PARECER 

3º DIA DE INTERNAMENTO NO SO POR:

# DM DESCOMPENSADA
__PNEUMONIA NOSOCOMIAL/ PAH?
__SEPSIS COM PONTO DE PARTIDA RESPIRATÓRIO/ URINÁRIO?
# HIPERTENSÃO ARTERIAL
≠POLINEUROPATIA DIABÉTICA

≠HPB
DOENTE DISPERTO, ORIENTADO NO T.E.P, COM GLASGOW DE 14 PONTOS ( AO 4, RV5,
RM 5) PUPILAS ISOCORICAS FOTORREACTIVAS, SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO
MENÍNGEA, PARARESIA, SEM REGISTRO DE EPISÓDIOS CONVULSIVOS.
DOENTE COM RAZOÁVEL ESTADO GERAL E NUTRICIONAL, MUCOSAS ORAL E
CONJUNTIVAIS HIPOCORADAS E SECAS, ESCLERÓTICAS ANICTERICAS, EUPNEICO,
SEM ADEJO NASAL OU TIRAGEM INTERCOSTAL, APIRETICO AO TACTO.

ACP: MV DIMINUÍDO EM AMBOS HEMITÓRAX, COM FERVORES CREPITANTES

BILATERALMENTE, SPO2 98% EM AR AMBIENTE, FR19C/MIN.TONS CARDÍACOS
NORMOFONÉTICO, RÍTMICO, SEM SOPRO OU EXTRA TONS; TA: 130/85MMHG, P: 71
BPM, FC 75BPM
GLICEMIA CAPILAR 325 MG/DL

ABD: GLOBOSO Á CUSTA DO PA, SEGUE OS MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS,

LIGEIRAMENTE DISTENDIDO, DOLOROSO A PALPAÇÃO NO HIPOCONDRIO DIREITO E
FOSSA ILÍACA DIREITA, SEM MASSAS NEM VISCEROMEGÁLIAS PALPÁVEIS, RHA
PRESENTE. TR- NÃO AVALIADO PELA IMOBILIDADE DO DOENTE.

RENAL: ALGALIADO COM CERCA DE 1000 CC DE URINA NO SACO COLECTOR, COM

PIÚRIA DISCRETA NO SACO COLECTOR.
MI: SIMÉTRICOS SEM EDEMAS.

FICAM PENDENTES:

TC DO CRÂNIO SIMPLES E COM CONTRASTE

RX TÓRAX EVOLUTIVO PA
HEMOCULTURA.
UROCULTURA (COLHEITA AGENDADA PARA HOJE)
TOQUE RECTAL COM AJUDA DOS COLEGAS

SUGIRO: ECOGRAFIA DA PROSTATA PARA DESCARTAR ALGUMA LESÃO DA

PROSTATA.
 D5 DE INTERNAMENTO NA S.O POR:

# HIPERTENSÃO ARTERIAL;
# INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA;
# VALVULOPATIA MITRAL?
# PAC?

OBJECTIVO DOENTE DISPERTO, DEITADO NO LEITO, DEAMBULA SEM AJUDA DE

TERCEIROS, CONSCIENTE, ORIENTADO EM T.E.P, GLASGOW DE 15/15 PONTOS,
PUPILAS ISOCÓRICAS FOTORREACTIVAS, SEM SINAIS MENINGEO NEM DÉFICT
MOTOR. SEM REGISTO DE CONVULSÕES.

BOM ESTADO GERAL E RAZOÁVEL NUTRICIONAL, MUCOSAS ORAL E CONJUNTIVAIS

HÚMIDAS E HIPOCORADAS, ESCLERÓTICAS ANICTERICAS, APIRÉTICO AO TACTO..

AP: MV MANTIDO SEM RUIDOS ADVENTÍCIOS, VENTILA ESPONTÂNEAMENTE EM AR

AMBIENTE COM SAT 97%, SEM SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO. AC.TONS
CARDÍACOS RÍTMICOS COM SOPRO HOLOSISTÓLICO GRAU III/IV (NYHA) A NÍVEL DO
FOCO MITRAL TA: 137/85 MMHG, FC: 75 BPM.
ABD: PLANO SEGUE OS MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS, MÓVEL, MOLE, INDOLOR A
PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA SEM, MASSAS NEM VISCEROMEGÁLIAS
PALPÁVEIS.
MI: SIMÉTRICOS SEM EDEMAS.

