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Avaliação Física do Acesso Arteriovenoso 07-05 001

Written / reviewed by Date released Effective date

J Cowperthwaite 09-11-2015 01-01-2016

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Diretor Serviços Clínicos EMEA DaVita care EMEA

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Diretor Médico Portugal A Weigert 31-08-2016

Approved by Approval received from Date approved

Diretor Geral Portugal P Dinis 31-08-2016

Definição da Política:
Para doentes submetidos a hemodialise (HD) o acesso vascular é a sua vida, e o sucesso da
hemodialise a longo prazo depende principalmente da ausência de complicações com o seu
acesso vascular. Usar uma correta técnica de avaliação do acesso vascular (AV) ajuda na
avaliação da função e na deteção de possíveis complicações. Geralmente, o Enfermeiro é
responsável por executar os cuidados ao AV, incluindo a avaliação do acesso de acordo com o
procedimento, de forma a reduzir o risco de problemas relacionados com o mesmo.

Objetivos da Política:
A. Identificar potenciais complicações num estadio inicial.
B. Garantir que o acesso vascular funciona bem.
C. Fazer uma avaliação física do acesso antes da punção e pós diálise.
D. Fazer uma avaliação de rotina para complicações adicionais e assegurar uma correta
referenciação para investigação.

Política:
07-05 | Publicado | 001 | Confidencial - Cópia Não Controlada quando impressa

1. Todos os colaboradores que realizam avaliação de fístula arteriovenosa (FAV) e prótese

arteriovenosa (PAV), só devem realizar este procedimento caso tenham sido treinados para
tal e adquiriram competências nos procedimentos envolvidos.
2. Se o colaborador não está familiarizado com o acesso vascular do doente, deve verificar os
registos, e se não se sentir confortável na punção, deve pedir aconselhamento a um
colaborador com mais experiência.
3. A avaliação física completa inclui:
a. Olhar – inspeção;
b. Sentir – palpação;
c. Ouvir – auscultação.

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 Passo Ação
1 Olhar – inspeção
2 Sentir – palpação
3 Ouvir – auscultação
Possíveis Sinais
Edema, rubor, infiltração, equimose, hematoma, rash cutâneo,
lesão da pele, sangramento ou outro exsudado, aneurisma,
pseudo-aneurisma
O frémito deve ser sentido como uma vibração contínua e não
como uma pulsação forte.
Sentir o pulso, mudança de temperatura, calor atípico,
sensibilidade.
Fluxo caracteristico ao longo do acesso
Ouvir ao longo do acesso a qualidade do som e a sua
plenitude.
sopro - um som silibante - deve ser forte e contínuo.

4. A alteração na auscultação é um preditor tardio, mas deve ser o próximo passo se existem
preocupações com os 2 primeiros passos.
Pré-Punção:
5. Deve ser realizada uma avaliação física do AV antes da punção do acesso.
6. A avaliação física pré diálise deve demorar cerca 20-30 seg. e deve incluir os seguintes
passos:
a. Avaliar a temperatura dos dedos e procurar sinais de cianose;
b. Palpação da fístula para sentir o frêmito e procurar sinais de inflamação;
c. Uma avaliação do fluxo e outros possíveis problemas;
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d. Teste de elevação do membro para diagnostico de possíveis estenoses de veias

centrais.
7. Se a avaliação física levanta dúvidas, o sopro deve ser avaliado por um colaborador
apropriado com treino e experiência na auscultação.
8. Se forem identificadas complicações o paciente deve ser avaliado por um médico.
9. Na ausência de sopro e frêmito, o acesso não deve ser puncionado e deve ser requerido
aconselhamento médico de imediato.
Avaliação pós diálise:
10. Deve ser realizada uma avaliação do acesso no final da dialise.
11. A avaliação física pós dialise deve constar a:

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 a. Verificação do frémito e pulso;
b. Observação, especialmente por sinais de hematoma;
c. Auscultação, se foram identificados problemas na observação e palpação.
12. Se forem identificados problemas o paciente deve ser visto por um médico antes de sair do
centro.
Exame Físico:
13. Além da avaliação pré e pós diálise, deve ser assegurado um exame físico de rotina de forma
aprofundado para avaliação de:
a. Estenose do acesso;
b. Aneurisma / pseudo-aneurisma;
c. Isquemia.

