Lesões precursoras, câncer de colo

uterino e câncer de endométrio

COLO UTERINO
Entendendo o que é normal
Endocérvice: epitélio colunar
Ectocérvice: epitélio escamoso
JEC: Junção escamocolunar (dinâmica)
Área de metaplasia escamosa (zona de transformação)
Cistos de Naboth (consequência da área de metaplasia)
HPV
Mais oncogênicos: 16 e 18
Condiloma acuminado: 6 e 11
Tratamento
Cautério/ Laser
Ideal nas lesões extensas
Ac. tricloroacético
Ideal em lesões menores e pode em gestantes
Usado somente em consultório
Imunomoduladores
Uso domiciliar
Menor eficácia
Vacinas (de VLPs)
 Bivalente: 16 e 18
Quadrivalente: 16, 18, 6 e 11
2017 aprovaram nonavalente
6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
Esquema Ministério da Sáude
Quadrivalente em 2 doses: 0-6 meses
Meninas 9 a 14 anos/ meninos 11 a 14 anos
3 doses em situações especiais...
Mudança do protocolo em 2021!
Meninas 9 a 45 anos em situações de HIV/Aids,
transplante de medula óssea e órgãos sólidos e pacientes
oncológicos
Meninos nestas situações 9 a 26 anos
Câncer de colo
Fatores de risco
HPV (é o principal) e exposição sexual
Anamnese + exame físico
Casos avançados: dor, corrimento, sangue...
Rastreio
Colpocitologia
1º Quando colher?
1x/ ano, após 2 negativos, a cada 3 anos
PARAR APÓS HISTERECTOMIA POR DOENÇA BENIGNA
SEM HISTÓRIA DE LESÃO DE ALTO GRAU
Entre 25 e 64 anos, após a sexarca
Situações especiais
Gestante
Igual
HIV
Após sexarca - 6/6m no 1° ano
CD4 < 200: manter 6/6m
Virgem
Não colher
2º Como colher?
Coleta ectocervical
Coleta endocervical
3º Como conduzir?
LIE-BG (LSIL) - LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE
BAIXO GRAU
Repetir
6m (> 25a) ou 3a (<25a)
2 LIE-BG - Colposcopia
ASC-US - ATIPIA ESCAMOSA CELULAR DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO
Repetir
6m (>30a) ou 12m (25-29a) ou 3a (<25a)
2 ASC-US - Colposcopia
ASC-H - ATIPIA ESCAMOSA CELULAR COM ALTO
POTENCIAL
Colposcopia
AGC (AGUS) - ATIPIA GLANDULAR CERVICAL
Colposcopia (avaliando canal)
Escovado endocervical/ curetagem cervical
LIE-AG (HSIL) - LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE
ALTO GRAU
Colposcopia
AOI - ATIPIA DE ORIGEM INDEFINIDA
Colposcopia
HIV Positivo c/LIE-BG ou ASC-US
Colposcopia
...se parece CA
Indicar biópsia
Lesões intraepiteliais (NIC) - Tratamento
Destrutivo: NIC I por 2 anos
(Crioterapia/Cauterização)
Exérese: > NIC II (Exérese da zona de
transformação (EZT tipo I, II ou III - CONE
(suspeita de invasão/Não vê limite da lesão/
JEC não visível)
Critérios do "VER E TRATAR"
Diagnóstico citológico de lesão de alto grau
(HSIL)
Colposcopia adequada evidenciando achados
anormais maiores
 JEC visível e no máximo até o primeiro
centímetro do canal endocervical (zona de
transformação tipo 1 e 2)
Lesão restrita ao colo
Ausência de suspeita de invasão ou doença
glandular
COLPOSCOPIA + BIÓPSIA - DIAGNÓSTICO!! - A citologia
diz que tem algo errado, a colposcopia diz onde é (e qual o
melhor lugar para coletar amostra), e a biópsia diz o que é
Ácido Acético
Ativ. proteica: acetobranca - biópsia
Teste de Schiller (Lugol)
Glicogênio: iodo negativo - biópsia (Schiller
positivo)
Gestante
Biópsia só na suspeita de invasão
ACHADOS COLPOSCÓPICOS
Achados colposcópicos normais
Epitélio escamoso original
Epitélio colunar
Zona de transformação
Achados colposcópicos anormais
Epitélio acetobranco tênue
Epitélio acetobranco denso
Mosaico fino
Mosaico grosseiro
Pontilhado fino
Pontilhado grosseiro
Iodo parcialmente positivo
Iodo negativo
Vasos atípicos
Achados sugestivos de câncer invasor
Superfície irregular, erosão ou ulceração
Epitélio acetobranco denso
Pontilhado e mosaico amplos e irregular
Vasos atípicos (achado + suspeito)
Achados colposcópicos insatisfatórios
JEC não visível
 Abrir  + espéculo/ espéculo endocervical/
estrogênio
Inflamação ou atrofias intensas
Colo uterino não visível
Câncer cervical
Epidermoide (escamoso/espinocelular)
Adenocarcinoma
Mais invasivo
Situa-se dentro do canal, sendo diagnosticado mais tardiamente
Possui uma única camada de células, infiltrando mais facilmente a
membrana basal
Possui mais vascularização, metastatizando mais facilmente
Estadiamento 2018 - câncer avança inicialmente para baixo e aos lados
Inicialmente clínico
Exame especular
Toque vaginal
Toque retal
Pode ser associado com a RNM ou PET-TC (já que a presença de
linfonodos altera o estadiamento)
Alterações do estadiamento em 2018
Acréscimo de exames de imagem e biópsia
Subdivisão de IB em IB1, IB2 e IB3 (para permitir conduta
conservadora em IB1, preservando fertilidade)
Acrescimo do estádio IIIC - Havendo linfonodos para-aórticos
comprometidos, a radioterapia não é mais apenas pélvica,
mas para-aórtica também.
Estádio 0 - Carcinoma in situ
Cone é diagnóstico e terapêutico
Estádio I - Restrito ao colo uterino
IA - microscópico, com invasão de até 5 mm
IA1
< 3mm
Histerectomia total tipo 1
Com invasão angiolinfática: linfadenectomia pélvica
Se, na biópsia da linfadenectomia = linfonodos
comprometidos - Estágio IIIC
Deseja gestar: cone
IA2
 tão > 3 a 5 mm
Padrão HT tipo 2 + linfadenectomia pélvica
Com desejo de prole: traquelectomia radical +
linfadenectomia pélvica
IB - profundidade de invasão > 5 mm( maior que estadio IA) com
lesão restrita ao colo
IB1 - Último estágio que permite preservar a fertilidade
tão > 5mm a 2cm
Padrão: Wertheim-Meigs (retirada do útero, terço superior da
vagina e paramétrios) + linfadenectomia pélvica
IB2
tão > 2 a 4cm
Padrão: Wertheim-Meigs
IB3
tão > 4cm
Wertheim-Meigs ou quimioradioterapia (radioterapia +
cisplatina + braquiterapia)
Estádio II - Invade alé do útero sem atingir 1/3 inferior da vagina ou
parede pélvica
IIA
Parte superior da vagina
IIA1 - < 4cm - último que permite operação
Wertheim-Meigs ou quimioradioterapia
IIA2 - tão > 4 cm
Quimioradioterapia (sem possibilidade de cirurgia -
para o restante dos estadiamentos)
Quando se faz radio e quimio, a radioterapia é o
tratamento principal. A função da quimioterapia é
apenas potencializar a radio - NÃO É PALIATIVA!
IIB
Invade paramétrio - LIGAMENTO CARDINAL SEM ATINGIR
PAREDE PÉLVICA
Estádio III - tumor atinge 1/3 inferior da vagina, ou parede pélvica, ou
hidronefrose, ou linfonodos
Tratamento IIB, III e IV
Radioterapia + cisplatina  braquiterapia
Comprometimento de linfonodos para-aórticos - radioterapia
estendida
 IIIA
1/3 inferior da vagina
IIIB
Parede pélvica/hidronefrose/ rim não funcionante
IIIC
Linfonodo pélvico (1) ou para-aórtico (2)
r: descoberto na radiologia
p: descoberto na patologia (após linfadenectomia)
Estádio IV - invasão além da pelve ou bexiga ou reto
IVA - Bexiga e reto
IVB - Metástase à distância

