NO 20 Conceitos para o Sistema Brasileiro de Acreditacao ONA 31.03.2014

Normas NR: NO 20 Pág: 1/15
Técnicas Data de Emissão: 31/03/2014

NORMAS ORIENTADORAS Revisão nº: 00
CONCEITOS PARA O SISTEMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO - ONA Data desta Revisão: -
CONCEITOS PARA O SISTEMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO - ONA

1. Objetivo
Definir e estabelecer os conceitos sobre qualidade, acreditação e segurança a serem adotados e
aceitos pelo Sistema Brasileiro de Acreditação - ONA, com base em um conjunto de definições aceitas
pela comunidade científica e fundamentada na ontologia de domínio explícito.
2. Referências
o Normas Gerais
o Normas Orientadoras
o Normas para o Processo de Avaliação
o Manual Brasileiro de Acreditação
o Resoluções do Conselho de Administração da ONA
o Literatura internacional
3. Aplicabilidade
Esta norma se aplica à Organização Nacional de Acreditação, às Instituições Acreditadoras
Credenciadas, às Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde, aos Programas da Saúde e
Prevenção de Riscos, aos Serviços Odontológicos e aos avaliadores do Sistema Brasileiro de
Acreditação.
4. Responsabilidades
Conselho de Administração da ONA
o Deliberar sobre situações não previstas nesta norma.
Organização Nacional de Acreditação

o Assegurar o entendimento desta norma pelas Instituições Acreditadoras Credenciadas.
o Acompanhar o cumprimento da referida norma pelas Instituições Acreditadoras Credenciadas.
o Revisar e atualizar a referida norma.
o Divulgar e disponibilizar a referida norma.
Instituições Acreditadoras Credenciadas

o Atualizar-se com os conceitos definidos nesta norma.
o Divulgar e assegurar o entendimento da norma pelos avaliadores do Sistema Brasileiro de
Acreditação.
Sugerido por: Aprovação/Data:

Equipe Técnica e ONA Educare Conselho de Administração da ONA 31/03/2014
o Divulgar e orientar as organizações, serviços e programas da saúde quanto ao entendimento

desta norma.
o Cumprir com as determinações desta norma em sua última versão.
o Cumprir com as deliberações do Conselho de Administração da ONA.
Avaliadores do Sistema Brasileiro de Acreditação - ONA

Organizações, Serviços e Programas da Saúde

5. Procedimentos
O conjunto conceitual de qualquer área do conhecimento é construído pela solidariedade de diferentes
percepções e visões que se formam a partir do objeto de estudo. A validação desse conjunto conceitual
passa pelo consenso de um comitê de notório saber, que busca a criação de uma linguagem mais
uniforme e universal, com o objetivo de facilitar a comunicação entre as diversas áreas e países. Dada
a complexidade dos conceitos e do dinamismo que as envolve é fundamental o constante diálogo inter
e transdisciplinar entre as diferentes áreas do saber.
As informações estão descritas e organizadas com a finalidade de facilitar o entendimento, a descrição,
a medição, a comparação, a análise e a transferência do conhecimento. Além disso, os conceitos e
as classificações estão agrupados por áreas do conhecimento para agilizar a busca.
Alguns conceitos apresentam considerações, que visam enriquecer a abrangência e a profundidade
de sua aplicação.
6. Conceitos
6.1 Conceitos Gerais
Algoritmo Clínico: quando a publicação da diretriz assume a forma de uma sequência padronizada
de decisões, em forma publicada ou em um software interativo, ela é chamada de “Algoritmo Clínico”.
(Manual Brasileiro de Acreditação ONA – Volume 1, versão 2014)