COMENTÁRIO:
#NEUROLÓGICA E VIGILANCIA CARDIORESPIRATÓRIO;

# PENDENTES:

ECOCARDIOGRAMA, ECG, RX DO TÓRAX, AVALIAÇÃO DE CARDIOLOGIA;

HEMOGRAMA EVOLUTIVO;

Tipos de Deficiência Física:

 Tipo Definição

Paraplegia Perda total das funções motoras dos membros inferiores.

Paraparesia Perda parcial das funções motoras dos membros inferiores.

Monoplegia Perda total das funções motoras de um só membro (inferior ou superior)

Monoparesia Perda parcial das funções motoras de um só membro (inferior ou superior)

Tetraplegia Perda total das funções motoras dos membros inferiores e superiores.

Tetraparesia Perda parcial das funções motoras dos membros inferiores e superiores.

Triplegia Perda total das funções motoras em três membros.

Triparesia Perda parcial das funções motoras em três membros.

Perda total das funções motoras de um hemisfério do corpo (direito ou

Hemiplegia
esquerdo)

Perda parcial das funções motoras de um hemisfério do corpo (direito ou

Hemiparesia
esquerdo)

Amputação Perda total ou parcial de um determinado membro ou segmento de membro.

Lesão de uma ou mais áreas do sistema nervoso central, tendo como

Paralisia
consequência alterações psicomotoras, podendo ou não causar deficiência
Cerebral
mental.

Intervenção cirúrgica que cria um ostoma (abertura, ostio) na parede

abdominal para adaptação de bolsa de coleta; processo cirúrgico que visa à
Ostomia construção de um caminho alternativo e novo na eliminação de fezes e urina
para o exterior do corpo humano (colostomia: ostoma intestinal; urostomia:
desvio urinário).
COMENTÁRIOS DIA DE INTERNAMENTO 11º:
# ICC DESCOMPENSADA CLASSE IV DE NYHA POR INCUMPRIMENTO TERAPÊUTICO /
PAC
# CARDIOPATIA ISQUEMICA
# LRA / DRC?

EVOLUTIVAMENTE COM PERSISTENCIA DA TOSSE, NEGA DISPNEIA.

EOG: DOENTE DISPERTA, DEAMBULA SEM AJUDA DE TERCEIROS, CONSCIENTE,

CALMA, COLABORANTE, ORIENTADA T.E.P, MUCOSAS ORAL E CONJUNTIVAIS
LIGEIRAMENTE HIPOCORADAS E HÚMIDAS, ESCLEROTICAS ANCTÉRICAS.
ACP: TONS CARDIACOS RITMICOS, COM SOPRO HOLOSISTOLICO GRAU III/VI, MV
AUMENTADO EM AMBOS HEMITÓRAX SEM RA.
TA- 106/79 MMHG, FC-86 BPM
PULSO: 90 P/MIN
SAT-O2 – 99% EM AR AMBIENTE.
ABD: LEVEMENTE DISTENDIDO, A CUSTA DE LÍQUIDO ASCITICO, RHA PRESENTES,
HEPATOMEGALIA DE 3 CM ABAIXO DO REBORDO COSTAL, SEM MASSAS PALPAVEIS.
SNC: ECG: 15/15 PTOS RO- 4PTOS, RV-5PTOS, RM-6PTOS, PUPILAS ISOCÓRICAS
FOTORREACTIVA, SEM SINAIS DE FOCALIZAÇÃO NEUROLÓGICA MOTORA E/OU
SENSITIVA, SEM SINAIS MENINGEOS

M.I: SIMETRICOS SEM EDEMAS.

PLANO: PRÉ - ALTA.

PARECER 21º DIA DE INTERNAMENTO NO SMI POR :

# PARAPLEGIA SECUNDÁRIA A TUBERCULOSE ÓSSEA
# SEPSIS COM PP MÚLTIPLAS ESCARAS

DOENTE MUITO GRAVE, CONSCIENTE, CALMA, GLASGOW 11 PONTOS, RO:4 PTOS,

RV:4 PTOS, RM:3 PTO, COLABORANTE, PUPILAS ISOCÓRICAS FOTORREACTIVA,
PARAPLEGICA, SEM RIGIDEZ CERVICAL ( POSTURAL?) SEM REGISTRO DE
CONVULSÕES.

E.O.G: MAU ESTADO GERAL E DEFICIENTE NUTRICIONAL, MUCOSAS ORAL E

CONJUNTIVAIS HÚMIDAS E HIPOCORADAS, SUB-ICTÉRICAS, EUPNÉICA, A SATURAR
99% A AR AMBIENTE, APIRÉTICA, TCS INFILTRADO NAS EXTREMIDADES.