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
Fatores de risco
Idade avançada (>60 a)
Obesidade mórbida - Principal fator de risco
Maior produção periférica de androgênios em estrona, que atinge
quantidades importantes
Menopausa
Estrona sem contraposição da progesterona
Nuliparidade
Maior ciclos menstruais
Etnia branca
Anovulação crônica
Menacme longo
Diabetes Mellitus
Insulina tem efeito proliferativo do endométrio
Síndrome de Lynch II e de Cowden
Hiperplasia atípica
Uso de tamoxifeno
Agonista de estrogênio no endométrio
Doença hepática
Radioterapia pélvica prévia
Fatores de proteção - exposição à progesterona
Multiparidade
Gestação e amamentação
Tabagismo
Contracepção com progesterona
Clínica
Sangramento peri/pós-menopauda
Mulheres no menacme - sangramento uterino anormal persistente
Suspeita - USTV
Menopausa
Endométrio > 4mm s/Terapia Hormonal
Endométrio > 8mm c/Terapia Hormonal
Endométrio < 5mm se houver sangramento recorrente
PONTO DE CORTE (DIAGNÓSTICO) = 5 mm
Em assintomáticas
Endométrio 4-10mm - se houver fatores de risco
Endométrio > 10mm - todas
PONTO DE CORTE (RASTREIO) = 10mm
Colpocitologia suspeita
Célula endometrial após menopausa
Diagnóstico
Cureta de Novak
Pipelle
Curetagem fracionada
Histeroscopia c/biópsia
No SUA pré-menopausa
Alto risco pré-menopausa
SOP
Obesidade
Tamoxifeno
Sd. de Lynch
Alteração intracavitária ao USTV
Falha de resposta à progesterona/ACO
Hiperplasia endometrial
Tratamento
Benigna e assintomática - Reversão dos fatores de risco/repetir
biópsia após 6 meses
Sintomática
Benigna ou sem atipia
Progesterona: é o preferencial
Em caso de desejo reprodutivo: progesterona provisória
Neoplasia intraepitelial ou Atípica
Histerectomia total: é o preferencial
 Em caso de desejo reprodutivo: progesterona provisória
Câncer de endométrio
Endometrioide (+ comum)
Estadiamento
Cirúrgico!!!
RM p/avaliar invasão miometrial e cervical além de
linfonodos e metástase

