SUMÁRIO

1. Aneurisma de Aorta Abdominal........................... 3

2. Aneurisma de Aorta Torácica..............................22
3. Aneurismas Periféricos...........................................24
Referências Bibliograficas..........................................30
DOENÇA ANEURISMÁTICA
1. ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL
Introdução e definição
Os aneurismas são caracterizados
como doenças arteriais nas quais há
um aumento de pelo menos 50%
quanto ao diâmetro arterial normal e,
no que tange à aorta, foco de nossa
discussão, isso pode ocorrer em qual-
quer ponto ao longo desse grande
vaso, desde o seu segmento ascen-
dente até a sua bifurcação.
Os aneurismas podem ser classifica-
dos de acordo com a sua anatomia.
Assim sendo, temos os aneurismas
Figura 1. Tipos de aneurismas. Fonte: Robbins & Cotran, Bases Patológicas das Doenças, 8ª Ed., Elsevier.
Ainda podemos classificar os aneu-
rismas de aorta abdominal de acordo
com a sua ralação com as artérias re-
nais, sendo que os do tipo suprarre-
nal são aqueles que se desenvolvem
acima e abaixo, simultaneamente,
dos vasos renais; os do tipo parar-
renal são aqueles que desenvol-
vem englobando a emergência das
3
fusiformes, que exibem uma dila-
tação circunferencial e delgada, em
oposição aos aneurismas saculares,
que se apresentam como uma dila-
tação focalizada da parede arterial e
que, justamente por isso, apresentam
maior risco de ruptura. Podemos clas-
sificar os aneurismas como verdadei-
ros ou falsos, sendo que os aneuris-
mas verdadeiros são aqueles cuja
dilatação envolve as três camadas
histológicas do vaso, já os falsos
aneurismas ou pseudoaneurismas
são aqueles nos quais há um defei-
to arterial focal, com uma coleção de
sangue contida pela camada adventí-
cia ou pelo tecido periarterial.
artérias renais; os justarrenais, que
se desenvolvem abaixo da emergên-
cia dessas artérias e, por fim, o in-
frarrenal, que consiste no tipo mais
comum, o qual se desenvolve em um
pequeno segmento isolado abaixo da
eminência das artérias renais, sendo
por sorte, os mais fáceis de tratar por
via endovascular.
DOENÇA ANEURISMÁTICA 4

SUPRARRENAL PARARRENAL JUSTARRENAL INFRARRENAL

Figura 2. Classificação dos aneurismas de aorta abdominal quanto às artérias renais Fonte: Adaptado de UpToDate.

SAIBA MAIS!
Falamos que os aneurismas são definidos como um aumento maior do que 50% do diâmetro
axial máximo do vaso arterial, não é mesmo? Mas talvez você possa estar se perguntando
como é possível que se saiba que o vaso está com o seu diâmetro aumentado. Pois bem.
Existe uma tabela que traz o registro dos valores normais dos diâmetros arteriais em homens
e em mulheres. Veremos a seguir que existem diretrizes específicas para a conduta diante de
um aneurisma de aorta, nas quais existem valores de corte para que o tratamento seja norte-
ado. Porém, caso você esteja curioso, você pode conferir a tabela a seguir.

HOMENS MULHERES
DIÂMETRO PRINCIPAL EM cm DIÂMETRO PRINCIPAL EM cm
SEGMENTO AÓRTICO
(DESVIO PADRÃO) (DESVIO PADRÃO)
Ascendente 4,0 (0,4) 3,4 (0,4)
Descendente 3,2 (0,3) 2,8 (0,3)
Supra celíaco 3,0 (0,3) 2,7 (0,3)
Suprarrenal 2,8 (0,3) 2,7 (0,3)
Infrarrenal 2,4 (0,5) 2,2 (0,3)
Bifurcação 2,3 (0,3) 2,0 (0,2)
Tabela 1. Tabela diâmetros arteriais aórticos normais Fonte: Adaptado de
Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 8th Ed., Elsevier.
DOENÇA ANEURISMÁTICA
Etiologia e epidemiologia
Podemos classificar os aneurismas
quanto à sua etiologia, sendo que
essa pode ser traumática, infeccio-
sa ou degenerativa, sendo a última
a causa principal e a que será o foco
da nossa abordagem. Porém, cabe
dizer que os aneurismas que não se
encaixam nessa categoria podem
ser decorrentes de infecções (aneu-
rismas micóticos), quadros inflama-
tórios, autoimunes ou decorrentes
de doenças do tecido conjuntivo. O
alargamento aneurismático do diâ-
metro aórtico está intimamente rela-
cionado a fatores que promovem o
enfraquecimento da parede arterial,
bem como o aumento local das forças
hemodinâmicas.
Dentre tais fatores, temos os hereditá-
rios, que incluem a Síndrome de Marfan
(predisponente a aneurismas e dissec-
ções de aorta torácica), a doença vas-
cular de Ehlers-Danlos, bem como um
histórico familiar de aneurismas, mes-
mo que com fatores inexplicados para
SINTOMAS
Desenvolvimento de AAA
Expansão de AAA
5
os eventos. Fatores que contribuem
para a degradação do colágeno e da
elastina também atuam aumentando a
probabilidade de desenvolvimento de
aneurismas, bem como as complica-
ções pós-dissecção de aorta.
Os aneurismas de aorta abdominal
(AAA) ocorrem em uma incidência de
aproximadamente 3 a 10%. Os riscos
para a ocorrência de AAA incluem: ida-
de avançada, sexo masculino, aneuris-
mas já diagnosticados, história familiar,
tabagismo, hipertensão, dislipidemia,
doença aterosclerótica e altura.
SE LIGA! Quando homens apresentam
AAA, geralmente esse está associado à
presença de outras lesões aneurismáti-
cas pelo corpo, como nos territórios ilía-
cos ou fêmoro-poplíteos. Enquanto isso,
apesar dos aneurismas serem menos
frequentes no gênero feminino, quan-
do presentes, esses apresentam maior
risco de ruptura e apresentam desfecho
pior após o reparo, muito provavelmen-
te pela maior incidência de percalços
relacionados à anatomia vascular da
paciente.
FATORES DE RISCO
Tabagismo
Hipercolesterolemia
Hipertensão
Gênero masculino
Histórico familiar (com predominância masculina)
Idade avançada
Doença cardíaca grave
Acidente vascular encefálico prévio
DOENÇA ANEURISMÁTICA 6