ACP: TONS CARDÍACOS NORMOFONÉTICOS, RÍTMICO SEM SOPRO NEM EXTRA TONS.
MV DIMINUÍDO EM AMBOS HEMITÓRAX COM FERVORES CREPTANTES.
TA: 107/ 75 MMHG, SPO2 99%, P: 66 P/MIN

ABD: PLANO, MÓVEL COM OS MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS, MOLE, INDOLOR A

PALPAÇÃO, SEM MASSAS NEM VICEROMEGÁLIAS PALPÁVEIS. ESCARAS NA REGIÃO
SACRO-COCCIGEA, GLUTEA E REGIÃO TROCANTERICA DIREITA COM PENSO
REPASSADO.
NÃO FEZ CURATIVO HOJE
RENAL: ALGALIADA, COM URINA CONCENTRADA NO SACO COLECTOR COM ESCASSA
QUANTIDADE +-200CC.
MI: COM MANCHAS HIPOCRÔMICAS E LESÕES ULCERATIVAS, SEM SAÍDA DE
SECREÇÃO. MEMBROS SUPERIORES: TSC INFILTRADO, COM FLEBITE.

PENDENTE

INSTITUIR MEROPENEM? DISCUTIR COM EQUIPA.

OCORRÊNCIA CHAMADO A AVALIAR DOENTE DE MEDICINA INTERNA S.O COM

ORIENTAÇÃO DO ESPECIALISTA EM CARDIOLOGIA (DR. CARLOS GERMANO).
TRATA-SE DE UMA PACIENTE NO D4 DE INTERNAMENTO NA S.O POR:
CARDIOMIPATIA E.E.
FEJ 37% DISF. SISTODIASTÓLICA MODERADA-GRAVE
# HIPERTENSÃO ARTERIAL;
# BLOQUEIO DE RAMA ESQUERDA? (FEJ 31%);
# HIPERTENSÃO PULMONAR MODERADA;
# DERAME PERICÁRDICO CIRCULAR MODERADO;
A16 EM TRATAMENTO DA 2ª FASE
# DERAME PLEURAL EXTENSO 2/3 DO CAMPO PULMONAR DIREITO VS TB PLEURAL;

PACIENTE MENOS DISPNEICA EM RELAÇÃO AOS DIAS ANTERIORES, TOLERA

DECUBITO, SAT. OX: 88% EM AA REFERE DOR TORÁCICA A DTA,
APRESENTA-SE CONSCIENTE, OTEP, SCORE GLASGOW DE 15/15 PONTOS, PUPILAS
ISOCÓRICAS FOTORREACTIVAS, SEM SINAIS MENINGEO NEM DEFICE MOTOR. SEM
REGISTO DE CONVULSÕES.•
MAU ESTADO GERAL E DE NUTRIÇÃO, MUCOSA ORAL E CONJUNTIVAIS HÚMIDAS E
LIGEIRAMENTE HIPOCORADAS, ESCLEROTICAS ANICTERICAS, APIRÉTICO AO TACTO.

AP: MV ABOLIDO NOS 2/3 DO CAMPO PULMONAR DIREITO, NÃO AUSCULTO RUIDOS
ADVENTÍCIOS, FR: 19 CPM;
AC.TONS CARDÍACOS RITMOS SEM SOPROS MAS COM EXTRASSÍSTOLES
FREQUENTES. TA: 97/72 MMHG, FC: 99 BPM.
ABD: PLANO SEGUE OS MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS, MÓVEL, MOLE, DOLOROSO A
PALPAÇÃO HIPOGÁSTRICO DTO, NÃO PALPO ORGANOMEGÁLIAS
MI: SIMÉTRICOS COM EDEMAS INSIPIENTE;

COMENTÁRIAS:
DOENTE POSSUI ECG EM RITMO SINUSAL COM FC DE 88 BPM, EXTRASSÍSTOLES
VENTRICULARES MONOMÓRFICAS ISOLADAS EM TODAS DERIVAÇÕES, E BRE
INDETIFICAVEL EM DI, SINAIS DE HVE.
ECOCARDIOGRAMA COM DERRAME PERICÁRDICO LIGERIRO, HVE, FEJ 37%,
AUMENTO DA FC QUE ORIENTA REPETIÇÃO DO EXAMES.
PELO QUE SE RECOMENDA REVISÃO TERAPEUTICA E POSTERIOR REPETIÇÃO DO
EXAME;

PLANO:
-REVISÃO TERAPEUTICA: ENALAPRIL DIMINUIR PARA 10 MG DIA; INSTITUIR B-B C1
SELECTIVO (BISOPROLOL) 5MG (METADE DO COMPRIMIDO) DIA, MANTER
FUROSEMIDADA E ESPIRONOLACTONA (25 MG) DIA.
-ESTUDO DO LIQUIDO PLEURAL
-TESTE PARA SARS COV II
-REAVALIAÇÃO A POSTERIOR

ORIENTAR DIETA HIPOSSALINA, HIPOLIPIDICA E COM RESTRIÇÃO HÍDRICA (NÃO

SUPERIOR A 750 ML).