Tipos
 Resumo
Tipo 1
Hiperestrogenismo sem progesterona
Primeiros anos pós-menopausa (pacientes mais
jovens)
Mutação do gene PTEN
Se desenvolve no endométrio hiperplásico
Adenocarcinoma endometrioide graus 1 e 2 (95%)
Melhor prognóstico
Tipo 2
Sem hiperestrogenismo
Pacientes mais idosas
Mutação do gene p53
Se desenvolve no endométrio atrófico
Adenocarcinoma endometrioide grau 3, papilífero,
de células claras, escamoso, indiferenciado
Mais agressivo
Tratamento
O PRINCIPAL TRATAMENTO ADJUVANTE É A RADIOTERAPIA
Baixo risco
Carcinoma endometrioide grau 1 ou 2 Estágio IA
Histerectomia total
 Salpingooforectomia (anexectomia) bilateral - sem
adjuvante
Risco intermediário
Carcinoma endometrioide grau 3 Estádio IA
Carcinoma endometrioide grau 1 ou 2 Estádio IB
Carcinoma endometrioide grau 1 ou 2 Estádio III
Histerectomia total
Salpingooforectomia bilateral
Linfadenectomia pélvica e para-aórtica
Baquiterapia adjuvante
Alto risco
Carcinoma endometrioide grau 3 Estádio IB
Estádio II
Estádio III sem doença residual
Histerectomia total
Salpingooforectomia bilateral
Linfadenectomia pélvica e para-aórtica
Braquiterapia + teleterapia adjuvante
Quimioterapia adjuvante
Avançado ou metastático
Estádio IV
Paliativo - Quimiorradioterapia ou terapia hormonal
Laparotomia
Estadiamento e tratamento
Lavado peritoneal + inventário cavidade +
histerectomia total + anexectomia bilateral +
linfadenectomia pélvica e para-aórtica
Indicações de linfadenectomia
Linfonodos ilíacos externos ou comuns positivos
Linfonodos aórticos suspeitos
Anexos grosseiramente positivos
Linfonodos pélvicos grosseiramente positivos
Tumores de alto grau mostrando envolvimento
endometrial profundo
Pacientes com tumores de células claras ou
seroso papilífero
CÂNCER DE OVÁRIO
Órgão intraperitoneal
Via de disseminação: transcelômica
Artéria ovariana ramo direto da Aorta
Fatores de risco
História familiar
Idade - "Ferida ovulatória"
Endometrioma ovariano
Etnia branca
Ecposição ao asbestp
Síndrome de Lynch
Mutação BRCA
Tabagismo
Menacme longo
Nuligesta
Indutores de ovulação
Fatores de proteção
Amamentação
Uso de anovulatórios
Laqueadura tubária (diminuição de fluxo/restringe passagem de
oncogenes)
Rastreio CA DE OVÁRIO - NÃO EXISTE
Quadro clínico
Sangramento irregular
Dor abdominal (compressão) e dor lombar (peso)
Massa abdominal palpável de crescimento rápido - sinal da mesa
Constipação
Náuseas
Dispaurenia
Polaciúria
Suboclusão intestinal
Adinamia
Perda de peso e síndrome consumptiva (fase avançada)
Diagnóstico
Avaliação clínica e USG
BENIGNO
Cisto unilobular
Presença de componente sólido com diâmetro máximo < 7mm
Presença de sombra acústica
 Cisto multilobular com paredes lisas, desde que o maior diãmetro seja
< 100mm
Ausência de fluxo ao Doppler (índice de cor = 1)
Benigno =  ao menos 1 critério benigno e nenhum maligno
MALIGNO
Tumor sólido com paredes irregulares
Presença de ascite
Quatro ou mais projeções papilares
Tumor multilocular sólido, com contornos irregulares e maior
diâmetro > 100mm
Vascularização intensa ao Doppler (índice de cor 4)
Maligno = ao menos 1 critério maligno e nenhum benigno
SUSPEITA
Sólida
USG Doppler com baixa resistência (índice de cor 4)
Septada (espesso)
Papilas
Espessamento de parede
Irregular
Tamanho > 8 cm
Antes/ pós-menacme
Em pré-púbere - > 50% maligno
No menacme - > funcional
Após menopausa - Maligno??
Tipos histológicos