SINTOMAS FATORES DE RISCO

Tabagismo
Transplante renal ou cardíaco
Ruptura de AAA Gênero feminino
Fração de ejeção ventricular esquerda reduzida
Diâmetro aneurismático inicial extenso
Pressão arterial sistêmica elevada
Uso corrente de tabaco
Transplante renal ou cardíaco
Forças hemodinâmicas desfavoráveis
Tabela 2. Fatores de risco para o desenvolvimento, crescimento e ruptura de aneurismas Fonte: Adaptado de Sabiston,
Textbook of Surgery, 20th Ed., Elsevier.

É difícil, na maioria das vezes, predi- cardíaco ou renal e padrões instala-

zer o comportamento e o desfecho
relacionado à doença aneurismáti-
ca da aorta. Contudo, existem fato-
res notórios que se relacionam com
o aumento da chance de ruptura do
aneurisma, como a doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), tabagis-
mo, aneurisma corrente de grande di-
âmetro, gênero feminino, transplante
dos de estresse vascular.
Podemos também ter uma estimativa
do risco de ruptura de acordo com o
diâmetro axial máximo do aneurisma
de aorta do paciente, apesar de que
esses números não são cabais, não
devendo ser levados ao pé da letra,
uma vez que já houve estudos que
notaram que os cirurgiões tendem a
superestimar os o risco de ruptura.

DIÂMETRO DO AAA (CM) RISCO DE RUPTURA (%/ANO)

<4 0
4-5 0,5 – 5
5–6 3 – 15
6–7 10 – 20
7–8 20 – 40
>8 30 – 50
Tabela 3. Risco estimado anual de ruptura Fonte: Adaptado de Sabiston, Textbook of Surgery, 20th Ed., Elsevier.
DOENÇA ANEURISMÁTICA
Justamente por isso, é muito impor-
tante pensar na velocidade de cres-
cimento do aneurisma, mas ainda do
que no seu tamanho propriamente
dito. Isso porque é tido como con-
senso que aneurismas que crescem
5mm em seis meses ou 1cm em um
ano possuem indicação de tratamen-
to cirúrgico, qualquer que sejam os
seus diâmetros.
Fisiopatologia
Inicialmente, tem-se que um dos me-
canismos para a formação do aneu-
risma consiste em fatores genéticos
7
e imunológicos, os quais propiciam o
desencadeamento de um processo
inflamatório na região do vaso aórtico,
o qual sofrerá um processo degenera-
tivo de suas fibras elásticas, o que di-
minuirá a sua complacência e permi-
tirá que ocorra a dilatação. Diante do
processo já instalado, fatores biome-
cânicos, relacionados principalmente
à hemodinâmica do sangue, tratam
de continuar o estresse à parede já
acometida, de modo a aumentar a
lesão intramural, fazendo com que o
aneurisma continue a aumentar o seu
tamanho paulatinamente.
DOENÇA ANEURISMÁTICA 8

MAPA MENTAL DEFINIÇÃO, ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Idade
Degeneração

Homens
Lesão vascular
Estresse hemodinâmico
degenerativa

História familiar

Processo inflamatório Aumento > 50% do

Aterosclerose diâmetro arterial normal
Riscos cardiovasculares
Hipertensão

TABAGISMO Fatores de risco Definição

ANEURISMA
DE AORTA
ABDOMINAL
Etiologia Aneurismas

Doença genética Degenerativa Saculares

Localização

Traumática Fusiformes
Síndrome de Marfan
Suprarrenal
Pararrenal
Infecciosa Justarrenal Pseudoaneurismas
Infrarrenal

