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Parte

SlSTEMA RESPIRATORIO
Affonso Berardinelli Tarantino

COLABORADORES

Bruno Carlos Palombini

Levi Madeira

Carlos Alberto de Castro Pereira

Luiz Carlos Correa da Silva

Domenico Capone
Eliane Castelo Branco

Marcelo Eustaquio Montandon Junior


Maria Auxiliadora Carmo Moreira
Maria Cristina Sobreiro

Geraldo Geyer

Igor Teixeira Mota


Jose Eduardo Afonso Jose Manoel Jansen

Maria da Conceicao Antonelli Monteiro Queiroz

Mauricio Sergio Brasil Leite


Nelson da Silva Porto Pedro Ferreira Galvao Rene Mendes
Roberto Helou Rassi

Jose Rosemberg
Jose S. Moreira
Kim-Ir-Sen Teixeira

SEgAo

Traqueia, Bronquios,
Pulmoes e Pleura

O1

Nogdes de Anatomia e Fisiologia

0 sislema respirat6rio costuma ser dividido em iracto respiratorio


superior (compartimento nasofaringolarfngeo) e tracto respiratorio inferior (com os compartimentos traqueobronquico e alveolar). A estrutura que os separa e a glote. As vias respiratorias superiores sao formadas pelas fossas na-

A esquerda, o bronquio principal dirige-se para fora, para baixo


e um pouco para tris. Ap6s um trajeto de 5 cm, bifurca-se, dando o bronquio do lobo superior e o bronquio do lobo inferior. O primeiro, por sua vez, bifurca-se, dando um ramo ascendente e um descenden-

te. O ascendente dirige-se para cima e para fora. Nova bifurcacao

sais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Essas vias, alem de servirem como conduto aereo, desempenham papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos locais das trocas gasosas
numa temperatura aproximadamente de 37

ocorre: um ramo vai para frente (anterior) e outro para cima e para
tras (apical posterior). O ramo descendente que resultou, como o

Cabe-lhes, tambem,

ascendente, da segunda bifurcacao dirige-se para baixo, para frente e um pouco para o lado, constituindo o bronquio da lfngula que se

umidificar e filtrar o ar na sua passagem (ver Parte 5 - Ouvidos, Nariz, Seio Paranasals, Faringe e Laringe). As vias respiratorias inferiores compreendem a traqueia e a arvore bronquica ou ductos alveolares e alveolos (Fig. 31.1).
A traqueia, ao penetrar no t6rax, considerando-se o paciente em
TRAQUEIA

p6, direciona-se de cima para baixo, um pouco para tras e ligeiramente para a direita. A posi9ao da traqueia na sua porao cervical modifica-se com o dectibito, com a degluticao e com os movimentos de flexao e extensao forgadas da cabe?a. Na altura da 4." vertebra dorsal, nfvel que corresponde ao angulo de Louis, ela se bifurca. O
esporao formado por esse angulo e chamado de carina. A arvore bronquica, apos a bifurcagao da traqueia nao mantem
,

BRdNQUlO PRINCIPAL
BRONQUIO SECUNDARIO
-> SEGMENTAR

o mesmo padrao divis6rio 4 direita e & esquerda (Fig. 31.2).


0 brdnquio principal direito e mais vertical, mais calibroso e mais curto. 0 esquerdo e mais horizontal, de menor calibre e mais
longo.

Do bronquio principal direito, a 2 cm da traqueia emerge o bronquio do lobo superior que se dirige para cima e para tras tri, ,

DUCTOS
ALVEOLARES

furcando-se, dando um ramo para frente (anterior), um para cima


(apical) e um para trds (posterior). Ap6s a safda do bronquio do lobo
ALVEOLO

superior, a porgao que se segue, chamada br6nquio intermediario, dirige-se para baixo, ligeiramente para fora, logo se trifurcando.

BRONQUIOLO TERMINAL BRONQUIOLO

Para frente e para dentro, da origem ao bronquio do lobo medio;


para baixo, ao bronquio que forma a piramide basal; e para tras, ao ramo apical do lobo inferior. O bronquio do lobo medio, por sua vez bifurca-se, indo um ramo para a frente (medial) e um para o lado
,

BRONQUIOLO RESPIRATORIO DE 3 ORDEM BRONQUIOLO


RESPIRATORIO DE 2' ORDEM

(lateral). Continuando seu trajeto para baixo e para tras, o bronquio da piramide basal vai dar um ramo para frente (basal anterior), um

para o lado (basal lateral), um para tras (basal posterior) e um para


dentro (basal medial).

Fig. 31.1 Representa ao esquematica do sistema respiratorio


as vias respiratorias superiores.

sem

296

PARTE 6 SISTEMA RESPIRATORIO

divide em dois ramos, um superior e outro inferior. O bronquio do lobo inferior, continuagao do bronquio principal, neste lado. perfeitamente individualizado, dirige-se para baixo e para trds, dando
logo a seguir um ramo que foge para tras (apical) ou apical do lobo

(pleura mediastfnica) fixando-se ao pulmao, quando adquire, entao.


o nome de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os
lobos formando as cissuras.

Na reflexao mediastfnica resulta um espago livre triangular de

inferior, um para frente (basal, antero-medial), um para o lado (basal lateral) e um para tras e para baixo (basal posterior). Durante muitos anos, os pulmoes foram divididos apenas em lobos, porgoes de pulmao cnvolvidas por pleura. O pulmao dircito com ires lobos: superior-medio e inferior, e o esquerdo com dois, o superior e o inferior. Estudos anatomicos posteriores vieram mostrar
que os lobos di vidiam-se em unidades menores - os segmentos bron-

base superior (ligamento triangular do pulmao) que permite a entrada dos varios elementos que vao formar os hilos pulmonares. Ao recobrir o diafragma, o folheto parietal recebe o nome de pleura diafragmatica. 0 espago entre os dois folhetos pleurais e virtual e 6 banhado por uma serosidadc num ambientc dc prcssao ncgativa. Durante os
movimentos respirat<5rios, os dois folhetos deslizam entre si com
facilidade, como duas laminas de vidro molhadas. Devido a feno'

copulmonares - que podiam ser considerados anatomica e funcionalmente como porgocs sistematizadas dc pulmao, rcprescntados por um numero (Fig. 31.2). A forma dos segmentos broncopulmonares e piramidal, com a base voltada para a perifcria c o vcrtice para o hilo. Sao separados entre si por uma camada de tecido conjuntivo.
Seu pedi'culo e formado por um bronquio (bronquio scgmentar), art&ias, vcias, linfaticos e ncrvos.

menos de capilaridade, torna-sc difi cil scpara-los.

A vascularizagao do folheto parietal faz-se pelos ramos das vel do mediastino e do diafragma, pelas arterias pericardiofrenicas. Os linfaticos da pleura parietal drenam para os ganglios da rearterias intercostais. Ao m
'

giao correspondente, enquanto os da pleura diafragmatica, para os


ganglios mediaslfnicos.

PLEURA. A pleura e uma estrutura unica e contfnua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da parede toracica aderindo-se aos arcos costais, gragas a um tecido musculo-ligamentoso
(fascia endotoracica). Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma

A inervagao do folheto parietal e feita pelos nervos espinhais. A da pleura diafragmatica, na parte central, pclo frcnico, c na pcriferia.
pelos nervos intercostais.

CIRCULAGAO PULMONAR. a circulagao pulmonar compoc-sc de


dois sistemas: a grande e a pequena circulagao, isto 6, a circulagao

geral e a propria, a da arteria pulmonar e a das arterias bronquicas. A arteria pulmonar conduz sanguc venoso do ventrfculo direito aos capilares alveolares. Em seu infcio, ela se bifurca. dando um ramo para o pulmao esquerdo e outro para o direito. O ramo esquerdo cavalga o bronquio do lobo superior, fornecendo diretamente os ramos que se dirigem para os segmentos do
lobo superior. O ramo direito logo se subdivide, acompanhando o trajeto dos

bronquios segmentares do lobo superior. Os ramos mais pcrifericos da arteria pulmonar vao se ramificando cada vez mais, at6 atingirem os septos alveolares, onde os capilares arteriais vao anastomosar-se com os venosos. Estes, por sua vez, dirigem-se para a periferia dos lobulos ate as venulas pulmonares.
As venulas localizadas entre os lobulos reunem-se, dando origem iks

veias pulmonares principals que, juntas, vao formar as quatro veias


pulmonares: duas direitas e duas esquerdas, as quais desembocam no atrio esquerdo.

As arterias bronquicas sao ramos diretos da aorta toracica e responsaveis pela nutrigao dos pulmoes, especialmente em suas porgoes mais centrais.

RESPIRA AO
A respiragao compreende quatro processos, cuja finalidade e a transferencia de O, do exterior atd o nfvel celular e a eliminagao de CO,, transportado no sentido inverso. VENTILA AO PULMONAR. A ventilagao pulmonar tem por objetivo levar o ar ate os alveolos, distribuindo-o adequadamente, de tal forma que, ao entrar em contato corn o sangue dos capilares pulmonares, possa processar-se a etapa seguinte - as trocas gasosas.
DIREITA ESQUERDA

TROCAS GASOSAS. Por diferenga da pressao parcial dos gases


envolvidos (O e CO,), no alveolo e no sangue, ocorre a passagem
,

Lobo superior 1 Apical


.

Lobo superior

2 Posterior
.

Divisao superior 1-2 Apical posterior


.

3 Anterior
.

3 Anterior
.

dos mcsmos atraves da membrana alveolocapilar. TRANSPORTE SANCUINEO DOS GASES. Tanto na etapa anterior

Lcbo medio 4 Lateral


.

Divisao inferior (lingular) 4 Superior


.

quanto nesta e importante a interagao dos processos respiratorios com o sistema circulatorio. A circulagao sistemica promove a distribuigao

5 Medial Lobo inferior 5 Dorsal


. .

5 Inferior
.

Lobo inferior

periferica do oxigenio e a extragao do CO,, havendo a participagao de


multiplos mecanismos, tais como captagao dc O pela hemoglobina, sistemas tampoes, alcm de outros. RESPIRA AO CELULAR. A rcspiragao celular e a etapa terminal
,

6 Dorsal
.

Medial basal 8 Anterior basal 9 Lateral basal


. . .

"

7-8 Anterior basal


.

9 Lateral basal
.

10. Posterior basal

10. Posterior basal

de todo o processo e sua finalidade maior. Por intermddio dela


cnzimaticas mitocondriais.

consubstancia-se a utilizagao celular do oxigenio atraves das cadeias


Fig. 31.2 Segmentos broncopulmonares.

NOfOES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA

297

VENTILACAO. E o processo pelo qual o ar chega atiS os alveolos, distribuindo-se adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares pulmonares, onde se farao as trocas gasosas. A ventilacao ocorre pela aao dos musculos respiratorios, que para isso se contraem de forma coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade toracica. Sao mtisculos esqueleticos
divididos em musculos inspirat6rios e expirat6rios.

gases respirat6rios difundem-se de regioes de pressoes mais altas

para regioes com pressoes mais baixas. E atraves da difusao que


ocorre o transporte de gases das vias aereas distais para a membrana

al veolocapilar e desta para o sangue que circula no capilar pulmonar. Uma vez nos capilares sistemicos, a difusao sera responsavel pelo
deslocamento do oxigSnio do sangue para as c61ulas, onde sera

A inspiragao e um processo ativo que depende fundamentalmente da contracao do diafragma e de outros musculos denominados acessorios: intercostais externos, paraesternais, escaleno, esternocleido-

consumido pelas mitocondrias e seguido pela safda de di6xido de carbono produzido no tecido.

A difusao esta deficiente em pulmoes enfermos. Na fibrose intersticial, temos espessamento da membrana alveolocapilar; outro exemplo e o enfisema, no qual ocorre marcada reducao na area de trocas resultante de destruicao das paredes dos septos alveolares (ver Cap. 33 - Provas de Fungao Pulmonar).

mastoideo, trapezios, peitorais e os musculos abdominals.


A expiracao e passiva, realizada pela forga de retragao elastica

dos pulmdes e pelo relaxamento dos mtisculos inspiratorios.


A ventilacao normalmente 6 mantida sob o controle dos centres respiratorios no bulbo.

Diferentes doencas podem afetar a ventilacao a medida que: a) Aumentem a carga de trabalho dos musculos respiratorios repentinamente (exemplo: asma bronquica aguda). b) Aumentem o trabalho da respiracao pela obstrugao ao fluxo de ar (exemplo: doenga pulmonar obstrutiva cronica). c) Doengas neuromusculares, como na poliomielite, nas quais a fungao dos principals musculos da inspiracao pode ser afetada. Outros exemplos seriam a si'ndrome de Guillain-Barre ou a miastenia grave, em que a fraqueza dos musculos respiratorios pode levar a
insuficiencia respiratoria aguda.

ANATOMIA CLINICA
Tornou-se classico descrever sob a denominacao de anatomia clinicci um conjunto de dados de grande utilidade no exame do aparelho respiratorio. Eles incluem a projecao dos pulmoes na parede do torax, a determinacao de linhas e a delimitacao de regioes toracicas.

PROJECAO DOS PULMOES NA PAREDE


TORACICA

Nos casos de insuficiencia ventilat6ria aguda, em que ocorre a


necessidade de ventilacao mecanica, o ventilador mecanico ira reali-

zar o trabalho muscular, tentando promover repouso da musculatura, enquanto se procura resolver a patologia de base. Do ponto de vista funcional, as vias aereas podem ser divididas em: a) Zona condutora: constitui da por vias aereas que apenas conduzem os gases entre a periferia pulmonar e a boca, englobando as
'

Os Spices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior


das clavfculas. O volume do apice direito e ligeiramente menor que

o do esquerdo e estd mais pr6ximo da traqu&a (Fig. 31.3).


Para se obter a projecao da grande cissura, traca-se uma linha

15 ou 17 primeiras geragoes de vias aereas.

b) Zona respirat<5ria: onde sao encontrados os alveolos que participam das trocas.
RELACAO VENTILACAO/PERFUSAO. Em um indivfduo normal,

na posicao ortostatica, encontra-se predomfnio da perfusao sangttinea, nas bases pulmonares, que diminui gradativamente em diregao

aos Spices. Assim como a perfusao, a ventilacao tambem n3o e uniforme, havendo evidencias de ser menor nos alveolos dos apices do que
nas bases pulmonares.

que nasce na extremidade interna da espinha da omoplata ou da 3. vertebra dorsal, dirige-se para baixo e para fora, indo terminar na linha hemiclavicular, ao nfvel da 6.a costela. Aproximadamente no meio dessa linha, no ponto em que ela coincidc com a linha axilar posterior. traca-se outra linha que segue o 4." arco costal que vai terminar na linha esternal, obtendo-se assim a projecao da pequena cissura. Ha alguns pontos de referenda no torax que merecem ser assinalados: o angulo de Louis, o angulo de Charpy e a vertebra
proeminente.

"

O angulo de Louis, constitui'do por uma saliencia transversal que


se nota na juncao do manubrio com o corpo do esterno. corresponde

As alteracoes da relacao ventilacao/perfusao podem ser:

a articulacao da 2.a costela.

a) Efeito shunt: o alveolo esta hipoventilado e normalmente


perfundido. b) Shunt: o alveolo nao esta ventilado, mas continua perfundido (exemplo: alveolo atelectasiado). c) Efeito espaco-morto: seria o volume de ar alveolar que nao
participa das trocas gasosas na hipoperfusao do alveolo, que no
entanto esta normoventilado.

No dorso, o angulo de Louis projeta-se na altura da 4.3 vertebra dorsal. A bifurcacao traqueal e a parte mais alta da aorta tambem
correspondem ao angulo de Louis.

d) Espaco-morto: alveolo nao-perfundido, porem ventilado. A soma do espaco-morto anatomico com o efeito espaco-morto
e o espaco-morto alveolar e denominada de espaco-morto fisiol6gi-

O angulo de Charpy ou angulo epigastrico, formado pelas duas rebordas costais, serve para caracterizar o biotipo. A vertebra proeminente, que corresponde a 7. cervical, marca o local em que os apices pulmonares se projetam na parede toracica. A contagem das costelas e dos espacos intercostais faz-se de cima para baixo, seguindo-se a linha paraesternal. Como o angulo

de Louis sempre corresponde a 2. costela, logo abaixo dele esta o


2 espaco

co, este representando o volume de ar que inspiramos mas que nao


participa de trocas gasosas.

intercostal.

A relacao espaco-morto fisiol6gico/volume corrente e a expressao


do volume inspirado que nao participa da hematose e representa 30
a 33% do volume corrente.

A primeira costela 6 de identificacao dificil devido a espessura das partes moles, a presenca da clavi'cula e por sua posicao quase veitical em relacao as demais. Prossegue-se na contagem dos arcos
costais na direcao da linha paraesternal.

Todas as afeccoes que aumentam a insuflacao alveolar ou diminuem a perfusao pulmonar aumentam o espaco-morto fisiologico,
com conseqiiente diminuicao da ventilacao alveolar, menor elimi-

LINHAS E REGIOES TORACICAS

nacao de CO, no ar expirado e tendencia a hipercapnia.


Assim, as alteracoes da relacao ventilacao/perfusao levam as seguintes consequencias:
a) Hipoxemia predominantemente (e efeito shunt) b) Producao de hipercapnia (e efeito espaco-morto)

(fgs. 31.4 e 31.5)


Linhas Toracicas Verticais Excetuando-se a linha medio-esternal e a linha medio-espinhal

DIFUSAO. Difusao e um mecanismo pelo qual um gas se movimenta de uma regiao para outra. E um processo passivo, pois os

ou espondileia, unicas, todas as outras sao duplas, havendo uma em


cada hemitorax.

298

PARTE 6 SISTEMA RESPIRATORIO

100 .to. -

OM/ | ! KT.
;

Fig. 31.3 Projecao na parede toracica dos limites pulmonares e das cissuras.

LINHA MEDIO-ESTERNAL. Tracada verticalmente pelo meio do


esterno limitando os dois hemitorax.

Linhas Toracicas Horizontals LINHAS CLAVICULARES SUPERIORES. Correspondent as bordas superiores das clavfculas e ligam-se pela furcula esternal.

LINHA ESTERNAL. Direita e esquerda, que passa pela borda do esterno. Tem seu ponto mais alto na articulacao estemo-clavicular
e segue a borda lateral do esterno. LINHA PARAESTERNAL. E a vertical eqiiidistante entre a linha
esternal e a hemiclavieular. LINHA HEMICLAVICULAR. Tambem denominada linha mamilar,

LINHAS CLAVICULARES INFERIORES. Correspondem as bordas


inferiores das clavfculas.

LINHAS DAS TERCEIRAS ARTICULATES CONDROESTERNAIS. Sao linhas horizontais que passam pelas sextas articulates condroesternais, direita e esquerda. LINHA ESCAPULAR SUPERIOR. Tangencia a borda superior da
escapula.

e a vertical tracada a partir do ponto mediano da clavi cula.


LINHA AXILAR ANTERIOR. Seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila. Separa a regiao anterior do torax das regioes
laterais.

'

LINHA AXILAR MEDIA. E a vertical eqiiidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores.
LINHA AXILAR POSTERIOR. Seu ponto mais alto localiza-se

REGIOES ANTERIORES DO TORAX REGIAO SUPRACLAVICULAR (DIREITA E ESQUERDA). E limi-

na prega posterior da axila. Separa a regiao posterior das regioes


laterais do torax.

tada pela borda superior do musculo trapezio, pela linha clavicular


superior e pelo prolongamento cervical da linha esternal. REGIAO CLAVICULAR (DIREITA E ESQUERDA). Corresponde a
,

LINHA ESCAPULAR. E a linha que acompanha a borda medial


da escapula. estando o paciente com os membros superiores penden tes.

projecao superficial da clavi cula.


