Estudo de caso paciente L.M.

Evolução Enfermagem

Pacte glasgow 14, pupilas isofotorreagentes, com O2 umido a 1 L/min. Tórax

simétrico, ausculta MV + bilateralmente sem ruídos adventícios. Ausculta
cardíaca BCARNF. Abdome normotenso, flácido, indolor à palpação, RHA +.
Mantém AVP em MIE e MID. Curativo em trocanter D limpo e seco
externamente. Ingesta hídrica de 50 ml no período. Evacuação e diurese
ausentes em fralda.

EXAMES ALTERADOS

PACIENTE VALOR DE REFERÊNCIA

Hemoglobina: 7,8 BAIXA – Indica 13,5 a 17,5
perda sanguínea, evidenciado
também na anemia.
Hematócrito: 22,9 BAIXO. 41 a 53%
Evidenciado na anemia.
CPK: 612 ELEVADO. Pode estar 55 a 170
elevado em traumas musculares, em
AVC. Segundo paciente, teve um
AVC recente.

GASOMETRIA

pH: 7,4 ACIDOSE

PO2: 100 ok

PCO2: 32,3 ALCALOSE

HCO3: 19,3 ACIDOSE

BE: -4,5 ACIDOSE

SPO2: 97 % ok
RESULTADO: ACIDOSE METABÓLICA DESCOMPENSADA POR
ALCALOSE RESPIRATÓRIA.

NHB’s

1. Oxigenação
2. Regulação vascular
3. Segurança emocional

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

1. Troca de gases prejudicada

2. Integridade tissular prejudicada
3. Controle emocional instável

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

Manter cabeceira elevada 45º Contínuo

Avaliar perfusão periférica 2/2 horas
Realizar ausculta pulmonar e cardíaca 6/6 horas
Comunicar enfermeira se SatO2 Nas 24 horas
<95%
Avaliar gasometria arterial 12/12 horas e SN
Avaliar presença de arritmia Nas 24 horas
Monitorar ocorrência de dispneia ou Nas 24 horas
esforço respiratório
Monitorar ocorrência de aumento de Nas 24 horas
inquietação, ansiedade ou falta de ar
Avaliar turgor da pele 2/2 horas
Anotar aspecto de coloração da pele 2/2 horas
Comunicar enfermeira se PAM < 60 Nas 24 horas
mmHg
Comunicar enfermeira se débito Nas 24 horas
urinário <= 50 ml/h
Incentivar ingesta hídrica Nas 24 horas
Incentivar ingesta alimentar 4/4 horas
Anotar aspecto da evacuação Nas 24 horas
Realizar troca de curativo em 24 horas
trocanter direito com clorexidine
Anotar aspecto, coloração e odor de 24 horas
ferida operatória em trocanter direito
Manter comunicação humanizada Contínuo
com o paciente
Liberar familiar participante para ficar Agora
na UTI durante período de internação
Realizar higiene corporal 9h
Realizar higiene oral 4/4 horas e SN