AULA: CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

B.S.I., 66 anos, branca, casada, aposentada, natural e procedente de Franca, católica.

QP: Sangramento vaginal há 2 meses

HPMA: Paciente refere que há 2 meses apresentou sangramento transvaginal de pequena

intensidade após relação sexual. Entretanto, há 10 dias apresentou episódio semelhante e relata
que após o primeiro episódio não teve mais relações sexuais por que ficou com receio. Refere
que faz TH desde os 49 anos e que já tentou suspender mas devido aos fogachos intensos
retorna com o uso. Relata que fazia uso de Tibolona e há 4 anos está manipulando a mesma
medicação que a vizinha, por ser mais barata, não sabe informar nome. Há 6 anos não faz
acompanhamento ginecológico

AP: G1C1 (aos 30 anos)

HAS (em uso de Atenolol)
Hipercolesterolemia (em uso de Sinvastatina 40 mg)
Ansiedade (em uso de Sertralina 50mg)
TH há 16 ANOS (não sabe a medicação em uso - manipulada)
Nega tabagismo e etlismo;
Nega alergias;
Refere que realiza caminhada esporadicamente;
Refere vacinação atualizada.
Número de parceiros: 2
Cirurgias = não

AF: HAS (pais, 2 irmãos e vários tios e primos)

DIABETES (mãe e 2 tias)
MIOMA (2 tias)
CA DE MAMA (avó materna aos 67 anos)

EF: BEG, corada, hidrat, eupneica, Peso = 115 kg, Estatura = 1,58cm, PA = 150/90 mmHg
Mamas: simétricas, volumosas, ptóticas, sem abaulamentos ou retrações às inspeções estática e
dinâmica,presenca de estrias radiadas, brancas e finas difusas por ambas as mamas, mamilos
protusos; Ausência de linfonodos palpáveis em axilas e fossas supra e infra claviculares,
À palpação: parênquima glandular, sem nódulos. Expressão papilar bilateral: negativa.
Abdome: flácido ,indolor, globoso, rha + e normais, sem massas palpáveis, presença de estrias
brancas e finas difusas por todo abdome,cicatriz de pfannestiel.
MMII: sem edema
OGE: vulva trófica; pilificação adequada para idade; presença de acantose nigricans em raízes
das coxas, sem secreções e sem distopias à manobra de valsalva
Especular: rugosidades vaginais reduzidas, colo uterino cilíndrico, volume normal, róseo, orifício
externo puntiforme, superfície regular, sem secreções.
TV: colo de volume normal, não doloroso à mobilização, avaliação de útero e anexos prejudicada
devido à obesidade, fundos de sacos livres.

Diante disso:

1) Quais os diagnósticos sindrômicos dessa paciente?

Sangramento pós-menopausa (melhor que sangramento uterino anormal)

2) Como iniciar o raciocínio clínico para definição da etiologia?

Identificar possíveis causas do sangramento: PALM-COEIN (Pólipo; Adenomiose; Leiomioma;
Malignidade e hiperplasia; Coagulopatia; disfunção Ovulatória; Endometrial; Iatrogênico; e ainda
Não classificado)
OBS.: causas de SUA na pós-menopausa: atrofia, terapia hormonal, câncer de endometrial,
hiperplasia endometrial, pólipos endometriais.

3) Quais os exames a solicitar inicialmente?

USTVG

4) Foi realizado uma biópsia de endométrio no consultório com o material específico disponível.
Qual o nome desse instrumento? O resultado veio com suspeita de hiperplasia, não afastando
atipias.
Biópsia endometrial com cureta de Pipelle, faz às cegas

5) Qual a classificação atual das hiperplasias endometriais? As condutas terapêuticas são

diferentes? Explique.
Atual:
– hiperplasia sem atipia (HSA): TTO deve ser guiado pelo caso
– hiperplasia atípica (HA) (ou neoplasia intraepitelial endometrial (NIE)): cirurgia
OBS.:
6) Foi identificado no exame de imagem solicitado: endométrio espessado e heterogêneo
(16mm), com áreas císticas no interior e perda dos contornos devido infiltração da camada
interna do miométrio. O estudo com doppler demonstrou vasos com baixo índice de resistência.
Quais os próximos passos? Que exames realizar agora? Por qual via?
O endométrio dela deveria estar até 8 mm, por ela fazer terapia hormonal.
Próximo passo: biópsia dirigida por histeroscopia (padrão ouro).