REGIAO INFRACLAVICULAR (DIREITA E ESQUERDA). Limitada

LINHA PARAVERTEBRAL. E a tangente a borda lateral das vertebras. LINHA ESPONDILEIA. Tambem chamada linha vertebral ou medio-

pela linha clavicular inferior, pela borda anterior do musculo delt6ide, pela linha da terceira articulagao condroesternal e pela linha
esternal.

espinhal, passa pelas ap6fises espinhosas das vertebras dorsais.

NOCOES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA

299

Fig. 31.4 Linhas toracicas: A. Face anterior; B. Face posterior; C. Face lateral.

Fig. 31.5 Regioes toracicas. Face anterior: 1. regiao supraclavicular; 2. regiao clavicular; 3. regiao infraclavicular; 4. regiao mamaria; 5. regiao inframamaria (hipocondrios); 6. regiao supra-esternal; 7. regiao esternal superior; 8. regiao esternal inferior. Face posterior. 1. regiao

supra-escapular; 2. regiao supra-espinhal; 3. regiao infra-espinhal; 4. regiao interescapulovertebral; 5. regiao infra-escapular. Face lateral-.
1. regiao

axilar; 2. regiao infra-axilar.

REGIAO MAMARIA (DIREITA E ESQUERDA). E limitadapela linha

da terceira articulacao condroesternal, pela linha axilar anterior, pela


linha da sexta articulacao e pela linha esternal.

REGIAO INFRA-AXILAR (DIREITA E ESQUERDA). Limitada pela linha da sexta articulacao condroesternal, pela linha axilar anterior, pela linha axilar posterior e pela arcada costal.
REGIOES POSTERIORES DO TORAX REGIAO SUPRA-ESCAPULAR (DIREITA E ESQUERDA). Limitada pela borda superior do trapezio, pela linha escapular superior e pela

REGIAO INFRAMAMARIA (DIREITA E ESQUERDA). Limitada pela


linha da sexta articulacao condroesternal, pela linha axilar anterior
e pela arcada costal.

REGIAO SUPRA-ESTERNAL. Limitada pela laringe, pela furculaesternal e pelas bordas internas dos musculos esternocleidomastoideos. REGIAO ESTERNAL SUPERIOR. Limitada pela furcula esternal, pela linha da terceira articulacao condroesternal e pelas linhas
esternais.

linha espondileia.
REGIAO SUPRA-ESPINHAL (DIREITA E ESQUERDA). Corresponde & fossa supra-espinhal.

REGIAO ESTERNAL INFERIOR. Corresponde & projecfto superficial


do esterno, abaixo da linha da terceira articulacao condroesternal.

REGIAO INFRA-ESPINHAL (DIREITA E ESQUERDA). Corresponde a projecao superficial da escapula, abaixo de sua espinha.

REGIOES LATERAIS DO TORAX


REGIAO AXILAR (DIREITA E ESQUERDA). Limitadapeloc6ncavo

REGIAO INTERESCAPULOVERTEBRAL. Estd compreendida entre

a borda interna da escapula e a linha medio-espinhal.


REGIAO INFRA-ESCAPULAR (DIREITA E ESQUERDA). Limitada

axilar, pela linha axilar anterior, pela linha axilar posterior e pela
linha da sexta articulacao condroesternal.

pela linha escapular inferior, pela linha axilar posterior, pela borda inferior do torax e linha espondileia.

V) Exame Clinico

ANAMNESE
No diagnostico das doenjas do sistema respiratorio, a anam-

por colibacilo no peri odo perinatal, as atelectasias por obstrujao mecanica na coqueluche e na asma, as hemorragias pulmonares por
deficiencia de vitamina K, a sfndrome da membrana hialina ou sin-

'

nese tem grande destaque. Alem disso, este o momento decisivo

ia relacao medicc-paciente. Afinal, como dizia Berardinelli,


mais do que a capacidade de perceber sons e rufdos originados
no corpo humano, a maior vantagem do ouvido de um medico e a

de poder ouvir uma boa historia clinica. Nao podemos esquecer


que o aparelho respiratorio nos oferece oportunidade para usar

drome da angustia respiratoria idiopatica (SARI). As pneumonias por Gram-negativos nao sao freqiientes em criancas e jovens, enquanto os estafilococos, embora atinjam os adultos, tem certa predile5ao pela infancia. As pneumonias em geral sao mais graves nos idosos, nos quais podem evoluir com sintomatologia discreta, ate mesmo sem febre. A bronquite cronica, o enfisema e o carcinoma bronquico
incidem mais entre os 40 e os 60 anos.

quase todos os nossos sentidos, uma vez que ale o olfato serve para distinguir uma pneumopatia por anaerobio das demais, sem
falar no halito cetonico e com odor de urina dos pacientes com
insuficiencia renal.

A evolu5ao da tuberculose no organismo humano e um testemunho da importancia da doenca em relacao a idade. O complexo

O paciente deve scntir-se a vontade ao relatar suas queixas, com as proprias palavras: tosse impertinente", "tosse de cachorro",
" "

cocegas na garganta

"

"f61ego curto
" "

" ,

"

abafado

"
.

"falta de ar nao
"

tenho", "catarro, so o normal pela manha", "e verdade, uma ou duas vezes veio catarro com sangue senti que era da garganta e assim
,

por diante. Espontaneamente, o paciente quase nunca faz referenda


a expectoracao hemoptoica. As vezes, sinto dor, nao sei bem o lado, mas 6 aqui embaixo Doi aqui e responde acola. tudo entre aspas, ja
"
.

"

primario, manifestacao ch nico-radiologica do primeiro contato do homem com o bacilo, embora possa ocorrer na idade adulta, na grande maioria dos casos ocorre em criancas; daf ser considerada a forma infantil da tuberculose. Ainda fazendo parte da constela5ao primaria, citam-se a tuberculose miliar, a meningite tuberculosa, o eritema nodoso, as localizacoes genitais, osseas e renais. Mais tarde, em geral na idade adulta, a tuberculose aparece como doenca isolada, numa forma tardia, lesando os pulmoes, o parenquima renal e as glandulas suprarrenais.

'

SEXO. A bronquite cronica, o enfisema e o carcinoma bronquico atingem mais o homem. O tabagismo, fator etiologico decisivo na eclosao dessas doencas, vem fazendo com que tal diferenca diminua, devido a aquisi$ao do habito de fumar pelas mulheres. O adenoma bronquico 6 mais comum na mulher, bem como o lupus
eritematoso.

que fazem parte da terminologia do paciente, que para valorizar ou minimizar sua doenja faz uma tentativa inconsciente de confundir o
medico de forma a se proteger de diagnosticos indesejados. HISTORIA DA DOENCA ATUAL. E a meta principal da anamnese. Numa primeira fase, deixar o paciente falar livremente, sem interrompe-lo. O medico deve estar capacitado para enxugar uma historia
" "

RACA. Estatisticamente, a tuberculose e a sarcoidose predominant


entre os indivi duos
entre os brancos.
'

prolixa registrando apenas os dados que julgue de interesse.


Durante a entrevista, o medico nao deve escrever continuamente

de raja negra. As colagenoses sao mais comuns

tenlando registrar toda a historia de uma so vez e de maneira definitiva. Convem que ele anote as ocorrencias durante as pausas que o paciente ou o acompanhante concede, quando concedem... A historia clinica nao e um repositorio frio de uma seqiiencia de dados. O tempo deve conferir ao medico experiencia para distinguir o que o paciente quer dizer e o que Ihe interessa ouvir e registrar.
Aquele que melhor interpretar a resposta a uma pergunta bem conduzida vai colher a melhor historia. Para encerrar esta introducao,

PROCEDENCIA, PROFISSAO E OCUPACAO. Cada continente,

cada pais, cada estado ou regiao tem sua nosologia prevalente. Nos

pafses mais industrializados, as pneumoconioses sao mais freqiientes,


em oposi?ao aqueles agricolas, onde o leque das doen?as e outro.
No interior de alguns estados brasileiros, como Sao Paulo, Minas

Gerais, Goias, Espi'rito Santo e Rio de Janeiro, a paracoccidioidomicose e endemica, atingindo mesmo, em certas areas, um carater
epidemico. Impoe-se fazer um levantamento da ocupacao atual e das

ale a pena evocar I Iermann Blumgart: Olica o que o paciente diz


e ele lhe contara o diagnostico".

"

anteriores, tendo importancia saber com qual material o paciente


lida, se exerce atividade ao ar livre ou em ambiente fechado. E o

IDENTIFICA AO. Aqui sao colhidas informajSes que dizem -r-iito a idade raca, profissao, domicflio atual e anteriores, tempo je residencia no local, ocupacao e procedencia.
-

caso de um individuo que dirige vei culo motorizado mas que sirva a
uma pedreira, ou transporte material de demolicao contendo asbesto,

'

IDADE. Existem malformaoes congenitas ligadas diretamente

por exemplo - sua ocupacao transcende sua profissao. Em regioes de garimpo em que se utilizam escavacdes, surgem com freqiiencia
casos de silicose.

-istema respiratorio ou com repercussao sobre ele Assim, as do esofago e as fistulas que condicionam as pneumonias os cistos pulmonares congenitos, o pneumotdrax, o
.
..

Indagar se o paciente tem conhecimento de sintomas ou doenca scmelhante entre seus familiares ou colegas de trabalho.
Indivi'duos que lidam com galinaceos, passaros ou aqueles que

...

mediastino, a agenesia lobar congenita. Na crian?a, o coqueluche e a tuberculose primaria nao devem ser - A bronquiolite surge nos primeiros meses de vida,
_

= r:e entre os 6e os 12 meses. A mucoviscidose ou fibrose


~ _

visitaram grutas podem ser acometidos por histoplasmose, uma das mais contagiosas doencas que atingem o pulmao. Indivi duos em freqiiente contato com aves podem ser vftimas das ornitoses.
'

--

sta-se desde o nascimento por sintomas digestivos


,

Tem sido descritos casos de alveolite devida a exposijao as

meconial. ma absor?ao. diarreia e prolapso retal. Os


,

. re-nratorios surgem normalmente apos a fase de lactente .r uenciainfecgoesrespiratoriasderepctifao quadros


~

substancias organicas. Os cabeleireiros podem ser acometidos de manifestacoes broncopulmonares em decorrencia do uso freqiiente
de spray. Casos de fibrose intersticial muitas vezes estao ligados a
essa atividade.

r r..lite e bronquiectasias. Nao esquecer as pneumonias

tXAME CLINICO

iOl

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES Infeccoes pulmonares graves e extensas na infancia ou juventude r xlem. no future, reduzir as reservas respiratorias devido a prolife-

ri;ao de tecido cicatricial (fibrose pulmonar).


A desorganizagao tecidual broncopulmonar cria condicoes que

bronquite cronica; sinubronquite, rinite cronica e conjuntivite na asma alergica; dores articulares, alopecia, despigmentacao e eritema nodoso nas colagenoses ou na sarcoidose; hematuria e proteinuria na granulomatose de Wegener; hcmoptise e glomerulonefrite na sfndrome de Goodpasture; meningite como manifestacao da criptococose;
baqueteamento digital nas supuracoes pulmonares cronicas nao-

facilitam o aparecimento de bronquiectasias, como ocorre no saramro e na coqueluche. Na infancia, uma pneumonia acompanhada de npetigo. otite, sinusite ou de outro foco supurativo faz pensar na r : - --ibilidade de a afecgao pulmonar ser de natureza estafilococica. Antecedentes traumdticos, com ou sem fraturas, podem causar pneumotorax. hemotorax ou hernias diafragmaticas. Episodios de perda consciencia, sonoterapia, anestesia, extracao dentaria e epistaxe
"

tuberculosas; insuficiencia cardfaca provocando edema pulmonar; bronquite cronica e enfisema levando ao cor pulmonale; neoplasia

ovariana, ascite e derrame pleural (sfndrome de Meigs); obesidade


e sonolencia na sfndrome de apneia do sono e na sfndrome de Pickwick; perda de peso, sudorese noturna e febre na tuberculose e na doenga de Hodgkin; disturbios nervosos com perda da consciencia favorecendo as pneumonias aspirativas. Final mente, as manifestagdes paraneoplasicas que ocorrem a
distancia nos pacientes portadores de carcinoma bronquico. classi-

ondicionam pneumonias aspirativas e ate abscessos. Indivfduos com passado alergico, eczema, desidrose, dermatite

eborreica. conjuntivite primaveril, podem vir a apresentar rinite ilergica, bronquite, asma e edema angioneurotico. As doengas de mto-agressao, como artrite reumatoide, lupus eritematoso disseminado. esclerose sistemica progressiva, tem manifestagoes pulmonares
-

ficadas em conjuntivas osseas (osteoartropatia pneumica de Bam-

berg-Marie), endocrinometabdlicas (sfndrome de Schwanz-Battes


ou secregao inapropriada do hormonio antidiuretico, sfndrome de

Cushing, sfndrome carcinoide), hematoldgicas (anemia, tromboflebite migratoria), cut&neas (prurido, herpes zoster, acanthosis

bem conhecidas. Os diabeticos sao muito vulneraveis as infecgoes,

particularmente a tuberculose, cujas formas clfnicas fogem aos


padroes classicos de local izagao, isto e, preferindo as bases e nao

nigricans), neurologicas (encefalopatia, mielopalia, neuropatia) e musculares (miastenia grave-simile).


Uma meticulosa indagagao quanto ao uso de medicamentos nao

os apices. A tuberculose com freqiiencia se associa ao linfoma tipo


Hodgkin. O uso de corticoides, imunodepressores e antibioticos

prescritos indiscriminadamente e em doses elevadas faz suspeitar presenca de agentes oportunistas. As pneumonias de repetigao muitas vezes marcam bronquiectasias preexistentes ou tem por causa corpos estranhos aspirados, nao revelados aos raios X por serem radiotransparentes, como acontece com os plasticos.
_

deve ser menosprezada. A nitrofuradanlina, as sulfas e seus derivados podem provocar infiltrados pulmonares eosinofflicos fugazes; a bleomicina e a amiodarona podem produzir fibrose pulmonar;

o abuso de opiaceos favorece o edema pulmonar; embolizagoes


septicas por drogas formam granulomas pulmonares e provocam endocardite; o diabetes mellitus e as neoplasias (principalmente as hemopatias malignas) favorecem as pneumopatias causadas por
germes oportunistas. Pacientes que precisam de inlernacoes hos-

A chave para o diagnostico da etiologia de um derrame pleural muitas vezes est fora do t6rax. E o que acontece, por exemplo, nos

casos de tromboembolismo com infarto pulmonar acompanhado de derrame. Tromboflebite de repeticao em adultos sugere a presenca de carcinoma bronquico (sfndrome paraneoplasica). Paciente mastectomizada pode apresentar, anos mais tarde, um nodulo de
natureza maligna seguido de derrame pleural. Ainda nessas circuns-

pitalares por longo tempo estao mais sujeitos as pneumopatias por


germes Gram-negativos, como a Escherichia coli. Indivfduos sob

tancias, lembrar-se das pneumonias actfnicas secundarias a cobaltolerapia.


Conhecer a ocorrencia nos ascendentes de casos de tuberculose,

assistencia respiratoria mecanica ou submetidos a inaloterapia, com canula traqueal ou cateter venoso, pagam alto tributo as pneumonias por Pseudomonas. Nao podemos esquecer a possibilidade de AIDS nas pneumopatias de repetigao.

asma, atopia, bronquite, enfisema, mucoviscidose, sfndrome de

Kartagener (sfndrome da imobilidade ciliar), deliciencia de alfa-1 -antitripsina, bronquiectasias, telangiectasias (doenga de Rendu-Osler),

SINTOMAS E SINAIS
Os principais sintomas e sinais das afeccdes do aparelho respiratorio sao; dor tordcica, tosse, expectoracao, hemoplise, vomica, dispneia, sibilancia, rouquidao e cornagem. DOR TORACICA. Quando o paciente e capaz de descrever bem uma dor, esta contribuindo com uma preciosa informacao diagnostica.

fistula arteriovenosa, doenca de Marfan e doenga de Recklinghausen


pode ser importante no raciocfnio diagnostico.
HABITOS DE VIDA

O tabagismo apresenta relacoes diretas com a bronquite, a asma, o enfisema e o carcinoma bronquico. E necessario indagar do paciente quantos cigarros ele fuma por dia e desde quando (idade em

A isquemia do miocardio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocardio, as pleurites. as alteracoes musculoesqueleticas, as disfuncoes do esofago e as afeccoes pericardicas sao
as causas mais comuns da dor toracica (Quadro 32.1).

que iniciou). Tambem 6 importante saber ha quanto tempo parou de fumar; o risco de cancer de pulmao decresce proporcionalmente ao
tempo de abstengao ao tabaco. O alcoolismo 6 fator decisivo na eclosao de certas pneumonias, como as causadas pcla Klebsiella. Pacientes que fazem da nebulizacao um hdbito e nao um metodo terapeutico correm maior risco

Para se compreender a fisiopatologia da dor, e conveniente con-

sidera-la sob ties caracterfsticas basicas; localizagao, irradiagao e


referenda. A primeira e a segunda. os termos as definem. A ultima e aquela que se projeta a distancia da zona estimulada: doi aqui e responde nas costas Embora o parenquima pulmonar, as vias
"

de exacerbar a atividade de certas bacterias. particularmente as do grupo Pseudomonas-Aerobacter. Superdose de herofna provoca edema pulmonar.
INTERROGATORS SINTOMATOLOGICO

respiratorias e a pleura visceral sejam ricamente inervados por filetes sensitivos, estes nao transmitem sensacoes dolorosas para o

cerebro. Contudo, na superffcie corporal existem orgaos receptores


situados na pele, no tecido celular subcutaneo, nos musculos, nas
aponeuroses e nos tendoes que, uma vez estimulados, vao provocar

dor. Por serem os estfmulos de natureza qufmica, os orgaos que os


recebem sao chamados quimiorreceptores. A liberagao. nesse local,

A indagagao metodica de todos os sintomas pode ser necessaria


para que possamos esclarecer se estamos diante de uma doenca

de peptfdios, principalmente as bradicininas, e que desencadeia a


dor. Essas substancias surgem quando ha inflamagao, isquemia,

primitivamente pulmonar ou se o pulmao esta funcionando como espelho de uma doenga geral. Exemplos: sinusite e cefalia na

traumatismo, necrose, compressao e estiramento. As terminagoes


nervosas estao ligadas as raizes posteriores da medula atraves dos

302

PARTE 6 SISTEMA RESPIRATORIO

Quadro 32.1

Causas de Dor Toracica


Afeccao
Processos inllamatorios

Essa disposigao explica a dor referida, sensacfio dolorosa pro-

funda que se projeta a distancia, na superffcie corporal, decorrente


da convergSncia dos neuronios aferentes cutaneos num mesmo
segmento da medula. O estfmulo doloroso e visceral, mas a dor e experimentada na superffcie da pele. Isto acontece pela convergencia

Estrutura ou orgao
PAREDE TORACICA

superficiais
Lesoes traumaticas Distensao muscular

de esti'mulos sobre o mesmo segmento da medula que recebe tamb6m esti mulos da pele. Tendo em conta que a projecao das vi sceras no cerebro e pequena, o cercbro troca cstagoes", sentindo a dor como
' ' "

Neoplasias osseas
Espondiloartrosc cervical e
toracica

se ela estivesse vindo da superffcie (ver Cap. 5 - Dor).

