RELATORIO MEDICO

PACIENTE CLAUDIANA TEIXEIRA DOS SANTOS DE 40 ANOS

LISTA DE PROBLEMAS:
P1- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
P2- DOENÇA RENAL CRONICA FASE DIALITICA
P3- DIABETES MELLITUS I
P4- CETOACIDOSE DIABETICA
P5- SEPTICEMIA? COM FOCO A/E
P6- AMAUROSE BILATERAL (RETINOPATIA DIABETICA)
P7- ANEMIA SEVERA

SAPS 3: SCORE 56 - MORTALIDADE 27.6 %.

--- HMA:
QUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 2 DIAS DE EVOLUÇAO DESDE SUA ADMISSAO
EM UNIDADE DE ORIGEM CARACTERIZADO POR REBAIXAMENTO DO ESTADO
NEUROLOGICO, ADINAMIA, ANOREXIA, COM PIORA DO QUADRO APÓS ULTIMA DIALISE
DIA 10/03/23. COM HISTORIA DE DIABETES MELLITUS I E SUAS COMPLICAÇOES
COMO NEFROPATIA DIABETICA CRONICA EM FASE DIALITICA E AMAUROSE BILATERAL
RETINOPATIA DIABETICA.

--- ADMISSÃO NA UTI (13/03/23) :

PACIENTE TRAZIDA EM AMBULÂNCIA BASICA COM TECNICA DE ENFERMAGEM E
MOTORISTA EM CN 5LTS/MIN COM SO2 95%, HEMODINAMICAMENTE ESTAVEL SEM USO
DE DVA, COM ACESSO PERIFÉRICO FUNCIONANTE E CATETER DUPLO LUMEN EM
SUBCLAVIA DIREITA, SEM SVD.

EVOLUÇAO 14/03/23:
PACIENTE EM LEITO DE UTI EM REG, HEMODINAMICAMENTE ESTAVEL COM TENDESNCIA
A HIPERTENSO ARTERIAL COMPENSADA COM TRIDIL SP, SEM PRESENÇA DE DIURESE
EM FRALDA, PERMANECE A MAIOR PARTE DO DIA SONOLENTA, EM AR AMBIENTE COM
BOA SATURIMETRIA, AGUARDO EXAMES LABORATORIAIS PARA CONDUTA.

# ESTADO GERAL
MEG, DESIDRATADA, ANICTÉRICA, ACIANÓTICA, DESCORADA, AFEBRIL.
# ANALGESIA E SEDAÇÃO
PACIENTE SEM SEDOANALGESIA. GLASGOW 9, POUCO GEMENTE. PUPILA ESQUERDA
ISOCORICA NÃO FOTOREAGENTE, PUPILA DIREITA MIDRIATICA NÃO FOTOREAGENTE.
SEM ESTIGMAS CONVULSIVOS OU SINAIS MENÍNGEOS.
# CARDIO
RCR, 2T, BRNF, SS. ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE SEM DVA. AUSÊNCIA DE
TURGÊNCIA DE JUGULAR, NEGA PRECORDIALGIA OU SÍNCOPE. TEC<3S. CATETER
DUPLO LUMEN EM SUBCLAVIA DIREITA, CICATRIZ DE EXCERESE DE FISTULA AV EM
BRAÇO ESUQERDO
# PULMONAR
PACIENTE RESPIRANDO CONFORTAVELMENTE EM AR AMBIENTE, SEM USO DE
MUSCULATURA ACESSÓRIA. MVBD. SO2 95% EM USO DE CN A 3LTS/MIN.
# ABDOMINAL
PLANO, RHA -, SEM DOR NA PALPAÇÃO SEM IP NO MOMENTO.
# RENAL E HIDROELETROLÍTICO

DIURESE 24 HORAS: ML
BALANÇO HIDRICO 24 HORAS: ML

# HEMATO/INFECTO
# MEMBROS
QUENTES, BEM PERFUNDIDOS, SEM EDEMAS, PANTURRILHAS LIVRES.

-- EXAMES:
- LAB (14/03/23): HB 4,7/ HT 14/ LEUC 14.700(B24/S67)/ PLQ 95.000/ UR
141/ CR 9,2/ NA 146,2/ K 4,80/

- GASOMETRIA 19:53 (13/03/23): PH 7,48/ PCO2 30/ PO2 123/ HCO3 23/ PA-FI
426/ LAC 1,1/ SO2 99%/ BE 0.6/ FIO2 29%/ K 4.69 / NA 141 /

- ELETROCARDIOGRAMA 13/03/23: RITMO SINUSAL/ EIXO NORMAL/ SEM SINAIS DE

ISQUEMIA

--- DISPOSITIVOS:
- CATETER DUPLO LUMEM EM VEIA SUBCLAVIA DIREITA: UNIDADE DE ORIGEM
- AVP: 13/03/23

--- ATB:
- CEFTRIAXONA : 14/03/23>>
- CLINDAMICINA : 14/03/23>>

--- CONDUTA:
- SOLICITO TRANSFUSAO DE 3 UNIDADES DE CONCENTRADOS DE HEMACIAS
- VIGILÂNCIA INFECCIOSA
- SUPORTE VENTILATORIO
- SUPORTE HEMODINAMICO
- VGILANCIA HIDROELETROLITICA
- SOLICITO AVALIAÇAO COM NEFROLOGISTA

DR.LUIS SEBASTIAN MICHEL AVALOS

CRM-BA 37315

BARRA-BAHIA 14 DE MARÇO DE 2023