CORRÊNCIA D5 DE INTERNAMENTO NA S.O POR:

# HIPERTENSÃO ARTERIAL;
# FIBRILAÇÃO AURICULAR?
# BLOQUEIO DE RAMA ESQUERDA? (FEJ 31%);
# HIPERTENSÃO PULMONAR MODERADA;
# DERAME PERICÁRDICO CIRCULAR MODERADO;
# DERAME PLEURAL EXTENSO 2/3 DO CAMPO PULMONAR DIREITO VS TB PLEURAL;

DOENTE CONSCIENTE, COM PERIODOS DE ALGITAÇÃO PSICOMOTORA, ECG- DE 14/15

PONTOS, PUPILAS ISOCÓRICAS FOTORREACTIVAS, SEM SINAIS MENINGEO NEM
DEFICE MOTOR. SEM REGISTO DE CONVULSÕES.•
MAU ESTADO GERAL E DE NUTRIÇÃO, MUCOSA ORAL E CONJUNTIVAIS HÚMIDAS E
HIPOCORADAS, ESCLEROTICAS ANICTERICAS, APIRÉTICO AO TACTO.
VENTILA ESPONTÂNEAMENTE SEM NECESSIDADE DE SUPLEMENTO DE
OXIGENIO,COM SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO APÓS ESFORÇO (MUDANÇA DE
DECÚBITO OU MARCHA)

ACP: MV ABOLIDO NOS 2/3 INFERIOR DO HEMITÓRAX DIREITO, NÃO AUSCULTO

RUIDOS ADVENTÍCIOS, FR: 19 CPM; SPO2 -99%.
AC.TONS CARDÍACOS RÍTMOS SEM SOPROS MAS COM EXTRASSÍSTOLES
FREQUENTES. TA: 107/75 MMHG, FC: 57 BPM;

ABD: PLANO SEGUE OS MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS, MÓVEL, MOLE, INDOLOR A

PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA COM HEPATOMEGALIA DE +-3CM DEBAIXO DO
REBORDO COSTAL;
MI: SIMÉTRICOS COM EDEMAS, JÁ EM REGRESSÃO;

COMENTÁRIO: FEZ – SE COLHEITA DE LIQUIDO PLEURAL PARA ESTUDO CITOQUIMICO

E BACTERIOLÓGICO COM PESQUIA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS.

SOLICITOU- SE AVALIAÇÃO DE CARDIOLOGIA, APÓS AVALIAÇÃO EIS AS

RECOMENDAÇÕES:

 OPTIMIZAR A TERAPEUTICA REALIAÇÃO APÓS ECOCARDIOGRAMA

OPTIMIAÇÃO TERAPÉUTICA
 ESTUDO DO LIQUIDO PLEURAL
 TESTE PARA SARS COV II
 REPOUSO NO LEITO COM CABECEIRA 35º
- DIETA HIPOSSALINA E COM RESTRIÇÃO HÍDRICA (NÃO SUPERIOR A 750 ML).
- CONTROLO E REGISTRO DA DIURESE COM ALGALIAÇÃO
- OXIGENIOTERAPIA 3-5 L/MIN SOS
- SINAIS VITAIS DE 6/6 HORAS
- ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
- GLICEMIA CAPILAR 8/8 HORAS E CORREÇÕES DE ACORDO AO PROTOCOLO

ENALAPRIL 10 MG DIA;

BISOPROLOL 5MG ½ C DIA,

- FUROSEMIDA (20 MG) 1 AMPOLA EV DE 12/12H
- ESPIRONOLACTONA (25 MG) 1 COMP VO/DIA
- RIFAFOUR (900 MG) 3 COMP/DIA
- VITAMINA B6 (50 MG) 1 COMP/DIA
- ÁCIDO FÓLICO (5 MG) 1 COMP VO/DIA
- OMEPRAZOL (40 MG) 1 AMP EV /DIA
- METOCLOPRAMIDA (10 MG) 1 AMP EV 8/8 HORAS SE TIVER VÔMITO
- PARACETAMOL (1G) 1 F EV 8/8H SOS
- DIAZEPAM (10 MG/2 ML) 1 AMP EV SE CONVULSÕES

- CUIDADOS GERAIS DE ENFERMAGEM.: