Você está na página 1de 5

**Internas de Medicina Geral e Familiar. UCSP Senhora da Hora ACES Matosinhos.

ULS Matosinhos.
**Mdica de Famlia. UCSP Senhora da Hora ACES Matosinhos. ULS Matosinhos.
DESCRIO DO CASO
R
elata-se o caso de uma paciente de 69 anos,
raa caucasiana, casada, com hipertenso ar-
terial controlada com captopril e episdios de
lombalgia mecnica recorrente (interpretados
como sndrome vertebral sem irradiao de etiologia
degenerativa e que melhoraram com a prtica regular
de natao).
Em janeiro de 2011, aps contacto telefnico, recor-
re a consulta no programada com a sua mdica de fa-
mlia no Centro de Sade (CS) por apresentar, havia um
ms, dor na anca esquerda de ritmo mecnico e de in-
tensidade progressiva que levou suspenso da prti-
ca de natao. A paciente relacionava, clara e esponta-
neamente, o incio da dor com uma situao de sobre-
carga (transporte de um grande volume de compras).
Ao exame objetivo apresentava dor mobilizao pas-
siva e ativa da anca esquerda e Lasgue negativo bila-
teralmente. No foram realizadas manobras mais es-
pecficas da articulao coxofemural nem das sacroi-
lacas. Prescreveu-se ibuprofeno oral (400 mg, at 3 ve-
zes por dia), omeprazol (20 mg por dia enquanto fosse
necessrio tomar o anti-inflamatrio) e requisitou-se
radiografia da anca e das articulaes sacroilacas.
No incio de fevereiro contactou, por duas vezes, a
sua mdica de famlia referindo ligeira melhoria. Tinha
consultado um cirurgio vascular (que realizou eco-
doppler dos membros inferiores e excluiu patologia do
seu foro) e recorrido a um servio de urgncia hospita-
lar onde foi medicada com diazepam (um comprimi-
do dirio de dosagem no especificada) e acemetacina
(60 mg duas vezes por dia). Face persistncia do qua-
dro e normalidade do radiograma bacia, foi requi-
sitada tomografia computorizada lombar, para excluir
agudizao da sua patologia prvia a este nvel que se
pudesse apresentar de forma menos tpica (por exem-
plo, discopatia lombar alta).
Dias depois recorre de novo consulta no progra-
mada, sendo observada em consulta de recurso. Apre-
sentava dor na regio interna da coxa esquerda e na
coxa direita, agravando-se claramente durante a noite.
Referia incio de omalgia direita, de ritmo inflamatrio,
com limitao funcional. Ao exame fsico no apresen-
tava limitaes na mobilizao ativa ou passiva da anca
e referia dor ligeira, bilateral, na flexo total; no ombro
direito apresentava teste de Jobe positivo e incapacida-
de de rotao interna e externa. Foi requisitada radio-
grafia ao ombro, tendo-se associado flurbiprofeno, por
aplicao local de penso transdrmico (duas vezes por
dia), medicao prvia.
No final de fevereiro recorre novamente consulta,
desta vez programada. Por persistncia do quadro, ha-
via consultado na vspera, a nvel privado, um ortope-
dista que solicitou tomografia computorizada das arti-
culaes coxofemurais. Fazia-se acompanhar do to-
mograma computorizado lombar que mostrava ligeiras
Rev Port Med Geral Fam 2012;28:196-200
196
Camila Mota Neves,* Hermnia Teixeira,* Mnica Granja**
Polimialgia reumtica: as dores
que se multiplicam
RE SU MO
A polimialgia reumtica (PMR) uma doena reumatolgica que afeta geralmente os idosos e uma causa comum de uso de
corticoterapia a longo prazo. A etiologia desconhecida e o diagnstico, essencialmente clnico e de excluso, deve ser consi-
derado em pessoas com mais de 50 anos que apresentem dor bilateral e rigidez na cintura plvica e/ou escapular. Na maioria
dos casos, a PMR pode ser tratada pelo mdico de famlia. Apresentamos um caso clnico de uma mulher de 69 anos no qual se
verificaram problemas no diagnstico e orientao teraputica.
