Acadêmica: Marelize Pottmaier

SAE Individual - Centro Cirúrgico Hospital Municipal São José

Supervisor: Reinaldo Siqueira

L.H., sexo feminino, 42 anos de idade, caucasiana, divorciada, mãe de 3 filhos, professora,
reside em Campo Alegre - SC. Procurou a assistência há 12 horas, no hospital São Luiz
após se queimar com óleo quente e ser transferida para o Hospital São José. Paciente relata
ter psoríase desde a juventude e já ter realizado outros procedimentos cirúrgicos:
apendicectomia e as 3 cesáreas dos filhos. Chega ao centro cirúrgico às 20:00 para
desbridamento cirúrgico e enxerto.
Durante o exame físico,apresentou-se na maca corada, hidratada e eupneica. Pupilas
isocóricas e fotorreagentes. Na ausculta pulmonar murmúrios vesiculares presentes e na
ausculta cardíaca apresentou bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas em dois tempos,
sem sopros. Abdômen globoso, com queimadura de terceiro grau em quadrante inferior
esquerdo, ruídos hidroaéreos presentes nos quatros quadrantes, indolor a palpação.
Pulseira de identificação presente e pulseira de alergia ao diclofenaco de sódio em membro
superior direito. Acesso venoso periférico em membro superior esquerdo, com jelco 18, sem
sinais flogísticos.
Apresenta queimaduras de segundo e terceiro grau em períneo, porção proximal da coxa
esquerda, com regiões de fibrina, também apresenta em porção proximal a coxa direita, com
áreas cruentas pós desbridamento, áreas de queimadura de segundo grau em nádega com
hiperemia, sem secreção.

PA: 110/70 mmHg;

FC: 85 bpm;
FR: 16 mrpm;
SaO2: 100%
Tax: 36,5°

● Diagnóstico de enfermagem:
1. Risco de infecção;
2. Risco de desequilíbrio da temperatura corporal;
3. Integridade tissular prejudicada;
4. Dor aguda;
5. Déficit de volume de líquidos
6. Deambulação prejudicada
● Prescrição de enfermagem:
Explicar o procedimento que será realizado ao paciente - contínua
Observar alterações do nível de consciência do paciente - contínua
Monitorar saturação de 02 e perfusão periférica do paciente - contínua
Observar e anotar padrão respiratório - contínua
Observar cianose periférica - contínua
Manter paciente com acesso venoso periférico com jelco calibroso n° 18 - contínua
Manter o campo cirúrgico seco, retirando os campos e compressas molhadas - contínua
Monitorar temperatura corporal central - contínua
Monitorar PA a cada 10 min - contínua
Monitorar temperatura Axilar - contínua
Monitorar pulso e respiração - continua
Monitorar efeitos adversos dos medicamentos - contínua
Comunicar o anestesista de houver alteração na respiração por obstrução das vias ou
efeitos anestésicos - continua
Comunicar o anestesista alterações na PA e pulso - continua
● Evolução enfermagem:
Paciente calma, orientada em tempo e espaço, comunicativa, chega ao setor na cadeira de
rodas, nega queixa de algica e relata estar em jejum para o procedimento cirúrgico. Corada,
hidratada e eupneica, afebril, normotensa, normocardica. Segue com pulseira de
identificação presente e pulseira de alergia ao diclofenaco de sódio presentes em membro
superior direito, com acesso venoso periférico com jelco 18 em membro superior esquerdo.
Eliminações fisiológicas presentes SIC. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.