As causas de dor toracica podem estar na parede toracica, nas


pleuras, nos pulmoes, no coragao, no pericardio, nos vasos, no me-

Hernia de disco

Compressoes radiculares

Neuralgia herpetica
Dorsal gi a TRAQUEIA, BRONQUIOS,
PULMOES E PLEURAS

diastino, no esofago, no diafragma. A dor de origem psicogenica tem tambem grande interesse pratico (Quadro 32.1). As pleurites ou pleurisias sao importantes causas de dor toracica. Em geral, a dor vera acompanhada de tosse seca de timbre

alto. Pode existir febre e, em certa fase da doenca, surge dispneia.


A dor costuma ser aguda, intensa e em pontada ("dor plcuritica").

Traquei'tes e bronquitcs Neoplasias


Pneumonias

O paciente a localiza com precisao c facilidadc. Sua area e pequena, bem delimitada, e ela nao sc irradia, podendo o paciente

Embolia pulmonar Infarto pulmonar Cancer do pulmao


Pleurites

cobri-la com a polpa de um dedo, ou fazer menfao de agarra-la


sob as costelas com os dedos scmifletidos. A dor aumenta com a

tosse, o que faz o paciente reprimi-la, o mesmo acontecendo com os movimentos do torax. Nem scmpre o decubito sobre o lado da
dor traz ali'vio.

Pneumotdrax espontaneo
Traumatismos toracicos

Em muitos casos de pleurite, quando a dor desaparece, surge dispneia; e o derrame que se instalou.

CORACAO E pericArdio

Angina do peito
Infarto do miocardio

Nas pleurites diafragmaticas, o paciente adota uma posi?ao


antiilgica (semi-sentado) comprimindo o hemit6rax oposto com
uma das maos.

Prolapso da valva mitral

Miocardiopatias
Arritmias

Pericardites

Sfndrome p6s-cardiotomia
VASOS Aneurisma da aorta toracica

Nas pleurisias diafragmaticas perifericas, a dor se reflete na area dos nervos inlercostais mais proximos, enquanto a dor das pleurisias diafragmaticas centrais o faz no territ6rio inervado pelo frenico (pontos frenicos), na linha paraesternal.
Na pleurite diafragmatica, o paciente nao consegue definir com

precisao o local da dor, se toracica ou abdominal. Nao e raro que


essas pleurites se acompanhem de um quadro de falso abdome agudo,

Dissecao a6rtica aguda Hipertensao pulmonar


ESOFAGO

principalmente em criansas.
As pleurites apicais "doem no pcscoco e no ombro".

Esofagite de refluxo
Espasmo do esofago
Hernia hiatal

A dor no pneumotdrax espontaneo benigno dos jovens e inconfundi vel

Cancer do esofago
MEDIASTINO

- subita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispneia, de maior ou

'

menor intensidade. dependendo da pressao na cavidade pleural. Nao


ha queixa de febre, e a dor surpreende o paciente em plena saude.
na imensa maioria das vezes.

Tumores do mediastino Mediastinites Pneumomediastino

Tendo em vista que as pneumonias alveolares (bacterianas) iniciam-se na periferia dos lobos, estruturas em estreito contato com
a pleura parietal, as caracteristicas semiologicas da dor nestes casos

ORGAOS ABDOMINAIS

Ulcera peptica
Cancer do estomago
Colica biliar Colecistite

sao as mesmas das pleurites. Sempre que exista comprometimento


subpleural, o folheto visceral responde com uma rea5ao exsudativa, que, num estadio mais avancado, o faz aderir ao folheto parietal.

Hepatomegalia congestiva
Pancreatite

provocando a dor. Quando o foco pneumonico for apical, mediastinal


ou diafragmatico, as vias nervosas aferentes conduzem o estfmulo ate os centres cerebrais, e os pacientes relatam uma sensacfio dolorosa
profunda nao localizada, bem diferente da anterior.

Neoplasias do pancreas
Esplenomegalia
CAUSA PSICOGENICA
Tensao nervosa
Neurose de ansiedade e/ou

O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmatico, provoca dor muito parecida com a das pleurites e das pneumonias. A concomitancia de doenca etnboligenica (trombose venosa profunda e
trombose intracavitaria) ate entao nao identificada contribui decisi-

depressao

Si'ndrome do panico
e-rinotalamicos laterals que vao ate o talamo que, por sua vez. miniem numerosas conexoes com o cortex cerebral
,
.

vamente para o diagn6stico de infarto pulmonar.

A sensa ao dolorosa provocada pelas viroses respiratorias e bem diferente. O paciente qucixa-se de dor difusa, como um desconforto, quase sempre de local i/.a ao retroesternal, que se exacerba com a
tosse, que e seca.

suas respeclivas serosas e os vasos tambem possuem receptors-. que fazem parte do sistcma nervoso autonomo. Neste caso. os esti mulos sao conduzidos pelas vias aferentes do plexo simpatico. chegando a medula juntamente com os esti mulos dos
-

\- vj-ceras
,

Nas laringotraqueltes e nas traqueobronquites agudas, o paciente


localiza a dor respectivamente na laringe e na traqueia colocando a mao espalmada sobre o esterno.

'

A dor mediastinica, que surge principalmente nas neoplasias


malignas da regiao, c uma sensa<;ao dolorosa profunda, sem loca-

neuronios perifericos superficiais.

EXAME CUNICO

30B

lizagao precisa (mas variando com a sede da neoplasia), surda e


mal definida.

Quadro 32.2

Causas de Tosse

A dor de angina do peito cldssica aparece ap6s esforco, quando o paciente anda ou faz algum exercfcio, apos alimentagao abundante
ou quando sofre grandes em ogees. Consiste numa sensagao de apcrto e opressao. Sua duragao i de alguns minutos, cessando com a inter-

Asma bronquica Refluxo gastroesofagico


Sinusites

Bronquites

rupgSo do esforgo que a provocou ou com o uso de vasodilatadores


coronarios. A dor do infarto de miocardio dura horas e nao melhora com coronariodilatadores.

Bronquiectasias
Medicamentos (Inibidores da ECA)
Pneumonias

A dissecgao aortica aguda, tambem denominada de aneurisma dissecanle da aorta, provoca dor cuja caracten'stica principal 6 sua
intensidade. O paciente relata sensagao de ruptura retroesternal, que

Irritagao do canal auditivo extemo

Tensao nervosa (Tosse psicogenica)


Adenoides

repercute posteriormente entre as escapulas. Na pericardite, a dor nao se confunde com a angina, dela se diferenciando por nao ser desencadeada por esforgo, pela sua menor intensidade, pela presenga de atrito, por nao se irradiar e acompanhar-se freqiientemente de quadro infeccioso como o da pleurite. Os pacientes com pericardite as vezes assumem a posicao de prece
maometana.

Amigdalites Faringites Laringites Traquei'tes


Pleurites

Tuberculose pulmonar Abscesso pulmonar

estiramento e lembra a dor cardi aca, beneficia com os nitritos.

A dor devida & hipertensao da arteria pulmonar decorre de seu com a diferenca de que nao se
' '

Cfincer do pulmao
Embolia pulmonar

Infarto pulmonar
Pneumoconiose

A dor da esofagite um sintoma freqiiente. Embora algumas vezes possa ser confundida com a dor da angina, sua caracten stica

de queiniacao retroesternal, de aparecimento quando o pacientc se


deita,-facilita seu reconhecimento. Indagar nessas situagoes sobre uso de bebidas alcoolicas, tabagismo, alimentagao excessivamente quente ou muito condimentada. Os indivfduos com hernia de hiato e esofagite de refluxo, que na ultima refeicao se alimentaram exageradamente ou ingeriram h quidos em abundancia, podem apresentar um quadro que Simula a smdrome anginosa.
'

Insuficiencia ventricular esquerda Corpos estranhos


Estenose mitral Tumores do mediastino

Megaesofago

TOSSE. A tosse e o mais importante e o mais freqiiente sintoma respiratorio, e, segundo um provdrbio latino, o amor e a tosse nunca
"

se podem esconder

"
.

A tosse pode ser produtiva ou umida, ou seja. acompanhada de secregao, nao devendo nesses casos ser combatida; ou seca. quando

Consiste numa inspiracao rapida e profunda, seguida de fechamento da glote, contragao dos musculos expiratorios, principalmente

e inutil, causando apenas irritagao das vias respirat6rias.


A tosse quintosa caracteriza-se por surgir em acessos. geralmente pela madrugada, com intervalos curtos de acalmia, acompanhada de vomitos e sensagao de asfixia. Este tipo de tosse e caracten stica da coqueluche mas ocone tambem em outras afecgoes.
'

o diafragma, terminando com uma expiracao forcada, ap6s abertura subita da glote. A ultima parte da tosse - a expiragao forgada
- constitui um mecanismo expulsivo de grande importancia para

as vias respiratorias.
A tosse resulta de estimulagao dos receptores da mucosa das vias respiratorias. Os esti mulos podem ser de natureza inflamatoria
'

A tosse seca pode ter origem em areas fora da arvore bronquica,

(hiperemia, edema, secregoes e ulceragoes), mecanica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuigao da pressao pleural como ocorre
nos derrames e nas atelectasias), qui mica (gases irritantes) e termica (frio ou calor excessivo) (Quadro 32.2).
'

como o canal auditivo externo, a faringe, os seios paranasals, o palato mole, a pleura e o mediastino. Pode ser provocada. tambem, pelos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). A presenga de corpo estranho nas vias respirat6rias tambem
provoca tosse seca, quase conti nua. Numa fase mais tardia. torna'

se mais branda, passando a produtiva, desde que ocorra inflamagao


com ou sem infecgao.
Tosse seca, rebelde, que nao cede a medicagao comum. pode ser

Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem


das zonas tussfgenas indo ate o bulbo, mediadas pelo vago. As vias

eferentes dirigem-se do bulbo & glote e aos musculos expirat6rios e sao formadas pclo nervo larfngeo inferior (recorrente), responsavel pelo fechamento da glote, pelo nervo frenico e pelos nervos que inervam os musculos expiratorios. A tosse e um mecanismo de defesa das vias respiratorias, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secregoes anormais, sempre com o objetivo de se manterem perme&veis. Contudo, ela pode tornar-se nociva ao sistema respiratorio, em virtude do
aumento da pressao na arvore bronquica, que culmina na distensao

um equivalente da asma e como tal deve ser tratada. Nos enfisematosos, a tosse e mais seca. Nos bronqui'ticos e produtiva. Pode ser um sinal precoce de doenca pulmonar intersticial, como alveolite alergica, sarcoidose, fibrose idiopatica. condigoes em que
sempre e impertinente.

No tromboembolismo costuma ser improdutiva, mas pode acompanhar-se de expectoragao com tragos de sangue. O mesmo
acontece na insuficiencia ventricular esquerda, na estenose mitral e no edema pulmonar agudo, quando, entao, costuma acompanhar-se

dos septos alveolares.


A tosse pode inclusive provocar hemorragias conjuntivais, fratura de arcos costais, hernias inguinais, em pessoas idosas e grande

desconforto nos pacientes recem-operados. Ha uma tendencia entre os pacientes fumantes cronicos de considera-la como manifestagSo
"

de secregao espumosa, as vezes de coloragao rosea. Ap6s intubagao traqueal, traqueostomia e nos indivfduos portadores de hernia hiatal ou acometidos de acidente vascular cerebral, pode ocorrer tosse produtiva ap6s a aspiragao de resi duos gastricos.
'

A sinusite cronica e a rinite sao outras causas de tosse, devido

principalmente quando ocorre pela manha. A investigagao clfnica da tosse inclui varias caracterfsticas: freqiiencia, intensidade, tonalidade, presenga ou nao de expectora,

normal

"

ao gotejamento de secregao para a faringe. O emprego abusivo de instilagoes nasais tambem pode provocala.

gao, relagoes com o decubito, periodo do dia em que e maior sua


intensidade.

Denomina-se tosse-sincope aquela que, apos crise intensa de


tosse, resulta na perda de consciencia.

304

PARTE 6 SISTEMA RESPIRATORIO

A losse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de uma das cordas vocais, que pode significar comprometimento do nervo laringeo infe-

rior (reconente), situado a esquerda no mediastino medio inferior.


A tosse rouca 6 propria da laringite cronica, comum nos fumantes.

infcio das pneumonias bacterianas, nao existe expectoracao ou ela e discreta. Apos algumas horas ou dias, surge uma secrecao abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase pode aparecer escarro hemoptoico vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bi.cilos Gram-negativos (Klebsiella,
Aerobacter, Pseudomonas), a expectoracao adquire aspecto de

Antes do aparecimento das drogas antituberculose, era freqiiente

a laringite especi fica. Hoje, um grande numero de laringites 6 causado pelo Paracoccidioides brasiliensis, fungo responsavel pela
paracoccidioidomicose.

'

gel6ia de chocolate. Quando estiverem presentes germes anaer6bios (bacteroides), o halito fetido e o escarro putrido chamam a atenc'ao do medico, embora isso possa ocorrer tardiamente. A

Tosse reprimida e aquela que o paciente evita, em razao da dor


toracica ou abdominal que ela provoca, como acontece no infcio das

fetidez e tfpica de abscesso pulmonar, permitindo seu diagn6stico


a distancia.

pleuropneumopatias, no pneumotorax espontaneo, nas neuralgias


intercostais, nos traumatismos toracoabdominais e nas fraturas de
costela.

A expectoracao, na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes


contem sangue desde o im cio da doenca. Costuma ser francamente
'

Ha pacientes que apresentam tosse ou seu equivalente, o pigarro, quando cm situacoes que implicam certa tensao emocional, como reunioes e falar em publico.
EXPECTORACAO. Na maioria das vezes, a expcctoracao costuma

purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo as paredes do recipiente. O escarro colhido para exame deve ser enviado rapidamente ao laboratorio, pois so assim o exame macroscopico tera significado.

Alem das celulas e dos germes, o escarro pode conter cristais de


Charcot-Leyden, espirais de Curshmann (nos asmaticos), bronquiolitos (nos bronqufticos), graos de Actinomyces (actinomicose),
laneros (neoplasias teratoderm6ides do mediastino), restos de corpo estranho anteriormente aspirados e helmintos.

ser conseqiiencia da tosse. Sua constatacao e o primeiro passo para


diferenciar uma sfndrome br6nquica de uma sfndrome pleural.

Os medicos precisam recuperar o habito de examinar o escarro de seus pacientes, nos quais se encontram importantes dados para o diagnostico. As caracterfsticas semiologicas da expectoracao compreendem o volume, a cor, o odor, a transparencia e a consistencia. Nao esquecer que as mulheres e as criangas tem o costume de deglutir a expectoracao. Em condicoes normais, as celulas caliciformes e as glandulas

H EMOPTISE. Hemoptise 6 a eliminacao de sangue pela boca, passando atraves da glote. Estfi entre as mais dramaticas manifestacoes clfnicas com que o medico se defronta, despertando emocao que o tempo e a experiencia nao conseguem diminuir. O primeiro problema

que se impoe e transmitir serenidade ao paciente e & famflia, sem


perder a sua propria. As hemoptises podem ser devidas a hemorragias bronquicas ou
alveolares.

mucfparas da mucosa produzem aproximadamente 100 mL de muco


nas 24 h, que sao eliminados com a movimentacao ciliar pelo seguinte
mecanismo: uma tenue camada de muco deposita-se nas extremidades livres dos cflios, que, atrav6s de um movimento conti'nuo, o

conduz a faringe, onde e deglutido reflexamente. As caracterfsticas do escarro dependem de sua composicao: o
escarro seroso contem agua, eletr61itos, prolei nas e 6 pobre em celulas; o mucdide, embora contenha muita agua, protefnas, inclusive
'

Nas de origem brdnquica, o mecanismo e a ruptura de vasos previamente saos, como ocorre no carcinoma bronquico, ou de vasos

anormais, dilatados, neoformados, como sucede nas bronquiectasias


e na tuberculose.

mucoprotefnas, eletrolitos, possui celularidade baixa; o purulento e


rico em piocitos e tem celularidade alta; o hemoptoico, quando se observam rajas de sangue O transudato do edema pulmonar agudo e bem caracterfstico, tendo aspecto seroso, rico em espuma. Ocasionalmente apresenta
"
"
.

Nas hemorragias de origem alveolar, a causa e a ruptura de capilares ou transudacao de sangue, sem que haja solucao de continuidade no endotclio.

Desde que o processo evolua para necrose, surgem cavidades que,


ao se abscedarem, podem abrigar aneurismas de Rasmtissen. Para melhor entender a origem das hemoptises, conv6m lembrar

coloracao rosea.

A expectoracao do asmatico e mucoide, com alta viscosidade,

aderindo as paredes do recipiente que a contem, lembrando a clara de

ovo. Sua present marca o term i no da crise asmatica. Sua riqueza em


eosin6filos e bem conhecida. Nestes casos, as vezes, encontram-se

pequenas formaoes solidas, brancas e arredondadas, justificando a


expressao escarro perolado
" " ,

que hi! no pulmao duas circulacoes: a sistemica e a pulmonar. A circulacao sistemica. por fazer parte do sistema a6rtico, & de alta pressao e corresponde as aiterias bronquicas. A circulacao pulmonar apresenta pressao bem menor, sendo formada pelos ramos da arteria pulmonar. Ha ocasides em que e possfvel suspeitar de qual circulacao prov6m o sangue: as hemoptises originadas nas arterias bronquicas sao

dos asmaticos.

Nas formas iniciais de bronquite, a expectoracao e mucoide.


O paciente portador de DPOC tipo "magro" (PP = Pinker Puffer) quase nao expectora, em oposigao ao gordo (BB = Blue Bloater),
" "

em geral macicas, o sangue pode ser recente ou nao, saturado ou nao,


com ou sem catarro. E o que ocorre nas bronquiectasias, na estenose

mitral e nas fistulas arteriovenosas. Quando o sangue prov6m de

que o faz quase constantemente.


No bronqui'tico cronico, quando o escarro muda de aspecto,

ramos da arteria pulmonar, seu volume costuma ser menor. E o que


ocorre nas pneumonias, nas broncopneumonias, nos abscessos e no
tromboembolismo.

passando de mucoide para mucopurulento ou purulento, e sinal de infeccao. Essa mudanca denuncia, na maioria das vezes, a participajao de germes como o pneumococo e o hemofilo.

O diagnostico etiologico sera a proxima etapa, embora se saiba


que 10 a 20% das hemoptises ficam sem diagnostico quanto & sua
causa.

Os bronqui'ticos cronicos, quando portadores de bronquiectasias,


principalmente nas reagudizacoes, costumam eliminar pela manha

Atualmente, a causa mais freqiiente sao as bronquiectasias. Em

grande quantidade de secrecao acumulada durante a noite, ocasiao em que fazem sua toalete" bronquica. Se a expectoracao desses pacientes for colocada em um reci"

nosso meio, a tuberculose ainda 6 responsive! por um grande numero

de casos, juntamente com a aspergilose oportunfstica que se instala


nas cavernas saneadas (fungus ball).

piente. apos algumas horas dispoe-se em 3 ou 4 camadas, assim constitufdas. a partir da superficie: uma camada espumosa, uma
camada mucosa contendo formacoes purulentas solidas; novamente
uma zona de muco e, no fundo do frasco, uma camada purulenta
branca ou esverdeada.