Palavras-chave: Polimialgia Reumtica; Cuidados de Sade Primrios.
artigosbreves
Rev Port Med Geral Fam 2012;28:196-200
197
artigosbreves
alteraes degenerativas discovertebrais, sem com-
presso radicular. Ainda no possua os resultados do
radiograma do ombro. Associou-se paracetamol e co-
dena (500 mg + 30 mg at seis comprimidos por dia) e
agendou-se reavaliao para a semana seguinte, para
observao dos resultados dos restantes exames.
No incio de maro, vem a consulta programada de
reavaliao, referindo agravamento das queixas lgi-
cas, principalmente noite, e aparecimento de rigidez
matinal com limitao funcional progressiva, sem sin-
tomas sistmicos. Por intolerncia associao para-
cetamol e codena mantinha-se com a acemetacina
prescrita. O radiograma do ombro e o tomograma das
articulaes coxofemurais eram compatveis com os-
teoartrose incipiente. Face emergncia de um padro
inflamatrio das queixas, foi requisitado estudo anal-
tico. Props-se tambm avaliao por Medicina Fsica
e de Reabilitao para ponderao de tratamento sin-
tomtico.
Em meados de maro comparece de novo a consul-
ta de recurso para mostrar resultados das anlises. Re-
fere que consultou fisiatra (no foi obtida informao
clnica por parte do colega, visto que, face evoluo
do caso, a paciente interrompeu o tratamento sem que
tal informao fosse disponibilizada) e, de novo, um
ortopedista a nvel privado, que medicou com metil-
prednisolona, 80 mg intramuscular, e metamizol, mas
a paciente optou por no fazer a medicao (por se
aperceber que se tratava de um corticoide, temendo, ge-
nericamente e por senso comum, esse tipo de frma-
cos, e por ter sido medicada sem lhe ter sido fornecido
um diagnstico). As anlises mostravam algumas alte-
raes pelo que a paciente aconselhada a consultar a
sua mdica de famlia.
Alguns dias depois comparece a consulta no pro-
gramada com os resultados das anlises, constatando-
-se anemia (10,9 g/dL) normoctica normocrmica, ve-
locidade de sedimentao ( VS) aumentada (104
mm/h), anticorpos antinucleares negativos e RA teste
e Waaler-Rose negativos, suscitando-se ento a hipte-
se de diagnstico de polimialgia reumtica (PMR). Tra-
tando-se de uma patologia com a qual a mdica de fa-
mlia no tinha qualquer experincia e dado o curso j
arrastado da situao, foi sentida a necessidade de dis-
cutir o caso com outro colega. No dispondo de con-
sulta de Reumatologia no hospital de referncia, optou-
se por contactar telefonicamente o servio de Medici-
na Interna. A colega internista contactada concordou
com a hiptese colocada e props o incio de cortico-
terapia com prednisolona 60 mg/dia. Sugeriu tambm
a realizao de exames complementares (endoscopia
digestiva alta e colonoscopia), para excluso de outros
diagnsticos diferenciais (patologia neoplsica), e ain-
da a referenciao para a consulta hospitalar. Estas su-
gestes teraputicas e de referenciao foram aceites
pela mdica de famlia, no tendo sido confirmada a
sua adequao e tendo sido a referenciao particular-
mente bem acolhida por parte da paciente que se mos-
trava insegura pelo desenrolar do quadro.
Cerca de 15 dias depois foi reavaliada no CS, refe-
rindo melhoria da sintomatologia e recuperao fun-
cional total. Uma semana aps esta reavaliao e dado
ainda no lhe ter sido feita a marcao da consulta hos-
pitalar de Medicina Interna, a paciente optou por con-
sultar um Reumatologista a nvel privado, para segun-
da opinio, o qual lhe reduziu a dose diria de predni-
solona para 20 mg/dia. Devido boa recuperao fun-
cional, retomou a prtica de natao.
