UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

FACULDADE DE MEDICINA

RÓGER GONÇALVES VIANA

Avaliação Parcial 1 – Revisão de Literatura de Casos Atendidos em Outubro de

2022

CANOAS
2022
1
 SUMÁRIO

Adenomiose...................................................................................................................3
Hipertensão Arterial Sistêmica......................................................................................5
Anemia Ferropriva na Infância......................................................................................8
Dislipidemia.................................................................................................................10
Diabetes Mellitus 2......................................................................................................12
Rastreios (câncer de mama e de colo de útero).........................................................14
Pré-natal de baixo risco...............................................................................................16
Esquizofrenia...............................................................................................................18
Transtorno do desenvolvimento da fala ou da linguagem..........................................21
Ideação suicida...........................................................................................................23
REFERÊNCIAS...........................................................................................................26

Adenomiose
Subjetivo: PMS, feminina, 44 anos. Queixa de sangramento uterino anormal
investigado em ginecologista particular. Descobriu adenomiose há 3 meses por
1

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ultrassonografia transvaginal. Na época, foi prescrito Cerazette, que melhorou
discretamente o sangramento e a cólica (sic). Relata que sangramento e
dismenorreia pioraram após laqueadura há 5 anos. Agora sangra todos os dias,
embora tenha diminuído quantidade pela metade do que tinha antes de iniciar
anticoncepcional oral. No momento, solicita encaminhamento para fazer cirurgia
para adenomiose.
Objetivo: BEG, LOC, MUC, afebril, eupneica, ativa e deambulando. PA no momento
170x100. Ultrassonografia de abdome total não mostrou alterações.
Ultrassonografia transvaginal com doppler colorido evidenciou útero globoso de
dimensões aumentadas, textura e vascularização heterogênea do miométrio,
sugerindo adenomiose. Não há evidência de lesão expansiva na pelve. Ausência de
líquido livre na cavidade peritoneal pélvica.
Colposcopia foi negativa para lesão intraepitelial ou malignidade na amostra
analisada. Presença de metaplasia escamosa e desvio da flora sugestivo de
vaginose bacteriana, inflamação que inclui reparo típico.
Mamografia com presença de calcificações esparsas isoladas e de aspecto benigno
bilateralmente. BIRADS 2.
Alterações em exames laboratoriais, somente CA-125 de 53,10.
Avaliação: hipótese diagnóstica CID: N800 – endometriose de útero (ou
adenomiose)
Plano: mantenho Cerazzete, prescrevo analgesia e encaminho para serviço de
ginecologia para avaliação cirúrgica, conforme desejo da paciente. Orientações
gerais.

Revisão de literatura (adenomiose)

Adenomiose é a presença de endométrio no miométrio. Estima-se que 20 a 30% das
mulheres tenham adenomiose, embora sugere-se que parte considerável se
mantenha assintomática. Não há estimativa confiável sobre proporção de pacientes
que desenvolvem sintomas ou são submetidas à histerectomia. Frequentemente a
adenomiose coexiste com outras doenças uterinas (principalmente leiomiomas,
endometriose e pólipos). Alguns estudos sugerem aumento do risco de infertilidade
e complicações na gravidez (como aborto espontâneo e parto prematuro).
A patogênese ainda não é conhecida, mas as duas principais teorias que tentam
explicar sua origem são as seguintes: por invaginação endometrial ou a partir de
restos mullerianos. De maneira geral, existem duas formas de adenomiose: a difusa,
na qual o útero é uniformemente aumentado e esbranquiçado; e a focal (ou
adenomioma) a qual se assemelha a um mioma, mas sem a capsula. Os sintomas
mais comuns são sangramento menstrual intenso, dismenorreia e dor pélvica
crônica. Uma história gineco-obstétrica deve ser colhida. Devem ser afastadas
outras causas de sangramento, como por medicamentos. O exame pélvico bimanual
geralmente mostra útero móvel, difusamente aumentado (“globular”) e macio
3
(“pantanoso”). Dos exames complementares, deve-se sempre excluir gravidez com
beta-HCG em paciente em idade reprodutiva. Além disso, hemograma pode ser
solicitado se sangramento intenso ou suspeita de anemia. Se dor pélvica, pode-se
solicitar testes para excluir processo infeccioso. Dos exames de imagem, a
ultrassonografia transvaginal é a escolha de primeira linha para avaliar aumento
uterino, dor pélvica e sangramento anormal. Ressonância magnética é solicitada
quando for importante definir se a adenomiose é difusa ou focal, ou para quando é
necessário um diagnóstico mais preciso para determinar o manejo (por exemplo
para o planejamento cirúrgico, se esse for o caso). Até o momento, a tomografia
computadorizada tem se mostrado com baixa acurácia diagnóstica para
adenomiose. A descrição da imagem de adenomiose (tanto por ultrassom quanto
por ressonância) pode conter os seguintes achados: espessamento assimétrico do
miométrio, cistos de miométrio, estrias lineares irradiando-se do endométrio, perda
de uma borda endometrial clara e aumento da heterogeneidade do miométrio.
O diagnóstico definitivo se dá através de amostra anatomopatológica do útero após
histerectomia. Porém, na prática clínica, história sugestiva associada a exame de
imagem com descrições compatíveis, geralmente são o suficiente para se dar o
diagnóstico presuntivo. Os diagnósticos diferenciais de adenomiose incluem todas
as causas de sangramento uterino anormal e/ou dismenorreia. A indicação de um
tratamento depende de cada caso e da paciente desejar ou não engravidar. O
tratamento definitivo da adenomiose é a histerectomia (sendo a única maneira de
remover a forma difusa). Porém, existem muitas alternativas antes de se pensar em
uma intervenção cirúrgica: o tratamento preferido é com DIU de levonorgestrel
(diminui o sangramento e a dismenorreia). Na prática clínica, muitos contraceptivos
de estrogênio-progesterona são utilizados, mas há poucos dados sobre sua eficácia
especificamente para adenomiose. Outras alternativas menos usuais, mas que estão
descritas na literatura (as indicações dependem do caso), são a embolização da
artéria uterina, ressecção com preservação do útero, entre outras.

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Hipertensão Arterial Sistêmica
Subjetivo: LFCB, feminina, 50 anos. Relata episódios de pressão alta. Veio trazendo
controle de PA solicitado pela médica. Diz estar na menopausa, acompanhando com
ginecologista, que a prescreveu paroxetina 20mg 1 comprimido pela manhã e
aplause 1 comprimido ao dia há 2 dias; também solicitou exames laboratoriais.
Solicita encaminhamento para fisioterapeuta por conta de dor em membros
superiores bilateralmente há 7 anos.
Objetivo: BEG, LOC, MUC, afebril, eupneica, ativa, deambulando. PA no momento
de 140x100. Registros de PA (29/09 ao dia 14/10/2022):
- 29/09: 120x80
- 30/09: 140x80 M
- 03/10: 130x80 M
- 05/10: 130x90 T
- 06/10: 150x100 T
- 07/10: 140x90 T
- 10/10: 140x90
- 14/10: 140x90 M
Avaliação: z00 – Exame Geral
Plano: Encaminho paciente para fisioterapia. Solicito acompanhamento da PA por
mais uma semana na UBS. Orientações gerais.

