenta i rersiste por meses, alternando perfodos de melhora e piora, itr ndendo da presena de infecgoes poluicao atmosl erica e uso
'
'
A condensagao do parenquima pulmonar caracteriza-se pela ocupagao dos espagos alveolares por celulas e exsudato e se expressa ao exame ffsico do torax com os seguintes dados: Inspegao: Palpagao:
Percussao:
do t6rax, o principal achado sao os ri srtores grossos disseminados cm ambos os hemitorax. Roncos e sibilos sao freqiientes. Bronquiectasias. Bronquiectasia significa dilatajao irreversi'vel : - bronquios em conseqiicncia de destruigao de componentes da itsde destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos
_ -
'
Submacicez ou macicez.
Ausculta:
Qcadro 32.8
Sfndromes Pulmonares
Palpagao
Si'ndrome
Inspegao Expansibilidade
diminufda
(fremito toracovocal)
FTV aumentado
Percussao
Macicez ou
Ausculta
Causas
Pneumonia
COXSOLIDACAO
Respiragao bronquica
ou broncovesicular
submacicez
Infarto
Tuberculose
Estertores finos
Broncofonia
Pectoriloquia
ATELECTASIA
Expansibilidade
diminufda
Macicez ou submacicez
Respiragao
broncovesicular
Murmurio vesicular
Retragao dos
espagos intercostais
Expansibilidade
diminufda FTV diminufdo
Normal no infcio
Murmurio vesicular
Enfisema
Hipersonoridade
pulmonar
CONGESTAO
PASSIVA DOS
Expansibilidade
normal ou diminufda
FTV normal ou
aumentado
Insuficiencia
ventricular
Pl'LMOES
pulmonares
esquerda
316
Congestao Passiva dos Pulmdes. As principais causas da congestao passiva dos pulmdes sao a insuficiencia ventricular esquerda
e a presenca de corpos estranhos que ocluem a luz de rr:r.;u:os. Se a oclusao situar-se em um bronquio principal, ocorre
.
do t6rax, observam-se:
r -
monar. Quanto maior a area comprometida, mais intensas serao - manifestafoes ch nicas, representadas por dispneia, sensagao dc
'
Inspegao: Palpagao:
pondente a ateiectasia:
Inspegao: Retracao do hemitorax e tiragem.
Ausculta:
Percussao:
Palpagao:
Percussao:
Submacicez ou macicez.
Ausculta:
mas a causa principal ainda 6 a tuberculose. As manifestacoes clfnicas sao muito variavcis, prcdominando tosse produtiva e vomica
fracionada ou nao.
acompanhadas dc modificacocs cstruturais das parcdcs alvcolarcs. Clinicamente 6 representada pela entidade denominada enfisema pulmonar, que apresenta algumas variedades anatomicas, dependendo da sede c da extensao do comprometimenlo dos acinos e dos lobulos. A manifestagao ch nica mais importante e a dispneia, que se agrava lentamente. No infcio ocorre apenas aos grandes esfor?os, mas nas fases avancadas aparece ate em repouso. Na fase
'
'
Nas fases iniciais, ao exame ffsico do torax encontram-se apenas reduao do murmurio vesicular e expiragao prolongada. Com a evolu9ao da enfermidade, varias outras alteraoes vao aparecendo,
ou seja: Inspegao: Expansibilidade diminufda e torax em tonel nos casos avangados.
Expansibilidade diminufda na regiao afetada. Expansibilidade diminufda e fremito toracovocal aumentado (se houver secrcgao). Percussao: Sonoridade normal ou som timpanico. Ausculta: Respiragao broncovesicular ou bronquica no lugar
do murmurio vesicular, ressonancia vocal aumen-
Inspegao: Palpagao:
tada ou pectoril6quia.
SiNDROMES PLEURAIS
l'alpacao:
Percussao: Sonoridade pulmonar normal no infcio e hipersonoridade a medida que a enfermidade se agrava.
Ausculta:
culose, as pneumonias, a molestia reumatica e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleura e pulmao
.
Quadro 32.9
Sfndromes
Sfndromes Pleurais
Palpagao
Inspecao
(fremito toracovocal)
Percussao Sonoridade
normal ou
pleurais
PLEURITE
Ausculta
Expansibilidade
diminufda
Expansibilidade
diminufda
FTV diminufdo
Atrito pleural
ACUDA
PLEURITE SECA
CRONICA
submacicez Macicez ou
submacicez
Retracao toracica
Expansibilidade
diminufda
Murmurio vesicular
diminufdo
Expansibilidade
diminufda
Espessamento da pleura
FTV diminufdo
DERRAME
Expansibilidade
diminufda
Aboli?ao do
murmurio vesicular
Prese a de
lfquido no espaco pleural Presenca de ar
no espao
PLEURAL
Egofonia
PSEUSIOTORAX
Normal ou
abaulamento dos espajos
Expansibilidade
diminufda
Hipersonoridade
ou som
FTV diminufdo
timpanico
pleural
intercostais
diminufda
EXAME CUNICO
317
Z/'
'
do lfquido acumulado.
No exame ffsico do torax, observam-se no lado do derrame:
Inspegao:
Expansibilidade diminui'da.
Palpacao:
Ausculta:
Ausculta:
Inspecao:
Palpacao:
Percussao: \usculta:
comprometido, tosse seca e dispneia. A intensidade da dispneia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem
acompanhar o pneumotorax.
Ao exame ffsico do t6rax, observam-se no lado comprometido: Inspegao: Normal ou abaulamento dos espagos intercostais quando a quantidade de ar e grande.
C: mo se ve, a sindrome pleural crdnica semelhante a sindrome nar atelectdsica do ponto de vista do exame ffsico do torax. :: r.tudo. com os dados do exame clfnico, complementados pela ra: ;rilla simples do t6rax, podem ser seguramente diferenciadas.
-
Palpagao:
Percussao:
Ausculta:
Hipersonoridade ou som timpanico. sendo este o dado que mais chama a atencao.
Murmurio vesicular diminuido. Ressonancia vocal
diminui'da.
33 Exames Complementares
O uso corrcto dos cxamcs complementares para o diagn6stico
RADIOGRAFIA SIMPLES DO TORAX
Os exames complementares devem ser realizados para excluir ou apoiar determinada hipotcsc diagnostica, para determinar a extensao
dc uma doenga, importante para orientagao terapeutica e avaliagao prognostica.
A radiografia simples do torax deve ser feita em inspira ao forgada, pois obtem-se melhor contraste com uma maior quantidade de ar nos pulmoes. Devem-se fazer sempre duas incidencias: PA (postero-anterior) e perfil (Fig. 33.1). De ini'cio, e necessario verificar se apareceram altcragocs por falhas tecnicas, incluindo defeitos do filme ou do chassi, penctragao
e/ou revelagao insuficientes ou excessivas e inadequado posicionamento do paciente.
A analise de uma radiografia do torax obedece a um ritual que deve ser cumprido a risca. H um habito que, sc adquirido de ini cio, jamais
'
sera abandonado.
EXAMES RADIOLOGICOS
Nos ultimos anos, com o avango da tecnologia, o exame radio-
16gico foi allerado sensivelmente com as tecnicas digital e computadorizada. Mesmo assim, a radiografia simples do torax continua sendo o exame mais utilizado na pratica diaria.
Fig. 33.1 Radiografia simples do torax em PA e perfil. VCS = veia cava superior; AD = atrio direito; VD = ventriculo direito; Ao = Aorta; AP = arteria pulmonar; AE = atrio esquerdo; VE = ventriculo esquerdo; VCI = veia cava inferior.