Passado um ms da introduo da corticoterapia,
em nova consulta de reavaliao no CS, mantinha-se
assintomtica. Dos exames efetuados, o estudo anal-
tico apresentava hemoglobina de 13,5 g/dL, VS de
1 mm/h, serologias vricas negativas (citomegalovrus,
vrus da imunodeficincia humana e hepatites B e C),
endoscopia digestiva alta com gastrite crnica do an-
tro e colonoscopia com doena diverticular do clon.
Na consulta hospitalar foi feita a reduo progressiva e
lenta da corticoterapia, para a dose mnima eficaz, es-
tando atualmente estvel com a dose de 5 mg/dia, que
se prev manter at cumprir um perodo de dois anos.
DISCUSSO
Desde o incio do quadro, antes e aps o diagnsti-
co e mesmo depois da instituio teraputica, a doen-
te recorreu a mltiplas consultas num perodo inferior
a quatro meses: no CS teve com a sua mdica de fam-
lia dois contactos no presenciais, quatro consultas
programadas e duas no programadas, assim como
duas consultas de recurso com outros mdicos; recor-
reu uma vez ao servio de urgncia hospitalar e cinco
vezes a mdicos de vrias especialidades no setor pri-
vado Cirurgia Vascular, Ortopedia, Fisiatria e Reuma-
Rev Port Med Geral Fam 2012;28:196-200
198
artigosbreves
tologia). Neste contexto foram-lhe requisitados, como
descrito, vrios exames auxiliares de diagnstico e rea-
lizados mltiplos tratamentos.
A PMR uma sndrome com uma incidncia nos pa-
ses mediterrnicos de 12,7/100.000 pessoas com 50 ou
mais anos.
1
A etiologia da doena mantm-se desco-
nhecida, apesar de fatores ambientais e genticos po-
derem estar na origem do seu aparecimento.
2
Esto des-
critos casos familiares ocasionais, existindo maior pre-
valncia nos pases escandinavos e em locais dos Esta-
dos Unidos habitados por escandinavos e menor
prevalncia nos pases asiticos e na Arbia.
2
Existe ain-
da um padro cclico e sazonal de variaes na inci-
dncia, o que pode sugerir uma etiologia infecciosa am-
biental.
2
mais frequente nas mulheres (2:1) e est, em
16 a 21% dos casos, associada arterite de clulas gi-
gantes, apesar da causa desta associao ser desco-
nhecida.
2,3
A paciente em questo , pois, uma pacien-
te que se encaixa nos critrios epidemiolgicos com
PMR.
A PMR afeta tipicamente as cinturas plvica e esca-
pular, causando dor e rigidez matinal que duram, pelo
menos, 30 minutos.
4
Os sintomas so habitualmente
simtricos e o incio geralmente abrupto, com o de-
senvolvimento da sintomatologia geralmente em me-
nos de duas semanas. A dor tambm pode envolver o
pescoo, braos, costas e coxas. Podem existir mani-
festaes musculoesquelticas distais, tais como a sn-
drome do tnel crpico e artrite perifrica assimtrica.
5
O exame fsico pode ter achados mnimos e inespecfi-
cos, tais como restrio ativa e passiva dos movimen-
tos das articulaes afetadas, sem sinais inflamatrios
e com fora muscular mantida. Podem existir sinais e
sintomas sistmicos em at 40% dos doentes, como fe-
bre, fadiga, depresso, anorexia e perda de peso.
2
No
caso apresentado, o incio abrupto e a simetria das quei-
xas no se verificaram, o que pode ter causado algum
atraso diagnstico e contribudo para que, dada a in-
tensidade das queixas e incapacidade sentida, a pa-
ciente tivesse mostrado um padro de grande consu-
mo de consultas, quer no CS, quer na medicina priva-
da, muito diferente do previamente adotado.