Revisão de literatura (Hipertensão Arterial Sistêmica)

Motivo de maior número de consultas e maior número de prescrição crônica nos
Estados Unidos da América. Metade dos hipertensos não tem controle adequado da
pressão. As definições e estadiamentos foram definidas em 2017 pela American
College off Cardiology (ACC) e pela American Heart Association (AHA).
Pressão arterial normal é definida como sistólica < 120 mmHg e diastólica < 80
mmHg; pressão arterial elevada como sistólica entre 120 e 129 mmHg e diastólica <
80 mmHg. A hipertensão propriamente dita é dividida em estágios: estágio 1
(sistólica entre 130 e 139 mmHg ou diastólica entre 80 e 89 mmHg) e estágio 2
(sistólica de pelo menos 140 mmHg ou diastólica de pelo menos 90 mmHg). Se
houver disparidade, o maior valor define o estágio. Já a Sociedade Europeia de
Cardiologia e a Sociedade Europeia de Hipertensão definem hipertensão como
sistólica de pelo menos 140 mmHg ou diastólica de pelo menos 90 mmHg. O
diagnóstico de hipertensão requer a integração da monitorização residencial da PA
(MRPA) e medição ambulatorial (MAPA, que é o método preferencial, embora tenha
disponibilidade limitada na prática clínica).

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A etiologia exata da hipertensão primária (essencial) permanece incerta, mas se
conhecem muitos fatores de risco fortemente associados ao desenvolvimento do
quadro: idade, obesidade (principal fator de risco), história familiar, raça (negros),
número reduzido de néfrons, dieta rica em sódio, consumo excessivo de álcool,
inatividade física. E causas secundárias (hipertensão secundária) ou contribuintes
de hipertensão também são bem estudadas: medicamentos (anticoncepcionais
orais, uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais, antidepressivos, corticoides,
descongestionantes, metilfenidato, antipsicóticos atípicos), uso de drogas ilícitas,
doença renal primária, aldosteronismo primário, hipertensão renovascular, apneia
obstrutiva do sono, feocromocinoma, síndrome de Cushing, outros distúrbios
endócrinos e coarctação da aorta.
A recomendação da AHA para diagnóstico de hipertensão usando MAPA é: uma
média de 24 horas de sistólica de pelo menos 125 mmHg ou diastólica de pelo
menos 75 mmHg; média diurna (acordado) de pelo menos 130 mmHg ou diastólica
de pelo menos 80 mmHg; média noturna (dormindo) de pelo menos sistólica 110
mmHg ou diastólica de pelo menos 65 mmHg; sendo que, segundo o UpToDate, a
média diurna é a mais útil dessas definições. Hipertensão do avental branco
(consistentemente elevada no consultório, mas não fora dele) e hipertensão
mascarada (consistente elevada fora do consultório, mas não nele) só podem ser
definidas com a aferição feita repetidas vezes no consultório e fora dele.
Já na MRPA, os pacientes precisam ser muito bem orientados (com treinamento
prévio com supervisão médica). Aqui devem ser obtidas pelo menos 12 a 14
medições, com medições de manhã e de noite durante uma semana por mês. A
média de todas as leituras disponíveis deve ser usada para tomada de decisão
clínica. A pressão arterial medida em casa é melhor que a medida na consulta e se
aproxima mais da MAPA.
Um paciente pode ter o diagnóstico de hipertensão em outros cenários. Por
exemplos na urgência ou emergência hipertensiva (pelo menos 180 mmHg de
sistólica ou pelo menos 120 de diastólica). Outros exemplos são se estiver com PA
sistólica de pelo menos 160 mmHg ou pelo menos 100 mmHg de diastólica e já tiver
lesão de órgão-alvo conhecida (hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia
hipertensiva, doença cardiovascular isquêmica). Já as complicações da hipertensão
incluem hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência cardíaca, AVE isquêmico,
hemorragia intracerebral, doença cardíaca isquêmica, doença renal crônica e
doença renal terminal.
A técnica para aferição da pressão arterial adequada é padronizada, consistindo,
objetivamente, em 6 etapas: preparar adequadamente o paciente, usar a técnica
adequada para as medições, fazer medições adequadas necessárias para
diagnóstico (pelo menos duas medidas) e tratamento da pressão arterial elevada,
documentar adequadamente as leituras (usar número par mais próximo), média das
leituras e fornecer leituras de pressão arterial ao paciente (verbalmente e por
escrito).
No tratamento, a modificação no estilo de vida deve ser prescrita para todos os
pacientes: restrição de sal na dieta, suplementação de potássio (pela dieta, a menos
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que seja contraindicada), perda de peso, dieta DASH, exercício e ingestão limitada
de álcool. Já o tratamento farmacológico deve ser uma decisão clínica
(principalmente no estágio 1), baseada em um acordo entre o médico e o paciente.
O UpToDate recomenda iniciar tratamento farmacológico nos seguintes pacientes
hipertensos: sistólica de pelo menos 135 mmHg ou diastólica de pelo menos 85 fora
do consultório, ou médias fora do consultório de pelo menos 130 de sistólica ou 80
de diastólica com doença renovascular ou DM2 associado ou risco estimado de 10
anos de pelo menos 10%.
Sobre a escolha do medicamento, as diretrizes concluem que diminuir a pressão
arterial é \a prioridade e não o medicamento em si. Porém, recomenda-se escolher
uma das 4 seguintes classes (não havendo diferença significativa na mortalidade
cardiovascular entre os grupos): diuréticos tiazídicos, bloqueadores dos canais de
cálcio de ação prolongada, inibidores da enzima converso de angiotensina e
bloqueadores do receptor de angiotensina II. Na terapia inicial, costuma-se optar por
um IECA ou um BRA em monoterapia em pacientes com nefropatia. Se um fármaco
não baixa a PA no alvo desejado, recomenda-se acrescentar outro anti-hipertensivo
ao invés de aumentar a dose do inicial, pois isso tem um efeito hipotensor maior com
menos efeitos adversos. Autores sugerem uma meta de alvo menor que 130 mmHg
de sistólica e menor que 80 mmHg de diastólica, porém, o UpToDate recomenda
uma meta menos agressiva para pacientes com PA lábil ou hipotensão postural,
pacientes com efeitos colaterais de vários medicamentos anti-hipertensivos,
pacientes com 75 anos ou mais com alta carga de comorbidade ou pressão arterial
diastólica menor que 55 mmHg.