Deve-se iniciar o diagnostico diferencial partindo das vias respiratorias superiores. Hemorragias nasais podem confundir-se com hemoptises, embora seja facil diferencia-las ap6s rinoscopia
anterior. As epistaxes sao devidas a traumatismos, manipulacoes e

A presen?a de expectoracao e um divisor de aguas importante


que muito contribui para diferenciar as lesoes alveolares (pneu-

monias bacterianas) das intersticiais (pneumonias viroticas). No

espirros. As rinorragias dependem de modificacoes intrinsecas nas regioes hemorragfparas de Kiesselbach. Em ambos os casos, antes de ser eliminado, o sangue, ao descer pela laringe, provoca tosse, com sensacao de asfixia, o que pode confundir o medico.

EXAME CUNICO

305

Quadro 32.3 Causas de Hemoptise Modificado de Judge e Col.)


" "

.
-

s respiraldrias

Vcn.os pulmonares
. infarto pulmonar
. fistula arteriovenosa . vasculites . estenose mitral

mulher. Os bronqui ticos raramente apresentam hemoptise, embora com freqiiencia tenham estrias de sangue no escarro. Hemoptise em paciente submetido a intcrvcncao cirurgica recente faz pensar em embolia pulmonar. A ausculta muitas vezes permite determinar o
local de origem do sangue eliminado.

'

. tuberculose

. cincer da laringe
. traqueite

. bronquite . corpo estranho . bronquiectasia


.

. edema pulmonar
. aneurisma da aorta

ircinoma bronquico . denoma bronquico


-

. obstruao venosa
Iatrogenicas . broncoscopia . puncao toracica
. cateter de Swan-Ganz

Ha casos em que o paciente tem a sensacao de onde provem o sangue, apontando na parede toracica o sftio correspondente. A radiografia do torax deve ser feita logo que as condi?6es do paciente permitirem. 0 exame broncoscopico e obrigatorio mesmo durante o epis6dio de sangramento, atendendo-se, naturalmente, as caracteristicas particulares de cada caso. VOMICA. Vomica e a elimina?ao mais ou menos brusca, atrav6s da glote, de uma quantidade abundante de pus ou lfquido de outra
natureza.

Pcrenquima pulmonar
. tuberculose

. pneumonia
. micose

Pode ser unica ou fracionada, proveniente do t6rax ou do abdome. Na maioria das vezes, origina-se de abscessos ou cistos nem sempre

localizados no torax. mas que drenam para os bronquios.


Outras . alteracoes da coagulacao

. supurafao cronica nao-tuberculosa . abscesso

Suas causas mais freqiientes sao o abscesso pulmonar, o empiema. as mediastinites supuradas e o abscesso subfrenico.

. neoplasias primitivas . neoplasias metastdticas


. traumatismos

. parasitoses pulmonares . fibrose cfstica

DISPNEIA. Dispneia e a dificuldade para respirar, podendo o


paciente ter ou nao consciencia desse estado. Serf subjetiva quando so for percebida pelo doente e objetiva quando se fizer acompanhar de manifestacoes que a evidenciam ao exame fi'sico. A dispneia subjetiva nem sempre e confirmada pelos medicos, e a objetiva nem sempre admitida pelo paciente. Relacionando a dispneia as atividades fisicas, pode-se classifica-

. -mdrome de Goodpasture
. hemossiderose
. c
.

aos e bolhas (blebs)

la em dispneia aos grandes, medios e pequenos esforcos.


Dispn6ia de repouso e a dificuldade respiratdria mesmo em As estomatorragias sao facilmente identificadas pelo exame da
cavidade bucal.

repouso. A dispneia pode acompanhar-se dc taquipneia (freqiiencia


aumentada) ou hiperpndia (amplitude aumentada).

A hematemese 6 a hemorragia que mais facilmente se confunde


::
~

Ortopneia e a dispneia que impede o paciente de ficar deitado e

as hemoptises. Na hematemese, o sangue eliminado tem aspecto

de rorra de cafe, podendo conter ou nao restos alimentares, de odor do. e nao e arcjado. Na hist6ria pregressa desses pacientes, na :oria das vezes, ha referenda a iilcera gastroduodenal, esofagite i melena. Quando as hematemeses sao de grande volume, o diag~

o obriga a assentar-se ou a ficar de pe para obter algum alfvio. Trepopneia e a dispneia que aparece em determinado decubito
lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se
deitam sobre o lado sao.

"

._

As causas de dispneia podem ser divididas em atmosfericas,


obstrutivas, pleurais, toracomusculares, diafragmaticas. teciduais
ou ligadas ao sistema nervoso central.

nostico diferencial torna-se dificil.

As hemoptises podem ocorrer com ou sem ruptura vascular. O >pecto arejado do sangue, elemento diagnostico importante, nem mpre 6 venficavel devido a presenca de secre?ao mucopurulen-

Causas Atmosfericas. Quando a composicao da atmosfera for

pobre em oxigenio ou quando sua pressao parcial estiver diminufda,


surge dispndia. Nesses casos, o organismo reage. de infcio, com taquipneia, mas, desde que tal situa9ao perdure. aparece a sensacao
de falta de ar.

13-

Nao e o volume de sangue eliminado que decide o progn6stico de uma hemoptise. Pequenas hemoptises podem levar a um bronjoespasmo grave.

Pacientes com insuficiencia respiratoria cronica, mas compensa-

As hemoptises macicas (acima de 600 mL/24 h) levam comumente ao choque, embora a maior causa de morte seja a asfixia provocada
relo tamponamento da traqueia por coagulos. Em pacientes que atin-

da, ao mudarem de altitude, quase sempre se queixam de dispneia.


Causas Obstrutivas. As vias respirat6rias, da faringe aos bronqufolos, podem sofrer reducao de calibre (Quadro 32.4).

gem a idade adulta, sendo periodicamente acometidos de hemoptises, o diagn6stico pode ser facilitado, uma vez que se encontre em sua historia relato de doenca anteriormente diagnosticada e comprovada por documentagao radiol6gica. Isto ocorre, com freqiiencia, nas fibroses residuais dos tuberculosos curados, portadores de cavernas saneadas habitadas por Aspergillus e nos bronqui ticos cronicos ;om bronquiectasias. Grave e a hemoptise que surge pela primeira vez em paciente adulto do sexo masculino, grande fumante durante muitos anos, nos quais levanta-se logo a hipotese de lesao bronquica maligna. Em contraposicao, um primeiro episodio hemoptoico em um jvem. em aparente bom estado de saude, nao tem o mesmo signifijdo. Com razao, tal fato era chamado de hemoptise providencial", por permitir o diagnostico precoce da tuberculose. Xa infancia, as causas mais freqiientes de hemoptise ou de expectoracao hemoptoica sao as pneumonias bacterianas e os corpos estranhos. Nos jovens, a tuberculose e a estenose mitral. Em
' ,

Tais obstru5oes podem ser intraluminais, parietais ou mistas.


As obstrucoes laringeas, comumente parietais, sao ocasionadas por difteria, laringite estridulosa, edema angioneurotico. estenose por tuberculose ou blastomicose e neoplasia. As obstrucoes da traqueia, em geral, por compressao extrfnseca, decorrem de bocio, neoplasias malignas, aneurisma da aorta e adenomegalias mediasti nicas.
'

As obstrucoes bronquicas podem ser intraluminais, parietais ou


mistas, e sao causadas por neoplasias do mediastino, adenomegalias,
carcinoma bronquico. As obstrucoes bronquiolares sao sempre mistas e aparecem na asma e nas bronquiolites.

"

Causas Parenquimatosas. Todas as afeccoes que possam reduzir


a area de hematose de modo intenso, tais como condensacoes e rare-

facoes parenquimatosas, determinant dispneia. Quando o processo


se instala lentamente, a dificuldade respiratoria costuma ser menor

nosso meio, a paracoccidioidomicose e causa comum de hemop-

tise. sobretudo pela sua possfvel associacao com a tuberculose. As


imoptises devidas ao adenoma bronquico e ao tumor carcinoide

sao. em geral, de certo volume, sendo o primeiro mais comum na

desde que o organismo disponha de tempo para se adaptar. Causas Toracopulmonares. As alteracoes capazes de modificar a dinamica toracopulmonar, reduzindo sua elasticidade e sua movimentagao, ou provocando assimetria entre os hemitorax, podem provocar dispneia. Nessas condicoes se inclucm as fraturas dos

306

PARTE 6 SISTEMA RESPIRATORIO

Quadro 32.4
Local LARINGE

Diagnostico Clinico da Sede da Obstru ao das Vias Respiratorias (Tarantino)


Inspegao Tiragem supra-esternal. supraclavicular, epigastrica e
intercostal

Palpacao
Fremito no local da obstrugao

Percussao

Ausculta

Cornagem
intensa

(GERALMENTE
ACOMPANHADA

DE DISFONIA)

Dispneia intensa
Idem

TRAQUEIA BRONQUIO

Fremito menos intenso que no


caso anterior

Hipersonoridade

Cornagem discreta
a intensa

OBSTRUgAO
1NCOMPLETA

Abaulamento expiratorio dos


espacos intercostais no lado comprometido Dispneia moderada ou ausente

Diminuijao do fremito
toracovocal nos segmentos

Hipersonoridade

Diminuigao do
murmurio

pulmonares dependentes do
bronquio comprometido

vesicular

COMPLETA

Retracao dos espagos intercostais


no lado comprometido

Aboligao do fremito toracovocal nos segmentos pulmonares


dependentes do bronquio
obstrufdo

Macicez

Aboligao do
murmurio
vesicular

Dcsvio do ictus cordis para o


lado comprometido Dispneia intensa, predominantemente expiratoria

BRONQUIOLOS (OBSTRUgAO
GENERALIZADA)

Tiragem supra-esternal, supraclavicular, epigastrica e


intercostal

Fremito

Hipersonoridade

Roncos e sibilos

generalizados

Dispneia expiratoria

arcos costais, a cifoescoliose e as alteragoex musculares, tais como

ser o prenuncio da crise asmiitica ou a pr6pria crise. Na infancia


costuma aparecer durante um resfriado. Na maioria das vezes,

miosites, pleurodinias ou mialgias intensas. Causas Diafragmaticas. Sendo o diafragma o mais importante musculo respiratorio, contribuindo com mais de 50% da ventilacao pulmonar, toda afecgao que interfira com seus movimentos pode ocasionar dispneia. As principals sao paralisia, hernias e elevagoes
uni- ou bilaterais.

constitui episodios isolados, sem maior significado. No adulto, contudo, pode ser a primeira manifestagao de uma asma infecciosa, nao-at(5pica, que vai perpetuar-se atraves de repetidas crises
paroxfsticas.

Causas Pleurais. A pleura parietal e dotada de inervagao sensiti-

va e sua irritagao provoca dor que aumenta com a inspiragao. Para


evita-la, o doente procura limitar ao maximo seus movimentos, bem

Quando a sibilancia for persistente, localizada ou unilateral, pode indicar a presenga de uma neoplasia ou de coipo estranho. As principals causas bronquicas e pulmonares de sibilos sao a
asma, a bronquite aguda e cronica, os infiltrados eosinofflicos, a tu-

como deitar sobrc o lado que o incomoda. Esses dois mecanismos juntos explicam a dispneia desses pacientes. Os grandes derrames,
embora nao se acompanhem de dor, reduzem a expansao pulmonar

berculose bronquica, as neoplasias malignas e benignas, as embolias


pulmonares, certas drogas colinergicas, bloqueadores beta-adrenergicos, inalantes qui micos, vegetais e animais.
'

e, por isso, fambem causam dispneia.


Causas Cardfacas. Dependem do mau funcionamcnto da bomba

A insuficiencia ventricular esquerda e a causa nao-pulmonar que mais provoca chiado. Daf a denominacao asma cardiaca dada a
" "

aspirante-premente que 6 o coragao. A dispneia devida a congestao


passiva do pulmao. Causas de Origem Tecidual. O aumento do consumo celular de

oxigenio e uma resposta fisiol6gica normal ao aumento de atividade metabolica. Praticamente basta intensificar a atividade muscular para
condicionar o aparecimento de dispneia (exerci cio fi sico, tetania, crises convulsivas). Causas Ligadas ao Sistema Nervoso. Podemos separa-las em dois
' '

este tipo de dispneia de origem cardiaca. ROUQUIDAO. Rouquidao ou mudanca do timbre da voz traduz alteragao na dinamica das cordas vocais. Quando for aguda, de curta duracao, nao tem maior significado,

ocorrendo com freqiiencia nas laringites vir6ticas comuns. Em contrapartida, desde que tal sintoma se prolongue, 6 necessaria
investigagao detalhada.

As lesoes das cordas vocais podem ser larfngeas ou extralarfngeas.


Entre as primeiras citam-se a tuberculose, a paracoccidioidomicose,

grupos: as de origem neurologica por alteragoes do ritmo respiratorio, como ocorre em certos tipos de hipertensao craniana, e as psicogenicas, que se manifestam sob a forma de dispneia suspirosa.
As dispneias psicogenicas graves (sfndrome de hiperventilagao)

os polipos e as neoplasias benignas e malignas.


Entre as que se situam fora da laringe, por envolvimento do recorrente esquerdo, estao os tumores localizados no mediastino

se acompanham de modificagoes somaticas decorrentes da alcalose respiratoria que provocam, especialmente espasmos musculares e dormencias, podendo chegar a perda da consciencia.
SIBILANCIA. Chiaclo ou "chieira" 6 como o paciente se refere
a um rui do que ele pode perceber, predominantemente na fase expiratoria da respiragao, quase sempre acompanhado de dispneia. Seu timbre 6 elevado e o torn e musical, podendo ser comparado ao
'

medio inferior, e entre eles incluem-se as neoplasias malignas, as


adenomegalias, o aneurisma do arco aortico e a estenose mitral.

Difteria, mononucleose infecciosa e neurite diabetica podem


tambem causar disfonia.

Nas doencas sistemicas, sempre considerando sua menor incidencia, lembrar que as cordas vocais podem estar comprometidas. E o
que ocorre no mixedema, na mucoviscidose, no lupus eritematoso. CORNAGEM. Cornagem e a dificuldade inspiratoria por redugao

miado de um gato. O chiado resulta da redugao do calibre da arvore bronquica,

devida principalmente a espasmo. Dependendo de seu grau, pode

do calibre das vias respiratorias superiores, na altura da laringe, e que se manifesta por um rufdo (estridor) e tiragem.

EXAME CLfNICO

307

0 paciente, para facilitar a entrada do ar, desloca a cabeca para


tras, em extensao forcada.

As causas mais comuns sao a laringite, a difteria, o edema da glole e os coipos estranhos.

DEDO NORMAL

Angulo da base da unha - 160

EXAME FISICO
UNHA EM VIDRO DE RELOGIO

Antes de iniciar o exame ffsico do torax, feito pela inspecao, palpacao, percussao e ausculta, o medico deve ja ter feito o exame ffsico geral, incluindo o exame da cabcca, do tronco e dos membros,
observando eventuais alteracoes para correlaciona-las com uma

O Sngulo nao se modifica

afecao pulmonar. Nesta avaliacao destacam-se os seguintes aspectos:

HIPOCRATISMO LEVE

CRANIO. Depressoes e nodulos (mieloma multiplo, metastases).

O angulo desaparece

FACE. Area de hiperpigmentacao simetrica (lupus eritematoso); lesoes descamativas, n6dulos, ganglios retroauriculares, paralisia
facial (sarcoidose). NARIZ. Sinusite (bronquiectasias), rinite alergica (asma), lesao
HIPOCRATISMO ACENTUADO
Base da unha saliente

mucosa, paracoccidioidomicose.
OUVIDO. Otite media.

BOCA, CARCANTA E LARINGE. Dentes em mas condigoes e alteracoes gengivais (pneumonias aspirativas), lesoes ulceradas ou moriformes das gengivas e mucosas, lesoes labiais ( boca de tapir",
"

Fig. 32.1 Hipocratismo digital. (Tarantino.)

paracoccidioidomicose), disfonia (comprometimento do recorrente


por neoplasia do mediastino ou paracoccidioidomicose). OLHO. Si'ndrome de Claude-Bernard-Horner (compressao do simpatico, tumor de Pancoast), cstrabismo (metastase cerebral), uvefte, coriorretinite, conjuntivite flictenular, cegueira (tuberculose, sarcoidose), edema de papila (hipertensao craniana, narcosc por CO,),
retinopatias (glomerulonefrite da si ndrome de Goodpasture).
'

Obstrugao na desembocadura da veia azigos. O que nao so exclui a veia azigos da circulagao como impede o sangue de atingir as derivagoes profundas (cava-cava anazig6tica). Tal situacao provoca um aumento da pressao nos troncos braquiocefiilicos invertendo a
corrente sangiii nea nas veias mam&rias externas, toracicas, laterais e
'

PESCOCO. Nodulos na tiioide (metastase pulmonar), bocio mergulhante (tumor do mediastino), desvio lateral da traqueia (fibrose pulmonar, atelectasia e grande derrame pleural), reducao do espaco entre a cartilagem cric6ide e a furcula esternal (enfisema avancado), turgencia das veias jugulares (si'ndrome da veia cava superior
e insuficiencia cardfaca congestiva). Nos pacientes enfisematosos, a turgcncia se acentua com a expiragao, o que nao acontece na
insuficiencia cardfaca.

epigastricas. Nestes casos, a rede venosa superficial sera exuberante


nas faces lateral e anterior do torax e o sentido da corrente sera de

cima para baixo.

INSPECAO, PALPACAO, PERCUSSAO


E AUSCULTA DO TORAX

GANGLIOS. Pesquisa-los nas regiocs cervicais, fossas supra- e


infraclaviculares e axilas.

Quem se inicia na obtengao dos dados fi'sicos pela inspecao, palpacao, percussao e ausculta, principalmente esta ultima, deve,
de infcio, treinar muito em indivfduos normais.

ABDOME. No abdome, verificar seexiste hepatoesplenomegalia Ifquido na cavidade ou circulagao colateral.

MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES. Hipocratismo digital

(Fig. 32.1) (supuracao pulmonar nao-tuberculosa), osteoartropatia hipertrofica pneumica, si'ndrome de Bamberg-Marie (neoplasia maligna do t6rax), artrites (sarcoidose), tromboflebite dos membros
inferiores (tromboembolismo pulmonar), neurite perif6rica (sfndro-

Inspecao
O torax e observado tanto com o paciente sentado como deitado.
A inspecao deve ser estStica e dinamica.

me paraneoplasica). CIRCULA AO COLATERAL NO TORAX. Resulta de um obstaculo proximo a desembocadura da veia azigos na veia cava superior. Esta eventualidade costuma ocorrer nas neoplasias do mediastino
correspondentes a essa area. Classicamente sao descritos tres tipos

Na inspecao estatica examina-se a forma do torax e suas anomalias congenitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simdtricas ou nao. Na inspecao dinamica observam-se os movimentos respiratorios, suas caracterfsticas e alteracoes. A morfologia do t<5rax varia conforme o biotipo do paciente
(normolfneo, longilfneo e brevih'neo), cuja caracterizacao leva em conta a abertura do angulo formado pelas ultimas costelas (angulo

principais de circulacao colateral na dependencia de onde se situa


a obstrucao:

Obstrugao acima da desembocadura da azigos. O sangue s6

pode atingir o atrio direito pela veia azigos desde que a corrente
sangiii nea se inverta nas veias subclavias, axilares, costoaxilares e
'

de Charpy). No normolfneo, o angulo de Charpy 6 igual a 90; no longilfneo, menor que 90; e no brevilfneo, maior que 90.
O reconhecimento do biotipo e util por ter uma certa correlacao

mamarias internas (cava-cava azigotica). Neste caso, a circulacao colateral surge na face antero-superior do torax. Obstrugao abaixo da desembocadura da azigos. O sangue impossibilitado de atingir o atrio desvia-se para a veia azigos, invertendo a direcao da corrente ale atingir a veia cava inferior.
Neste caso, a circulacao e minima, uma vez que a circulacao se

com algumas doencas do aparelho respiratorio. Os longilfneos, habitus phthisicus dos antigos, sempre foram considerados mais sujeitos a tuberculose e a asma. Ainda hoje admite-se, em parte, esta correlacao. O pneumotorax espontaneo benigno e o enfisema panlobular (tipo
PP) sao mais comuns nos longilfneos (Fig. 34.2). Deve-se avaliar de infcio o estado de consciencia do paciente,

fara atraves do plexo vertebral, nao havendo por isso sobrecarga na


rede superficial.

lembrando a freqiiencia com que um grande numero de enfisematosos, principalmente aqueles em que predomina a bronquite (tipo

EXAME CUNICO

309

ou piano e aquele em que a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por isso reducao do diametro antero-posterior.
As costelas aumentam sua inclinacao, os espacos intercostais se

TIPO RESPIRATORIO. Para o reconhecimento do tipo respiratorio, observa-se atentamente a movimentacao do t6rax e do abdome,

com o objetivo de reconhecer em que regioes os movimentos sao


mais amplos.

reduzem e o angulo de Louis torna-se mais nftido. As clavi culas sao mais obliquas e salientes, e as fossas supra- e infraclaviculares, mais profundas. Nesse tipo de t6rax, a musculatura 6 pouco desenvolvida, razao pela quai as omoplatas estao mais baixas, afastando-se do t6rax, caracterizando o chamado to rax alado. Este tipo de torax 6 proprio dos indivi duos longilfneos. Exemplos tfpicos encontram-se em alguns portadores dc doenca pulmonar cronica. O torax em toneI ou globoso caracteriza-se pelo aumento exage'

'

Em pessoas sadias, na posi5ao de pe ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino, predomina a respiracao toracica ou costal, caracterizada pela movimentagao predominantemente da

caixa toracica. Na posicao deitada, tambem em ambos os sexos,


a respiracao e predominantemente diafragmatica. prevalecendo a movimentacao da metade inferior do torax e do andar superior do
abdome.

rado do diametro antero-posterior, maior horizontalizacao dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o torax mais curto. Exemplo desse torax encontra-se nos enfisematosos do tipo PP (soprador rosado).

A observacao do tipo respiratorio tem importancia no diagn6stico

da fadiga e da paralisia diafragmatica, condicoes em que a parede abdominal tende a se retrair na inspiracao, ao contrario do que ocorre
na respiracao diafragmatica normal. Nestas situagoes pode ha\er

No processo natural de envelhecimento, pode-se observar o esbo$o desse torax. Convem nao confundi-lo com o t6rax globoso dos enfisematosos, uma vez que o processo de envelhecimento nao compromete as fun<joes pulmonares, como acontece nos portadores de doenca pulmonar obstrutiva cronica (DPOC). O torax infundibuliforme ou torax de sapateiro (pectus excavation) caracteriza-se por uma depressao na parte inferior do esterno e regiao epigastrica. Em geral essa deformidade e de natureza congenita. A radiografia do torax desses pacientes, na posicao PA,
mostra o contorno do atrio direito borrado, sugerindo, erroneamente.

tambem alternancia da respiracao toracica e abdominal, e os mus-

RESPIRACAO DE CHEYNE-STOKES

comprometimento do lobo medio.

No tdraxcariniforme (pectus carinatum), o esterno e proemincnte


e as costelas horizontalizadas, resultando num torax que se assemelha ao das aves (torax de pombo). Pode ser de origem congenita ou

adquirida. Neste ultimo caso, devido a raquitismo na infancia.


Torax cdnico ou em sino e aquele que tem sua parte inferior exa-

RESPIRAQAO DE BIOT Respira oes de amplitude variavel - periodos de apneia

geradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um sino. E


encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites volumosas.

O torax cifotico tem como caracterfstica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de origem congenita ou resultar de postura defeituosa. Tambem a tuberculose ossea
(mal de Pott), a osteomielite ou neoplasias podem ser responsaveis

por essa deformidade. O torax cifoescolidtico apresenta, alem da cifose, um desvio da


coluna para o lado (escoliose). As formas leves dessas duas ultimas

deformidades sao comuns e desprovidas de significado patologico. Ao se examinar uma radiografia de um indivfduo com cifose discreta, que nao tenha sido feita em posicao postero-anterior correta, a sombra traqueal aparece com um desvio que, na realidade, nao existe. Apos a inspecao estatica do t6rax, passa-se a observar sua dinamica.

RESPIRAQAO DE KUSSMAUL

Inspiragoes profundas seguidas de pausas - expiragoes curtas tambem seguidas de pausas

Como se apresenta o paciente? EstS em ortopneia, preferindo


portanto ser examinado na posicao sentada? Sua recusa em deitarse e um dado que sugere insuficiencia cardfaca. Existe taquipneia,
RESPIRAQAO SUSPIROSA Movimentos respiratorios interrompidos por suspiros

bradipneia ou trepopneia? Batimentos das asas do nariz sugerem pneumonia grave, e nao processo pulmonar obstrutivo. Quando nao
houver sincronismo entre os movimentos respiratorios abdominais

e toracicos, suspeitar de fadiga muscular.


No infcio das pleuropneumopatias, antes mesmo que surjam os sinais radiologicos da doenca, os movimentos respirat6rios deixam de ser simetricos, podendo-se observar reducao ou ate imobilidade do hemitorax comprometido. Tal imobilidade significa presenca de
doenca subjacente.

Ambos os hemitorax podem estar totalmente paralisados na espondilite anquilosante.

D1SPNE1A

Movimentos respiratdrios amplos e r pidos

Nos pacientes com doenca pulmonar obstrutiva cronica (DPOC)


grave, cujas pequenas vias estao muito comprometidas, observa-se que a expiracao, alem de prolongada, e dificil, fazendo-se com os
iabios semicerrados. As fossas supraclaviculares e os espagos inter-

costais se retraem durante a inspiracao em decorrencia da contracao


dos musculos respiratorios acessorios. Movimentos respiratorios

paradoxais (retracao do gradil costal), durante a inspiracao. sao


observados nos casos de traumatismo tordcico.

Fig. 32.3 Representa ao esquematica de ritmos respiratorios e tipos de dispneia.

310

PARTE 6 SISTEMA RESPIRATORIO

culos da caLxa toracica passam a ser recrutados devido a fraqueza"


do diafragma ou ao aumento anormal do trabalho respiratorio por

"

no grupo muscular dessa regiao, imitando a defesa muscular das


peritonites. Com o dorso das maos, verifica-se a temperatura cutanea, comparando-a com a do lado oposto. Uma diferenga para mais pode

alguma doenga que dificulta a respiragSo.


Ritmo Respiratorio. Normalmente a inspiragao dura quase o mesmo tempo que a expiragao, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma dessas caracterfsticas se modifica, surgem os ritmos respiratorios anormais: respiracao de Cheyne-Stokes, respiragao de Biot, respiracao de Kussmaul, respiracao suspirosa.

denunciar comprometimento pleuropulmonar subjacente. Sudorese


tordcica unilateral faz parte da sfndrome de Claude Bernard-Horner.
Edema e enfisema subcutaneos sao mais bem observados nas fossas

supraclaviculares e espagos intercostais. O primeiro, corao sinal precoce de obstrugao da veia cava superior; o segundo, denunciando
pneumotdrax hipertensivo. Empiema de necessidade, que, atraves de fistula broncopleural, vai se coletar no tecido subcutaneo, diagnostica-se facilmente pela compressao manual, fazendo com que o lfquido volte ao seu local de origem.
Os grupos ganglionares regionais devem ser palpados cuidadosa-

Respiragao de Cheyne-Stokes. As causas mais freqiientes


deste tipo de respiragao sao a insuficicncia cardfaca, a hipertensao
intracraniana, os acidentes vasculares cerebrais e os traumatismos

cranioenccfalicos. Tal ritmo caracteriza-se por uma fase de apneia


seguida de incursoes inspiratorias cada vez mais profundas ate atingir

um maximo, para depois vir decrescendo ate nova pausa. Isto ocorre devido a variagoes da tensao de O e CO, no sangue. Assim, o excesso de CO durante o periodo de apneia obriga os centros respirat<5rios bulbares a enviarem estimulos mais intensos que resultam num aumento da amplitude dos movimentos respiratorios; com isto havcrfl maior eliminagao de C02, e sua concentragao no sangue baixa.
, ,

mente. Adenomegalias mais ou menos fixas, de consistencia media.

com tendencia a se fundirem para depois se fistulizarem, sao mais


comuns na tuberculose. Os ganglios axilares, supraclaviculares, quando duros e isolados, de aparecimento relativamente recente, trazem suspeita de malignidade. O comprometimento dos epitrocleanos sugere sarcoidose.
A expansibilidade dos apicespulmonares pesquisa-se com ambas

Conseqiientemente, nao havendo estimulos exagerados dos centros

respiratorios, diminui a amplitude dos movimentos respirat6rios.


E assim sucessivamente. Nesse ritmo respiratorio. a percepgao
"

auditiva

"

do fenomeno 6 maior que a "visual": a respiragao de

Cheyne-Stokes 6 "ouvida" melhor do que e vista. RESPIRACAO DE BIOT. As causas mais freqiientes desse ritmo sao as mesmas da respiragao de Cheyne-Stokes. No ritmo de Biot,
a respiragao apresenta-se com duas fases. A primeira, de apneia, se-

as maos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescogo, os polegares apoiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares. Para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrals, enquanto os outros dedos
recobrem os lillimos arcos costais. Em ambas as manobras, o me-

dico fica atras do paciente em posigao sentada, e este deve respirar

guida de movimentos inspiratorios e expiratorios anarquicos quanto ao ritmo e & amplitude. Quase sempre este tipo de respiragao indica grave comprometimento cerebral. RESPIRACAO DE KUSSMAUL. A acidose, principalmente a diabetica. e a sua causa principal. A respiragao de Kussmaul compoe-se de quatro fases: a) inspiragoes ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspiragoes rdpidas e de pequena amplitude; b) apneia

profunda e pausadamente. Esta tecnica e muito util na identificagao dos processos localizados nas bases e que reduzem a mobilidade da regiao.
O fremito toracovocal (FTV) corresponde as vibragoes das cor-

em inspiragao; c) expiragoes ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspiragoes rapidas e de pequena amplitude; d) apneia em expiragao. RESPIRACAO SUSPIROSA. Na respiragao suspirosa, o paciente executa uma serie de movimentos inspiratdrios de amplitude crescente

das vocais transmitidas a parede toracica. Estas vibragoes sao mais perceptfveis nos indivi duos cuja voz e de tonalidade grave. Como isto nem sempre ocorre, deve-se fazer com que o paciente pronuncie palavras ricas em consoantes, tendo se consagrado em nosso meio as palavras trinta e tres". Nos homens, em geral, e nos indivi'duos com parede toracica delgada, o FTV e sempre mais nftido. A maneira correta de pesquisd-lo
' "

6 colocar a mao direita espalmada sobre a superfi'cie do torax, com-

seguidos de expiragao breve e rapida. Outras vezes, os movimentos respiratdrios normais sao interrompidos por suspiros isolados ou
"
"

parando-se em regides homologas a intensidade das vibragoes. O FTV e mais acentuado a direita e nas bases, e melhor sensagao
se obtem quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao
2 ,
.

agrupados. Traduz tensao emocional e ansiedade.

Tiragem. Durante a inspiragao em condigoes de normalidade,


os cspagos iniercostais deprimem-se ligeiramente. Tal fenomeno

3. e 4." quirodactilos.
Para a palpagao da face posterior do t6rax, o medico deve colo-

6 mais visfvel na face lateral do torax dos indivi'duos longilfneos e resulta do aumento da pressao negativa, na cavidade pleural, durante a fase inspiratoria. Se ocorrer obstrugao bronquica, o parenquima correspondcnte aquele bronquio entra em colapso e a pressao negativa daquela area torna-se ainda maior, provocando assim a retragao dos espagos intercostais.

car-se a esquerda do paciente usando sua mao direita, que vai sendo deslocada de cima para baixo. Ainda estando atrds do paciente, o examinador pesquisa o FTV nas fossas supraclaviculares. A seguir.
passando para diante e a direita do paciente, o medico apoia sua mao, aiternadamcnte, sobre o hemitorax esquerdo e o direito, seguindo a linha m6dio-esternal de cima para baixo.

A tiragem pode ser difusa ou localizada isto e, supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigastrica. Essas areas retrateis caracterizam a impossibilidade de o pulmao acompanhar o movimento
,

De um modo geral, pode-se dizer que as afecgoes pleurais sao


"

antipaticas ao FTV. Isto porque os derrames pleurais lfquidos


'

"

expansivo da caixa toracica. devido h atelectasia subjacente.

ou gasosos, por afastarem o pulmao da parede, dificultam a transmissao das vibragoes ate a superfi cie, com redugao ou mesmo aboligao do FTV, sempre na dependencia do volume de lfquido
ou de ar da cavidade. Nas condensagdes pulmonares, desde que os bronquios estejam permeaveis, o FTV torna-se mais nftido, uma vez que a consolidagao do parenquima facilita a transmissao da

Palpagao
A16m de complcmentar a inspegao, avaliando a mobilidade da caixa toracica. a palpagao permite que as lesoes superficiais sejam mais bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistencia. A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontanea ou qualquer outra manifestagao dolorosa relatada pelo paciente
devem ser avaliadas pela palpagao.

voz. Por isso se diz que as afecgoes do parenquima sao simpaticas


"

"

ao fremito.

Estando os bronquios obstrufdos (atelectasias), embora haja condigao de ressonancia, o som nao se propaga. Nesses casos, apesar de a afecgao ser parenquimatosa, o FTV estd diminufdo.
Existem outros tipos de fremito, como ofremito bronquico, equivalente tdctil dos estertores, e o fremito pleural, que resulta da sensa-

Processos inflamatorios pleuropulmonares determinam uma

zona de maior sensibilidade na parede tordcica correspondente.


Assim. as lesoes extensas do dpice podem provocar contratura

gao tdctil do rufdo de atrito provocado pelas duas superficies rugosas dos folhetos pleurais e que muitas vezes precede os derrames.

EXAME CUNICO

311

Percussao

esquerdo; nos brevih neos, o coracao e mais horizontal, e por isso o ictus cordis esta mais a esquerda. A percussao da area cardfaca nao
tem valor clfnico, sendo executada apenas para o aprendizado dos

'

De e-se iniciar a percussao do torax pela sua face posterior, de


" -

ira baixo. ficando o medico anas e a esquerda do paciente.


-se separadamente cada hcmitorax
.

=
*

; :e
.

tipos de sons que se podem obter a percussao do torax. Quando se percute sob a concavidade do hemidiafragma direito,
obtem-se um som macigo correspondente ao ffgado. O limite da

N una segunda etapa, percutir comparativa e simetricamente as


anas regioes.
-

A mao esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve r-se suavemente sobre a parcde, c o dedo medio, sobre o qual percute. exerce apenas uma leve pressao sobre o torax (ver Cap.

6 - Tecnicas Basicas do Exame Fi'sico).

O movimento da mao que percute 6 de flexao e extensao sobre o


punho. nunca envolvendo a articulaao do cotovelo, e muito menos
a do ombro.

macicez varia conforme o momento respiratorio. Na inspiracao profunda, o ffgado desloca-se para baixo aproximadamente 5 cm, modificando os limites da submacicez e macicez da regiao inframamdria direita. Nos pacientes com enfisema pulmonar. a cupula diafragmatica retifica-se e se abaixa, de tal modo que os limites da macicez hepatica sao mais baixos tanto na inspiracao como na expi-

raao. O contrario acontece nas hepatomegalias. que. dificultando a


descida inspirat6ria do orgao, fazem com que seus limites superiores permanegam altos. A esquerda, em razao do fundo do estomago estar proximo ao bago, a ausencia de timpanismo e uma das primeiras manifestacoes das esplenomegalias, provocando o desaparecimento do espaco de

Os golpes dados com a extremidade distal do dedo medio (os

demais se conservam parcialmente fletidos) serao sempre da mesma


intensidade (suaves ou mcdianamente fortes).

Um pequeno intervalo entre cada batida vai permitir melhor


avaliagao do som e das vibrafocs. Quatro tonalidades de som sao obtidas: a) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas areas de projecfto dos pulmoes; b) som claro timp&nico no espa o de Traube; c) som submacigo na regiao inferior do esterno; d) som macigo na regiao inframamfiria direita (macicez hepatica) e na regiao precordial (Fig. 32.4). A percussao so permite captar os sons de estruturas localizadas no maximo a 5 cm do ponto de impacto do dedo percussor. Este fato faz com que o metodo so tenha valor no estudo das lesoes at6 essa profundidade e cujo tamanho seja suficiente para modificar a densidade relativa da regiao. Causas ligadas it parede toracica, como obesidade, massas musculares hipertrofiadas e edema, reduzem a nitidez dos sons normais, fazendo com que ele se torne submacigo ou mesmo macigo. Quando se tenta percutir a irea cardfaca, deve-se lembrar de que

Traube. Nos grandes aumentos do bago, a macicez pode atingir as


regioes inframamaria e axilar inferior correspondents. A percussao do diafragma permite avaliar sua posigao e seu grau de mobilidade. Para isso percutem-se as regioes infra-escapulares direita e esquerda, em vdrios nfveis, assinalando-se a altura de cada hemicupula, antes e depois de cada inspiracao e expiracao
forcadas.

As hernias do diafragma, ao permitirem a passagem de vfsceras

ocas para o hemitorax esquerdo (hiato esofagiano, forame de Morgagni e Bochdalek), acompanliam-se de timpanismo em substituicao ao som claro atimpanico normal. Quando houver interposigao de
uma alga intestinal entre o ffgado e o hemidiafragma correspondente.
surge nessa regiao uma zona de timpanismo.

A coluna vertebral, ao ser percutida, provoca um som claro


atimpanico. Havendo derrame de volume medio nao septado. o som

apenas uma pequena parte do coracao, de tamanho variavel, entra em contato direto com a parede do torax, resultando em som macigo. Parte de sua parede anterior, que corresponde ao ventrfculo esquerdo,
esta recoberta por uma lingiieta pulmonar cuja percussao resultara em submacicez. As hipertrofias cardfacas, principalmente do ventrfculo direito, fazem com que a submacicez normal dessa area seja substitufda por macicez. O mesmo acontece com os grandes derrames

se torna macigo; se o paciente se inclinar para a frente ou assumir o decubito ventral, a macicez desaparece. Esta manobra contribui para
diferenciar os derrames das condensates af localizadas. Desde que exista condensagao, o som macigo da coluna permanece. qualquer que seja a posigao do paciente. E no estudo dos derrames pleurais, liquidos ou gasosos que a
percussao do torax fornece os dados mais importantes. Derrame

pericardicos que produzem, na face anterior do torax, uma extensa drea de macicez. A projegao do coracao na parede toracica varia de acordo com o biotipo do paciente. O coracao verticalizado dos longilfneos se esconde atras do esterno; nos normolfneos, o ictus cordis
esta situado na linha hemiclavicular na altura do 5.
"

espago intercostal

lfquido nas cavidades pleurais livres tendem a se localizar nas regioes de maior declive. Por essa razao, estando o paciente sentado, mesmo os pequenos derrames podem ser reconhecidos pela presenca de macicez na regiao infra-escapular, area de projecao dos seios diafragmaticos costovertebrais posteriores. Quando. na cavidade
pleural, alem de lfquido houver ar (hidropneumotorax). acima da area de macicez encontra-se timpanismo.