O diagnstico da PMR essencialmente clnico e
pouco apoiado por exames complementares de diag-
nstico. A Sociedade Britnica de Reumatologia e a As-
sociao Britnica de Profissionais de Sade da Reu-
matologia publicaram guidelines para o diagnstico e
tratamento da PMR, com nvel de evidncia cientfica
B e C (quadro I).
5
O diagnstico de PMR dever ser de
excluso. O diagnstico diferencial num idoso com do-
res musculares, rigidez e VS elevada amplo e devem
ser excludas diversas patologias (quadro II).
5
Perante
um caso de PMR, se surgirem cefaleias de novo, clau-
dicao da mandbula ou sintomas visuais impor-
tante considerar o diagnstico de arterite de clulas gi-
gantes e encaminhar o paciente para o servio de ur-
gncia, devido ao risco de cegueira. Nestes casos, est
ento preconizada a teraputica em altas doses de cor-
ticoterapia, cerca de 60 mg/dia.
2,6
Os achados labora-
toriais na PMR so inespecficos, com marcadores de
inflamao elevados como a VS e a protena C reactiva
(PCR), apesar de 5% dos casos poderem ter a VS nor-
mal. A PCR mais sensvel do que a VS, uma vez que
menos afetada por fatores como a idade.
7,8
Pode estar
presente anemia normocrmica e normoctica e ele-
vao da fosfatase alcalina, com creatinina-quinase
normal, o que contrasta com os nveis elevados exis-
tentes na polimiosite, hipotireoidismo ou outras doen-
as musculares.
9
O caso presente s cumpriu os crit-
rios diagnsticos mais de um ms aps as primeiras
queixas.
A PMR pode ser tratada nos Cuidados de Sade Pri-
mrios (CSP).
10
O tratamento feito com corticosteri-
des na dose mnima eficaz de modo a obter menos efei-
tos laterais, geralmente 15 mg/dia de prednisolona, no
havendo nenhuma evidncia consistente de um trata-
mento que se adeque a todos os pacientes.
5,11,12
uma
Polimialgia reumtica: critrios de incluso
1. Idade> 50 anos
2. Rigidez matinal com mais de 45 minutos de durao
3. Queixas lgicas bilateralmente nos ombros e/ou na
cintura plvica
4. Durao superior a 2 semanas
5. Marcadores de fase aguda VS/PCR
QUADRO I. Critrios de diagnstico (segundo a
Sociedade Britnica de Reumatologia e a Associao de
Profissionais de Sade de Reumatologia).
VS - velocidade de sedimentao; PCR - protena C reactiva
causa comum de uso de corticosterides a longo prazo
na comunidade, tendo sido demonstrado numa regio
em Inglaterra que a PMR a causa de uso de corticote-
rapia em 22% das prescries.
13
A metilprednisolona
intramuscular pode ser usada em casos de intensidade
moderada com um menor risco de efeitos laterais.
14
No existe benefcio na associao da corticoterapia
com anti-inflamatrios no esterides.
15
Deve-se rea-
valiar precocemente para avaliar a resposta inicial
corticoterapia. A durao do tratamento varia geral-
mente entre um e trs anos.
2
A reduo da teraputica
deve ser lenta (<1 mg/ms) para evitar recadas.
12
Nes-
te caso foi instituda uma dose de corticoterapia clara-
mente acima daquela que consensual-
mente recomendada. Tal deveu-se ao facto da mdica
de famlia no ter experincia na abordagem da pato-
logia nem disponibilidade para uma pesquisa biblio-
grfica em tempo real, tendo recorrido a aconselha-
mento informal, por telefone, com uma colega que no
observou a paciente. Posteriormente a dose foi reduzi-
da em consulta privada da iniciativa da paciente.
A referenciao para Reumatologia dever ser feita
em quadros clnicos atpicos ou dificuldades no trata-
mento (nvel de recomendao C) (quadro III).
5
Neste
caso, a referenciao justificava-se pelo facto do caso
no se ter apresentado de forma tpica e por a pacien-
te se sentir insegura e ter expressamente solicitado uma
segunda opinio.