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Anemia Ferropriva na Infância
Subjetivo: VMC, feminina, 2 anos. Vem à consulta acompanhada da mãe por queixa
prévia de anemia diagnosticada há 2 meses. Relato de prescrição de vitamina, que,
segundo a mãe, teve alergia e não pode seguir tratamento. Vitamina com sulfato
ferroso (aparecimento de bolinhas pelo corpo). Mãe relata que filha come pouco; e
tem se alimentado com muitas porcarias no momento.
Objetivo: BEG, MUC, afebril, eupneica, ativa, deambulando. Peso atual 15,5 kg,
Altura 0,99 m, IMC 15,55 (eutrófica). Vacinas em dia.
Labs (04/08/2022): hb 9,8 / ht 31,9 / demais sem alterações
Avaliação: anemia – d649;
Plano: Prescrevo sulfato ferro suspensão oral, tomar 15 gotas no suco de laranja em
1 colher em sopa 1 vezes ao dia por 90 dias
Orientações gerais

Revisão de literatura (Anemia Ferropriva na Infância)

Anemia é uma redução na massa ou na concentração de glóbulos vermelhos. Na
prática, é uma redução da hemoglobina ou do hematócrito. O valor normal varia com
a idade e o sexo. Para a paciente do caso (2 a 6 anos) a hemoglobina varia de 11 a
13,7 g/dL, e o hematócrito varia de 34 a 44%.
As causas de anemia variam com a idade. Do nascimento aos 3 meses de idade, a
causa mais comum é a anemia fisiológica (nadir fisiológico). A anemia patológica
nessa idade pode ser suspeitada quando houver algum dos seguintes achados:
hemoglobina menor que 13,5 g/dL no primeiro mês de vida, menor que 9 g/dL, sinais
de hemólise (icterícia ou colúria) ou sintomas de irritabilidade ou má alimentação. Já
nos bebês de 3 a 6 meses, sugere-se hemoglobinopatia (doença falciforme,
talassemia), uma vez que a deficiência de ferro é improvável antes dos 6 meses no
bebê de termo. A partir dos 6 meses, as causas adquiridas de anemia são as mais
comuns, particularmente por deficiência de ferro.
Sintomas gerais atribuíveis à anemia incluem letargia, taquicardia, palidez,
irritabilidade e ingestão oral insuficiente. Cronicamente, por compensação, os
pacientes podem não apresentar sintoma algum. A pica (desejo intenso por itens
não alimentares: sujeira, terra ou argila, pedra, papel, gelo) deve sempre ser
investigada, pois está fortemente associada à deficiência de ferro.
A anemia por deficiência de ferro é uma anemia classificada como microcítica (com
Volume Corpuscular Médio -VCM- diminuído). O RDW (que verifica anisocitose)
pode ser útil para diferenciar ferropriva de talassemia: RDW alto é típico de
ferropriva, enquanto que ele geralmente está normal na talassemia. Se ainda houver
dúvida, pode ser solicitada ferritina sérica (tipicamente está abaixo de 15 mcg/L.

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Recomenda-se triagem de rotina em todos os bebês de 4 a 24 meses, fazendo parte
da consulta de puericultura. Em populações de risco ou países em desenvolvimento,
essa triagem pode se estender.
Se a história e os laboratoriais forem condizentes com provável deficiência de ferro,
autoriza-se teste empírico de terapia com ferro. Porém, é necessária reavaliação
dentro de 4 semanas para confirmar resposta terapêutica (confirmar com novo
hemograma completo). O UpToDate recomenda iniciar com sulfato ferroso 3 mg/kg
de ferro elementar, uma vez ao dia pela manhã ou entre as refeições. Leite ou
produtos lácteos devem ser evitados uma hora antes e duas horas depois. O ferro
pode ser tomado sozinho, com água, suco ou frutas ácidas. Além disso, deve-se
fornecer aconselhamento dietético para garantir a ingestão adequada. Uma resposta
adequada da terapia é indicada pelo aumento da hemoglobina em mais de 1 g/dL
em 4 semanas de tratamento em anemia leve (Hb de 9 a 11 g/dL) ou dentro de 2
semanas para aqueles com anemia moderada ou grave (Hb menor que 9 g/dL).
Caso não haja aumento adequado da hemoglobina dentro do tempo proposto, as
crianças devem ser reavaliadas: tratamento ineficaz (não adesão, dosagem
incorreta), diagnóstico incorreto, perda de sangue ou má absorção deve ser
pensado. Caso tratamento obtenha resposta pretendida, deve-se continuar com o
mesmo, solicitando reavaliação em 3 meses.

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Dislipidemia
Subjetivo: MJS, feminina, 62 anos. Paciente vem à consulta trazendo exames.
Solicitou renovação de laudo com mais informações. Solicita remédio para dor.
Objetivo: BEG, LOC, MUC, afebril, eupneica, ativa, deambulando. PA no momento
de 140x80. Labs (13/10/2022): colesterol total 242 / triglicerídeos 223 / demais sem
alterações
Avaliação: E78 – distúrbios do metabolismo de lipoproteínas e outras lipidemias
Plano: Forneço laudo
Prescrevo paracetamol 500mg 1 comprimido de 6 em 6 horas se dor; dipirona em
gotas tomar 40 gotas de 6 em 6 horas se dor
Oriento dieta equilibrada, diminuindo carboidratos e gorduras da dieta para tentar
baixar o colesterol e os triglicerídeos
Orientações gerais

Revisão de literatura (Dislipidemia)

Como os lipídios são insolúveis, eles são transportados no sangue em lipoproteínas
circulantes. A maior parte do colesterol é transportado pela LDL (lipoproteína de
baixa densidade), enquanto que a maior parte dos triglicerídeos é transportada pela
VLDL (lipoproteína de muito baixa densidade). A dislipidemia é definida como
valores aumentados de lipídios que aumentam risco cardiovascular, cuja alteração
pode ser útil.
Uma triagem pode ser bem-vinda dependendo da população investigada, a fim de se
estimar o risco futuro de doença cardiovascular. As variáveis que aumentam o risco
é idade, sexo, hipertensão, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, estilo de vida
sedentário e história familiar de doença coronariana prematura (antes dos 55 nos
homens e antes dos 65 nos nas mulheres – em parentes de primeiro grau).
A triagem é feita com o perfil lipídico completo: colesterol total, LDL, HDL e
triglicerídeos. A informação mais útil é usar os valores das coletas para calcular o
risco cardiovascular em 10 anos por calculadora validada. A decisão para uso de
estatinas e AAS geralmente é tomada quando o risco é maior que 10%. Porém,
menos que isso, pode ser indicado dependendo do caso. Na prevenção primária, o
uso de estatinas reduz de 20-25% o risco relativo de eventos cardiovasculares.
Pacientes com risco menor que 5% ou limítrofe 5-7,4% devem ser reavaliados a
cada 4 a 6 anos (baixo risco ou muito baixo também deve calcular risco para 30
anos). A reavaliação é mais frequente em pacientes com risco a partir de 7,5%, ou
após identificação de novo fator de risco.
Pacientes com baixo ou muito baixo risco podem ser tranquilizados e devem ser
encorajados a manter estilo de vida saudável. Pacientes com risco intermediário
devem ser estimulados sobre possíveis mudanças no estilo de vida.
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As evidências para redução de triglicerídeos são limitadas. Porém, recomenda-se
diminuir seu valor pela associação que existe entre hipertrigliceridemia e doença
cardiovascular aterosclerótica e pancreatite aguda. Porém, é bem definida a redução
da LDL como medida eficaz para prevenção de tais eventos. A terapia de primeira
linha é o controle de medidas modificáveis, como por exemplo o controle glicêmico,
o qual é a primeira linha. Outras medidas são o controle da pressão, parar de fumar,
praticar atividade física, perder peso. A dieta depende do nível de
hipertrigliceridemia e se paciente tem história de pancreatite.
A maioria dos medicamentos utilizados na redução da LDL reduzem também os
triglicerídeos. Em terapia adicional, o UpToDate recomenda fibratos (recomenda-se
fenofibrato) e ômega 3 marinho em pacientes com mais de 200 mg/dL de
triglicerídeos, embora os efeitos não sejam tão evidentes. Sugere-se que a maior
parte da síntese de colesterol ocorra à noite, por isso se recomenda que se tomem
as estatinas à noite ou ao deitar, principalmente se a estatina tem tempo de meia-
vida curto (como a sinvastatina); se a estatina tem tempo de meia-vida longo (como
a atorvastatina), não há diferença na hora da tomada, quando comparada à
sinvastatina, podendo-se tomar pela manhã ou pela noite. A absorção das estatinas
aumenta se ingeridas junto com refeição. Embora exista a possibilidade de se usar
dose em dias alternados O UpToDate recomenda (com o dobro da dose diária, a fim
de conseguir resultados semelhantes ao uso diário, economia e menos efeitos
adversos), o UpToDate recomenda a terapia diária. Para se economizar, deve-se
comparar preços de estatinas genéricas. Porém, a terapia em dias alternados pode
ser tentada, principalmente em pacientes com mialgia, provavelmente causada
como efeito adverso da estatina.