Verdadeiros
DOENÇA ANEURISMÁTICA 9

Quadro Clínico os mais jovens, sendo que indivídu-

os mais idosos são diagnosticados
Em geral, os portadores de AAA são
incidentalmente, como já menciona-
assintomáticos, sendo que o diag-
do, ou, infelizmente, no momento da
nóstico, por muitas vezes, acaba sen-
ruptura.
do acidental, por meio de exames de
imagem rotineiros ou por uma causa Dado o acúmulo de trombos na pa-
não relacionada à doença aneurismá- rede aneurismática, por conta da sua
tica em si. irregularidade, o que leva a turbilho-
namento de sangue, levando a um
No caso de pacientes mais magros,
ambiente trombogênico, pode ocor-
cuja dilatação seja expressiva, a pista
rer a embolização de algum trombo
que pode indicar a presença de AAA
do local do aneurisma causando um
consiste na identificação de massa
quadro de isquemia distal, com ênfa-
pulsátil no abdome quando da palpa-
se em extremidades, sendo mais fre-
ção desse durante o exame físico, em
quentemente observado nos dedos.
região supraumbilical e na linha me-
Nesses quadros, podemos observar
diana, podendo variar de acordo com
necrose de pododáctilos e até mes-
a tortuosidade do vaso.
mo de partes maiores, a depender
Porém, é possível que os pacientes se do calibre e do vaso acometido pelo
apresentam com uma leve sintoma- trombo.
tologia, inespecífica. Dentre os possí-
Quando do quadro mais grave, que
veis quadros, pode ser apresentado
consiste na ruptura desse aneurisma,
desconforto abdominal ou sintoma-
destaca-se a existência de uma tría-
tologia decorrente da compressão de
de clássica relacionada a esse even-
órgãos adjacentes à porção aórtica
to. Temos a presença de dor súbita
em que se localiza o aneurisma, como
dorsal e abdominal, que decorre do
ureteres e vasos adjacentes. Como
estímulo doloroso gerado pela ruptu-
sintomas compressivos, podemos
ra arterial e pelo sangue em contato
ilustrar quadros de saciedade, vômi-
com a cavidade peritoneal, podendo
tos, sintomas urinários e trombose de
ser irradiada para a região inguinal.
veia cava, essa sendo decorrente da
A hipotensão presente na rotura de
compressão extrínseca do vaso pelo
aneurismas é decorrente do extrava-
aneurisma, alterando o fluxo veno-
samento do sangue para o peritônio,
so correto, gerando turbilhonamento
diminuindo a quantidade desse no
que pode culminar com a formação
espaço intravascular, de modo a ge-
de um trombo.
rar um débito cardíaco menor, poden-
Todavia, sabe-se que os pacientes do culminar no choque cardiogênico,
que apresentam mais sintomas são o qual pode se apresentar também
DOENÇA ANEURISMÁTICA 10

por meio de sinais relativos à síncope.
Com o hemoperitônio instalado, tam-
bém é possível a identificação de uma
massa pulsátil, muitas vezes apenas
na inspeção do abdome do paciente,
que pode cursar com alterações dos
pulsos em membros inferiores, dado
o acometimento da rede arterial que
irriga tais regiões. É importante res-
saltar aqui que não serão todos os
pacientes que apresentarão essa trí-
ade, mas que a sua identificação é
clássica de uma rotura de aneurisma.
SE LIGA! Então, para garantir que ficou
claro, vamos elencar objetivamente a
tríade que se relaciona com a rotura de
aneurismas da aorta abdominal: Dor, hi-
potensão e massa abdominal pulsátil.

SAIBA MAIS!
Alguns fatores podem fazer com que não haja a presença da tríade de rotura aneurismática.
Um deles consiste na contenção da hemorragia maciça, dado que o coágulo que se forma
no local da rotura, aliado à hipotensão gerada pela perda de sangue, propiciam um ambiente
que trabalha por meio da vasoconstrição e pela cascata de coagulação para conter o processo
hemorrágico.

HORA DA REVISÃO!
Um dos sinais indicativos de rotura aneurismática é o sinal de Grey-Turner, que consiste
na presença de equimoses na região dorsal e de flancos, sendo indicativa de sangramen-
to retroperitoneal.

do grau de contenção hemorrágica ge-

SE LIGA! A rotura de aneurisma é um
evento com um grande poder catastró-
fico. Quando da sua ocorrência, geral-
mente só há dois caminhos possíveis. Ou
esse aneurisma não tem a sua hemorra-
gia maciça bloqueada no retroperitônio,
de modo que o paciente morra logo em
poucos minutos, ou essa hemorragia é
contida, conferindo uma janela temporal
a mais para que ele possa ser tratado.
Diante do que expomos, temos que um
paciente com aneurisma roto pode che-
gar ao hospital tanto hemodinamica-
mente estável como instável, a depender
rado pelo corpo. Desse modo, deve-se
sempre indicar a cirurgia de emergência
com expansão volêmica para recuperar
o estado do paciente doente.
Existe uma rara complicação do AAA
que consiste na fístula entre a artéria
aorta e a veia cava inferior. Obviamen-
te, a ocorrência dessa complicação
altera drasticamente toda a hemodi-
nâmica do paciente, consistindo em
um processo de difícil reparo cirúrgi-
co, dada a importância dos vasos en-
volvidos, bem como pela natureza da
lesão vascular gerada.
DOENÇA ANEURISMÁTICA 11

Figura 3. Fístula aortocava Fonte: Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, <a href=”https://radiopaedia.org/”>Radio-
paedia.org</a>. From the case <a href=”https://radiopaedia.org/cases/14897”>rID: 14897</a>).

Diagnóstico ser possível verificar a existência de

trombos ou não em sua parede. Po-
O diagnóstico é feito basicamente por
rém, a ultrassonografia não é a mais
meio de um quadro clínico correspon-
adequada para o planejamento cirúr-
dente, principalmente quando da ro-
gico e nem para os casos de rotura,
tura, mas também pelo uso de exa-
uma vez que ele não consegue enxer-
mes de imagem.
gar toda a parede aórtica principal-
O primeiro exame que é realizado e mente a posterior, além de poder ser
o de mais fácil acesso consiste na ul- influenciada pelo estado pós-prandial
trassonografia, sendo ele muito bom do paciente, de modo a não conferir
para confirmar o diagnóstico e para um diagnóstico tão fidedigno.
acompanhar os pacientes que ain-
O seu uso pode ser limitado pelo bio-
da não possuem indicação cirúrgica,
tipo do paciente e pela presença de
uma vez que mostra boa sensibilida-
gases intestinais. Apesar disso, ca-
de e especificidade para a sua detec-
racteriza-se como um excelente mé-
ção e caracterização. Por meio dele,
todo de triagem, dado o fato de que
consegue-se identificar a presença
evita as complicações advindas de
do aneurisma e estimar o seu diâme-
exames invasivos, que podem fazer o
tro, com uma baixa margem de erro,
uso de radiação e de contraste.
que gira em torno de 4mm, além de
DOENÇA ANEURISMÁTICA
Figura 4. Ultrassonografia de AAA. Fonte: Introdução à Ultrassonografia Vascular, 6ª Ed., Elsevier).
A angiotomografia consiste no exa-
me que mais proporciona riqueza de
detalhes e que possui a melhor re-
lação custo-benefício-tempo, sendo
o exame de escolha diante de uma
necessidade de intervenção, a fim
de planejar o procedimento cirúrgico.
Por meio dele, pode-se encontrar o
diâmetro do vaso aneurismático com
mais exatidão, identificar a presença
de trombos, calcificações e doenças
arteriais oclusivas concomitantes, as
relações topográficas do aneurisma
e acometimento de vasos vitais ad-
jacentes, além de permitir recons-
truções tridimensionais de excelente
qualidade que realçam ainda mais
12
os aspectos e riqueza de detalhes já
mencionados.
Nos casos de rotura, por meio desse
exame, pode-se topografar o local de
ruptura, avaliando-se o mecanismo
de bloqueio do extravasamento de
sangue, como a presença de coágu-
los ao redor do ponto de ruptura.
O ônus desse exame consiste na ex-
posição substancial do paciente à
radiação ionizante, principalmente
quando da realização de exames se-
riados, bem como no uso do contras-
te, o qual pode ser danoso, em espe-
cial quando se fala da população com
doença renal.
DOENÇA ANEURISMÁTICA 13

Figura 5. Angiotomografia revelando aneurisma de aorta abdominal Fonte: Sabiston, Textbook of Surgery, 20th Ed., Elsevier.

Figura 6. Reconstrução tridimensional obtida por tomografia computadorizada

Fonte: Adaptado de Rutherford’s Vascular Surgery, 9th Ed., Elsevier
DOENÇA ANEURISMÁTICA
A angiorressonância magnética pode
fornecer quase que as mesmas in-
formações que a angiotomografia
computadorizada, com o benefício
do não uso de contraste iodado e por
não requerer o uso de radiação ioni-
zante. Porém, consiste em um exame
de alto custo e que leva muito tem-
po para ser realizado, além do fato de
não ser capaz de dar tantas informa-
ções como a angiotomografia, como
o fato de não ser capaz de identifi-
car calcificações da parede aórtica, o
que pode ser importante na decisão
Figura 7. Angiorressonância magnética revelando aneurisma de aorta abdominal Fonte: Adaptado de Sabiston, Tex-
tbook of Surgery, 20th Ed., Elsevier e Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 9th Ed., Elsevier.
A arteriografia consiste em um exa-
me capaz de identificar ruptura, bem
como a dimensão geral do aneu-
risma, mas não capta tantas rique-
zas de detalhes como os exames
14
terapêutica, de modo a não ser a me-
lhor escolha para o planejamento de
uma intervenção cirúrgica, muito me-
nos para o diagnóstico de rotura de
aneurisma.
Não utiliza contraste, mas a utilização
de gadolínio se relaciona com fibrose
nefrogênica sistêmica em pacientes
com baixa taxa de filtração glomeru-
lar. Além disso, a sua utilidade é mais
bem evidenciada quando da obten-
ção de imagens dinâmicas sincroni-
zadas com o ciclo cardíaco.
anteriormente citados, sendo o seu
uso pouco corrente.
DOENÇA ANEURISMÁTICA 15