EXAMES COMPLEMENTARES
319
do paciente e a possi'vel presenga de imagem tumoral nos < ie empiema de necessidade. Em pacientes portadores de cisticercose, as larvas do parasito como imagens densas, de forma alongada entre as fibras
- rr.usculos toracicos, simulando les5es parenquimatosas. denomegalias supraclaviculares, a custa do aumento de densi-
Excluindo a primeira costela, nos homens a calcificagao predomina nas bordas da cartilagem, ao contrdrio das mulheres, nas quais a calcificagao e central e mais extensa. Parenquima. O pulmao, na sua parte superior, e delimitado pela
iiie das paries moles da regiao, tornam-se bem visi'veis, acontecendo mesmo com os ganglios axilares calcificados. Nas pacientes submetidas k mastectomia, observa-se maior
.
minosidade no lado operado. Quando houver enfisema subcutaneo, o ar pode ser visualizado
~
i radiografia simples. Tal verificagao 6 valiosa em certos casos de :; me. pneumotorax e ruptura de bronquio. E necessario familiarizar-se com as imagens que normalmente
. .
A trama broncopulmonar resulta da somacao das imagens de varios elementos, principalmente dos pequenos vasos e das paredes
dos grossos bronquios.
se projetam sobre o pulmao, representadas pelo musculo esternoeidomastoideo. sombra satelite da clavi
'
A trama pulmonar varia de indivfduo para indivi'duo. raz3o pela qual os limites de normalidade nao podem ser rfgidos.
mamas e mamilos.
De acordo com os criterios radiologicos, os pulmoes sao divididos em vdrias regides, cujos limites sao puramente convencionais: terco
superior, medio e inferior ou, com mais detalhe, regioes supraclavicular, infraclavicular, intercleido-hilar, axilar, hilar, justa-hilar. para-hilar e hilobasal.
excessivo do musculo grange peitoral resulta em zona de hipotrans?:mular imagens nodulares. As mamas, nem sempre em posigao si-
parencia difusa. Os mamilos, por sua densidade e contornos, podem metrica. prestam-se a confusao, principalmente em pacientes jovens. Nao esquecer da possibilidade de ginecomastia no homem. Partes Osseas. Quando o medico vai examinar uma radiografia de : drax. embora seu maior interesse esteja nos pulmoes, e indispensavel ir.ilisar o arcabouQO do torax que se interpoe entre seus olhos e os pulmoes. como o vidro de uma vitrina. Desde que se adquira a no$ao de densidade radiologica, torna-se
-
No hilo nao existe parSnquima, o tecido pulmonar que af se projeta est na frente e atras dos elementos que o compoem. A imagem radiologica dos hilos deve-se principalmente as arterias e veias pulmonares, as paredes dos grossos bronquios, aos nervos e demais tecidos da regiao. Seu aspecto varia dentro de amplos limites. O hilo direito 6 sempre mais visi'vel, mais baixo e maior que o esquerdo, uma vez que este ultimo e recoberto em parte
pelo ventri culo esquerdo. Ambos os hilos tem forma alongada e a
'
compoem o torax: coluna vertebral, costelas, manubrio, clavi culas, omoplatas, calcifica<;ao das cartilagens costais, primeira costela,
sulco costal e ap6fises transversas.
E comum aparecerem imagens gemelares (em binoculo) quando os raios incidem sobre um bronquio e um vaso no sentido do seu grande eixo. O bronquio aparece como uma imagem circular hipertransparente, devida ao seu conteudo aereo circundado por anel claro, enquanto o vaso se apresenta hipotransparente. pelo seu
conteudo sangiii neo.
'
Xuma radiografia de torax, para visualizagao dos pulmoes, a coluna vertebral mal deve ser vista, e apenas algumas vertebras sao identificadas atras da sombra da traqueia. Os arcos costais posteriores
sao mais visi veis
pela maior densidade radiologica de sua camada cortical. As extremidades anteriores das costelas interrompem-se
'
Cissuras. Radiologicamente, as cissuras ou septos interlobares correspondem a linhas que separam os lobos pulmonares. Podem
ser completas ou nao.
dispoem-se lado a lado do mediastino, de maneira mais ou menos simetrica. A cartilagem da primeira costela 6 a que se calcifica mais cedo, servindo, embora de modo rudimentar, para a avaliagao da
idade do paciente. Devem-se contar as costelas seguindo o trajeto dos arcos pos-
teriores. A posicao das mesmas varia de acordo com o biotipo do paciente: nos brevili neos, sao mais horizontais e mais prdximas; nos longih'neos, mais verticals, com espacos intercostais mais largos. O exame das costelas da informaoes preciosas por serem solidarias com varias afeccoes pleuropulmonares. Ha docnijas que costumam alargar os espagos intercostais, como enfisema, derrames
'
O pulmao direito tem duas cissuras: a pequena cissura ou horizontal e a grande cissura ou obliqua. Numa radiografia em PA, a cissura comumente visi'vel e a horizontal ou pequena cissura, a direita. No perfil. tanto a pequena como a grande cissura podem aparecer em ambos os hemitorax. Na radiografia em perfil, a grande cissura e paralela a sexta costela, originando-se mais ou menos na quinta vertebra dorsal e
terminando no diafragma, alguns centi metros antes do seio costofrenico anterior.
'
afecgoes reduzem esses espagos, destacando-se: espessamentos pleurais, fibrotorax, atelectasias macigas e pneumectomia. As costelas dos indivi'duos jovens sao mais sujeitas a modificagoes que as dos adultos, quase desprovidas de tecido cartilaginoso. Por serem as costelas sede freqiiente de metastases do carcinoma bronquico, sua estrutura deve ser examinada atentamente. Tais metastases causam, com freqiiencia, fraturas patol6gicas. A presenca de
Existem ainda as cissuras supranumerarias. sendo mais comuns as que separam o segmento lateral basal dos segmentos restantes do lobo inferior e a da veia dzigos, que delimita o lobo do mesmo nome.
costela cervical, assim como outras anomalias, deve ser pesquisada. O manubrio apresenta-se, as vezes, de maneira assimetrica, simulando alteracao mediasti nica. A posigao das clavi culas deve ser reconhecida, principalmente na sua articulagao com o esterno. cuja simetria nos informa se a radiografia foi realizada em posicao p6stero-anterior correta. Nos casos de enfisema pulmonar avangado, as clavi culas
' ' '
Os angulos formados pelas hemicupulas e a coluna vertebral, s6 na radiografia de perfil, chamam-se seios costovertebrais
(direito e esquerdo).
Como a posicao do musculo e oblfqua, para tras, o seio cardiofrenico 6 mais alto do que o costofrenico, que, por sua vez, esta acima
do seio costovertebral.
tornam-se mais horizontais e mais baixas, fazendo com que a regiao supraclavicular parega maior. As omoplatas, estando o paciente em
E importante conhecer esses dados topograficos para poder definir a situa ao dos derrames pleurais, as pneumonias lobares e
320
egmentares, os processos subfrenicos, aiem de outras alteracocs direia ou indiretamente relacionadas com o diafragma. Na radiografia de perfil, apenas a ctipula direita e visfvel em toda a sua extensao, porque o ar dos pulmoes estabelece nftido contraste com o ffgado.
-
pulmonares e a doenga da membrana hialina. Entre as cronicas incluem-se tuberculose, micoses, sarcoidose e outras. Entre as doengas
tanto de padrao alveolar como intersticial. Apresentam forma arredondada. de contornos bem definidos, e sao de tamanho variavel (Fig. 33.2). As imagens infiltrativas apresentam-se como hipotransparen-
cias de limites imprecisos, unicas ou multiplas, dc densidade uniforme ou nao (Fig. 33.11). As imagens de condensafao podem ser retrateis, nao-retrateis ou
exibem com freqiiencia imagem triangular com densidadc de partes moles no seio cardiofrenico direito. Tal formagao resulta do aciimulo de gordura no local e se presta a confusao com afecgoes af localizadas, tais como cistos e neoplasias.
S
expansivas. A retratil, tambem chamada de colapso atelectasico, inclui a atelectasia propriamente dita, a maioria das pneumonias bactenanas, as pneumonias obslrutivas e a fibrose pulmonar (Figs. 33.3 a 33.5).
Quanto & sede, as condensagoes podem ser subsegmentares,
LESOES PULMONARES
Na maioria dos casos, os raios X permitem essa diferenciagao, mas, quando isto nao for possfvel, fala-se em predominancia de uma delas ou que as lesoes sao mistas, isto e, alveolares e intersticiais.