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Diabetes Mellitus 2
Subjetivo: ASNB, masculino, 63 anos. Vem trazendo exames. Relata que fez ECG
há 2 meses, mas que ainda não conseguiu resultado para trazer.
Objetivo: BEG, LOC, MUC, afebril, eupneico, ativo, deambulando.
PA no momento 130x80
Labs (08/08/2022): glicose 132 / hemoglobina glicada 6,1% / colesterol HDL 36 /
triglicerídeos 159 / demais exames, incluindo PSAs, normais
Avaliação: z00 – exame médico geral
Plano: Orientações gerais

Revisão de literatura (Rastreio DM2 no paciente assintomático)

O diabetes é uma das doenças mais comuns e uma das principais causas de morte
no mundo. O diabetes tipo 2 é responsável por 90% dos casos de diabetes. Os
testes usados para rastreio de DM em pacientes assintomáticos incluem
hemoglobina glicada, glicose de jejum e teste oral de tolerância à glicose de 75g de
duas horas.
A decisão sobre o rastreio é baseada na análise de fatores de risco. Alguns fatores
de risco incluem idade, peso, história familiar de diabetes, histórico pessoal de
hipertensão e sedentarismo. A American Diabetes Association recomenda,
objetivamente, testes para diabetes ou pré-diabetes em adultos com IMC de pelo
menos 25 kg/m2 que tenham pelo menos um fator de risco, começando os testes
aos 35 anos.
A hiperglicemia é a definidora do diabetes. A American Diabetes Association define
como diabetes valores de hemoglobina glicada de pelo menos 6,5%, ou glicose de
jejum de pelo menos 126 mg/dL em jejum por pelo menos 8 horas, ou teste de
tolerância oral à glicose de pelo menos 200 mg/dL após 2 horas, ou (que não é o
foco aqui) paciente sintomático com glicose plasmática aleatória de pelo menos 200
mg/dL.
O tratamento da hiperglicemia reduz a progressão da doença e seus efeitos como
retinopatia, nefropatia e neuropatia. A intervenção para pré-diabetes pode prevenir
ou retardar o aparecimento de diabetes. Todos os pacientes devem ser
aconselhados a manter pelo menos atividade física moderada e bons hábitos
alimentares (idealmente, pelo menos 150 minutos de exercício semanal igual ou
superior a caminhada rápida – 90 a 100 passos por minuto). Já a terapia
farmacológica inicial. Pode-se tentar um teste de 3 meses de mudança de estilo de
vida antes de iniciar terapia medicamentosa para pacientes com hemoglobina
glicada entre 7,5 e 8, e teste de 3 a 6 meses para hemoglobina glicada menor que
7,5, desde que paciente demonstre motivação. Quando da escolha de um fármaco,
observando-se cada caso, a terapia inicial em pacientes assintomáticos recém
diagnosticados acaba sendo a metformina, começando-se com uma dose de 500 mg

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uma vez ao dia no jantar, que se bem tolerado, aumenta-se para uma segunda dose
no café da manhã; a dose pode ser aumentada lentamente (1 comprimido a cada
duas semanas) até atingir 2.000 mg/dia. A metformina acaba sendo a terapia inicial
por conta da eficácia glicêmica, ausência de ganho de peso e hipoglicemia,
tolerabilidade geral e custo favorável (muito mais barata que outras opções
disponíveis como os agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante a glucagon e
os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2). Além disso, não tem efeitos
cardiovasculares e parece reduzir eventos cardiovasculares. Fazemos o
monitoramento semestral do paciente que atingiu o alvo glicêmico ou
trimestralmente no paciente que ainda não atingiu a meta.

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Rastreios (câncer de mama e de colo de útero)
Subjetivo: JDD, feminina, 52 anos. Vem à consulta solicitando exames. Queixa de
tontura, fraqueza, desânimo e pouca dor ao urinar. Relata estar fazendo ginástica
em casa para se exercitar, sem melhora da disposição. Nega comorbidades e
medicamentos de uso contínuo. Nega tabagismo e elitismo. Relata alergia a
Buscopan EV. Cirurgia de mama para retirada de nódulos bilateral por volta de 2018,
diagnóstico posterior de nódulo benigno. Relato de último preventivo de 2018. Relato
de última mamografia de 2021.
Objetivo: BEG, LOC, MUC, afebril, eupneica, ativa, deambulando. PA no momento
120x80.
Avaliação: z000 – exame médico geral
Plano: Solicito exames laboratoriais, mamografia e preventivo do câncer de colo de
útero
Orientações gerais

Revisão de literatura (rastreio câncer de mama e câncer de colo do útero)