Figura 8. Arteriografia revelando aneurisma de aorta abdominal. Fonte: Sanarflix

Como toda e qualquer doença e são mais característicos, as seguintes

evento patológico, é importante ter- possibilidades:
mos em mente os diagnósticos dife-
• Gastrite aguda;
renciais a serem levados em conta,
que são coerentes com a apresen- • Apendicite;
tação do paciente. De forma gené- • Infecção do trato urinário;
rica, faz-se importante conhecer as
patologias envolvidas, de modo que • Diverticulite;
essas possam ser consideradas e • Pancreatite aguda;
descartadas com lógica, a fim de que
o diagnóstico do paciente seja acer- • Colelitíase;
tado. Uma vez que os sinais de AAA • Obstrução do intestino grosso;
não são patognomônicos para essa
doença, devemos levar em conta, ex- • Infarto do miocárdio;
cluindo nos casos de rotura, que já • Úlcera péptica ativa;
• Obstrução do intestino delgado.
DOENÇA ANEURISMÁTICA
Recomendações para triagem e
observação
A triagem e acompanhamento de
AAA deve ser feita para pacientes
específicos. No quesito de rastreio,
recomenda-se que seja realizado ao
menos uma vez um exame de ultras-
sonografia para buscar a presença de
AAA em homens entre 65 e 75 e que
sejam tabagistas ou que já o foram.
Para homens da mesma faixa etária,
que nunca foram tabagistas, mas com
história familiar positiva para a doen-
ça, é recomendado que também seja
feito ao menos um exame de ultras-
som para rastreio de AAA. No caso
de mulheres, ainda não há consenso,
mas existe evidência de maior chance
de desenvolvimento de AAA em mu-
lheres com mais de 65 anos, com his-
tória familiar positiva para aneurismas
de aorta abdominal e/ou com história
prévia ou presente de tabagismo, de
modo que o rastreio por meio da re-
alização de ultrassonografia é válido
para essas pacientes.
Uma vez diagnosticado o aneurisma,
recomendam-se intervalos adicionais
para a triagem de acordo com o ta-
manho do aneurisma (diâmetro aór-
tico externo máximo) e risco de rup-
tura associado, sendo a periodicidade
do acompanhamento relacionada ao
diâmetro do aneurisma elucidada a
seguir:
16
• < 2,6cm: não é recomendada tria-
gem adicional
• Entre 2,6 – 2,9cm: reexaminar em
5 anos
• Entre 3,0 – 3,4cm: reexaminar em
3 anos
• Entre 3,5 – 4,4cm: reexaminar em
12 meses
• Entre 4,5 – 5,4cm: reexaminar em
6 meses
Tratamento
No quesito de indicação para o repa-
ro cirúrgico, existem recomendações
absolutas para que a intervenção seja
feita, em pacientes cujo risco de rup-
tura seja excessivamente alto, sendo
que tal abordagem não é a prepon-
derante para os pacientes portado-
res de AAA. Recomenda-se que seja
realizada a cirurgia em pacientes que
se enquadram nos quesitos a seguir:
• Aneurismas com diâmetro >
5,5cm (em mulheres, considera-se
até 5cm e até 4,5cm em pacientes
com síndrome de Marfan);
• Presença de aneurismas saculares;
• Crescimento do aneurisma > 5mm
em 6 meses ou > 1cm em 1 ano;
• Pacientes sintomáticos;
• Pacientes que apresentem compli-
cações (como embolização distal)
ou ruptura do aneurisma.
DOENÇA ANEURISMÁTICA
O tratamento cirúrgico pode ser feito pela
via cirúrgica aberta, ou por via endovas-
cular. Sabe-se que os índices de mortali-
dade e morbidade precoce são menores
no reparo endovascular. Porém, quando
é feita a comparação tardia, após cerca
de dois anos, não é observada diferença
estatisticamente significante quanto às
duas abordagens. No caso da aborda-
gem convencional, os riscos são maiores
quando há a necessidade de clampear a
aorta em seu segmento suprarrenal ou
supramesentérico.
O reparo por cirurgia aberta do aneurisma
de aorta abdominal pode ser realizado
por via transperitoneal ou retroperitoneal.
O reparo transperitoneal via laparotomia
com incisão mediana consiste na aborda-
gem mais utilizada para aneurismas in-
frarrenais típicos, oferecendo uma expo-
sição rápida, com excelente acesso para
vasos renais e ilíacos, podendo examinar
completamente a cavidade abdominal.
Para melhorar a exposição a nível das ar-
térias renais ou acima delas, pode-se re-
correr à ligadura e secção das tributárias
da veia renal esquerda (gonadal, lombar e
adrenal), caso a veia renal esquerda seja
preservada, ou a secção proximal da pró-
pria veia renal esquerda.
O reparo infrarrenal transperitoneal é
iniciado por meio da administração de
antibiótico pré-operatório (geralmen-
te cefalosporina de primeira geração) e
meticulosa preparação da pele, desde os
mamilos até as coxas.
17
Nos casos de aneurismas rotos, a prepa-
ração da pele e a colocação dos campos
são realizados antes da indução anesté-
sica, a fim de permitir a rápida exposição
e controle, caso a indução gere um colap-
so hemodinâmico.
Colocam-se os campos no paciente, rea-
lizando-se a incisão mediana para a lapa-
rotomia, do processo xifoide até logo aci-
ma do púbis (incisão xifopubiana);
No caso de intervenção eletiva, com evi-
denciação por meio de exame de ima-
gem, de doença ilíaca necessitando de
extensão de enxerto bifurcado para ar-
téria femoral de um ou dos dois lados, a
dissecção da artéria femoral deve ser re-
alizada antes da laparotomia.
Comparado ao reparo cirúrgico aberto,
o reparo endovascular apresenta menor
tempo de internação, morbidade e mor-
talidade em 30 dias, mas não possui im-
pacto positivo quanto à qualidade de vida
após três meses e a sobrevida após dois
anos. As vantagens da cirurgia endo-
vascular se estendem para os casos de
aneurisma roto, diante do qual está asso-
ciado a menor morbidade e mortalidade
hospitalar.
A maioria das endopróteses disponíveis
são de enxerto bifurcado modular, con-
sistindo em um corpo aórtico principal
para ser utilizado com um número varia-
do de componentes, de extensão ilíaca e
aórtica proximal. Existe uma maior taxa
de reintervenção da cirurgia endovascu-
lar quando comparada com o tratamento
por via convencional, sendo que após 2
DOENÇA ANEURISMÁTICA 18

ou 3 anos, não há diferença significativa complicações locais da ferida, oclusão

na taxa de mortalidade global.
As complicações relacionadas ao aces-
so incluem: hematoma, pseudoaneu-
risma, oclusão ou dissecção arterial e
ruptura ou transecção de artéria ilíaca,
embolização periférica, insuficiência renal,
inadvertida da artéria renal ou hipogás-
trica, podendo ocorrer, em casos mais
raros, isquemia de cólon ou de medula.
Enquanto isso, as complicações tardias
incluem: ruptura, oclusão do enxerto,
crescimento do saco aneurismático e in-
fecção do enxerto.