O som obtido pela percussao do pulmao normal e claro. atimpanico. As afeccoes broncopulmonares que alteram a distribuifao de ar no interior do t6rax modificam os sons obtidos pela percussao
SOM CLARO PULMONAR SOM CLARO

do torax.

A reducao do calibre bronquico (estenose) traz dificuldade na


circulagao aerea, principalmente na fase expiratoria, havendo, entao, aprisionamento de ar na zona correspondente ao bronquio lesado. A insuflacao desta area, desde que seja relativamente grande, provoca
hipersonoridade. Quando a estenose for do bronquio principal, a

PULMONAR

ponto de estabelecer um mecanismo valvular, na expiracao o pulmao correspondente nao se esvazia, fazendo com que o mediastino se SOM desloque para o lado oposto. Consumada a obstrugSo bronquica total, TIMPANICO surge a atelectasia, que funcionara como as demais condensacSes, (ESPAQO produzindo som macio. DE TRAUBE) Outras afeccoes parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alveolos, tambem provocam macicez: neoplasias perifericas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades perifericas contendo lfquido (cistos). Em oposi ao as afeccoes que reduzem o conteudo aereo do pulmao, estao as que aumentam a quantidade de ar, provocando Fig. 32.4 Tipos de sons obtidos a percussao do torax e do abdome normais. hipersonoridade e at6 mesmo timpanismo. E o que ocorre no enfi-

312

PARTE 6 SISTEMA RESPIRATORIO

-ema

na crise de asma. nos cistos aereos e nas cavernas insufladas.

Nas as-:metrias toracicas. devidas a cifoescoliose acentuada, surge

hipersor. ridade no hemitorax distendido, responsavel pela respiracao vicariante.

esternal, origina-se na passagem do ar atrav6s da fenda glotica e na propria traqueia. Diferenciam-se com facilidade seus dois componentes, sendo o inspiratorio constitui do de urn rufdo soproso, mais ou menos rude, apos o qual ha um curto intervalo silencioso que separa os dois componentes, e o expiratorio, um pouco mais forte e
'

Ausculta

mais prolongado (Fig. 32.5). A respiracao bronquica corresponde ao som traqueal audfvel na

zona de projecao de bronquios de maior calibre, na face anterior A ausculta e o melodo semioldgico basico no exame fi'sico dos

r . mdes. funcional por excelencia, diferentemente da percussao,


puramente estatica, e permite analisar o funcionamento pulmonar. Para sua realizagao exige-se o maximo de sil6ncio, alem de posicao comoda do paciente e do medico.
De initio, o examinador coloca-se atrds do paciente, que nao deve forjar a cabega ou dobrar excessivamente o tronco. O paciente deve

do torax, nas proximidades do esterno. A respiracao bronquica


muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratorio menos intenso. Nas areas que correspondem a condensacao pulmonar, atelectasia ou nas regioes
pr6ximas de cavernas superficiais a respiracao bronquica substitui
o murmurio vesicular.

estar com o t6rax despido e respirar pausada e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer rut do. Somentc depois de uma longa pratica, ouvindo-se as varia$5es do murmurio respiratorio normal, 6 que se pode, com seguranca, identificar os rufdos anormais. A ausculta dos pulmoes se faz com o auxflio do estetoscopio. A ausculta ao direta ou imediata, ou seja, colocando-se o ouvido na parede toracica, nao se faz mais, embora por intermedia dela seja possfvel perceber tambem as vibrancies da parede. A ausculta se inicia pela face posterior do torax, passando, a seguir, para as faces
'

Murmurio Vesicular. Os rufdos respiratorios ouvidos na maior parte do torax sao produzidos pela turbulencia do ar circulante ao chocar-se contra as saliencias das bifurcacoes bronquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como dos bronqufolos para os alveolos, e vice-versa (Fig. 32.5). O componente inspiratorio e mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relacao ao componente expiratorio, que, por
sua vez, e mais fraco, de duracao mais curta e de tonalidade mais

laterais e anterior. Deve-se ter em mente que os limites dos pulmoes

baixa. Nao se percebe, diferentemente do que ocorre na respiracao traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiracao. Quando se compara o murmurio vesicular com a respiracao bronquica, verifica-se que o murmurio vesicular e mais fraco e mais
suave.

estao aproximadamente a quatro dedos transversos abaixo da ponta


da omoplata. Auscultam-se as regioes de maneira simetrica. E aconselhavel

solicitar o paciente a fazer algumas respiracoes profundas e tossir


varias vezes. Com isto visa-se a separar os rufdos permanentes dos
eventuais, de menor valor diagnostico.

Ausculta-se o murmurio vesicular em quase todo o torax, com excegao apenas das regi5es esternal superior, interescapulo-vertebraldireita e ao rnvel da 3." e 4. vertebras dorsais. Nestas Areas, ouve-se

a respiracao broncovesicular (Fig. 32.5B). Cumpre salientar que o murmurio vesicular nao tern intensidade

Sons Pleuropulmonares
Sons Normais

homogenea em todo o torax - e mais forte na parte antero-superior, nas axilas e nas regioes infra-escapulares. Alem disso, sofre variacoes em sua intensidade na dependencia da amplitude dos movimentos respiratorios e da espessura da parede tor&cica, sendo mais detail nas
pessoas musculosas ou obesas.

Som traqueal
Respiracao bronquica
Murmurio vesicular

As principals modificacoes da respiracao vesicular sao a diminuigao ou o aumento de sua intensidade e o prolongamento do componente expiratorio. Respiracao vesicular mais intensa ocorre quando

Respiracao broncovesicular
Sons Anormais

Desconti'nuos: estertores finos e grossos


Contfnuos: roncos, sibilos e estridor

o paciente respira amplamente; e com a boca aberta, apos esforco, em criancas e em pessoas emagrecidas. Nos portadores de afeccoes pulmonares unilaterais, como mecanismo vicariante, o murmurio
vesicular torna-se mais intenso no lado nao afetado.

De origem pleural: atrito pleural


Sons Vocais

Broncofonia, egofonia, pectoriloquia fonica e afonica. SONS RESPIRATORIOS NORMAIS (QUADRO 32.5)
Som Traqueal e Respirafao Bronquica. No som traqueal, bem

A diminuicao do murmurio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais ressaltam-se: presenca de ar (pneumot6rax), lfquido (hidrotorax) ou tecido solido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar dor torfcica de qualquer etiologia
,

que impeca ou diminua a movimentacao do torax, obstrucao das vias aereas superiores (espasmo ou edema da glote obstrucao da
,

como nos outros sons pulmonares, reconhecem-se dois componentes - o inspiratorio e o expiratorio - cujas caracterfsticas estetoa,

traqueia), oclusao parcial ou total de bronquios ou bronqufolos.

Constitui importante alteracao do murmurio vesicular o prolongamento da fase expiratoria, que, em condicoes normais, e mais

custicas sao especficas para cada som (Fig. 32.5). 0 som traqueal, audfvel na regiao de projecao da traqueia, no pesco o e na regiao

curta e mais suave que a fase inspiratoria (Fig. 32.5A). Este prolon-

QUADRO 32.5
Som
SOM TRAQUEAL

Principals Caracterfsticas dos Sons Respiratorios Normais (Modificado de Bohadana)


Intensidade

Local de ausculta

Inspiracao
+ ++ + ++
++ + ++

Expiracao
+++ + + ++
++

Areas de projecao da traqueia


Areas de projecao dos bronquios principals Regiao esternal superior e interescapulo-vertebral direita Periferia dos pulmoes

RESPIRACAO BRONQUICA
RESPIRACAO BRONCOVESICUIAR MURMURIO VESICULAR

++

EXAMECUNICO

313

Fig. 32.5 Representa?ao esquematica dos rufdos respiratorios normais: A) respira5ao ou murmurio vesicular; B) respiracao broncovesicular;
C) som traqueal.

gamento da expiracao aparece na asma br6nquica, no enfisema e na bronquite espastiforme e traduz de modo objetivo a dificuldade
de safda do ar.

Os estertores grossos ou bolhosos tem freqtiencia menor e maior duracao que os finos. Sofrem nftida alteraao com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regioes do torax. Diferentemente dos es-

Respiracao Broncovesicular. Neste tipo de respiracao, somamse as caracteristicas da rcspiracao bronquica com as do murmurio esicular. Deste modo, a intensidade e a dura ao da inspiracao e da expiracao tem igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que
-

tertores finos, que so ocorrem do meio para o final da inspiracao,


os estertores grossos sao audfveis no infcio da inspiracao e durante toda a expiracao. O mecanismo de formacao destes sons tem sido motivo de polemicas desde a descoberta do estetosc6pio. Aceita-se atualmente que os estertores finos sao produzidos pela abertura seqiiencial de vias aereas anteriormente fechadas devido a pressao exercida pela presenca de h quido ou exsudato no parenquima pulmonar ou por alteracao no tecido de suporte das paredes bronquicas. O primeiro mecanismo
'

: murmurio vesicular, mas sem atingir a intensidade da respiracao

bronquica (Fig. 32.5B). Nas criancas, devido ao menor tamanho


do torax. a respiracao broncovesicular 6 audfvel em regioes mais

perifericas. Em condicoes normais, a respiracao broncovesicular e


auscultada na regiao esternal superior, na interescapulo-vertebral

direita e ao nfvel da terceira e quarta vertebras dorsais. Sua presenca em outras regioes indica condensacao pulmonar, atelectasia por compressao ou presenga de caverna, isto e, nas mesmas condicoes em que se observa a respiracao bronquica. Para que surja este tipo
de respiracao, e necessario que haja na area lesada alveolos mais ou menos normais capazes de originar rui do do tipo vesicular.
'

explicaria a presenca de estertores finos na pneumonia e na congestao

pulmonar da insuliciencia ventricular esquerda, enquanto o segundo seria observado nas doencas intersticiais pulmonares.

Os estertores grossos parecem ter origem na abertura e fechamento de vias aereas contendo secrecao viscosa e espessa. bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes bronquicas. Sao comuns na bronquite cr6nica e nas bronquiectasias.
SONS OU RUIDOS ANORMAIS CONTINUOS

SONS OU RUIDOS ANORMAIS DESCONTINUOS

(QUADRO 32.6)

Os sons anormais descontfnuos sao representados pelos estertores.

Os sons anormais contfnuos sao representados pelos roncos,


sibilos e estridor.

Estertores. Os estertores sao ruxdos audfveis na inspiracao ou na expiracao, superpondo-se aos sons respiratorios normais.
Podem ser finos ou grossos.

Roncos e Sibilos. Os roncos sao constitui'dos por sons graves,

Os estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da inspiracao. tem freqtiencia alta, isto 6, sao agudos, e duracao curta. Nao se modificam com a tossc. Podem ser comparados ao rui do produzido
'

pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som


percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Sao ouvidos

portanto, de baixa freqtiencia, e os sibilos por sons agudos. formados por ondas de alta frequencia. Originam-se nas vibracoes das paredes bronquicas e do conteudo gasoso quando hi estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presenca de secrecao aderida a ela, como ocorre na asma bronquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstrucoes localizadas. Aparecem na inspiracao como na expiracao, mas predominam
nesta ultima. Sao fugazes, mutaveis. surgindo e desaparecendo em curto perfodo de tempo.

rrincipalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela forga da


iravidade.

Quadro 32.6
Tipos
ESTERTORES FINOS

Principais Caracteristicas dos Estertores (Modificado de Bohadana)


Fase do ciclo respiratorio Final da inspiracao Initio da inspiracao e
toda a expiracao

Efeito da tosse
Nao se alteram Alteram-se

Efeito da posicao do paciente


Modificam-se ou sao abo lidos
Nao se modificam

Areas em que predominam Influenciados pela forca


da gravidade
Todas as areas do torax

ESTERTORES GROSSOS

314

PARTE 6 SISTEMA RESPIRATORIO

Os sibilos tambem se originam de vibragoes das paredes bronjiolares e de seu conteiSdo gasoso, aparecendo na inspiragao e na expiracao. Em geral sao multiplos e disseminados por todo o t6rax, quando provocados por enfermidades que comprometem a arvore bronquica, como acontece na asma e na bronquite. Quando os sibilos
sao localizados numa determinada regiao, indicam a prescnca de uma

mais, tanto na voz falada como na cochichada, a ressonancia vocal

constitui-se de sons incompreensi veis, isto e, nao se distinguem as sflabas que formam as palavras. Isto porque o parenquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros, mas, quando esta consolidado (pneumonia, infarto pulmonar), a transmissao 6 facilitada. A rcssonancia vocal e mais intensa no apice do pulmao

'

semi-obstrufao por neoplasia ou corpo estranho.

Estridor. O estridor 6 um som produzido pela semi-obstrucao da laringe ou da traqueia, fato que pode ser provocado por difteria, laringites agudas, cancer da laringe e estenose da traqueia. Quando a respiragao e calma e pouco profunda, sua intensidade e pequena, mas, na respiragao forgada, o aumento do fluxo de ar provoca significativa intensificagao deste som.

direito, nas regioes interescapulo-vertebral direita e esternal superior, ou seja, exatamente nas mesmas areas onde se ausculta respiraao
broncovesicular. Ademais, a ressonancia vocal costuma ser mais

forte em homens do que em mulheres e criangas, em decorrencia


do timbre da voz.

Toda vez que houver condensagao pulmonar - inflamatoria,


neoplasica ou pericavitaria -, ha aumento da ressonancia vocal ou broncofonia. Ao contrario, na atelectasia, no espessamento pleural
e nos derrames, ocorre diminuicao da ressonancia vocal. Observar

Sopros. Quando auscultamos certas regioes do torax (7. vertebra cervical no dorso, traqueia, regiao interescapular), podemos

perceber um sopro brando, mais longo na expiragao que na inspira$ao. Essa 6 uma verificacao normal. Todavia, ocorre tambem em certas situagoes, quando o pulmao perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas (hepatizagao), nas grandes cavernas (bronquio de drenagcm permeavel) e nos pneumotorax hipertensivos. Tais sopros sao chamados, respectivamente, de tubarios, cavitarios e anforicos.
SOM DEORICEM PLEURAL

que o aumento e a diminuigao da ressonancia vocal coincidem com as mesmas modifica$oes do fremito toracovocal. O fenomeno e o mesmo, isto 6, facilitaijao da chegada das vibragoes a parede toracica percebidas pelo tato (fremito toracovocal) ou pclo ouvido
(ressonancia vocal).

Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-sepectorildquia fdnica. Quando o mesmo acontece com a voz cochichada, denominase pectorildquia afQnica, a qual representa a expressao mais clara
da facilitagao da transmissao das ondas sonoras. Em resumo, na ausculta da voz podem-se observar: Ressonancia Vocal Normal
Ressonancia Vocal Diminufda Ressonancia Vocal Aumentada: Broncofonia - Ausculta-se a voz sem nitidez;

Atrito Pleural. Em condigoes normais, os folhetos visceral e parietal da pleura deslizam um sobre o outro, durante os movimentos respiratorios, sem produzir qualquer rui do. Nos casos de pleurite,
'

por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um rui do irregular, descontfnuo, mais intenso na inspira?ao, com freqiiencia comparado ao ranger de couro atritado. Tal rui do recebe a denominagao de
'

'

atrito pleural. Representa um som de duragao maior e freqiiencia baixa, de tonalidade grave, portanto, o que torna facil distingui-lo
dos estertores. Para reconhece-Io, o examinador pode imita-lo co-

Pectorildquia Fonica - Ausculta-se a voz nitidamente; Pectoriloquia Afonica - Ausculta-se a voz mesmo se cochichada.

locando uma das maos de encontro ao proprio ouvido e atritando-o


com a outra mao, com forte pressao. A sede mais comum do atrito Egofonia. E uma forma especial de broncofonia, ou seja, 6 uma

pleural sao as regioes axilares inferiores, onde os pulmoes realizam movimentafao mais ampla. O aumento da pressao do receptor do estetoscopio sobre a parede toracica pode torna-lo mais intenso. Sua causa principal e a pleurite seca. A instalacao de derrame pleural
determina seu desaparecimento.

broncofonia de qualidade nasalada e metalica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais. Pode ser
observada, tambem, na condensacao pulmonar. SINDROMES PLEUROPULMONARES

AUSCULTA DA VOZ

Para completar o exame fi'sico dos pulmoes, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras trinta e tres" enquanto o examinador
"

As sindromes pleuropulmonares compreendem as smdromes

bronquicas, as sindromes pulmonares e as smdromes pleurais.


SINDROMES BRONQUICAS

percorre o torax com o estetosc6pio, comparando regioes homologas,


tal como fez no exame do fremito toracovocal, usando a mao.

Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede tordcica

As smdromes bronquicas decorrem de obstrucao (asma bronquica). infecgao e/ou dilatacao dos bronquios (bronquites e bronquiectasias) (Quadro 32.7).

constituem o que se chama resson&ncia vocal. Em condigoes nor-

QUADRO 32.7
Sindromes

Sindromes Bronquicas
Palpagao
(fremito toracovocal)
Percussao
Ausculta

bronquicas OBSTRUCAO

Inspecao

Causas

Tiragem inspiratoria

FTV normal ou diminui'do

Hipersonoridade

Murmurio vesicular
diminui'do com

Asma bronquica

expiracao prolongada
Sibilos

l\FECAO
DILATACAO

Expansibilidade
normal ou
diminufda

FTV normal ou diminui'do

Normal ou diminui'do

Estertores grossos
disseminados
Roncos e sibilos

Bronquite aguda
e cronica

Normal ou

FTV normal ou aumentado

Normal ou submacicez

Estertores grossos
localizados

Bronquiectasias

expansibilidade
diminufda

EXAME CLlNICO

315

-;
-

a Sronqui ca. A si ndrome por obstrugao tem como represen:

'

'

r.-ncipal a asma bronquica, na qual se observa estreitamento


_

- condutos aereos de pequeno calibrc

- ilteragoes manifestam-se clinicamente por crises de disp. "

ou lobos pulmonares, ou, mais raramente, varios lobos em ambos os pulmoes. A manifestagao ch nica mais comum e uma tosse produtiva, com expectoracao mucopurulenta abundante, principalmente pela manha. Hemoptises sao freqiientes.
'

Ti
-

rnmantemente expiratoria, acompanhada de sensagao de I J aperto no tor ax, dor toracica difusa chieira e tosse, que : e -eca. mas, com o progredir da crisc torna-se produtiva, eniaouma expectoragaomucoide espessa,aderenle,diffcil
,

Os dados obtidos ao exame fi'sico do torax sao variaveis, depen-

dendo da locali/.acao e da extensao das areas comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observam-se reducao da expansibilidade e submacicez nestes locais.

ie

eliminada. : exame fi sico do torax, evidenciam-se:


'

A ausculta encontram-se, na area conespondente as bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos podem ser percebidos
na mesma area.

1 nipecao:

Dispneia, torax em posigao dc inspiragao profunda e tiragem. Diminuigao do murmurio vesicular com expiragao prolongada, sibilos predominantemente expirat6rios em ambos os campos pulmonares.

Palpafao: Fremito toracovocal normal ou diminufdo. Pircussao: Normal ou hipersonoridade.