O câncer de mama é o tipo mais frequente de câncer não cutâneo e a causa mais
frequente de morte por câncer em mulheres no mundo. O único método que mostrou
diminuir mortalidade pelo câncer de mama é a mamografia. Ela pode detectar um
câncer de 1 ano e meio a 4 anos antes dele se tornar evidente. Trata-se de uma
emissão de raio-x com incidência craniocaudal e oblíqua mediolateral. A ECO
mamária costuma ser recomendada como método complementar à mamografia, por
exemplo em mamas densas.
Ensaios clínicos e revisões sistemáticas mostram benefício em se efetuar o rastreio
(evidentemente em mulheres assintomáticas). Estudos mostraram redução de risco
relativo para mortalidade por CA de mama em 20%. Com o avanço da tecnologia,
tanto da mamografia, quanto do tratamento para o câncer, alguns estudos têm
mostrado redução de 30% na mortalidade.
Para melhor classificação a fim de indicar rastreio adequado, os fatores de risco
para CA de mama devem ser questionados na anamnese, tais como história pessoal
ou familiar de câncer de mama, ovário, trompa ou peritoneal; ancestralidade
associada a mutações BRCA1 ou 2 (judeu Ashkenazi); mama densa pela
mamografia; biópsia prévia indicando lesão de alto risco; Menarca precoce,
menopausa tardia; radioterapia no tórax entre 10 e 30 anos. Mulheres sem esses
fatores são classificadas como de risco médio, o UpToDate recomendar levantar o
tema (falar a respeito, tirar dúvidas, etc) a partir aos 40 anos e, para aquelas
pacientes que desejarem, iniciar o rastreio com mamografia a cada 1 ou 2 anos. A
maioria dos grupos de especialistas concorda em continuar o rastreio até, pelo
14
menos, os 74 anos. Após essa idade, deve-se realizar rastreio apenas se a
expectativa de vida da paciente for de pelo menos 10 anos. Para o Ministério da
Saúde, o rastreio deve ser feito dos 50 aos 69 anos a cada 2 anos. Para mulheres
com risco moderado (histórico familiar em parente de primeiro grau), o UpToDate
recomenda utilizar a mesma abordagem do risco médio. Já para as pacientes de alto
risco (por exemplo com mutação BRCA conhecida), o UpToDate sugere-se rastreio
com adjuvância com ressonância magnética e com um intervalo menor que o
rastreio padrão.
O câncer de colo de útero é comum, mas ocorre mais em países com recursos
limitados, onde o rastreio e a vacinação são pouco acessíveis. A triagem pode
detectar precursores e/ou doença em estágio inicial, tanto de células escamosas
quanto de adenocarcinoma. Tanto o rastreio quanto a vacinação têm diminuído a
incidência de câncer de colo de útero e, por conseguinte, a mortalidade por esse tipo
de câncer.
O rastreio do CA de colo utiliza citologia cervical (teste de Papanicolau) e/ou testes
para subtipos oncogênicos do papilomavírus humano. O resultado desses testes,
com observação clínica, guia o acompanhamento. Porém, para adequada
interpretação do citopatológico, é imprescindível uma amostra adequada, que inclui
região endocervical e zona de transformação.
A escolha do método de triagem, depende da disponibilidade do recurso. Como no
Brasil se utiliza o Papanicolau, vou focar essa breve revisão nesse teste. É um teste
que avalia anormalidades celulares, cujo intervalo de triagem sugerido é a cada 3
anos. Como se dará o rastreio, como no câncer de mama, depende de classificar a
paciente dentro de um grupo de risco. A paciente com risco médio, deve fazer
rastreio de acordo com a idade: UpToDate não recomenda rastrear em paciente com
menos de 21 anos, imunocompetente e assintomática, independente da idade de
início da atividade sexual. A sugestão é de iniciar o rastreio com 21 anos a cada três
anos, desde que já tenha tido a primeira relação sexual (o Ministério da Saúde
recomenda iniciar com 25 anos e para com 64 anos, com intervalo trienal depois de
2 teste normais consecutivos). O rastreio, desde que os testes sempre sejam
normais, é sugerido pelo UpToDate que seja feito até os 65 anos. Sugere-se
interromper a triagem a partir de 65 anos se não houver fator de risco que justifique
a continuação.

15
Pré-natal de baixo risco
Subjetivo: FBA, feminina, 21 anos. Paciente vem à consulta de rotina de pré-natal.
Relata que está bem, embora as cólicas tenham aumentado. Acredita ser devido ao
trabalho que tem que subir escadas várias vezes ao dia. Refere que não trouxe
exames pois não conseguiu pegar o laudo. Refere dor de cabeça todos os dias, sem
horário específico. Já tinha no começo da gestação, mas notou que agora aumentou
a intensidade e a frequência. Relata que dói toda a cabeça e que no início via pontos
de luz, mas que agora não vê mais. Refere que tem surgido várias bolinhas
vermelhas em todo corpo, que coça. Refere que está perdendo liquido, translucido,
em grande quantidade, há 1 mês.
Objetivo: BEG, LOC, MUC, ativa, eupneica, hidratada, deambulando.
AU: 29cm| BCF: 147bpm
Exames realizados no dia 26/09: HB 13.5| HT 41.9%| LEUCO 9100| PLAQUETAS
208.000| Teste tolerância de glicose: 71| TSH: 2,38| VDRL não reagente| EQU: sem
alterações| Urocultura: presença de multicolonização, sem sucesso de isolamento
bacteriano na amostra| Antibiograma: sem alterações
DUM 23/02/2022 DPP 30/11/2022 Gravidez planejada Tipo de gravidez:
única Risco: habitual
Edema: ausente AU 29 cm BCF 147 movimento fetal: sim
vacinação em dia: sim
Avaliação: Z34 – supervisão de gravidez normal
Plano: Orientações gerais

Revisão de literatura (pré-natal de baixo risco)

Os três principais objetivos do pré-natal são avaliação de risco, promoção e
educação em saúde e intervenção terapêutica. Um pré-natal de qualidade pode
prevenir ou levar ao reconhecimento e tratamento de complicações maternas e
fetais. As complicações da gravidez são a principal causa de morbimortalidade em
mulheres em idade reprodutiva no mundo. Alguns componentes são fundamentais
para um pré-natal de qualidade: estimativa precoce e precisa da idade gestacional,
identificação de gestações com risco aumentado, avaliação contínua, antecipação
de problemas com intervenção para prevenir ou minimizar morbidade, promoção e
educação.