Figura 9. Técnica de reparo endovascular. A; é realizada uma arteriografia inicial para traçar o perfil das artérias
renais. B; o stent é inserido por meio de um fio guia até o nível das artérias renais. C; note os marcadores radiopacos
indicando o começo da endoprótese (seta). D; a bainha da endoprótese é retirada, permitindo a abertura parcial do
enxerto proximal (seta fina). Note que o topo da endoprótese continua a restringir os fios de fixação suprarrenal (seta
espessa). E; Faz-se a canulação do óstio ilíaco (seta) contralateral. É introduzido contraste por meio de um cateter a fim
de confirmar o sucesso da canualação antes de alocar o enxerto em campo ilíaco. F-H; a angiografia de ambas as ar-
térias ilíacas com cateteres carcadores alocados permite os deslocamento dos enxertos ilíacos, com a preservação de
ambas as ilíacas internas. I-K; Balonamento moldando o enxerto proximal, sobrepondo os segmentos do corpo prin-
cipal da endoprótese e óstios ilíacos, vedando zonas distais dos óstios ilíacos a fim de facilitar a vedação dos compo-
nentes proximais. L, angiografia completa mostrando a exclusão da rede aneurismática, sem evidência de vazamentos,
que poderiam ser evidenciados por meio de um preenchimento restante do saco aneurismático por meio da injeção de
contraste. Fonte: Adaptado de Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 9th Ed., Elsevier
DOENÇA ANEURISMÁTICA 19

Figura 10. Técnica de reparo cirúrgico e endovascular de aneurisma de aorta abdominal. Com o reparo aberto (ima-
gem A), os vasos superiores e inferiores ao aneurisma são controlados. O saco aneurismático é aberto, seguindo-se
da interposição de um enxerto que é suturado às extremidades proximal e distal da aorta não acometida. No caso do
reparo endovascular (imagem B), um stent é introduzido na luz arterial por meio de um acesso fêmoro-ilíaco. O stent
funciona como uma ponte entre os segmentos normais do vaso, passando pelo saco aneurismático e se ancorando na
aorta proximal e distal. Fonte: Adaptado de Aortic Abdominal Aneurysm, New England Journal of Medicine, 2014.

No caso de pacientes sem a indica- conforme elucidado anteriormente,

ção de realização de tratamento cirúr-
gico, realiza-se o manejo clínico con-
servador, principalmente no tocante
à redução dos fatores de risco. Desse
modo, a principal estratégia consiste
na orientação da cessação do tabagis-
mo, dado o seu papel preponderante
na gênese, desenvolvimento e risco
de ruptura em AAA. Junto a isso, deve
ser feito o acompanhamento rotineiro
por meio de exames de ultrassom, os
fatores de risco cardiovascular devem
ser controlados, como a hipertensão
arterial, por meio do uso de inibidores
da enzima conversora de angiotensi-
na (IECA), bloqueadores do receptor
de angiotensina (BRA) e betabloque-
adores, bem como a dislipidemia, tra-
tada por meio do uso de estatinas.
DOENÇA ANEURISMÁTICA 20

MAPA MENTAL: QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, EXAMES, TRIAGEM E TRATAMENTO

Acompanhamento
Enxerto vascular Aberta Cessar tabagismo
com ultrassom
Aneurisma > 5,5cm
Roto
Paciente sintomático Tratamento Diminuir
Cirurgia SIM NÃO
Aneurisma sacular conservador fatores de risco
Crescimento > 5mm em 6
meses ou > 1cm em 1 ano
Manejo da
Endoprótese Endovascular
hipertensão e
dislipidemia
Tratamento

Homens > 65 anos

Tabagista e/ou
História familiar ANEURISMAS
Geralmente
Triagem DE AORTA Quadro Clínico
assintomáticos
Mulheres > 65 anos, ABDOMINAL
tabagista e/ou com
história familiar prévia Isquemia distal

Diagnóstico Jovens

Angiorressonância Desconforto abdominal

Ultrassom Angiotomografia Massa pulsátil
Angiografia

Diagnóstico Maior riqueza de Menos detalhes

detalhes
inicial e triagem Planejamento cirúrgico Pouco utilizados
DOENÇA ANEURISMÁTICA 21

MAPA MENTAL: RESUMO AAA

Manejo da hipertensão Localização Etiologia Formato

e da dislipidemia

Cessar tabagismo Classificação

Idoso

Conservador

Sexo masculino
ANEURISMA
Principais
Cirúrgico Tratamento DE AORTA
fatores de risco
ABDOMINAL
Hipertensão

Endovascular

Exames

Exame inicial Exame de escolha para

Ultrassom Angiotomografia
Acompanhamento planejamento cirúrgico

Angiorressonância
Menos utilizados Riqueza de detalhes
e angiografia

Menos detalhes
DOENÇA ANEURISMÁTICA
2. ANEURISMA DE AORTA
TORÁCICA
O aneurisma de aorta torácica (AAT)
se assemelha ao AAA em quase todos
os seus aspectos, sendo os fatores de
risco os mesmos, bem como a histó-
ria clínica compatível e o exame físico
correspondente. O que vai mudar aqui
é que, como se trata de um aumento
de massa no tórax, não teremos uma
massa pulsátil no abdome.
Para o diagnóstico de AAT, o ideal é
que seja feita uma angiotomografia
com contraste, dado que, pela anato-
mia do tórax, o ultrassom aqui não se-
ria o ideal para obter uma boa visuali-
zação das estruturas vasculares, bem
como do seu possível acometimento,
sendo difícil mensurar diâmetros com
uma margem de segurança adequada.
Classificação
Os AAT são classificados de acordo
com o sistema de Crawford, que não
Figura 11. Sistema de classificação de Crawford Fonte: Adaptado de Sabiston, Textbook of Surgery, 20th Ed., Elsevier.
22
trata somente desse tipo de lesões,
mas de todo o aneurisma que acome-
te a aorta toracoabdominal.
O tipo I consiste na lesão aneuris-
mática que acomete a aorta torácica,
chegando à aorta abdominal, mas so-
mente ao nível suprarrenal. Já o tipo
II, consiste em um aneurisma que
acomete toda a aorta descendente,
desde o seu segmento torácico até o
fim do segmento abdominal. O tipo III
consiste no acometimento da aorta
torácica abaixo da VI costela, acome-
tendo toda a extensão da aorta até o
final do vaso. O tipo IV, consiste em
um aneurisma que é basicamente de
toda a aorta abdominal, acometendo
também a região da transição toraco-
abdominal da artéria aorta. Já o tipo
V consiste no aneurisma que comete
a aorta abaixo do nível da VI costela,
chegando a acometer a aorta abdo-
minal ao nível suprarrenal.
DOENÇA ANEURISMÁTICA 23

