Manejo da Insuficiência Respiratória

Aguda

Ventilação protetora, posição prona e ECMO

Parte 2

Dr. Luciano Azevedo

lucianoazevedo@uol.com.br

lucianocesarazevedoII

@lucianocesarazevedo

@azevedo_lcp

Emergências Clínicas FMUSP

Aspecto Radiológico da SDRA
Aspecto Tomográfico da SDRA
 Tratamento
 Identificação precoce e tratamento da causa
subjacente

 Prevenção e tratamento de infecções

nosocomiais

 Suporte nutricional

 Prevenção de tromboembolismo e úlceras de

estresse

 Estratégia ventilatória protetora

N Engl J Med, 342(18):1334-49, 2000

 Lesão Induzida pela VM
Webb e Tierney - 1974

PPI 14 cmH2O PPI 45 cmH2O PPI 45 cmH2O

PEEP 0 cmH2O PEEP 10 cmH2O PEEP 0 cmH2O
Am Rev Resp Dis 1992
Lesão Induzida pela VM

Lancet 2003; 361: 332–40

 SDRA
Lesão Pulmonar Heterogênea
 SDRA
Lesão Pulmonar Heterogênea

Cortesia – M. Amato
Lesão Pulmonar Induzida pela
Ventilação Mecânica (VILI)

Cortesia – Carlos Carvalho

Princípios da Estratégia
Protetora

 Evitar hiperdistensão

 Evitar “tidal recruitment”

N Engl J Med, 342(18):1334-49, 2000

Tobin, NEJM 2001
Efeitos Pulmonares da Pressão
Positiva Expiratória
Aumento da complacência pulmonar
 Open Lung Approach

 Homogeneização pulmonar

 Manutenção da patência alveolar

 Redução da distensão pulmonar

 Hipoventilação
N Engl J Med 1998;338:347-54
N Engl J Med 2000;342:1301-8
N Engl J Med 2000;
342:1301-8
N Engl J Med 2000; 342:1301-8
Terapias Adjuvantes na SDRA
 Posição Prona

 Recrutamento Alveolar

 Óxido Nítrico Inalatório

 Oxigenação Extracorpórea (ECMO)

 Bloqueador Neuromuscular

 Restrição de fluidos
 Ventilação Mecânica Protetora

Problema:

• Colapso basal + hiperdistensão

apical (baby lung)

Solução:

• Homogeneizar o pulmão e
melhorar acoplamento V/Q

PRONA
Sub-analises: Efeito positivo em prona prolongada
(>12h/d), pacientes sob VM protetora, SDRA moderada a
grave.
Manobras de Recrutamento
Alveolar
Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 268–278
CCF 2000
Canulação veno-arterial

MJA. 2009; 191: 178 - 182

Lancet. 2009
NEJM 2006
NEJM 2006
NEJM 2006
NEJM 2010
NEJM 2010
 Resumindo: Tratamento da
hipoxemia grave
 Modo Ventilatório: tanto faz
 Volume Corrente: 6 ml/kg peso corpóreo
predito
 Pressão Platô: Menor ou igual a 30 cmH20
 FiO2: menor possível para saturação 88 -90%
 PEEP mais alto: Possível utilizar em SDRA
mais grave – forma ajuste indefinida
 Pressão de distensão?: precisamos de um
RCT.
Resumindo: Tratamento da hipoxemia
grave
 Recrutamento: Não indicado de rotina. Talvez útil
em pacientes graves não responsivos a prona.
 Posição Prona: Terapia de Resgate para
hipoxemia grave (recomendação forte).
 ECMO: Terapia de resgate
 Balanço Hídrico: Negativo após estabilização.
 Sedação: Menor dose possível para conforto do
paciente
 Bloqueadores neuromusculares precocemente
para pacientes mais graves.
Muito obrigado

lucianoazevedo@uol.com.br

lucianocesarazevedoII

@lucianocesarazevedo

@azevedo_lcp

Emergências Clínicas FMUSP