16
O pré-natal deve iniciar no primeiro trimestre, idealmente até a 10º semana. A
primeira visita de pré-natal deve receber atenção especial. Algumas informações
fundamentais incluem história médica (incluindo informações sobre comorbidades,
medicações, alergias e uso de substâncias), história obstétrica (fatores de risco para
gravidez ectópica ou complicações em gravidez anterior), histórico médico familiar,
história cirúrgica, menstrual e ginecológica, histórico da gravidez atual (se
planejou/deseja gestar), história psicossocial (desejo de gestar, deficiência cognitiva,
falta de acesso, saúde mental, habitação, alimentação). Informações importantes a
serem fornecidas pelo exame físico incluem pressão arterial, peso e altura. Atenção
especial deve ser dada ao tamanho e forma uterina e avaliação de anexos.
Existem calculadoras que estimam tanto a data provável do parto quanto a idade
gestacional a partir da data da última menstruação. Porém, a datação com
estimativa ultrassonográfica antes de 20 semanas de gestação é desejável para
todas as gestações, fornecendo uma estimativa melhor da idade gestacional que
pelas datas menstruais. A estimativa correta da idade gestacional reduz frequência
de indução de único risco parto para gravidez pós-termo, tocólise para suspeita de
parto prematuro, além de reduzir o parto cesário planejado antes de 39 semanas.
Além disso, o ultrassom no primeiro trimestre pode levar à detecção precoce de
malformações e gravidez múltipla.
Um painel padrão de exames laboratoriais é obtido na primeira consulta pré-natal
(devendo ser particularizado). Porém, de maneira geral, para pacientes de baixo
risco, os exames incluem tipo sanguíneo e fator Rh, hemograma completo,
contagem de plaquetas e ferritina, exame de urina, urocultura e antibiograma,
glicemia e hemoglobina glicada (principalmente entre 24 e 28 semanas de
gestação). Além disso, verifica-se a imunização contra a rubéola e varicela. Algumas
sorologias são recomendadas, como HIV, sífilis (teste treponêmico e não
treponêmico), hepatite B (HBsAg), hepatite C e toxoplasmose. Além disso, o
UpToDate sugere fazer triagem para clamídia, gonorreia e tuberculose em alguns
casos.
A frequência de consultas pré-natais (na paciente de baixo risco), idealmente,
deveria ocorrer na frequência de 1 consulta a cada 4 semanas até 28 semanas de
gestação, a cada 2 semanas de 28 a 36 semanas de gestação e, depois,
semanalmente até o parto. A Organização Mundial da Saúde sugere realizar um
mínimo de 8 consultas (1 no primeiro trimestre, 2 no segundo e 5 no terceiro). O
ministério da saúde recomenda ao menos 6 consultas de pré-natal, sendo 1 no
primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro.
Os sinais e sintomas que devem ser buscados ativamente ao longo do pré-natal
incluem sangramento vaginal, saída de fluido vaginal, diminuição de atividade fetal,
dor abdominal, sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro e sinais e sintomas
de pré-eclâmpsia. Recomenda-se fazer pelo menos uma triagem para depressão e
ansiedade ao longo da gestação. As avaliações contínuas de rotina incluem
verificação de mudanças desde a última consulta, verificação de sinais vitais e
mudanças de peso. Além disso, ao longo do segundo e terceiro trimestres, devem

17
ser avaliados a altura uterina e os batimentos cardiofetais (110-160 batimentos por
minuto). A apresentação fetal deve ser determinada no terceiro trimestre.

Esquizofrenia
Subjetivo: INP, masculino, 60 anos. Solicita laudo para perícia.
Objetivo: -
Avaliação: f200 – esquizofrenia paranoide
Plano: Forneço laudo para o INSS

Revisão de literatura (esquizofrenia)

Está entre as 10 doenças mais incapacitantes e economicamente catastróficas,
segundo a Organização Mundial da Saúde. A prevalência mundial gira em torno de
1%. A idade de início é tipicamente na adolescência, e é mais comum em homens.
As mulheres têm dois picos, um entre os 25 e 35 anos e um próximo da menopausa.
As evidências indicam pior prognóstico em homens. Outros transtornos que podem
estar associados à esquizofrenia são depressão, ansiedade e abuso de álcool e
outras drogas. Alguns fatores de risco estão associados ao desenvolvimento de
esquizofrenia, como morar em área urbana, imigração, complicações obstétricas,
nascimento no final do inverno e início da primavera e idade paterna avançada na
concepção.
Uma das principais hipóteses que explicam a esquizofrenia é a da dopamina. Como
os antipsicóticos bloqueiam o receptor dopaminérgico D2, acredita-se que na
doença há um excesso de dopamina no trato mesolímbico, principalmente no que
diz respeito aos sintomas psicóticos positivos. Já a diminuição da dopamina no
córtex pré-frontal (que afeta principalmente o receptor D1) pode ser responsável por
alguns sintomas cognitivos e negativos da esquizofrenia. Muitos outros
neurotransmissores e sistemas estão envolvidos com o desenvolvimento da doença,
mas a causa precisa ainda é desconhecida. Sabe-se que existe uma associação
com a carga genética do paciente, mas que o ambiente influencia muito no
desenvolvimento da doença.
A esquizofrenia é uma síndrome na qual as pessoas apresentam vários domínios de
sintomas: sintomas positivos, com distorção da realidade, como alucinações
(percepção sem que exista) e delírios (crença falsa fixa resistente à mudança), além
de pensamentos e comportamentos desorganizados.; sintomas negativos primários

18
e duradouros, como diminuição da expressividade, apatia, afeto plano e falta de
energia; sintomas negativos secundários, como isolamento social por paranoia e
anergia por depressão. As áreas cognitivas mais afetadas são velocidade de
processamento, atenção, memória de trabalho, aprendizagem verbal e memória,
aprendizagem visual e memória, raciocínio/funcionamento executivo, compreensão
verbal e cognição social. Sintomas de humor e ansiedade também são comuns no
paciente esquizofrênico.
O curso da doença é muito heterogêneo. Porém, a maior parte dos pacientes têm
início abrupto, sintomas intermitentes e, depois, nenhum ou apenas sintomas leves.
No entanto, o curso da doença é afetado por vários fatores: intervenção precoce,
utilização de atendimento multidisciplinar, tipos de sintomas, nível de estressores,
nível socioeconômico e adesão ao tratamento. Outro dado importante é que a taxa
de suicídio nessa população é quatro vezes maior que a população geral. 5% dos
pacientes com esquizofrenia cometem suicídio ao longo da vida, e de todos os
suicídios que ocorrem, 10% são de pacientes esquizofrênicos.
O diagnóstico de esquizofrenia é muitas vezes de exclusão. Nenhum sintoma é
patognomônico de esquizofrenia, mas se sugere observar se paciente apresenta os
“sintomas de primeira ordem”, os quais são característicos da doença, como
pensamentos audíveis, passividade somática, inserção de pensamento, retirada do
pensamento, transmissão de pensamento, sentimentos feitos, impulsos feitos,
volição feita, vozes discutindo, vozes comentando, percepções delirantes. Isso,
associado a disfunção social e/ou ocupacional por pelo menos seis meses na
ausência de outro diagnóstico que explique melhor a apresentação, fecha o
diagnóstico pelo DSM-5-TR. Os diagnósticos diferenciais de esquizofrenia incluem
transtorno esquizoide, transtorno esquizoafetivo, transtorno bipolar e depressão
maior com características psicóticas.
Os medicamentos antipsicóticos são o tratamento de primeira linha. No entanto, são
medicamentos que possuem efeitos colaterais significativos. Intervenção
psicossocial pode ajudar os pacientes a alcanças a recuperação. O objetivo do
tratamento é minimizar os sintomas e deficiências funcionais, minimizar os efeitos
colaterais do tratamento farmacológico, evitar recaídas e promover uma recuperação
que permita a autodeterminação, a plena integração na sociedade e a busca de
objetivos pessoais. O UpToDate recomenda a abordagem multidisciplinar. A
educação do paciente é o primeiro passo (principalmente no que diz respeito aos
efeitos colaterais dos antipsicóticos, como sintomas extrapiramidais, discinesia
tardia, sedação, boca seca e aumento de recorrência se interrupção prematura dos
medicamentos). Geralmente, inicia-se o antipsicótico no quadro de psicose aguda.
Se paciente responde bem, a manutenção é feita com menor dose eficaz. O melhor
antipsicótico depende dos efeitos adversos da medicação, das comorbidades do
paciente, do histórico de adesão e das preferências do paciente. Deve-se priorizar
antipsicóticos de 2º geração, pois tendem a causar menos sintomas extrapiramidais.
Alguns exemplos são aripiprazol ou risperidona. Se paciente com sintomas
negativos, parece haver superioridade da cariprazina em relação à risperidona. Em
paciente com agitação, em ambiente de emergência, sugere-se utilizar olanzapina
ou haloperidol. Se insônia provocada por psicose, recomenda-se quetiapina. Se
19
paciente esquizofrênico com ideação suicida, recomenda-se fazer uma tentativa com
clozapina, pois há evidência de redução de suicídio com essa medicação nesses
pacientes. Quando não há adesão, recomenda-se o uso de antipsicóticos injetáveis
de ação prolongada (por exemplo risperidona). O UpToDate recomenda continuar
com o tratamento (em pacientes que se recuperaram de um primeiro episódio
psicótico agudo) por pelo menos 2 a 3 anos. Para a maioria dos pacientes,
recomenda-se acompanhamento semanal nos primeiros 3 meses de tratamento.
Depois, reduz-se para 1 a 2 vezes por mês. Recomenda-se acompanhar com
exames laboratoriais por risco de desregulação metabólica. Também é
recomendado realizar um ECG antes e três meses depois do início da medicação
antipsicótica por conta de risco de prolongamento do intervalo QT.
A gestante deve receber adequada orientação durante todo o pré-natal e após.
Orientações sobre quando buscar uma emergência obstétrica, sobre dieta,
suplementação e ganho de peso, a respeito de comportamentos de segurança
(como uso de cinto de segurança), sobre saúde bucal, sobre evitar álcool, cigarro e
outros drogas, sobre prática de exercícios físicos e assim por diante. A equipe de
saúde deve estar disponível para tirar todas as dúvidas que são naturais nessa fase
por conta das preocupações, principalmente em primíparas.