Possui um padrão bimodal de incidência

Mulheres jovens - linhagem germinativa (5%)
Mulheres idosas - linhagem epitelial (50%)
Linhagem do estroma gonadal (5%) - sem predileção de faixa etária
Tumores funcionantes do ovário
Tumores metastáticos - tumor de Krukenberg (TGI e mama)
Tumores benignos
Funcionais/não neoplásicos
Cisto folicular: folículo que não rompeu - regressão espontânea
(não fazer ACO)
Cisto de corpo lúteo: corpo lúteo que virou cisto por alta
hemorragia
Meio ciclo e pode romper no coito
Confunde com ectópica - HALO DE FOGO
Regressão espontânea, mas pode sangrar mais (instável) e
precisar operar
Cisto tecaluteínicos: lembrar de mola...
Proliferativos/Neoplásicos
Adenoma
Teratoma benigno/teratoma madura/cisto dermóide
Risco de torção!!!
Struma ovarii
Muito tecido tireoidiano
Fibromas
Síndrome de Meigs:
Tu ovário + ascite + derrame pleural
MENACME: CIRURGIA CONSERVADORA
Cistectomia
Ooforoplastia
Tumores malignos
Epitelial
Adenocarcinoma seroso: + comum
Adenocarcinoma mucinoso: pseudomixoma - cavidade peritoneal
Obriga apendicectomia
Germinativo
Disgerminoma - germinativo maligno + comum
Tumor de Krukenberg
1º geralmente é gástrico
Célula em anel de sinete
Marcadores tumorais
CA 125: Tumores epiteliais (os + comuns)
Desidrogenase (LDH): Disgerminoma
Testosterona: Tumor de Células de Sertoli
NÃO SÃO ESPECÍFICOS
 DIAGNÓSTICO É CIRÚRGICO
Estadiamento

Tratamento
Estádios IA e IB (grau histológico 1 ou 2)
Estadiamento cirúrgico
Pode ser realizada cirurgia com preservação da fertilidade em
casos selecionados
Estádios IA e IB (grau histológico 3) e IC
Estadiamento cirúrgico + QT adjuvante
Estádios II, III e IV
Cirurgia de citorredução + QT adjuvante ou QT neoadjuvante +
cirurgia de intervalo + QT adjuvante
Laparotomia - diagnóstico, estadiamento e tratamento
1º passo: lavado + inventário cavidade + excisão tumor principal +
biópsia de congelação
Se maligno = completar estadiamento:
Biópsias peritoneais + histerectomia total + salpingo-
ooforectomia bilateral + omentectomia infracólica + ressecar
implantes e linfonodos pélvicos e para-aórticos
Idade fértil IA (Apenas 1 ovário) e G1 (bem diferenciado)
Avaliar salpingooforectomia unilateral
QT ADJUVANTE
Exceto se IA e IB (Bilateral) - não sendo indiferenciado