ESTADO DA PARAÍBA

S ECRETARIA DE E STADO DA C ULTURA

MODELO DECLARAÇÃO DADOS BANCÁRIOS (ANEXO V)

DECLARAÇÃO

Eu, (nome por extenso), (nacionalidade), portador da cédula de identidade RG

(...) e CPF/MF: (...), proponente selecionado no Edital nº. 002/2012 do Fundo de Incentivo a
Cultura Augusto dos Anjos – FIC, na categoria (...), venho através desta, informar a conta
especifica aberta exclusivamente para receber os recursos da 2ª Edição do Prêmio Linduarte
Noronha.

Banco: (...)

Agência: (...)

Conta: (...)

Declaro assumir a total responsabilidade sobre a veracidade das informações

contidas neste documento.

Local e data.

______________________________________________________________
(Nome do Proponente / Assinatura conforme documento de identidade)
RG: (...)