20
Transtorno do desenvolvimento da fala ou da linguagem
Subjetivo: TG, feminina, 7 anos. Mãe vem com encaminhamento do CAPS infantil
dando alta e solicitando encaminhamento para neuropediatra.
Objetivo: F809 - TRANSTORNO NÃO ESPECIFICADO DO DESENVOLVIMENTO
DA FALA OU DA LINGUAGEM
Avaliação: F809 - TRANSTORNO NÃO ESPECIFICADO DO DESENVOLVIMENTO
DA FALA OU DA LINGUAGEM
Plano: Encaminho ao neuropediatra. Orientações gerais
Manter o acompanhamento com fonoaudiologista

Revisão de literatura (avaliação e tratamento de distúrbios da fala e linguagem

em crianças)
Distúrbio na comunicação é definido como uma deficiência na capacidade de
receber, enviar, processar e compreender conceitos ou sistemas de símbolos
verbais, não verbais e gráficos. Os componentes da comunicação incluem
sensibilidade auditiva, percepção, inteligência, integridade estrutural, habilidade
motora e estabilidade emocional. Presente em 5 a 10% das crianças, é a deficiência
de desenvolvimento mais comum da infância. A intervenção precoce pode prevenir
as consequências mais graves de dificuldades de aprendizagens posteriores. Os
três componentes da avaliação da fala em crianças são determinar se existe
deficiência nas habilidades de comunicação, especificar a natureza da deficiência e
iniciar estratégias de intervenção. Alguns fatores de risco para comprometimento
fonoaudiológico incluem inflamação da orelha, história familiar de problemas de
linguagem e aprendizagem e características do cuidador (baixo nível
socioeconômico, estilo de interações diretivo em vez de responsivo).
Existem dois tipos de distúrbios da comunicação: distúrbios da fala e distúrbios da
linguagem. Enquanto os da fala referem-se a comprometimento da articulação, sons
da fala, fluência e voz, os da linguagem se referem a prejuízo na compreensão, uso
de sistemas de símbolos falados, escritos ou outros.

21
As etiologias dos distúrbios da fala são várias: distúrbios da articulação, deficiência
auditiva, problemas neurológicos, apraxia, defeitos estruturais, distúrbios da fluência,
distúrbios vocais, distúrbios de ressonância. As etiologias dos distúrbios da
linguagem são ainda mais abrangentes, sendo, dessa forma, dividida em categorias:
distúrbio do desenvolvimento da linguagem e comprometimento específico da
linguagem. As principais causas de distúrbios da linguagem adquirida são distúrbios
neurológicos degenerativos, infecção, negligência e abuso, traumatismo
cranioencefálico, distúrbio do processamento auditivo central.
Os principais diagnósticos diferenciais dos distúrbios de linguagem incluem
transtorno de espectro do autismo, síndrome de Landau-Kleffner, mutismo seletivo e
afasia adquirida. Deve-se suspeita de transtorno de espectro autista em crianças
que apresentam ecolalia tardia ou imediata, fala formulada, escolha estranha de
palavras ou superelaborada, ou evitação do olhar, e que não conseguem usar a
linguagem comunicativamente ou iniciar interação verbal significativa.
A avaliação médica de crianças com deficiência de fala deve ser completa, incluindo
testes fonoaudiológicos/otorrinolaringológico formais. Existem critérios para
encaminhamento para avaliação de fala e linguagem, incluindo preocupação do
cuidador, desenvolvimento de fala retardado ou estagnado, babando em excesso,
dificuldade para sugar, mastigar ou engolir, ausência de qualquer sinal esperado
dentro do desenvolvimento normal da fala fora de um limite aceitável.
Informações importantes a serem colhidas na história incluem histórico médico, da
escola, de avaliações anteriores, incluindo resultados de teste e observações do
contato com a criança. Existem alguns modelos de questionários que podem ser
fornecidos aos cuidadores. Depois, o clínico faz perguntas para esclarecer as
respostas ou complementá-las. Isso é importante, por exemplo, para entender se a
criança teve um ambiente favorável e estimulante à fala. A informações fornecidas
pelo cuidador associadas à observação de crianças brincando ou em atividade é um
preditor importante para o entendimento do quadro. Dificilmente a avaliação inicial
será capaz de determinar a causa do distúrbio da fala, mas serve de base para o
acompanhamento e o monitoramento do paciente.
Na avaliação inicial é fundamental educar o cuidador sobre o estímulo de
comunicação adequado na etapa apropriada, por exemplo, com sons, palavras
isoladas, frases, sentenças completas, e assim por diante. O cuidador ainda pode
ser aconselhado a comentar sobre suas atividades diárias, ao invés de insistir no
questionamento direto. Além disso, os cuidadores podem aceitar produções menos
perfeitas, parabenizando as crianças pelas evoluções mínimas quando a intenção da
criança é clara. Cada criança deve ter seu plano de tratamento individualizado com
componentes estabelecendo metas de resultados funcionais de curto, médio e longo
prazo.

