Caso

Caso:
Caso clinico
Clínico
Indivíduo de 37 anos, com um diagnóstico médico de osteossarcoma de alto grau de
malignidade, atualmente com metastização óssea difusa, em tratamento paliativo.
Recorreu ao hospital por dor intensa, que se tem vindo a agravar nas últimas semanas.
Apresenta aspeto emagrecido (caquexia), pele e mucosas descoradas e desidratadas.
Refere astenia e anorexia.
Tem uma úlcera de pressão, grau II, ao nível da região trocantérica esquerda.

Reconhecer e definir o problema:

 Dor oncológica elevada devido à presença de metástases ósseas difusas;
 Úlcera de pressão atual, grau II, na região trocantérica esquerda, por estar
sempre posicionado em decúbito lateral esquerdo.

Reunir informação relevante:

 Que analgesia está a fazer? Há quanto tempo faz? Está a ser eficaz? Utiliza
algumas estratégias para controlo da dor?
 Porque é que adota sempre o decúbito lateral esquerdo? Refere alívio da dor
quando está em decúbito lateral esquerdo? Há quanto tempo desenvolveu a
úlcera? Alimenta- se bem? Utiliza algum material para prevenir o aparecimento
de úlceras de pressão?
 Está em tratamento paliativo. Que opções terapêuticas estão a ser equacionadas?
 O indivíduo desempenha o autocuidado de forma autónoma? Que estratégias de
coping utiliza? Ao nível do autocontrolo a resposta é positiva? Que expectativas
tem?
 Qual o nível de envolvimento dos familiares/conviventes significativos? Que
expectativas têm?
 Que apoios existem na comunidade para o ajudar?

Respostas:
O cliente está medicado, no domicílio com morfina de ação prolongada, 30 mg de 8/8
horas e paracetamol 1gr de 6/6 horas sempre que tiver dor. Está assim, desde há 2 meses
e meio, altura em que fez um último ciclo de quimioterapia paliativa. Há cerca de duas
semanas a dor tem-se tornado mais intensa obrigando-o a adotar o decúbito lateral
esquerdo (posicionamento antiálgico), com frequência. A úlcera no trocânter surgiu há
cerca de 3 dias e tem vindo a agravar-se. Não utiliza qualquer material de proteção e
desconhece a sua utilidade.
Vive só e confessa que há já alguns dias que não tem apetite para comer, ingerindo
apenas algum leite. Refere que enquanto tem dor, não tem fome. Nos últimos tempos tem
também permanecido em casa, na cama, abstendo-se de fazer as suas atividades de vida
diárias, pois segundo refere “a dor não o deixa fazer nada”.
Refere que é natural do Algarve, mas que se encontra a residir no Porto há já alguns
anos, não tendo por isso o apoio da família, recusando-se a contactá-los por esse motivo.
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 Quanto à doença, refere que não vale a pena lutar contra o inevitável e que os médicos
já lhe disseram que não tinha cura.
O cliente encontra-se a residir numa comunidade que tem à sua disposição uma ECCI
que presta cuidados paliativos ao domicílio. No entanto, após a saída do hospital, ele
recusou esse apoio em casa.

Esboçar possíveis conclusões:

A terapêutica farmacológica não está a ser eficaz:
a) Notificar o médico para reavaliar o cliente;
b) Executar técnicas não farmacológicas para controlo da dor (massagem,
distração, etc.);
c) Manter posicionamentos antiálgicos
É necessário tratar a úlcera de pressão grau II:
d) Posicionar o cliente de 2/2 horas;
e) Evitar o decúbito lateral esquerdo;
f) Aplicar colchão preventivo de úlceras de pressão;
g) Executar tratamento à úlcera: Lavar com sf + aplicar película de biofilme;
h) Fornecer suplementos proteicos.

Testar e avaliar possíveis conclusões:

A) Notificar o médico para reavaliar o cliente
Foi alterada a analgesia, passando o cliente a fazer 60mg de morfina de ação lenta de
8/8 horas, em conjunto com um anti-inflamatório e um sedativo/antidepressivo, com
morfina de ação rápida em SOS.
B) Executar técnicas não farmacológicas para controlo da dor (massagem,
distração, etc.)
O indivíduo refere alívio da dor nos membros inferiores, após massagem com creme
hidratante.
Refere alívio da dor na região lombar após aplicação de calor húmido no local. Todas as
restantes tentativas foram ineficazes.
C) Manter posicionamentos antiálgicos
O cliente refere alívio e por vezes ausência de dor, apenas quando posicionado em
decúbito lateral esquerdo.
D) Posicionar o cliente de 2/2 horas
E) Evitar o decúbito lateral esquerdo
O cliente não tolera os posicionamentos, contrariando de imediato as indicações do
enfermeiro. Refere dor intensa ao mobilizar-se e quando adquire outra posição que não o
decúbito lateral esquerdo.
F) Fornecer colchão de pressões alternadas vs colchão de microcânulas de silicone
Após a aplicação de um colchão de pressão alternada, constatou-se a inexistência de
zonas de pressão cutânea, mesmo com a manutenção contínua do decúbito lateral
esquerdo, o que não se verificava com um colchão de microcânulas de silicone.
G) Executar tratamento à úlcera: Lavar com sf + aplicar película de biofilme

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 Após a início do tratamento, observou-se uma evolução significativa no sentido da
cicatrização da úlcera de pressão.
H) Fornecer suplementos proteicos
O cliente é incapaz de tomar os suplementos proteicos, referindo ficar nauseado sempre
que os ingere. Sempre que o faz, recusa de seguida, qualquer tipo de alimento.

Decidir/escolher a ação efetiva

 Notificar o médico para reavaliar o cliente, sempre que necessário;
 Executar massagem nos membros inferiores e aplicar calor húmido na região
lombar;
 Manter o cliente em decúbito lateral esquerdo até o tratamento farmacológico da
dor ser eficaz;
 Manter um colchão de pressões alternadas, na cama;
 Executar tratamento à úlcera: Lavar com sf + aplicar película de biofilme.

Avaliar os resultados obtidos:

Permite redirecionar a nossa atenção, sempre que o planeado não esteja a ser eficaz, no
sentido de dar resposta às necessidades de cuidados do cliente

Modelo Analítico-Racional
Com vários dados, formulamos várias hipóteses e testamos. O decisor pode sair do
problema e encontrar a melhor solução. Este é o modelo de decisão mais utilizado pelos
estudantes.
No ensino clínico é fundamental a pesquisa cíclica e dirigida aos problemas do cliente.
Deve ser executada diariamente, no domicílio, possibilitando a reavaliação e adaptação
continua no plano de cuidados prescrito, no dia seguinte.