Sr. I.I.

, 68 anos, natural e residente da cidade de Campinas, aposentado,

trabalhava como como comerciante (loja de tecidos). Vive com a esposa em
um apartamento, e tem duas filhas que também residem no mesmo bairro.
Durante toda a vida foi muito ativo e independente, orgulha-se por ter
possibilitado às filhas acesso ao Ensino Superior (a filha mais velha é
advogada e a mais nova é engenheira), pois ambas puderam cursar faculdade
particular com auxílio financeiro dos pais. Apesar de possuírem uma situação
econômica adequada às necessidades familiares, não possuem renda
suficiente para arcar com convênio médico.
Há cerca de 2 anos foi diagnosticado com uma neoplasia de bexiga, sem
metástases ou acometimento linfonodal, porém, devido à extensão local foi
necessário cistectomia radical e reconstrução a Bricker. Inicialmente, paciente
possuía bom performance status (KPS 90%), porém, poucos meses após a
cirurgia passou a apresentar quadros de Infecção do Trato Urinário (ITU), que
foram se tornando cada vez mais frequentes, levando a resistência bacteriana
e necessidade de múltiplas internações para antibioticoterapia parenteral. Ao
longo do último ano houve um total de 11 internações, além de perda funcional
importante (KPS atual de 40%). Foi internado mais uma vez devido sepse de
foco urinário, por bactéria multirresistente, em quadro confusional agudo
(delirum hipoativo), náuseas, com lesão por pressão sacral (adquirida após as
múltiplas internações, que levaram a maior imobilidade, tanto em ambiente
hospitalar quanto em domicílio), dor intensa em região lombar e pélvica.
Durante acolhimento do paciente e de sua esposa na Unidade de
Internação (Enfermaria de Clínica Médica), sua companheira relata intenso
sofrimento desde a chegada ao Pronto Socorro (que se deu 03 dias atrás):
Devido a colonização por bactérias multirresistentes, o Sr. I.I necessita de
internação em quarto de isolamento de contato (raros no hospital), e no
ambiente do Pronto Socorro, onde o paciente permaneceu 03 dias aguardando
por leito em Unidade de Internação, houve grande dificuldade de acomodação,
sendo sua maca posicionada próxima à saída de emergência, em local mais
“isolado” e de difícil acesso, levando a diminuição significativa na assistência.
Além disso, refere também que eram comuns situações nas quais, na tentativa
de acomodar melhor o Sr. I.I, a enfermagem lhe chamava atenção, pois não
podia encostar nas proximidades e deveria ter cuidado ao circular pela sala,
devido à precaução de contato do paciente. Tais fatos levaram a grande
sofrimento psíquico e físico do paciente e de sua acompanhante, que diz estar
cansada de tantas internações, e chora ao contar que toda vez que
necessidade de novo atendimento médico, recebem tratamento inadequado e
encontram grande dificuldade de acomodação e internação no hospital (devido
ao isolamento de contato por bactéria multirresistente).
Apesar do Sr. I.I. possuir como comorbidade apenas epilepsia
(controlada) e a doença oncológica estar controlada, há uma clara perda de
funcionalidade, além de infecções recorrentes e de difícil tratamento, piora
significativa da ingesta alimentar (com perda de cerca de 20kg nos últimos 6
meses) e desenvolvimento de doença renal (em rápida progressão). Há
discussão a respeito da indicação de cuidados paliativos, já que o paciente não
se encaixa numa síndrome clássica (ex. neoplasia, demência, insuficiência
cardíaca, DPOC, etc), porém levando-se em conta a reconstrução à Bricker
(permanente e imodificável no cenário atual) e a colonização por flora
multirresistente, somado ao acima exposto, fica claro que o paciente possui
uma condição irreversível e ameaçadora da vida, com diversos sinais de mau
prognóstico.
Em relação a abordagem do quadro de delirium, foi realizada revisão
dos medicamentos em uso, correção de distúrbios eletrolíticos, tratamento da
ITU, incentivo à permanência de familiar, optado por internação em quarto com
janelas amplas (para noção de ciclo circadiano), e orientada equipe sobre
manejo ambiental (diminuição de barulho, iluminação adequada, orientação em
tempo e espaço ao menos 3x/dia). Paciente não fazia uso de óculos ou
próteses. Porém, devido persistência do quadro, foi optado por tratamento
medicamentoso com Haloperidol 2mg VO/8h, com melhora do quadro.
Rapidamente houve deterioração do quadro clínico, com importante
piora de função renal, sonolência na maior parte do tempo, desorientação (com
períodos cada vez mais curtos de atenção), sialorreia, perda da capacidade de
deglutição, hipotensão arterial, ausência de resposta a antibioticoterapia
(esgotadas linhas de tratamento) e dispneia progressiva. Paciente apresentou
também episodio de palidez em regiões pré-tibiais, com esfriamento da pele no
local após realização de banho em leito. Foi avaliado pela equipe de cirurgia
vascular, com hipótese de instabilidade vasomotora com estase venosa, e
orientação de aquecimento dos membros. Dados todos os sinais e sintomas
apresentados, compreendendo-se então que paciente se encontrava em seus
últimos dias/horas de vida, foi realizada nova reunião familiar, e elaborado
plano de cuidados, com limitação terapêuticas (não IOT, não HD, não RCP,
suspensão de ATB, priorização de medidas de conforto).
Para controle da dispneia o paciente foi alocado em quarto mais arejado,
alocado ventilador a beira leito, e iniciado morfina 2mg EV/4h devido
refratariedade.
Como paciente apresentava acesso periférico frágil, antecipando-se a
perda de acesso para medicamentos e potencialidade de difícil controle por via
subcutânea (incluindo crises convulsivas) foi realizada passagem de PICC.
Também houve acolhimento psicológico da família, com orientação a respeito
de sintomas e o que esperar em fase final de vida, para que não houvesse
maior sofrimento psicológico dos familiares. Paciente faleceu acompanhado de
sua esposa e filhas, com sintomas controlados.

- Escalas utilizadas para prognostico – detalhar

- Retorno familiar após óbito para feedback da equipe

- Detalhar reunião familiar e o que foi acordado

- Aceitacao de suspensão de antibióticos pela família, mas estresse

entre membros da equipe

- Esclarecimento para equipe multi a respeito da administração de

morfina (lei do duplo efeito)

- Esclarecimento para equipe multi a respeito dos cuidados de fim de

vida
 - Abordagem dos sintomas: náusea/vômitos
- Abordagem de febre – além do uso de antitérmicos, foi utilizado
corticoide (dexa)

- controle especifico de sintomas – medicamentos – se controle

adequado ou não – o que ficou de prescrição
Medicamentos/doses / intervenções não farmacologicas

- como faleceu – sedação ou não – analise

- luto – retorno da família, comunicação adequada, vinculo, etc

- comunicação / facilitadores / evitar distanásia

- plano terapêutico

- bioética (acesso ao paciente – conversa – ideal: iniciado em outras

internações)

- equipe multi – quem participou/contribuições / o que poderia contribuir

- não havia equipe de cp

- educação equipe / educação continuada / potencial de melhoria

- o que aprendemos com o caso e o que queremos ensinar