Tratamento AAT, propiciando um bypass entre as

O tratamento cirúrgico dos AAT é feito
quando o diâmetro máximo desse se
encontra acima de 5,5cm, sendo que a
intervenção convencional, por cirurgia
aberta, consiste em um procedimento
em conjunto com a cirurgia cardíaca,
necessitando do uso de circulação ex-
tracorpórea quando o reparo é realiza-
do próximo à região do arco aórtico.
Existe a opção da abordagem endo-
vascular, sendo utilizada para isso, a
mesma técnica já mencionada para os
regiões saudáveis do vaso por meio da
endoprótese.
Existe também a opção da realização
de uma cirurgia híbrida, na qual uma
parte do procedimento é feita de modo
aberto e a outra, por via endovascular,
como a troca de arco aórtico por via
aberta, propiciando um ambiente se-
guro para a ancoragem da endopróte-
se que será colocada logo em seguida
para corrigir a porção da aorta torácica
acometida.

MAPA MENTAL AAT

Tabagismo Hipertensão Dislipidemia

Fatores de risco I

II
História Clínica
ANEURISMA
DE AORTA Classificação III
TORÁCICA
Angiotomografia
IV

Tratamento V

Cirúrgico Conservador

Diâmetro > 5,5cm Manejo da hipertensão

Cirurgia aberta Cessação do tabagismo

Cirurgia endovascular
DOENÇA ANEURISMÁTICA
3. ANEURISMAS
PERIFÉRICOS
Definição
Os aneurismas periféricos, apesar
de raros, apresentam grande perigo
quando da sua ocorrência, diferente-
mente dos anteriormente citados, não
por colocar risco iminente à vida, mas
porque estão associados a graves
complicações como isquemia distal.
Os aneurismas periféricos mais co-
mumente observados são os das se-
guintes artérias: poplítea (sendo esse
o mais comum), femoral, braquial e
carótida.
Como qualquer outro aneurisma, os
que acometem a artéria poplítea são
classificados quando há um aumen-
to acima de 50% do diâmetro do
vaso normal, podendo ser usado o
valor de referência de 1,2cm para a
classificação.
Epidemiologia e fatores de risco
O principal fator de risco para o de-
senvolvimento de aneurisma de ar-
téria poplítea (AAP) consiste na hi-
pertensão arterial, a qual aumenta a
força de cisalhamento na parede do
vaso, conferindo um ambiente pro-
pício para a lesão. Tal situação pode
ser agravada quando da presença
de outros fatores, como tabagismo e
dislipidemia.
Os aneurismas de artéria poplítea
são predominantemente observados
24
em homens, com cerca de 65 anos,
sendo bilaterais em 50% dos casos
e associados a aneurismas de aorta
abdominal.
Quadro clínico, sintomatologia e
complicações
Cerca de metade dos pacientes são
assintomáticos e, quando o são, ge-
ralmente o único achado consiste na
presença de uma massa pulsátil na
região poplítea. Geralmente, esses
pacientes apresentam algum grau de
isquemia aguda secundária a com-
plicações tromboembólicas, sendo
associados a altas taxas de morbi-
dade e de perda do membro, sendo
essa a principal complicação possível
quando da existência dessa patologia
vascular.
Sintomas menos frequentes incluem:
sudorese de membros inferiores e dor
secundária ao efeito da massa aneu-
rismática em estruturas vásculo-ner-
vosas adjacentes. Tal efeito pode ser
oriundo da compressão venosa pelo
aneurisma, uma vez que a artéria
e a veia poplítea são muito íntimas.
Diante desse cenário, ocorre o cola-
bamento da veia, alterando o fluxo
sanguíneo e propiciando a formação
de um trombo, podendo culminar em
uma trombose venosa profunda. Jun-
tamente, pode ocorrer a compressão
de rede nervosa pela expansão aneu-
rismática, o que pode desencadear
DOENÇA ANEURISMÁTICA
sintomas neurológicos como pareste-
sia, paresia e neuralgia.
Uma possível complicação é a rup-
tura, apesar do fato dessa ser rara.
Porém, quando essa ocorre, é asso-
ciada a altas taxas de amputação do
membro.
Diagnóstico
O AAP é diagnosticado diante de
uma história clínica compatível com a
patologia, podendo ser acompanhada
dos sintomas já supracitados. Junto a
isso, para fechar o diagnóstico, deve
Figura 12. Angiotomografia e angiografia demonstrando aneurisma de artéria poplítea. Fonte: Management of
Asymptomatic Popliteal Artery Aneurysm, International Journal of Angiology, 2019.
Um importante diagnóstico diferen-
cial a ser considerado quando da ava-
liação de um possível quadro de AAP
consiste no cisto de Baker, que é em
uma bolsa de líquido sinovial envolto
pela sua bainha homônima e por es-
truturas adjacentes na região da fossa
25
ser feito um ultrassom Doppler de ar-
téria poplítea, a fim de avaliar o fluxo
sanguíneo e o tamanho da dilatação.
Pode ser realizada uma tomografia
para a averiguação das dimensões
