ESTUDOS CLÍNICOS E DE GESTÃO EM ENFERMAGEM

PROF.ª Mc LUCIENE F. NEVES

ABP: CASO CLÍNICO 5/ POLITRAUMA

ATIVIDADE
1) Listar os problemas de enfermagem
2) Escolher três problemas de maior prioridade e justifique sua escolha;
3) Tendo como base a teoria de Wanda Horta, relacionar os problemas com a as necessidades humanas básicas
afetadas;
4) Relacionar cada problemas/NHB com um diagnóstico de enfermagem;
5) Determinar sua meta ou objetivo (NOC) para cada um dos 3 problemas;
6) Prescrever 04 intervenções específicas para cada um deles com aprazamento;

DESCRIÇÃO DO CASO

DIH: 25/03/2020 às 1:48h

DIUTI: 25/03/2020 às: 14:10h

1) HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Paciente J.S.F. sexo masculino, 28 anos, deu entrada na emergência, trazido pelo SAMU, protocolado como vítima de
colisão de alto impacto moto x guincho com trauma de tórax e trauma abdominal fechado. Foi admitido sobre
prancha rígida e colar cervical, lucido e orientado. Refere uso de capacete, ingesta de álcool e maconha. Nega perda
de consciência, náuseas e vômitos. Queixa de dor em tornozelo D e joelho D. Foi solicitado exames laboratoriais, RX
e iniciou tratamento para analgesia. No RX foi evidenciado liquido livre em cavidade e pneumotórax direito, sendo
indicado a laparotomia exploradora (LE). Às 17:30h foi iniciado a cirurgia, evidenciando presença de grandes
quantidades de sangue em cavidade abdominal, visibilizado 2 lacerações superficiais com sangramento em lobo
esquerdo do fígado anterior e posterior, hematoma em mesoperitônio de lobo esquerdo em pequena quantidade
sem sangramento ativo e lesão em hilo renal. Os procedimentos cirúrgicos feitos foram: drenagem de tórax à
direita, hemostasia hepática e drenagem da cavidade abdominal. Procedimentos sem intercorrências,
permanecendo estável durante abordagem cirúrgica. Enquanto estava na RPA, foi observado abdômen rígido e
hematomas. Sendo avaliado pelo anestesista, com reabordagem do sitio cirúrgico às 22:00h. Na LE foi identificado
sangramento na cavidade proveniente de laceração da veia cava e das lacerações abdominal. Realizado a
cauterização da lesão no fígado, colocado bolsa de dreno abdominal, dreno de tórax e rafiaram a veia cava.

HD: PO LE + NEFRECTOMIA A DIREITA / PNEUMOTORAX A DIREITA

2) DADOS ATUAIS

Controles 24h:
Tº: 38,5 – 35,6.
PAS: 125 – 102mmHg
PAD: 74 – 47mmHg
PAM: 86 – 63mmHg
FC: 78 – 74 bpm
FR: 14rpm
SAT: 98%
DEXTRO: 132 – 121mg/dl

BALANÇO:
Medicamento: 1240ml
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Fentanil – 20ml/h: 140ml
Dormonid – 20ml/h: 140ml
S. Manutenção: 86,9 ml/h – Total: 608,3
SG: 100ml
Diurese: 1500ml
Dreno Tórax D: 500ml
Dreno AB: 150ml
Balanço Total: - 121,7.

PRESCRIÇÃO

 SG 5% 1000ml + NaCL 20% 20ml + KCL 19,1% 10ml - EV 12/12hs

 SG 5% 200ml + fentanil 5 ampolas - EV ACM
 SG 5% 120ml + midazolam 150mg - EV ACM
 Tramal 100mg + SF 0,9% 100ml - EV 8/8hs
 Cefazolina 1,0g - EV 8/8hr
 Dipirona 1 ampola - EV 6/6hs ACM
 Ondansetrona 4mg - EV 8/8hs ACM
 Omeprazol 40mg - EV CEDO
 Dextro 6/6hs
 Insulina R SC conforme:
DX: 180 – 200: 2U
201 – 250: 4U
301 – 350: 8U
351 – 400: 10U
 Cuidados e contabilizar debito do dreno
 Cuidados com curativo
 Fisioterapia respiratória e motora

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

10hs – DIH: 5º, DITU: 5º; DIG: PO LE + NEFRECTOMIA A DIREITA / PNEUMOTORAX A DIREITA. Realizada
hemocultura de orofaringe em 28/03/20 resultado parcial de crescimento bacteriológico Gran negativo. Encontra-se
em leito, com grades elevadas, placa de identificação e pulseira em MSE, colchão perfilado, sob monitorização
multiparâmetros. Mantém SNG em narina D aberta, débito com aspecto bilioso, IOT + VM, fixada em rima central,
fixada em extensão nº 24cm, A/C, FiO 2: 60%, PEEP: 6, AVCVJE recebendo em via distal fentanil 20ml/h, midazolan
150mg em 20ml/h, ambos em BIC, em via proximal tramal 100mg em equipo de macro gotas, AVP em MSD
recebendo soroterapia sem sinais flogísticos, PAI em MSE mantendo curva, dreno tubo laminar em flanco D,
drenando secreção sanguinolenta, FO em região medial, com curativo oclusivo, limpo e seco, dreno de tórax a D
funcionante, drenando secreção sanguinolenta, CVD com diurese presente, com aspecto amarelo ouro.
Ao exame físico:
SNC: sedado, Ramsay 5, pupilas isocóricas, fotoreagentes.
AC: BRNF em 2T
AP: IOT acoplado em VM, SAT: 98%, MV+ sem ruídos adventícios.
AB: plano, RHA+ diminuídos.
Sistema tegumentar: perfusão periférica <2seg, escoriações em MMSS e MMII.
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Problema/ DE NOC NIC Aprazamento

NHB

Alunos: (nome e RGM)