SINDROMES PULMONARES

As sfndromes pulmonares sao basicamente: consolidagao, aielectci-

culta:

sia e hiperaeragao (Quadro 32.8). As principals causas de consolidacao pulmonar sao as pneumonias, o infarto pulmonar e a tuberculose. As
causas de atelectasia sao as neoplasias e corpos estranhos. A si ndrome
,

de hiperaeragao 6 representada pelo enfisema pulmonar. Alem dessas,


Sronquites. A bronquite aguda geralmente e causada por virus : :mpromete as vias aereas desde a faringe, manifestando-se

podem ser inclui das entre as sfndromes pulmonares a congestao pas-

'

siva dos pulmoes e a escavagao ou caverna pulmonar.


Sindrome de Consolidacao Pulmonar. As principals manifestacoes ch
'

:r - ntomas gerais (febre cefaleia), desconforto retroesternal, idao. tosse seca, seguida apos alguns dias de expectoracao
,
---

nicas sao a dispneia e a tosse, que pode ser seca oil produtiva.

:
_-

sa que se transforma em mucopurulenta, se houver infecgao


,

Quando ha expectoracao, e comum a presenga de sangue misturado

enana secundaria. A inspegao palpatio e percussao, nada de nal se observa. A ausculta, o principal achado sao estertores
- esparsos inconstantes.
,

rr: -- - em ambos os pulmpes. Podem-se ouvir, tambem, roncos e


~

com muco ou pus (expectoragao hemoptoica). Na tuberculose, as hemoptises sao freqiientes. Alem da sensagao de desconforto retroesternal, quando ha comprometimento da pleura, surge dor localizada
em urn dos hemitorax com as caracterfsticas de dor pleun tica.
'

\ bronquite cronica e uma condigao caracterizada basicamente

r: r excessiva secregao de muco na arvore bronquica. A manifes__

ch nica principal e tosse com expectoracao mucopurulenta i rersiste por meses, alternando perfodos de melhora e piora, itr ndendo da presena de infecgoes poluicao atmosl erica e uso
'

'

A condensagao do parenquima pulmonar caracteriza-se pela ocupagao dos espagos alveolares por celulas e exsudato e se expressa ao exame ffsico do torax com os seguintes dados: Inspegao: Palpagao:
Percussao:

do t6rax, o principal achado sao os ri srtores grossos disseminados cm ambos os hemitorax. Roncos e sibilos sao freqiientes. Bronquiectasias. Bronquiectasia significa dilatajao irreversi'vel : - bronquios em conseqiicncia de destruigao de componentes da itsde destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos

_ -

tabaco. Ao exame fi sico

'

Expansibilidade diminufda. Expansibilidade diminufda e fremito toracovocal


aumentado.

Submacicez ou macicez.

Ausculta:

Respiragao bronquica substituindo o murmurio vesicular, sopro tubario, broncofonia ou egofonia,


pectoriloquia e estertores finos.

Qcadro 32.8

Sfndromes Pulmonares

Palpagao
Si'ndrome

Inspegao Expansibilidade
diminufda

(fremito toracovocal)
FTV aumentado

Percussao
Macicez ou

Ausculta

Causas
Pneumonia

COXSOLIDACAO

Respiragao bronquica
ou broncovesicular

submacicez

Infarto
Tuberculose

Estertores finos
Broncofonia

Pectoriloquia
ATELECTASIA

Expansibilidade
diminufda

FTV diminufdo ou abolido

Macicez ou submacicez

Respiragao
broncovesicular
Murmurio vesicular

Retragao dos
espagos intercostais

abolido Ressonancia vocal diminufda

Neoplasia bronquica Corpo estranho intrabronquico

Tiragem HIPERAERAGAO Expansibilidade


diminufda Torax em tonel

Expansibilidade
diminufda FTV diminufdo

Normal no infcio

Murmurio vesicular

Enfisema

Hipersonoridade

pulmonar

diminufdo Ressonancia vocal


diminufda

CONGESTAO
PASSIVA DOS

Expansibilidade
normal ou diminufda

FTV normal ou

aumentado

Sonoridade normal ou submacicez nas bases

Estertores finos nas bases

Insuficiencia
ventricular

Pl'LMOES

pulmonares

esquerda

316

PASTE 6 SISTEMA RESPIRATORIO

Ateiectasia. A ateiectasia tem como elemento principal o de_

rirrc:~ento de ar dos alveolos sem que o espago alveolar seja


-

Congestao Passiva dos Pulmdes. As principais causas da congestao passiva dos pulmdes sao a insuficiencia ventricular esquerda

jo por celulas ou exsudato. As causas mais comuns sao as

e a presenca de corpos estranhos que ocluem a luz de rr:r.;u:os. Se a oclusao situar-se em um bronquio principal, ocorre
.

e a estenose mitral. O lfquido se acumula no interstfcio, causando

dispneia de esforijo, dispneia de decubito e dispneia paroxfstica


noluma, alem dc tosse seca e, as vezes sibilancia. Ao exame ffsico
,

r sctasia do pulmao inteiro; se estiver em bronquios lobares ou


* .

isrnentar. a ateiectasia fica restrita a um lobo ou um segmento

do t6rax, observam-se:

r -

monar. Quanto maior a area comprometida, mais intensas serao - manifestafoes ch nicas, representadas por dispneia, sensagao dc
'

desconforto e tosse seca.

Inspegao: Palpagao:

Expansibilidade normal ou diminufda. Expansibilidade e fremito toracovocal normal ou


aumentado.

Ao exame ffsico, obtem-se os seguintes dados na area corres-

pondente a ateiectasia:
Inspegao: Retracao do hemitorax e tiragem.

Ausculta:

Percussao:

Submacicez nas bases pulmonares.

Estcrtorcs finos nas bases dos pulmoes (principal


achado). Prolongamento do componente expirat6-

Palpagao:
Percussao:

Expansibilidade diminufda e fremito toracovocal


diminufdo ou abolido.

rio quando ha broncoespasmo. Ressonancia vocal


normal.

Submacicez ou macicez.

Ausculta:

Rcspiraao broncovcsicular. Rcssonancia vocal


diminufda.

Escava ao ou Caverna Pulmonar. As cavernas pulmonares sao

conseqiiencia de elimina?ao de parenquima em uma area que sofreu


necrobiose. Isto podc ocorrcr nos abscessos, neoplasias, micoses,

Enfisema Pulmonar. A hiperaeragao que se observa no enfisema


pulmonar resulta de alteragoes anatomicas caracteri/.adas pelo aumento anormal dos espagos aereos distais ao bronqufolo terminal,

mas a causa principal ainda 6 a tuberculose. As manifestacoes clfnicas sao muito variavcis, prcdominando tosse produtiva e vomica
fracionada ou nao.

acompanhadas dc modificacocs cstruturais das parcdcs alvcolarcs. Clinicamente 6 representada pela entidade denominada enfisema pulmonar, que apresenta algumas variedades anatomicas, dependendo da sede c da extensao do comprometimenlo dos acinos e dos lobulos. A manifestagao ch nica mais importante e a dispneia, que se agrava lentamente. No infcio ocorre apenas aos grandes esfor?os, mas nas fases avancadas aparece ate em repouso. Na fase
'

Para ser detectada ao exame ffsico. 6 ncccssario que a caverna

esteja proxima a periferia do pulmao e que tenha diametro mi nimo


dc mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos ao exame ffsico na area

'

correspondente a caverna sao:

final surgem as manifestacoes de insuficiencia respirat6ria.

Nas fases iniciais, ao exame ffsico do torax encontram-se apenas reduao do murmurio vesicular e expiragao prolongada. Com a evolu9ao da enfermidade, varias outras alteraoes vao aparecendo,
ou seja: Inspegao: Expansibilidade diminufda e torax em tonel nos casos avangados.

Expansibilidade diminufda na regiao afetada. Expansibilidade diminufda e fremito toracovocal aumentado (se houver secrcgao). Percussao: Sonoridade normal ou som timpanico. Ausculta: Respiragao broncovesicular ou bronquica no lugar
do murmurio vesicular, ressonancia vocal aumen-

Inspegao: Palpagao:

tada ou pectoril6quia.
SiNDROMES PLEURAIS

l'alpacao:

Expansibilidade diminufda, fremito toracovocal


diminufdo.

As sfndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames


pleurals e o pneumotorax (Quadro 32.9). Pleurites. A pleurite, ou seja, a inflamagao dos folhetos pleurais. pode ocorrer em varias entidades ch nicas, destacando-se a tuber'

Percussao: Sonoridade pulmonar normal no infcio e hipersonoridade a medida que a enfermidade se agrava.

Ausculta:

Murmurio vesicular diminufdo. Fase expirat6ria


prolongada. Ressonancia vocal diminufda.

culose, as pneumonias, a molestia reumatica e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleura e pulmao
.

Quadro 32.9
Sfndromes

Sfndromes Pleurais
Palpagao
Inspecao
(fremito toracovocal)
Percussao Sonoridade
normal ou

pleurais
PLEURITE

Ausculta

Causas Processo infiamat6rio

Expansibilidade
diminufda

Expansibilidade
diminufda
FTV diminufdo

Atrito pleural

ACUDA
PLEURITE SECA
CRONICA

submacicez Macicez ou
submacicez

Retracao toracica

Expansibilidade
diminufda

Murmurio vesicular
diminufdo

Expansibilidade
diminufda

Espessamento da pleura

FTV diminufdo

Ressonancia vocal diminufda


Macicez

DERRAME

Expansibilidade
diminufda

FTV diminufdo ou abolido

Aboli?ao do
murmurio vesicular

Prese a de
lfquido no espaco pleural Presenca de ar
no espao

PLEURAL

Egofonia
PSEUSIOTORAX
Normal ou
abaulamento dos espajos

Expansibilidade
diminufda

Hipersonoridade
ou som

Murmurio vesicular diminufdo


Ressonancia vocal

FTV diminufdo

timpanico

pleural

intercostais

diminufda

EXAME CUNICO

317

ce sir aguda ou crdnica sem derrame (pleurite seca) ou com


,

na insuficiencia cardfaca. pode haver dor sem as caracterfsticas de dor

Z/'
'

pleurftica, tosse seca e dispneia cuja intensidade depende do volume


.
-

rieurite seca aguda, o principal sintoma 6 a dor localizada em


hemitorax, com caracterfsticas dc dor plcuritica.
~

do lfquido acumulado.
No exame ffsico do torax, observam-se no lado do derrame:

i de dor. podem ocorrer tosse, dispneia febre e outros sin,


.

. relacionados com a causa da pleurite

Inspegao:

Expansibilidade diminui'da.

exame ffsico do t6rax, observam-se no lado comprometido: Inspecao: Palpacao:


Percussao:

Palpacao:

Expansibilidade diminui'da e fremito toracovocal


abolido na area do derrame e aumentado na area

Expansibilidade diminui'da Expansibilidade e fremito toracovocal diminuf.

do pulmao em contato com o lfquido pleural.


Percussao: Macicez.

dos. Sonoridade normal ou submacicez.

Ausculta:

Murmurio vesicular abolido na area do derrame.

egofonia e estertores finos na area do pulmao em


contato com o lfquido pleural na parte mais alta
do derrame.

Ausculta:

Atrito pleural, que e o principal dado semiologico.


,

Ni pleurite crdnica com espessamento dos folhetos pleurais


r
:
"
---

Pneumotorax. No pneumotorax, o que se acumula no espaco

p:euriz), a dor nao e tao acentuada como na pleurite aguda,


ter carater surdo ou inexistir. A dispneia aos grandes es-

pleural e ar, que penetra atraves de lesao traumatica, ruptura de

bolha subpleural, ou em certas afecoes pulmonares (tuberculose.


pneumoconiose, neoplasias) que poem em comunicacao um ducto
com o espaco pleural. As principals manifesta oes clfnicas sao a dor no hemitorax

: > e uma manifestagao importante.


a : exame ffsico do t6rax observam-se no lado comprometido:
,

Inspecao:
Palpacao:
Percussao: \usculta:

Rctragao toracica e expansibilidade diminui'da.


Expansibilidade e fremito toracovocal diminufdos. Submaeicez ou macicez. Murmurio vesicular diminufdo. Ressonancia vocal
diminui'da.

comprometido, tosse seca e dispneia. A intensidade da dispneia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem
acompanhar o pneumotorax.

Ao exame ffsico do t6rax, observam-se no lado comprometido: Inspegao: Normal ou abaulamento dos espagos intercostais quando a quantidade de ar e grande.

C: mo se ve, a sindrome pleural crdnica semelhante a sindrome nar atelectdsica do ponto de vista do exame ffsico do torax. :: r.tudo. com os dados do exame clfnico, complementados pela ra: ;rilla simples do t6rax, podem ser seguramente diferenciadas.
-

Palpagao:
Percussao:
Ausculta:

Expansibilidade e fremito toracovocal diminufdos.

Hipersonoridade ou som timpanico. sendo este o dado que mais chama a atencao.
Murmurio vesicular diminuido. Ressonancia vocal
diminui'da.

Derrames Pleurais. Nos derrames pleurais, observados nas


:

: -r.:es. pneumonias, neoplasias, colagenoses sindrome nefrotica e


,

33 Exames Complementares
O uso corrcto dos cxamcs complementares para o diagn6stico
RADIOGRAFIA SIMPLES DO TORAX

das afecgoes do aparclho respirat6rio depende de um bom raciocfnio


clfnico.

Os exames complementares devem ser realizados para excluir ou apoiar determinada hipotcsc diagnostica, para determinar a extensao
dc uma doenga, importante para orientagao terapeutica e avaliagao prognostica.

Compreendem a radiografia simples do torax, as radiografias


suplementares (obltquas, decubiKriaterat, lorddtica, em expiragao
forgada), radioscopia, abreugrafia, tomografia computadorizada,

A radiografia simples do torax deve ser feita em inspira ao forgada, pois obtem-se melhor contraste com uma maior quantidade de ar nos pulmoes. Devem-se fazer sempre duas incidencias: PA (postero-anterior) e perfil (Fig. 33.1). De ini'cio, e necessario verificar se apareceram altcragocs por falhas tecnicas, incluindo defeitos do filme ou do chassi, penctragao
e/ou revelagao insuficientes ou excessivas e inadequado posicionamento do paciente.

ressondncia magnetica, angiografia, cavografia superior, cintilo-

grafia pulmonar, ultra-sonografia, broncoscopia, provas de fungao


pulmonar, broncoespirometria, exame das secregdes broncopulmonares, exame do liquido pleural e biopsia pulmonar.

A analise de uma radiografia do torax obedece a um ritual que deve ser cumprido a risca. H um habito que, sc adquirido de ini cio, jamais
'

sera abandonado.

Analisa-se a radiografia da periferia para o centra, primeiro


observando o continente, a seguir o conteudo: partes moles, partes 6sseas, pleura, diafragma, parenquima e hilos. Uma visao panoramica do torax sempre deve preceder a analise pormenorizada. Se o examinador se posicionar aproximadamcnte a 2 m da radiografia, fica mais facil comparar os hemittirax. pois isso permite uma avaliagao de conjunto. Partes Moles. A observagao das partes moles informa quanto ao desenvolvimento do panfeulo adiposo, permitindo julgar o estado de

EXAMES RADIOLOGICOS
Nos ultimos anos, com o avango da tecnologia, o exame radio-

16gico foi allerado sensivelmente com as tecnicas digital e computadorizada. Mesmo assim, a radiografia simples do torax continua sendo o exame mais utilizado na pratica diaria.

Fig. 33.1 Radiografia simples do torax em PA e perfil. VCS = veia cava superior; AD = atrio direito; VD = ventriculo direito; Ao = Aorta; AP = arteria pulmonar; AE = atrio esquerdo; VE = ventriculo esquerdo; VCI = veia cava inferior.

EXAMES COMPLEMENTARES

319

do paciente e a possi'vel presenga de imagem tumoral nos < ie empiema de necessidade. Em pacientes portadores de cisticercose, as larvas do parasito como imagens densas, de forma alongada entre as fibras
- rr.usculos toracicos, simulando les5es parenquimatosas. denomegalias supraclaviculares, a custa do aumento de densi-

Excluindo a primeira costela, nos homens a calcificagao predomina nas bordas da cartilagem, ao contrdrio das mulheres, nas quais a calcificagao e central e mais extensa. Parenquima. O pulmao, na sua parte superior, e delimitado pela

cupula pleural. Na parte inferior, pelos contornos do diafragma.


Lateralmente, pela parede costal. Na frente. pelo esterno e pelos

iiie das paries moles da regiao, tornam-se bem visi'veis, acontecendo mesmo com os ganglios axilares calcificados. Nas pacientes submetidas k mastectomia, observa-se maior
.

arcos costais anteriores, e atr&s, pelos arcos costais posteriores e


coluna vertebral.

Os campos pulmonares aparecem como areas escuras. hiper-

minosidade no lado operado. Quando houver enfisema subcutaneo, o ar pode ser visualizado
~

transparentes, separadas por uma imagem central clara. de densidade


elevada - o mediastino.

i radiografia simples. Tal verificagao 6 valiosa em certos casos de :; me. pneumotorax e ruptura de bronquio. E necessario familiarizar-se com as imagens que normalmente
. .

A trama broncopulmonar resulta da somacao das imagens de varios elementos, principalmente dos pequenos vasos e das paredes
dos grossos bronquios.

se projetam sobre o pulmao, representadas pelo musculo esternoeidomastoideo. sombra satelite da clavi
'

cula, musculo peitoral,

A trama pulmonar varia de indivfduo para indivi'duo. raz3o pela qual os limites de normalidade nao podem ser rfgidos.

mamas e mamilos.

A sombra do estemocleidomastoideo, somada a borda interna da

De acordo com os criterios radiologicos, os pulmoes sao divididos em vdrias regides, cujos limites sao puramente convencionais: terco
superior, medio e inferior ou, com mais detalhe, regioes supraclavicular, infraclavicular, intercleido-hilar, axilar, hilar, justa-hilar. para-hilar e hilobasal.

rnmeira costela, pode simular imagem cavitaria. O desenvolvimento

excessivo do musculo grange peitoral resulta em zona de hipotrans?:mular imagens nodulares. As mamas, nem sempre em posigao si-

parencia difusa. Os mamilos, por sua densidade e contornos, podem metrica. prestam-se a confusao, principalmente em pacientes jovens. Nao esquecer da possibilidade de ginecomastia no homem. Partes Osseas. Quando o medico vai examinar uma radiografia de : drax. embora seu maior interesse esteja nos pulmoes, e indispensavel ir.ilisar o arcabouQO do torax que se interpoe entre seus olhos e os pulmoes. como o vidro de uma vitrina. Desde que se adquira a no$ao de densidade radiologica, torna-se
-

No hilo nao existe parSnquima, o tecido pulmonar que af se projeta est na frente e atras dos elementos que o compoem. A imagem radiologica dos hilos deve-se principalmente as arterias e veias pulmonares, as paredes dos grossos bronquios, aos nervos e demais tecidos da regiao. Seu aspecto varia dentro de amplos limites. O hilo direito 6 sempre mais visi'vel, mais baixo e maior que o esquerdo, uma vez que este ultimo e recoberto em parte
pelo ventri culo esquerdo. Ambos os hilos tem forma alongada e a
'

ais facil estabelecer a diferenca entre as varias estruturas osseas que


'

densidade um pouco menor que a do mediastino. sendo a arteria

compoem o torax: coluna vertebral, costelas, manubrio, clavi culas, omoplatas, calcifica<;ao das cartilagens costais, primeira costela,
sulco costal e ap6fises transversas.

pulmonar e seus ramos os principals responsaveis pela sua maior


ou menor nitidez.