Este caso clnico pretende alertar para os fatores que
podem contribuir para maior dificuldade diagnstica
da PMR e que neste caso foram:
Tratar-se de uma patologia pouco frequente em CSP
e que pode no ocorrer facilmente ao mdico de fa-
mlia como diagnstico diferencial;
Apesar de estar descrito que o incio geralmente
abrupto e com sintomas simtricos, a PMR pode sur-
gir, como no caso apresentado, de forma insidiosa e
com atingimento algo assimtrico;
A existncia de patologia osteoarticular degenerati-
va prvia, frequente na faixa etria em questo, pode
atuar como fator de confundimento, ainda mais re-
ferindo a paciente um fator precipitante;
A no realizao de um exame objetivo osteoarticular
sistemtico em todas as consultas (contribuindo para
a multiplicidade de consultas pelo mesmo motivo).
O relato deste caso visa tambm salientar a impor-
tncia dos mdicos de famlia terem conhecimentos
atualizados sobre PMR. Por um lado, a dose teraputi-
ca prescrita poderia ter sido significativamente mais
baixa. Por outro lado, sendo uma patologia suscetvel
Rev Port Med Geral Fam 2012;28:196-200
199
artigosbreves
Diagnsticos diferenciais
1. Doena neoplsica (ex.: mieloma mltiplo, linfoma,
leucemia)
2. Doena infeciosa
3. Arterite de clulas gigantes
4. Outras doenas reumticas (ex.: artrite reumatide,
polimiosite, pseudogota, lpus)
5. Hipotiroidismo
6. Efeitos laterais de medicao (ex.: estatinas)
7. Sndrome da dor crnica (ex.: fibromialgia)
8. Patologia do ombro ou anca
QUADRO II. Diagnsticos diferenciais (segundo a
Sociedade Britnica de Reumatologia e a Associao de
Profissionais de Sade de Reumatologia).
Referenciao para Reumatologia
Sintomas atpicos Idade <60 anos
Queixas com mais de 2 meses de
evoluo
Ausncia de envolvimento do
ombro
Ausncia de rigidez inflamatria
Sinais de alarme: perda de peso,
envolvimento sistmico marcado,
dor noturna, sinais neurolgicos
Caractersticas de outras doenas
reumatolgicas
Marcadores inflamatrios
excessivamente elevados
Falncia Ausncia de resposta ao tratamento
teraputica Contraindicao para corticoterapia
Incapacidade para reduo de
corticoterapia
QUADRO III. Critrios de referenciao para
Reumatologia (segundo a Sociedade Britnica de
Reumatologia e a Associao de Profissionais de Sade
de Reumatologia).
de abordagem exclusiva em CSP, a referenciao aos
cuidados hospitalares poderia ter sido evitada se o m-
dico de famlia estivesse mais confiante no diagnsti-
co e teraputica, transmitindo precocemente essa con-
fiana paciente. Neste caso, a referenciao foi tam-
bm decidida aps ponderao da probabilidade da
paciente, por insegurana face ao atraso diagnstico e
natureza do tratamento proposto, continuar a recor-
rer a mdicos privados de outras especialidades.
Em concluso, o mdico de famlia, lidando com
uma alta prevalncia de queixas, quer indiferenciadas,
quer de patologia osteoarticular degenerativa, deve va-
lorizar a sintomatologia dolorosa das cinturas plvica
e escapular, com vista ao possvel diagnstico e trata-
mento da PMR, patologia com risco de incapacidade,
sobretudo se existir risco de cegueira, mas com trata-
mento eficaz disponvel e acessvel em CSP. Paralela-
mente ao tratamento da PMR, o MF deve considerar se
se trata de doena primria/idioptica ou secundria.
Artigo escrito de acordo com o novo acordo ortogrfico.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bordas Julve JM, Benavent Areu J. Polimialga reumtica. FMC. 1994; 1: 463-
70.
2. Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell
arteritis. Lancet 2008 Jul 19; 372 (9634): 234-45.
