CASO CLÍNICO

HISTÓRICO DO CASO:

Paciente do sexo feminino, 42 anos, casada, 1 filho, professora de ensino básico da rede municipal na
zona oeste da cidade de São Paulo, realiza a sua internação pra intervenção cirúrgica diagnóstica em
um Ambulatório da Saúde da Mulher do Hospital Universitário próximo a sua moradia. Encaminhada
por uma UBS de referência, com o histórico prévio de endometriose e pólipos endometriais, com
sintomas presentes como dor intensa em região pélvica e irregularidade menstrual há mais de seis.
Na sua admissão, no setor de pré-operatório do Ambulatório, apresentou sinais vitais estáveis: PA:
100/60mmHg; FC: 68bpm; FR: 18rpm; T: 36ºC; Saturação de O²: 98% em ar ambiente; Escore de dor:
6, em aperto, em região supra púbica com irradiação para flancos direito e esquerdo, sem nenhum
exame de imagem ou sanguíneo em mãos. Foi encaminhada ao Centro Cirúrgico Ambulatorial, e,
submetida à cirurgia videolaparoscopia diagnóstica sob anestesia geral. No intraoperatório, houve a
injúria de artéria ilíaca direita, com correção tardia e complexa da lesão e como consequência perda
sanguínea maior que 1,5l, havendo a necessidade de transferência para a UTI Adulto do Hospital
Universitário. Após seis horas do procedimento, já admitida na UTI Adulto, apresentou o seguinte
quadro clínico: FC: 25bpm com pulso fino e arrítmico; PA: 85/55mmHg; FR: 35rpm; Saturação de
Oxigênio: 84%; rebaixamento de nível de consciência; pele fria, pegajosa e decorada, sendo
reencaminhada ao Centro Cirúrgico para a realização de Laparotomia Exploratória Abdominal.

HISTÓRICO ATUAL:

No 2° dia de internação da UTI Adulto em pós-operatório de laparotomia exploratória abdominal

para arteriorrafia de ilíaca direita, em monitorização contínua e em ventilação mecânica sob
intubação orotraqueal em modo totalmente controlado, Fio2: 0,32, PEEP 6cmH2O, Fr: 15rpm,
Volume corrente de 6ml/kg. Com relação a cateteres: mantém cateter venoso central duplo lúmen
em veia jugular interna à direita recebendo noradrenalina, 4ml/h e fentanil, 0,7mc/kg/h, ambos em
bomba de infusão; dois acessos venosos periféricos bilaterais em membro superior esquerdo e
direito, sendo que o acesso direito apresenta hiperemia e edema local; cateter vesical de demora, nº
12, duas vias, fixado em coxa esquerda, com debito urinário de 710 ml de aspecto amarelo escuro,
sem sedimentos e com odor característico e balanço positivo de 200ml nas últimas 24hs, sendo
necessário contabilizar 06 concentrados de hemácias administradas nas últimas 24hs sem
intercorrências registradas. Quanto aos curativos: um região de 20 cm em região central abdominal
(epi, meso e hipogastro), com presença de pontos de sangramento em pequena quantidade; um em
hipocôndrio direito com dreno de penrose acoplado em bolsa de colostomia com debito de 480ml
nas primeiras 24horas.

Ao exame físico: Ramsay 4, com pupilas isocóricas e fotoreagentes, mucosas oculares, nasais e bucais
descoradas, superfície corporal com pele fria e pegajosa. Aparelho respiratório: tórax em plano,
simétrico, com expansibilidade e frêmito toracovoral preservadas bilateralmente; à percussão, som
claro pulmonar, e murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios. Ao aparelho
cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos com ausência de sopros. Abdome: à
inspeção, abdome globoso, com ausculta de ruídos hidroaéreos presentes e aumentados, à
percussão, abdome hipertimpânico difusamente e palpações superficial e profunda sem alteração.
Mantendo meias antiembolismo.

Sinais Vitais: PA 90/50, FC: 62bpm, FR: 12rpm, T: 36,5ºC, SatO²:95%.

EXAMES COMPLEMENTARES:

ELETROCARDIOGRAFIA

RAIO-X DE TÓRAX
 GUIA PARA OS ESTUDOS

1. Determine TRÊS problemas de enfermagem (fatores de risco ou características definidoras)

referenciados pelo caso da HISTÓRIA DO CASO que repercutiram na evolução do paciente
para a HISTÓRIA ATUAL.
2. Determine DOIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM e RESULTADOS ESPERADOS com prazos
estipulados correlativos aos problemas apresentados acima
3. Determine DUAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM correlativos a CADA diagnóstico acima
4. Evidência 04 artigos científicos atuais que retratem as INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
acima destacadas.