da lesão, principalmente para o pla-
nejamento do procedimento cirúrgico
quando esse for indicado.
A arteriografia é pouco utilizada para
o diagnóstico, uma vez que consiste
em um exame muito invasivo para ser
realizado. A sua utilidade atualmente
consiste no uso intraoperatório du-
rante o tratamento endovascular,
principalmente.
poplítea. A sua diferenciação quanto
ao aneurisma será o caráter pulsátil
do AAP, que não está presente nesse
cisto. Quando da realização de exa-
mes de imagem, a tomografia reve-
lará qual das patologias acomete o
paciente pelo sinal hiperatenuante do
DOENÇA ANEURISMÁTICA
vaso aneurismático, o que não ocorre
no cisto. Além disso, uma ressonân-
cia magnética em ponderação T2 re-
velará um hipersinal no cisto, uma vez
que esse consiste basicamente em
uma bolsa cheia de líquido, o qual é
destacado na ressonância.
Tratamento
O reparo cirúrgico do aneurisma é in-
dicado quando esse possuir diâme-
tro maior do que 2 cm ou quando for
sintomático, de acordo com o quadro
que já mostramos anteriormente.
Aneurismas de artéria poplítea po-
dem ser tratados por meio de repa-
ro por via aberta ou endovascular,
sendo o reparo aberto o preconiza-
do, pelas características da região
de articulação, uma vez que essas
regiões “de dobra” poderiam dani-
ficar o stent, propiciando o aumento
Figura 13. Reparo cirúrgico aberto do aneurisma de artéria poplítea Fonte: Management of Asymptomatic Popliteal
Artery Aneurysm, International Journal of Angiology, 2019
26
de riscos oriundos desse dano, como
tromboses.
O tratamento por via aberta é feito por
uma incisão na fossa poplítea, sendo
realizado o ligamento e ressecção do
aneurisma, com interposição por meio
de autoenxerto de veia safena mag-
na, uma vez que estamos falando de
um vaso arterial de baixo calibre, de
modo a propiciar uma maior durabi-
lidade desse reparo, dado que o te-
cido vivo do próprio paciente sofrerá
uma endotelização mais adequada e
mais próxima do que seria uma pa-
rede arterial. Pode-se também utilizar
as próteses de Dacron ou de PTFE,
sendo a primeira a mais comumente
utilizada.
SE LIGA! O reparo cirúrgico é preferen-
cial para os casos assintomáticos, quan-
do há boa condução venosa, em pacien-
tes sem comorbidades significativas.
DOENÇA ANEURISMÁTICA
O reparo endovascular é adequado
para pacientes sem boa condução
venosa, ou em pacientes mais velhos,
cujas comorbidades severas os colo-
quem em alto risco. O procedimento
é realizado por meio de um planeja-
mento cirúrgico com angiotomografia
computadorizada, localizando o pon-
to de dilatação do vaso, bem como
o melhor ponto para ancoragem da
27
endoprótese, com vasos sadios, sem
dilatação, sendo escolhidos geral-
mente os locais com ao menos 2 cm
livres de quaisquer complicações. Por
meio do fio guia, a endoprótese é in-
serida na luz arterial, sendo instalada
e realizando, assim como ocorre no
aneurisma de aorta, um bypass entre
as regiões saudáveis do vaso.
DOENÇA ANEURISMÁTICA 28

MAPA MENTAL AAP

Diâmetro
> 1,2cm de diâmetro
arterial > 1,5 do normal

Hipertensão

Definição
Homens Dislipidemia

Associados a AAA Epidemiologia Fatores de risco Tabagismo

ANEURISMA
DE ARTÉRIA
POPLÍTEA Ultrassom Doppler
Acima de 65 anos Quadro clínico Diagnóstico
Angiotomografia

Massa pulsátil
Excluir cisto de Baker
em fossa poplítea Tratamento
Isquemia de
extremidades
Autoenxerto de veia
Cirúrgico
safena magna

Diâmetro arterial > 2cm

Ou paciente sintomático
Endoprótese

Endovascular
Pacientes sem boa
condução venosa
DOENÇA ANEURISMÁTICA 29

MAPA MENTAL RESUMO ANEURISMAS

Homens Idosos Tabagista Hipertenso Síndrome de Marfan

Pacientes de risco
Ultrassom
Cirúrgico ou
endovascular
Tratamento Aorta abdominal Exames Angiotomografia

Conservador

Ressonância magnética

Manejo dos
fatores de risco ANEURISMA
Angiografia

Cirurgia aberta Aorta torácica Poplítea Massa pulsátil

Isquemia em
Endovascular Tratamento Sintomas
extremidades

Angiotomografia Diagnóstico Tratamento Cirurgia

Endovascular

Autoenxerto
Prótese vascular
DOENÇA ANEURISMÁTICA 30

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRAFICAS
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gery and endovascular therapy / [edited by] Anton N. Sidawy, Bruce A. Perler. Other titles:
Rutherford’s vascular surgery. Description: Ninth edition. Philadelphia, PA: Elsevier, 2019
Robbins e Cotran, bases patológicas das doenças / Vinay Kumar... [et al.]; [tradução de Patrí-
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DOENÇA ANEURISMÁTICA 31