Os processos inflamatorios bacterianos assumem o aspecto de padrao alveolar, enquanto as pneumonias viroticas sao de padrao
intersticial.
para, depois, invadirem outros lobulos atraves dos poros de Kohn e canais de Lambert. Tais lesoes podem ter evolugao aguda ou cronica. Entre as agudas estao as pneumonias, o edema, as hemorragias
Quadro 33.1
/
Lesoes Pulmonares
.
esquerdo).
tasia, a doenga fibrocfstica e a linfangite metastfitica. II. Padrao alveolar. Definido como alteracoes radiograficas que indicam o acometimento do amago do lobulo, do espago
aereo terminal:
Doengas e st'ndromes:
lares, tuberculose, micoses pulmonares, sfndrome de angustia respiratoria do adulto. Padrao nodular. E constitufdo por aumentos de densidade
irredondados devidos ao comprometimento do interstfcio do espaco aereo terminal ou de ambos. Os nodulos podem >er ou nao bem definidos, pequenos ou grandes.
viral
SARA.
Fig. 33.3 Pneumonia pneumococica (condensagao parcial do lobo superior direito, respeitando a pequena cissura).
EXAMES COMPLEMENTARES
321
A hipertransparencia bilateral difusa ocorre nas doencas pulmonares obstrutivas cronicas, como enfisema, bronquite, enfisema
seail e asma bronquica.
3 E atual?
. .
Biotipo?
zi parte inferior).
22. Comparativamente, como estao os dois hemitorax? 23. O grau de luminosidade das varias regioes e normal ? E voce ai que estd vendo essa radiografia examinou bem seu
doente?
Informacao adicional pode ser obtida pela realizacao de exames contrastados. A ingestao de sulfato de bario. contrastando o esofago,
auxilia na visualizacao de deslocamentos deste orgao por estruturas
Fig. 33.5 Pneumonia pneumococica (imagem de condensacao atingindo parte do lobo inferior do pulmao direito).
Ainda hoje a tuberculose 6 a causa mais freqiiente de caverna nos pulmoes. Sua localizagao preferencial e nos segmentos apicais e apico-posteriores dos lobos superiores e no segmento apical do
lobo inferior,
As imagens hipertransparentes sao devidas ao aumento do conteudo aereo. Podem ser localizadas ou difusas, uni- ou bilaterais i Figs 33.6 e 33.7).
.
Fig. 33.6 Pneumotorax com colapso total do pulmao. (A direita, imagem de condensacao uniforme de limites precisos fazendo
corpo com o mediastino. O restante do hemitorax mostra-se com
obstrucao bronquica.
hipertransparencia uniforme.)
322
RADIOGRAFIA EM EXPIRA AO
FORCADA
Para visualizar melhor os pulmoes, as radiografias sao feitas em inspira$ao profunda a fim de provocar aumento de seu conteudo
aereo, permitindo um melhor contraste. Todavia, em certos casos convem faze-las tambem em expirafao forgada, que possibilita nao so avaliar a mobilidade diafragmatica, como permite obter outras
RADIOSCOPIA
O exame radioscopico dos pulmoes, feito com aparelhos tradicionais nao-tclevisionados, exige um tal grau de experiencia e oferece
tantos riscos que nao deve ser considerado exame de rotina. Entretanto, 6 um metodo capaz de fornecer dados liteis relacionados & dinSmica toracopulmonar. As camaras intensificadoras de imagens televisionadas praticamente aboliram os riscos das irradiagoes e melhoraram muito o padrao das imagens radiosc6picas.
