Caso Clínico

Caso:
Indivíduo de 47 anos, no 5o dia após colectomia do sigmoide. Encontrava-se numa situação de
abstinência alcoólica, ficando por vezes com agitação psicomotora, sendo por isso administrados
psicofármacos com frequência, em SOS.
Após uma noite e manhã de grande agitação, o cliente encontrava-se calmo, na companhia de
familiares.
Ao longo da tarde a esposa dirigiu-se ao enfermeiro (recém-licenciado) referindo que o marido
estava mais sonolento do que o habitual, algo que se foi agravando à medida que a hora da visita
se foi prolongando.
O enfermeiro, explicou à esposa que por vezes o efeito cumulativo dos psicofármacos,
juntamente com a privação de sono conduzem a estados de sonolência, o que explicava o
comportamento evidenciado.
Ao lanche e ao jantar, o cliente recusou ingerir a alimentação referindo algum mal-estar
abdominal e ausência de apetite. Apresentava distensão abdominal. O enfermeiro tranquilizou a
esposa referindo que isso provavelmente seriam gases acumulados, uma vez que o cliente passava
muito tempo na cama.
Cerca das 20h o enfermeiro reparou que o cliente estava ruborizado e quente. Apresentava
38,1ºC de temperatura axilar – Paracetamol 1g, SOS.
Ás 21h, enquanto posicionava o cliente, que se encontrava já muito sonolento, este apresentou
um vómito biliar, em moderada quantidade. Administrou-lhe metoclopramida, 10mg, EV
Constatou ainda que o débito urinário do cliente tinha sido de 100ml durante as 8 horas, não
tendo drenado quase nada nas últimas 2 horas.
Verificou que o indivíduo estava mais sonolento, apresentando alguma dificuldade em dar resposta
às solicitações verbais
Avaliou os sinais vitais:
• TA=90/50mmHg;
• P = 100b/min, rítmico e fraco;
• R=15c/min, superficial;
• T(ax)=37,7oC
Valores Padrão:
• TA=140/90mmHg;
• P = 75b/min, rítmico e cheio;
• R = 18c/min, mista;
• T(ax)=36,2ºC.
Telefonou ao médico para que corrigisse o baixo débito urinário, prescrevendo soroterapia, uma
vez que o cliente não estava em condições de ingerir líquidos.
O médico referiu estar a operar e que como se tratava de um caso de correção de volémia,
decidiu que poderia ficar para mais tarde avaliar.

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Estímulos Sensoriais:
• Sonolência;
• Anorexia;
• Mal-estar abdominal;
• Febre;
• Antipirético prescrito em SOS;
• Vómito biliar;
• Antiemético prescrito;
• Oligúria;
• Fraca ingestão hídrica.

Informação Retida:
• Anorexia;
• Mal-estar abdominal;
• Febre
• Vómito biliar;
• Oligúria;
• Fraca ingestão hídrica.

Informação Perdida:
Sonolência induzida por fármacos e privação de sono.

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 Passagem de Turno
Indivíduo manteve-se calmo e sonolento ao longo do turno, com alguns períodos de confusão.
Refere diminuição do apetite e mal-estar abdominal devido à acumulação de gazes, apresentando
distensão abdominal. Recusou alimentar-se ao lanche e ao jantar. Deve ser incentivado a deambular.
Cerca das 20h por apresentar temp. (axilar) = 38,1oC foi administrado Paracetamol 1 gr. oral.
Cercadas 21h teve um vómito biliar em moderada quantidade, tendo sido administrado
metoclopramida, 10mg, EV.
No final do turno encontra-se sonolento e menos reativo a estímulos verbais. Sinais vitais: TA=
90/50mmHg, P=100b/min, T(ax)=37,7ºC, R=15c/min. apresenta uma respiração superficial.
Ao longo do turno o débito urinário foi de apenas 100ml, estando em anúria desde as 20h, pelo
que foi contactado o médico que ficou de vir observar o doente.
De imediato, o enfermeiro especialista levanta-se e dirige-se ao cliente.
Faz palpação e auscultação da região abdominal que se encontrava muito distendida e diz:
• É necessário colocar-lhe uma sonda nasogástrica em drenagem (após a sua rápida
introdução, drenou de imediato 1500cc de líquido esverdeado + ar);
• Liga ao médico e diz-lhe que o cliente está com um quadro de íleo adinâmico com
possível peritonite e que necessita de ser reidratado e reavaliado com urgência;
• Minutos depois o cliente foi transferido para a unidade de cuidados intensivos.