E comum aparecerem imagens gemelares (em binoculo) quando os raios incidem sobre um bronquio e um vaso no sentido do seu grande eixo. O bronquio aparece como uma imagem circular hipertransparente, devida ao seu conteudo aereo circundado por anel claro, enquanto o vaso se apresenta hipotransparente. pelo seu
conteudo sangiii neo.
'

Xuma radiografia de torax, para visualizagao dos pulmoes, a coluna vertebral mal deve ser vista, e apenas algumas vertebras sao identificadas atras da sombra da traqueia. Os arcos costais posteriores
sao mais visi veis

pela maior densidade radiologica de sua camada cortical. As extremidades anteriores das costelas interrompem-se

'

bruscamente, longe da linha mediana, para se continuarem como


cartilagem ate o esterno. As calcificacoes das cartilagens costais

Cissuras. Radiologicamente, as cissuras ou septos interlobares correspondem a linhas que separam os lobos pulmonares. Podem
ser completas ou nao.

dispoem-se lado a lado do mediastino, de maneira mais ou menos simetrica. A cartilagem da primeira costela 6 a que se calcifica mais cedo, servindo, embora de modo rudimentar, para a avaliagao da
idade do paciente. Devem-se contar as costelas seguindo o trajeto dos arcos pos-

teriores. A posicao das mesmas varia de acordo com o biotipo do paciente: nos brevili neos, sao mais horizontais e mais prdximas; nos longih'neos, mais verticals, com espacos intercostais mais largos. O exame das costelas da informaoes preciosas por serem solidarias com varias afeccoes pleuropulmonares. Ha docnijas que costumam alargar os espagos intercostais, como enfisema, derrames
'

O pulmao direito tem duas cissuras: a pequena cissura ou horizontal e a grande cissura ou obliqua. Numa radiografia em PA, a cissura comumente visi'vel e a horizontal ou pequena cissura, a direita. No perfil. tanto a pequena como a grande cissura podem aparecer em ambos os hemitorax. Na radiografia em perfil, a grande cissura e paralela a sexta costela, originando-se mais ou menos na quinta vertebra dorsal e
terminando no diafragma, alguns centi metros antes do seio costofrenico anterior.
'

volumosos, pneumot6rax hipertensivo e grandes neoplasias. Outras

afecgoes reduzem esses espagos, destacando-se: espessamentos pleurais, fibrotorax, atelectasias macigas e pneumectomia. As costelas dos indivi'duos jovens sao mais sujeitas a modificagoes que as dos adultos, quase desprovidas de tecido cartilaginoso. Por serem as costelas sede freqiiente de metastases do carcinoma bronquico, sua estrutura deve ser examinada atentamente. Tais metastases causam, com freqiiencia, fraturas patol6gicas. A presenca de

Existem ainda as cissuras supranumerarias. sendo mais comuns as que separam o segmento lateral basal dos segmentos restantes do lobo inferior e a da veia dzigos, que delimita o lobo do mesmo nome.

Diafragma. A radiografia simples do torax em PA e perfil permite


uma boa avalia?ao do diafragma, mas. para isto, e necessdrio fazer radiografia em inspiragao e em expiracao forcadas. Na radiografia de frente, as hemictipulas diafragmaticas formam
com o gradil costal um angulo agudo e profundo denominado seio

costofrenico. Com o mediastino anterior, ha outro angulo mais aberto


e raso, chamado seio cardiofrenico.
visi veis
'

costela cervical, assim como outras anomalias, deve ser pesquisada. O manubrio apresenta-se, as vezes, de maneira assimetrica, simulando alteracao mediasti nica. A posigao das clavi culas deve ser reconhecida, principalmente na sua articulagao com o esterno. cuja simetria nos informa se a radiografia foi realizada em posicao p6stero-anterior correta. Nos casos de enfisema pulmonar avangado, as clavi culas
' ' '

Os angulos formados pelas hemicupulas e a coluna vertebral, s6 na radiografia de perfil, chamam-se seios costovertebrais

(direito e esquerdo).

Como a posicao do musculo e oblfqua, para tras, o seio cardiofrenico 6 mais alto do que o costofrenico, que, por sua vez, esta acima
do seio costovertebral.

tornam-se mais horizontais e mais baixas, fazendo com que a regiao supraclavicular parega maior. As omoplatas, estando o paciente em

posicao correta, nao devem aparecer sobre os campos pulmonares.

E importante conhecer esses dados topograficos para poder definir a situa ao dos derrames pleurais, as pneumonias lobares e

320

PARTE 6 SISTEMA RESPIRATORIO

egmentares, os processos subfrenicos, aiem de outras alteracocs direia ou indiretamente relacionadas com o diafragma. Na radiografia de perfil, apenas a ctipula direita e visfvel em toda a sua extensao, porque o ar dos pulmoes estabelece nftido contraste com o ffgado.
-

pulmonares e a doenga da membrana hialina. Entre as cronicas incluem-se tuberculose, micoses, sarcoidose e outras. Entre as doengas

agudas que mais comumente causam lesao interstitial, encontra-se


o edema pulmonar intersticial agudo de qualquer natureza. Entre as

cronicas incluem-se todas as formas de fibrose pulmonar intersticial


benigna, maligna ou de etiologia desconhecida. As imagens nodulares (micro- ou macronodulares) podem ser

O segmento anterior da hemicupula esquerda, por estar em

contato com o coragao, perde sua identidade, nao sendo visfvel.


a razao pela qual no perfil o diafragma esquerdo so 6 visfvel na sua parte posterior. As hemicupulas frenicas, geralmente regulares, podem, as vezes, apresentar-se lobuladas. Essas alteracoes, mais comuns a direita, resultam da contragao de certos feixes musculares, durante a inspiragao.
Os indivfduos adultos e obesos, principalmente as mulheres,

tanto de padrao alveolar como intersticial. Apresentam forma arredondada. de contornos bem definidos, e sao de tamanho variavel (Fig. 33.2). As imagens infiltrativas apresentam-se como hipotransparen-

cias de limites imprecisos, unicas ou multiplas, dc densidade uniforme ou nao (Fig. 33.11). As imagens de condensafao podem ser retrateis, nao-retrateis ou

exibem com freqiiencia imagem triangular com densidadc de partes moles no seio cardiofrenico direito. Tal formagao resulta do aciimulo de gordura no local e se presta a confusao com afecgoes af localizadas, tais como cistos e neoplasias.
S

expansivas. A retratil, tambem chamada de colapso atelectasico, inclui a atelectasia propriamente dita, a maioria das pneumonias bactenanas, as pneumonias obslrutivas e a fibrose pulmonar (Figs. 33.3 a 33.5).
Quanto & sede, as condensagoes podem ser subsegmentares,

LESOES PULMONARES

segmentares, lobares ou totais (hemit6rax opaco).

No diagn6stico radiologico das doengas pulmonares, localizadas


ou difusas, convem considera-las dentro de dois padroes basicos: o alveolar e o interstitial (Quadro 33.1).

Na maioria dos casos, os raios X permitem essa diferenciagao, mas, quando isto nao for possfvel, fala-se em predominancia de uma delas ou que as lesoes sao mistas, isto e, alveolares e intersticiais.

Os processos inflamatorios bacterianos assumem o aspecto de padrao alveolar, enquanto as pneumonias viroticas sao de padrao
intersticial.

As lesdes alveolares de infcio localizam-se no centra do acino

para, depois, invadirem outros lobulos atraves dos poros de Kohn e canais de Lambert. Tais lesoes podem ter evolugao aguda ou cronica. Entre as agudas estao as pneumonias, o edema, as hemorragias

Quadro 33.1
/

Padroes Radiologicos das

Lesoes Pulmonares
.

Padrao intersticial difuso (reticular). 6 constitufdo de


imagens que indicam alteragoes no tecido conjuntivo do interstfcio pulmonar:

Fig. 33.2 Carcinoma bronquico (imagem macronodular no pulmao

esquerdo).

Doengas e smdromes: Agudas - edema pulmonar intersticial


Cronicas - pneumonia intersticial cronica (fibrose pulmo-

nar idiopatica), sfndrome de angustia respiratoria do adulto


(SARA), tuberculose, sarcoidose. Quando ha acometimento do conjuntivo broncovascular, acrescentam-se a bronquiec-

tasia, a doenga fibrocfstica e a linfangite metastfitica. II. Padrao alveolar. Definido como alteracoes radiograficas que indicam o acometimento do amago do lobulo, do espago
aereo terminal:

Doengas e st'ndromes:

Agudas - edema pulmonar e SARA.


Cronicas-proteinose alveolar, carcinoma de celulas alveo-

lares, tuberculose, micoses pulmonares, sfndrome de angustia respiratoria do adulto. Padrao nodular. E constitufdo por aumentos de densidade

irredondados devidos ao comprometimento do interstfcio do espaco aereo terminal ou de ambos. Os nodulos podem >er ou nao bem definidos, pequenos ou grandes.

D z iifas e smdromes: Agudas-tuberculose miliar, micose pulmonar, pneumonia

viral

SARA.

Cronicas - metastases, sarcoidose, tuberculose, micoses,

pneumoconiose, carcinoma de celulas alveolares.

Fig. 33.3 Pneumonia pneumococica (condensagao parcial do lobo superior direito, respeitando a pequena cissura).

EXAMES COMPLEMENTARES

321

A hipertransparencia bilateral difusa ocorre nas doencas pulmonares obstrutivas cronicas, como enfisema, bronquite, enfisema
seail e asma bronquica.

Para voce ai (que estd com uma radiografia a sua frente) eu


pergunto:
1
2 4 5 6
7
.

Colocou a radiografia em posicao correta?


Pertence ao paciente que esta sendo examinado?
Tecnicamente e de boa qualidade?

3 E atual?
. .

O paciente e jovem ou idoso?


Homem ou mulher?

Biotipo?

8 Esta em posicao PA exata? 9. Quanto is partes moles?


.

10. Quanto as partes osseas?


11. Os limites mediasti'nicos estao bem definidos?

12. As hemicupulas estao em suas posicoes corretas?


13. Os seios costofrenicos estao permeaveis?
"

; 53.4 Derrame pleural a direita (condensacao abrangendo dois

14. A radiografia foi feita em inspiracao forcada?


15. A silhueta cardfaca esta de acordo com o biotipo?

do hemitorax direito, de concavidade voltada para o mediasti-

: ie limites nftidos, embora irregulares, com sua maior densidade

16. A sombra traqueal esta visfvel e cm posicao correta?


17. E como se apresenta a trama broncovascular?

zi parte inferior).

18. Alguma cissura esta visfvel?


19. Os hilos estao dentro das variacdes normais?

20. A diferenqa de padrao da trama broncovascular esta de


acordo com as respectivas regioes?

21. A reducao da vasculariza ao do hilo para a periferia esta


sendo respeitada?

22. Comparativamente, como estao os dois hemitorax? 23. O grau de luminosidade das varias regioes e normal ? E voce ai que estd vendo essa radiografia examinou bem seu
doente?

EXAMES RADIOLOGICOS CONTRASTADOS

Informacao adicional pode ser obtida pela realizacao de exames contrastados. A ingestao de sulfato de bario. contrastando o esofago,
auxilia na visualizacao de deslocamentos deste orgao por estruturas

Fig. 33.5 Pneumonia pneumococica (imagem de condensacao atingindo parte do lobo inferior do pulmao direito).

As imagens cavitdrias ou cavernas sao encontradas na tubercu-

se. nos abscessos, nas pneumonias estafiloc6cicas e de Friedlander


e no cancer abscedado.

Ainda hoje a tuberculose 6 a causa mais freqiiente de caverna nos pulmoes. Sua localizagao preferencial e nos segmentos apicais e apico-posteriores dos lobos superiores e no segmento apical do
lobo inferior,

As imagens hipertransparentes sao devidas ao aumento do conteudo aereo. Podem ser localizadas ou difusas, uni- ou bilaterais i Figs 33.6 e 33.7).
.

As imagens hipertransparentes unilaterais sao as do enfisema


pulmonar compensador, da sfndrome do pulmao hiperluscente, das bolhas ou cistos aereos, do pneumotorax e da fase inicial da

Fig. 33.6 Pneumotorax com colapso total do pulmao. (A direita, imagem de condensacao uniforme de limites precisos fazendo
corpo com o mediastino. O restante do hemitorax mostra-se com

obstrucao bronquica.

hipertransparencia uniforme.)

322

PARTE 6 SISTEMA RESPIRATORIO

a investigacao de bronquiectasias (Fig. 33.9), nos centros onde nao


se pode realizar a tomografia de alta resoluao.

RADIOGRAFIA EM EXPIRA AO
FORCADA

Para visualizar melhor os pulmoes, as radiografias sao feitas em inspira$ao profunda a fim de provocar aumento de seu conteudo
aereo, permitindo um melhor contraste. Todavia, em certos casos convem faze-las tambem em expirafao forgada, que possibilita nao so avaliar a mobilidade diafragmatica, como permite obter outras

informagoes liteis. Freqiientemente mostram aprisionamento de ar


(como observado em presenga de corpos estranhos em bronquiosl ou demonstram pncumotorax, despcrcebidos na radiografia de rotina (Fig. 33.10). Assim, quando houver duvidas sobrc a existencia de

um pequeno pneumotorax, a radiografia em expiragao forcada e


indispensavel para se cvidenciar a camara gasosa.

A comparagao cntrc radiografias em inspiragao e expira?ao forca-

das permite uma avaliagao da dinamica do mediaslino, reconhecendo


seus desvios, como ocorre no cnfiscma obstrutivo localizado ou na

atelectasia pulmonar. No primeiro caso o mediastino se desloca para


o lado sao, ocorrendo o contrario na atelectasia.

RADIOSCOPIA

O exame radioscopico dos pulmoes, feito com aparelhos tradicionais nao-tclevisionados, exige um tal grau de experiencia e oferece

tantos riscos que nao deve ser considerado exame de rotina. Entretanto, 6 um metodo capaz de fornecer dados liteis relacionados & dinSmica toracopulmonar. As camaras intensificadoras de imagens televisionadas praticamente aboliram os riscos das irradiagoes e melhoraram muito o padrao das imagens radiosc6picas.

Suas principals indicates sao: 1) verificar a posigao e a mobilidade diafragmatica. Na paralisia diafragmatica, ha movimento
paradoxal do hemidiafragma paralisado, observado melhor quando analisado em projecao lateral e em respiracao forcada (movimentos respiratorios rapidos e curtos); 2) identificar o balango mediasti nico nos casos de obstrugao ou grande reducao do calibre de bronquio principal; 3) avaliar a relacao das neoplasias mediastinicas com os demais elementos da regiao; 4) localizar certos derrames; 5) verificar
" "
'

batimentos em massas mediastinicas ou pulmonares.

ABREUCRAFIA
B :

Fig. 33.7 Enfisema pulmonar. A. Radiografia em PA: alargamento dos espagos intercostais, rebaixamento e retificagao das cupulas diafragmaticas, aumento aparente da regiao supraclavicular, reiucao da trama broncovascular (hipertransparencia), reducao do Dlume hilar verticalizagao da silhueta cardiaca. B. Radiografia perfil: aumento do diametro antero-posterior, zona hipertrans,

A abreugrafia. metodo de reputacao mundial, foi imaginado e realizado por Manuel de Abreu (1938) e consiste na fotografia da imagem radiosc6pica. Os negativos das fotografias sao mais bem interpretados sob lente de aumento. A grande vantagem do metodo esta no seu baixo custo e na possibilidade de serem examinadas muitas pessoas em curto periodo de tempo. Atualmente nao e mais
utilizado.

rirente atras do esterno, na frente e acima da silhueta cardiaca;


;

-is

do coracao, mes.no aspecto de hipertransparencia.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A lomografia computadorizada convencional e realizada dentro de um padrao tecnico e de um protocolo, onde sao obtidos cortes axiais seqiienciais com 10 mm de espessura por 10 mm de increcomo neoplasias, linfonodos ou atrio esquerdo, ou an: rmalidades do proprio esofago, como megaesofago e \ analise das demais estruturas do aparelho digestivo herniacdes ou eventragoes para o torax (Fig. 33.8).
I e contraste na arvore bronquica (broncografia) e util a- r.-:rar anormalidades nos bronquios perifericos, mas, com
_.

mento, iniciando-se o exame ao ni vel da base do pcscogo e terminando ao ni


'

'

vel do andar superior do abdome na altura das glandulas

suprarrenais.

Uma vez realizado o exame, elc deve ser analisado e fotografado obedecendo a criterios tecnicos que permitem a analise individual do
parenquima pulmonar e do mediastino. Recursos acoplados ao com-

* .

r;r=.. _:r.;nto da broncoscopia, este exame tem sido rcstrito

putador possibilitam a selecao de densidades, tornando exuberante

EXAMES COMPLEMENTARES

323

Fig. 33.8 (A, B e C) Seqiiencia de radiografias mostrando herniacao do estomago para o hemit6rax esquerdo. A. Observa-se, no terco inferior do hemitorax esquerdo, grande nfvel hidroaereo. BeC. Apos a introdu ao do contraste no esofago e estomago, ve-se que a imagem

e formada pela herniacao do estomago.

324

PARTE 6 SISTEMA RESPIRAT6RIO

Fig. 33.9 Bronquiectasias (broncografia bilateral, evidenciando dilatagdes saculares e cilmdricas dos bronquios dos lobos superiores
e inferiores).

Fig. 33.10 Radiografia simples do torax, em expiragao forcada. Observar que o pulmao esquerdo mantem-se insuflado. A broncoscopia revelou corpo estranho na luz do bronquio-fonte esquerdo, que o

as alterasoes parenquimatosas (jancla pulmonar) ou mediastinals (janela do mediastino) (Fig. 33.11).

impedia de esvaziar-se na expira ao forcada.

A tomografia computadorizada nao so permitiu contornar a principal limitacao da radiografia simples, representada pela obtencao da imagem de varias estruturas toracicas num unico piano, como possibilitou num mesmo tempo obter informagoes a respeito da densidade radiologica da imagem, permitindo de imediato diferenciar as lesoes solidas das ci sticas (Fig. 33.12). As indicates da tomografia computadorizada sao multiplas. Entre as mais freqiientes estao o estadiamento de tumores pulmona'

mento das bronquiectasias bem como no diagnostico e na avaliagao


do enfisema pulmonar.

res, avaliagao de doengas pleurais, estudo dos nodulos pulmonares


solitarios, entre outras.

Cumpre ressaltar, contudo, que a radiografia simples constitui pedra angular da avaliagao radiol6gica do t6rax. A tomografia computadorizada 6 um segundo nfvel de exame radiologico, tcndo indicagao para esclarecer uma alteragao ou suspeita de anormalidade vista na radiografia simples.
RESSONANCIA MAGNETICA

Variante dessa tecnica, a tomografia computadorizada de alta

resolugao (TCAR), por utilizar cortes mais finos (ate 2 mili metros
de espessura por 10 mili'metros de incremento), permite visualizar
detalhes anatoniicos antes acessi'veis apenas ao patologista.

'

Desta forma, a TCAR estd indicada na avaliagao de doengas difusas do pulmao (Fig. 33.13), no diagnostico e no acompanha-

A ressonancia magnetica (RM) e uma tecnica capaz de realizar, ao contrario da TC convencional, cortes axiais, sagitais, coronais e obh quos, facilitando a identificacao de lesoes e avaliacao de sua
'

Fig. 33.11 A. TC - Janela do pulmao onde se observa nodulo periferico no segmento 1-2 do LSE; B. TC - Janela mediastinal ao nfvel da
crossa da aorta.