Suas principals indicates sao: 1) verificar a posigao e a mobilidade diafragmatica. Na paralisia diafragmatica, ha movimento
paradoxal do hemidiafragma paralisado, observado melhor quando analisado em projecao lateral e em respiracao forcada (movimentos respiratorios rapidos e curtos); 2) identificar o balango mediasti nico nos casos de obstrugao ou grande reducao do calibre de bronquio principal; 3) avaliar a relacao das neoplasias mediastinicas com os demais elementos da regiao; 4) localizar certos derrames; 5) verificar
" "
'
ABREUCRAFIA
B :
Fig. 33.7 Enfisema pulmonar. A. Radiografia em PA: alargamento dos espagos intercostais, rebaixamento e retificagao das cupulas diafragmaticas, aumento aparente da regiao supraclavicular, reiucao da trama broncovascular (hipertransparencia), reducao do Dlume hilar verticalizagao da silhueta cardiaca. B. Radiografia perfil: aumento do diametro antero-posterior, zona hipertrans,
A abreugrafia. metodo de reputacao mundial, foi imaginado e realizado por Manuel de Abreu (1938) e consiste na fotografia da imagem radiosc6pica. Os negativos das fotografias sao mais bem interpretados sob lente de aumento. A grande vantagem do metodo esta no seu baixo custo e na possibilidade de serem examinadas muitas pessoas em curto periodo de tempo. Atualmente nao e mais
utilizado.
-is
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A lomografia computadorizada convencional e realizada dentro de um padrao tecnico e de um protocolo, onde sao obtidos cortes axiais seqiienciais com 10 mm de espessura por 10 mm de increcomo neoplasias, linfonodos ou atrio esquerdo, ou an: rmalidades do proprio esofago, como megaesofago e \ analise das demais estruturas do aparelho digestivo herniacdes ou eventragoes para o torax (Fig. 33.8).
I e contraste na arvore bronquica (broncografia) e util a- r.-:rar anormalidades nos bronquios perifericos, mas, com
_.
'
suprarrenais.
Uma vez realizado o exame, elc deve ser analisado e fotografado obedecendo a criterios tecnicos que permitem a analise individual do
parenquima pulmonar e do mediastino. Recursos acoplados ao com-
* .
EXAMES COMPLEMENTARES
323
Fig. 33.8 (A, B e C) Seqiiencia de radiografias mostrando herniacao do estomago para o hemit6rax esquerdo. A. Observa-se, no terco inferior do hemitorax esquerdo, grande nfvel hidroaereo. BeC. Apos a introdu ao do contraste no esofago e estomago, ve-se que a imagem
324
Fig. 33.9 Bronquiectasias (broncografia bilateral, evidenciando dilatagdes saculares e cilmdricas dos bronquios dos lobos superiores
e inferiores).
Fig. 33.10 Radiografia simples do torax, em expiragao forcada. Observar que o pulmao esquerdo mantem-se insuflado. A broncoscopia revelou corpo estranho na luz do bronquio-fonte esquerdo, que o
A tomografia computadorizada nao so permitiu contornar a principal limitacao da radiografia simples, representada pela obtencao da imagem de varias estruturas toracicas num unico piano, como possibilitou num mesmo tempo obter informagoes a respeito da densidade radiologica da imagem, permitindo de imediato diferenciar as lesoes solidas das ci sticas (Fig. 33.12). As indicates da tomografia computadorizada sao multiplas. Entre as mais freqiientes estao o estadiamento de tumores pulmona'
Cumpre ressaltar, contudo, que a radiografia simples constitui pedra angular da avaliagao radiol6gica do t6rax. A tomografia computadorizada 6 um segundo nfvel de exame radiologico, tcndo indicagao para esclarecer uma alteragao ou suspeita de anormalidade vista na radiografia simples.
RESSONANCIA MAGNETICA
resolugao (TCAR), por utilizar cortes mais finos (ate 2 mili metros
de espessura por 10 mili'metros de incremento), permite visualizar
detalhes anatoniicos antes acessi'veis apenas ao patologista.
'
Desta forma, a TCAR estd indicada na avaliagao de doengas difusas do pulmao (Fig. 33.13), no diagnostico e no acompanha-
A ressonancia magnetica (RM) e uma tecnica capaz de realizar, ao contrario da TC convencional, cortes axiais, sagitais, coronais e obh quos, facilitando a identificacao de lesoes e avaliacao de sua
'
Fig. 33.11 A. TC - Janela do pulmao onde se observa nodulo periferico no segmento 1-2 do LSE; B. TC - Janela mediastinal ao nfvel da
crossa da aorta.