3. Pipitone N, Hazleman B, Salvarani C. Polymyalgia rheumatica. In: Bijlsma
JWJ, editor. EULAR Compendium of Rheumatic Disease. London: BMJ Pub-
lishing Group; 2009. p. 556-73.
4. Salvarani C, Cantini F, Olivieri I, Hunder GS. Polymyalgia rheumatica: a dis-
order of extraarticular synovial structures? J Rheumatol 1999 Mar; 26 (3):
517-21.
5. Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, Barraclough K, Bourke B, Fulcher J, et al.
BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumati-
ca. Rheumatology (Oxford) 2010 Jan; 49 (1): 186-90.
6. Gonzalez-Gay M. The diagnosis and management of patients with giant
Rev Port Med Geral Fam 2012;28:196-200
200
artigosbreves
cell arteritis. J Rheumatol 2005 Jul; 32 (7): 1186-8.
7. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, Macchioni L, Ranzi A, Niccoli L, et al. Ery-
throcyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of
disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective fol-
low-up study. Semin Arthritis Rheum 2000 Aug; 30 (1): 17-24.
8. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and
giant-cell arteritis. N Engl J Med 2002 Jul 25; 347 (4): 261-71.
9. van Hecke O. Polymyalgia rheumatica: diagnosis and management. Aust
Fam Physician 2011 May; 40 (5): 303-6.
10. Dasgupta B, Matteson EL, Maradit-Kremers H. Management guidelines
and outcome measures in polymyalgia rheumatica (PMR). Clin Exp
Rheumatol 2007 Nov-Dec; 25 (6 Suppl 47): 130-6.
11. Rheumatology Expert Group. Polymyalgia rheumatica and giant cell ar-
teritis. In: Therapeutic Guidelines: rheumatology. Melbourne: Therapeutic
Guidelines, 2010.
12. Hernndez-Rodrguez J, Cid MC, Lpez-Soto A, Espigol-Frigol G, Bosch X.
Treatment of polymyalgia rheumatica: a systematic review. Arch Intern Med
2009 Nov 9; 169 (20): 1839-59.
13. Walsh LJ, Wong CA, Pringle M, Tattersfield AE. Use of oral corticosteroids
in the community and the prevention of secondary osteoporosis; a cross
sectional study. BMJ 1996 Aug 10; 313 (7053): 344-6.
14. Dasgupta B, Dolan AL, Panayi GS, Fernandes L. An initially double-blind con-
trolled 96 week trial of depot methylprednisolone against oral prednisolone
in the treatment of polymyalgia rheumatica. Brit J Rheumatol 1998 Feb;
37 (2): 189-95.
15. Gabriel SE, Sunku J, Salvarani C, OFallon WM, Hunder GG. Adverse out-
comes of antiinflamatory therapy among patients with polymyalgia
rheumatica. Arthritis Rheum 1997 Oct; 40 (10): 1873-8.
CONFLITOS DE INTERESSE
Camila Mota Neves e Hermnia Teixeira declaram no ter qualquer conflito
de interesses. Mnica Granja editora da Revista Portuguesa de Medicina Ge-
ral e Familiar mas no participou no processo editorial do presente artigo.
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
Camila Mota Neves
Rua da Lagoa
4460-352 Senhora da Hora
E-mail: camilamotaneves@gmail.com
Recebido em 21/11/2011
Aceite para publicao em 31/05/2012
ABSTRACT
POLYMYALGIA RHEUMATICA: THE MULTIPLIER EFFECT OF PAIN
Polymyalgia rheumatica (PMR) is a rheumatic disease that usually affects the elderly. It is an indication for long-term steroid
therapy. The etiology is unknown. The diagnosis is clinical and one of exclusion. It should be considered in patients over age 50
with bilateral pain and stiffness in the pelvic or shoulder girdles. In most cases, PMR can be treated by the general practitioner.
We present a case of a 69 year-old woman in which there were diagnostic and management problems.
Key-words: Polymyalgia Rheumatica; Primary Care.