OBS.:
– Baixa resistência no Doppler = fluxo alto (neovascularizaçao)
– Suspeita ultrassonográfico: Pós-menopausa, investigar se:
○ Endométrio > 4 ou 5 mm sem terapia hormonal
○ Endométrio > 8 mm com terapia hormonal

7) Realizou-se a biópsia de endométrio com o diagnóstico de: adenocarcinoma endometrióide,

também com áreas de diferenciação escamosa (grau 2)
8) Quais os fatores de risco que essa paciente tem para essa patologia?
Fatores de risco: idade avançada (principalmente pós-menopausa), obesidade, síndrome
metabólica, DM, HAS, terapia hormonal

9) O tipo histológico encontrado é o mais comum considerando o biotipo da paciente? Qual sua
classificação clínica? E que outros tipos histológicos e classificação clínica podem ser
encontrados?
A paciente é tipo 1. E o seu tipo histológico, que foi diagnosticado como adenocarcinoma
endometrióide é o mais comum considerando o biotipo da paciente.

Classificação clínica:
Tipo I
 – Estrógeno-dependentes.
– Associados a hiperplasia endometrial.
– Mulheres obesas menopausadas.
– Tipo histológico: carcinoma endometrioide de baixo grau.
– Geralmente diagnosticado em estágio inicial.
– Bom prognóstico.
Tipo II
– Independentes do estrógeno.
– Associados à atrofia do endométrio.
– Tipos histológicos: carcinoma seroso e de células claras.
– Mais agressivos e pior prognóstico.
– Mulheres magras, tabagistas, com idade avançada (normalmente > 70 anos).
OBS.: Existe a possibilidade de coexistência de padrões histológicos mistos.

Classificação Histológica (OMS):

– Carcinoma endometrioide: escamosa, viloglandular, secretor.
– Carcinoma mucinoso.
– Carcinoma seroso.
– Carcinoma de células claras.
– Tumores neuroendócrinos (< 1%): baixo e alto grau. Mau prognóstico.
– Adenocarcinoma misto: pelo menos 2 tipos celulares.
– Carcinoma indiferenciado: nenhuma diferenciação.
– Carcinoma desdiferenciado: áreas de carcinoma endometrioide de baixo grau + áreas de
carcinoma indiferenciado.

10) Como fazer o estadiamento da doença? Cite os passos

O estadiamento é cirúrgico.
Cirurgia de estadiamento:
– Laparotomia (normalmente mediana)
– Lavado peritoneal
– Coleta de líquido ascítico se tiver ascite
– Inventário da cavidade (analisa se tem algum implante ou lesão peritoneal)
– Histerectomia total
– Salpingooforectomia bilateral (SOB)
– Linfadenectomia para-aórtica e pélvica: é um ponto que varia entre os autores
– Omentectomia (recomendado pra graus maiores, A normalmente não precisa)
OBS.: Pan-histerectomia: histerectomia total + salpingooforectomia bilateral (SOB)

11) Cite os estadiamentos possíveis

Acometimento das estruturas do câncer de endométrio é por contiguidade, principalmente.

12) Quais as modalidades de terapia complementar disponíveis? Quando indicar?

Depende da classificação de grupo de risco
– Baixo risco: não há necessidade de tratamento adjuvante.
– Risco intermediário: braquiterapia (evitar recorrência vaginal) ou nenhum, sobretudo em
< 60 anos.
– Risco intermediário-alto: radioterapia externa (evitar recorrência pélvica) e braquiterapia.
– Risco alto: quimioterapia adjuvante associada à radioterapia.
Tratamento Hormonal:
– CE endometrioide avançado ou recorrente.
– Positividade para receptor de estrógeno ou progesterona.
– Mais efetivo em tumores endometrioides grau 1 ou 2.
– Acetato de medroxiprogesterona 200 mg/dia ou acetato de megestrol 160 mg/dia.
Quimioterapia:
 – 6 ciclos de carboplatina e paclitaxel a cada 3 semanas.

Terapia complementar (geral que precisa saber):

– Radioterapia exclusiva se não tiver indicação cirúrgica
– Quimioterapia: estágio IV
– Tratamento hormonal: estágio III, sem indicação cirúrgica ou estágio IV