Estenose FAV:
14. A zona de anastomoses da FAV e a parte distal das veias devem ser regularmente palpadas
para deteção de sinais de estenose.
15. Estenoses Justa-anastomoses podem ser detetadas:
a. NORMAL: frêmito proeminente na anastomose com pulso macio, facilmente
compressível;
b. Justa-anastomoses estenose: pulso tipo martelo de água na anastomose e frêmito
presente mas descontínuos.
16. Estenoses venosas:
a. NORMAL: pulso macio e toda a estrutura é facilmente compressível, quando o braço
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é elevado ocorrerá (pelo menos parcial) o colapso das veias;

b. Estenose Venosa: A FAV torna-se mais pulsátil e firme, aumenta rapidamente, e
quando o braço é elevado da zona periférica para a estenose permanece distendido,
enquanto a porção central (pelo menos parcialmente) colapsa.

Estenose Prótese:
17. A PAV deve ser rotineiramente palpável para detetar estenoses:

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 a. Funcionamento correto: pulso suave e facilmente compressível, com um frêmito
contínuo (palpável sem compressão), apenas na anastomose arterial. Tem um sopro
baixo que é contínuo e constituído pela componente sistólica e diastólica;
b. Um segundo frémito a jusante da anastomose arterial é indicativo de patologia;
c. Com uma estenose venosa significativa: aumento no pulso abaixo da estenose, que
acabará por desenvolver uma característica martelo de água. Turbulência e um
frêmito palpável são localizadas no local da lesão estenótica.
18. Pela palpação sobre a anastomose venosa e sobre as veias que drenam o enxerto para o local
da estenose podem ser detetados pela presença de frêmito.
19. A auscultação do enxerto, deve ser efetuada, ouvindo os dois lados do mesmo e a duração da
auscultação pode ajudar a avaliar a extensão da estenose.
20. Numa estenose severa, o sopro é muito agudo e apenas é audivel a componente sistólica.

Aneurisma & Pseudo-aneurisma:

21. Numa FAV o aneurisma envolve um abaloamento local da parede da veia.
22. A evolução do aneurisma deve ser monitorizado e qualquer alteração da pele registada:
a. Adelgaçamento;
b. Ulceração;
c. Evidência de hemorragia;
23. A intervenção cirúrgica é necessária quando a pele que recobre a FAV está comprometida e
existe o perigo de rutura.
24. Na PAV o pseudo aneurisma envolve uma coleção de sangue no tecido perto do excerto,
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presente como uma massa dolorosa, sensível, pulsatil e a pele por vezes apresenta rubor e
inflamação.
25. A evolução do pseudo-aneurisma deve ser monitorizado e as agulhas não devem ser
colocadas nessa área.
26. Alguns pseudo-aneurismas resolvem-se naturalmente, enquanto outros requerem tratamento.

Isquemia:
27. Temperatura da pele, grave sensibilidade, movimento e pulso arterial e distal devem ser
comparados com o lado contralateral.

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 28. Uma vez apresentando sintomas de isquemia, os doentes devem sem imediatamente
avaliados.

Documentação:
29. O histórico do acesso vascular, deve ser mantido para cada doente no seu respetivo processo
clínico. Deve incluir:
a. Diagrama do acesso atual, com a identificação do sentido do fluxo;
b. O cirurgião envolvido na realização ou intervenção;
c. Data da construção do acesso;
d. Tipo e localização do acesso;
e. Historia de infeção, trombose ou outras intervenções ou procedimentos de
revisão do acesso.

Responsabilidades:
30. A equipe clínica é responsável por assegurar que a FAV e AVG são avaliados de forma
adequado em cada dialise.
31. A equipe clínica é responsável por assegurar que qualquer anomalia detetada na avaliação,
estas serão investigadas apropriadamente.
32. O Diretor Clínico/Enfermeiro Chefe é responsável por assegurar que todos os colaboradores
têm conhecimento desta politica e que esta é implementada apropriadamente.

Formação:
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33. A formação sobre acessos vasculares, deve ser parte integrante e mandatória da formação dos
colaboradores e dos programas de integração de novos colaboradores, que fazem parte dos
cuidados de HD.

Procedimento requerido:

07_05_01 – Avaliação e registo da monitorização do AV

Referências:
 Vascular access: cannulation and care (2014) EDTNA/ERCA

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  Guide to implementing best practice in haemodialysis (2014) EDTNA/ERCA

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05.08.2015 01.001 First draft version J Cowperthwaite
06.11.2015 001 First version J Cowperthwaite
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