22
Ideação suicida
Subjetivo: MRS, feminina, 15 anos. Vem à consulta com relato de retorno de falta de
ar. Relato de dificuldade de respirar, sentimento de garganta trancada. Além disso,
sente aperto no peito e tem sudorese nesses episódios. Geralmente ocorrem após
atividade ou após estresse psicológico. Relata que há piora à noite. Relata que não
foi investigada para asma. Relata problemas familiares em casa. Problema maior
com avó. Relata não conseguir prestar atenção nas aulas. Relata não fazer uso de
método contraceptivo.
Objetivo: Tristeza, ansiedade (balançar de pernas), certa desatenção, chorosa ao
final da consulta. Mas lúcida, orientada e consciente. Marcas de autoflagelação em
braços e perna esquerda. Planejamento de suicídio (fácil acesso a medicamentos de
risco em casa).
Avaliação: f321 – EPISODIO depressivo moderado
Plano: Prescrevo anticoncepção oral. Solicito à paciente que peça à mãe que lhe
leve à psicóloga.
Prescrevo fluoxetina 20mg pela manhã após a primeira refeição do dia
Orientações gerais

Revisão de literatura (ideação e comportamento suicida em crianças e

adolescentes: avaliação e manejo)
O comportamento suicida inclui o espectro de pensamentos ou ideias que giram em
torno do suicídio ou da morte até a conclusão fatal. Crianças e adolescentes que
buscam atendimento médico com comportamento suicida requerem uma quantidade
variável de intervenção médica, social e psiquiátrica. A incidência do comportamento
suicida tem aumentado nas últimas décadas, embora as razões para isso não sejam
claras e não se devam simplesmente ao aumento das notificações. Possíveis
explicações incluem maior consumo de álcool e drogas, depressão, desorganização
familiar e acesso a armas de fogo. Em 2014, o suicídio consumado foi a segunda
principal causa de morte entre adolescentes de 15 a 19 anos.

23
A taxa de suicídio para crianças de 10 a 14 anos é de 1 para 100.000 e de 15 a 19
anos é de 7 a 8 para cada 100.000. Uma possível explicação do maior número de
suicídios para crianças mais velhas pode ser por conta de adquirir maior capacidade
de pensamento abstrato e complexo, capazes de contemplar as circunstâncias da
vida, vislumbrar um futuro sem esperança e gerar suicídio como uma solução
possível. Já para os sexos, a taxa de ideação suicida é maior em meninas no ensino
médio, porém, meninos adolescentes são mais propensos em cometer suicídio que
as meninas. As meninas tendem a escolher meios menos letais (como overdose ou
corte), enquanto que os meninos escolhem armas de fogo e enforcamento.
Infelizmente, ainda não foram bem definidos os fatores que diferenciar de forma
confiável os ideadores, dos que tentam e dos que completam o suicídio. Porém,
foram identificados fatores de risco que afetam a vulnerabilidade do indivíduo ao
suicídio, podendo ser auxiliares para a tomada de decisão sobre o nível de
intervenção. Os fatores predisponentes incluem distúrbios psiquiátricos, tentativa de
suicídio anterior, história familiar de transtorno de humor e/ou comportamento
suicida, história de abuso físico ou sexual, exposição à violência e fatores biológicos.
Já os fatores precipitantes incluem acesso a meios, uso de álcool e drogas,
exposição ao suicídio, estresse social e isolamento e fatores emocionais e
cognitivos. Adolescentes que foram fisicamente maltratados têm três vezes mais
chance de se tornarem deprimidos ou suicidas; adolescentes que sofreram abuso
sexual tem um risco 8 vezes maior de tentativas repetidas de suicídio que
adolescentes que não sofreram com isso.
Os próprios fatores de risco são sinais de alerta para se pensar na possibilidade do
paciente vir a cometer suicídio. Na atenção primária é feita uma triagem no contexto
do paciente deprimido, perguntando-se diretamente sobre isso. Pode ser realizado,
por exemplo, o questionário de saúde do paciente de nove itens modificado para
adolescentes, que rastreia depressão e inclui pergunta sobre ideação suicida. O
médico deve entrevistar o adolescente com os pais e individualmente, mas não deve
ser prometida confidencialidade, uma vez que pode não ser mantida nessas
circunstâncias. O médico precisa mostrar que se sente a vontade para discutir sobre
suicídio para que o adolescente se sinta a vontade para falar a respeito. Isso pode
ser facilitado por meio de escuta ativa, paciência, manutenção de comportamento
calmo e não minimizando as preocupações do paciente nem reagindo com
desaprovação. As tentativas de convencer a criança ou adolescente a não cometer
suicídio devem ser evitadas, assim como as discussões sobre se o suicídio é certo
ou errado.
A avaliação do risco de suicídio inclui os seguintes elementos: conteúdo e
cronicidade dos pensamentos suicidas, existência e detalhes de um plano de
suicídio, acesso aos meios descritos no plano, o nível de intenção, estressores, dor
emocional, regulação comportamental e apoio social. Como parte da avaliação, o
médico deve perguntar ao paciente ele pode prometer manter sua segurança e não
se machucar. Além disso, o médico pode discutir um plano de segurança que
especifique como o paciente pode lidar com impulsos suicidas recorrentes no futuro.
Associado a isso pode ser feito um contrato de não-suicídio. Porém, nunca o

24
contrato de não-suicídio pode ser feito isoladamente, pois o contrato pode ajudar a
promover uma aliança terapêutica.
Em geral, paciente com risco moderado a alto (por exemplo, com ideação suicida
ativa ou um plano ou qualquer comportamento suicida recente/atual) deve ser
encaminhado para uma avaliação de saúde mental. Porém, mesmo encaminhando,
o médico da atenção primária deve ser incentivado a permanecer envolvido no
gerenciamento. E quando estão em crise suicida aguda devido a pensamentos de
querer se matar, o foco da intervenção é mantê-los seguros até que o estado suicida
diminua. Nesse cenário, é preciso tirar de perto do paciente todos os fatores
precipitantes e é preciso que a família ou outros indivíduos estejam dispostos a ficar
com o paciente o tempo todo. Em caso de risco iminente, deve ser solicitada uma
avaliação psiquiátrica imediata (através de pronto-socorro ou clínica de crise
psiquiátrica) e/ou internação.
Os princípios gerais da abordagem da criança e do adolescente com comportamento
suicida inclui alguns aspectos. É necessário abordar as interações familiares ou
aumentar o apoio não familiar. Além disso, deve-se fornecer mais sessões de
tratamento. Quando clinicamente identificado, abuso de álcool e outras drogas deve
ser um alvo a ser tratado na intervenção. Discutir sempre a motivação para o
tratamento. Quando as crises suicidas se repetirem, iniciar rapidamente o tratamento
e com maior intensidade. Por fim, coordenar o tratamento administrado por mais
médicos.

25
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