Ameaças: qualquer fenômeno que tenha capacidade de causar ruptura no processo ou dano às
pessoas e seu ambiente. (Manual Brasileiro de Acreditação ONA – Volume 1, versão 2014)
Auditoria Clínica: A auditoria clínica é um processo de melhoria da qualidade que visa melhorar o
atendimento ao paciente e os resultados, através de uma revisão sistemática da assistência, em
relação a critérios explícitos e implementação de mudanças. Aspectos da estrutura, processos e
resultados são selecionados e avaliados sistematicamente com base em critérios explícitos. Onde
indicado, as mudanças são implementadas em um indivíduo, equipe ou nível de serviço e um posterior
acompanhamento é implementado para confirmar a melhoria na prestação de cuidados de saúde.
(Instituto Nacional de Excelência Clínica. NHS, 2002)
Benchmarking: Um processo contínuo que determina como outras organizações têm conseguido o
desempenho ideal. (International Classification for Patient Safety. Final Technical Report. WHO, 2009)
Cadeia de suprimentos: Desenvolvimento e homologação de fornecedores, aquisição, recebimento,
armazenamento, distribuição e custo. (Manual Brasileiro de Acreditação ONA – Volume 1, versão
2014)
Cadeia de Valor: Uma cadeia de valor representa o conjunto de atividades desempenhadas por uma
organização desde as relações com os fornecedores e ciclos de produção até à fase da distribuição
final. (Michael Potter. Criação de valor compartilhado. Harvard Business Review Brasil, 2011)
Criação de Valor Compartilhado: A criação do valor compartilhado, envolve a geração de valor
econômico de forma a criar também valor para a sociedade (com o enfrentamento de suas
necessidades e desafios). É preciso reconectar o sucesso da empresa ao progresso social. Valor
compartilhado não é responsabilidade social, filantropia ou mesmo sustentabilidade, mas uma nova
forma de obter sucesso econômico. Não é algo na periferia daquilo que a empresa faz, mas no centro.
E, a nosso ver, pode desencadear a próxima grande transformação no pensamento administrativo.
(Michael Potter. Criação de valor compartilhado. Harvard Business Review Brasil, 2011)
Direitos do Paciente: Devem ser considerados os aspectos de privacidade, confidencialidade,
segurança, dignidade e respeito ao paciente/cliente. (Instituto Nacional de Excelência Clínica. NHS,
2002). Observação: Direitos do Usuário de Saúde: 1. Ao acesso ordenado e organizado aos sistemas
de saúde. 2. Tratamento adequado e efetivo para seu problema. 3.Atendimento humanizado,
acolhedor e livre de discriminação. 4. Ao atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus
direitos. 5. Todo cidadão tem responsabilidade para que seu tratamento aconteça da forma adequada.
6. Tem direito ao comprometimento dos gestores da saúde para que os princípios anteriores sejam
cumpridos. (Carta do Direito dos Usuários. Concelho Nacional de Saúde. Ministério da Saúde, 2011)

Diretriz: Linha segundo a qual se traça um plano de qualquer estrada ou caminho ou estratégia. (Field
MJ, Lohr KN (Eds). Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, Institute of Medicine,
Washington, DC: National Academy Press, 1990)
Diretriz Clínica (Guidelines): a apresentação sistemática, sistematicamente desenvolvida para
auxiliar os profissionais e as decisões dos pacientes sobre os cuidados de saúde apropriados para
circunstâncias específicas". (Field MJ, Lohr KN (Eds). Clinical Practice Guidelines: Directions for a New
Program, Institute of Medicine, Washington, DC: National Academy Press, 1990). Observação: são
construídas com base de sustentação na melhor evidência científica para uma determinada doença ou
procedimento. Geralmente elaborada por um grupo de especialistas de uma sociedade.
Estratégia: estratégia é a escolha dos segmentos de mercado e clientes que as unidades de negócio
pretendem servir, identificando os processos internos críticos nos quais a unidade deve atingir a
excelência para concretizar suas propostas de valor aos clientes do segmento-alvo e selecionando as
capacidades individuais organizacionais necessárias para atingir os objetivos internos, dos clientes e
financeiros. (Kaplan RS and Norton DP. Use Balanced Scoredcard as a Strategic Managemnt System.
Harvard Business Review, 2007)
Fatores Humanos: o estudo das inter-relações entre os seres humanos, as ferramentas, os
equipamentos, os métodos que eles usam, e os ambientes em que vivem e trabalham. (International
Classification for Patient Safety. Final Technical Report. WHO, 2009)
Fluxograma: um fluxograma é um tipo de diagrama que representa um algoritmo ou um processo,
que mostra os passos em caixas de vários tipos, em ordem, ligadas com setas. Esta representação
esquemática ilustra uma solução para um determinado problema. Operações de processo são
representadas em sequência. Os fluxogramas são usados para analisar, projetar, documentar e
gerenciar um processo ou programa em vários campos. (ISO (1985). Information processing --
Documentation symbols and conventions for data, program and system flowcharts, program network
charts and system resources charts)
Identidade Organizacional: Missão, valores e diretrizes éticas e comportamentais da organização.
(Manual Brasileiro de Acreditação ONA – Volume 1, versão 2014). Observação: Pratt e Foreman
(2000), afirmam que trata-se das características da organização que os seus públicos consideram
centrais (descrições fundamentais da organização), distintivas (únicas) e duradouras (persistentes no
tempo). A identidade constituiria assim uma forma das organizações afirmarem a sua diferença
relativamente às outras, com as quais se relacionam no mercado, buscando dessa forma a afirmação
da sua reputação e a fidelização de empregados e consumidores. (Pratt, M. G., & Foreman, P. O.
(2000). “Classifying managerial responses to multiple organizational identities.” Academy of
Management Review, 25(1), 18-42)

Governança Clínica: é uma estrutura através da qual as organizações vão continuamente melhorar
a qualidade de seus serviços e salvaguardar elevados padrões de cuidado, criando um ambiente de
excelência no atendimento clínico. Considerações: A Gestão clínica é composta pelos seguintes
elementos: educação; auditoria clínica; eficácia clínica, gestão do risco, pesquisa, desenvolvimento e
transparência. (Instituto Nacional de Excelência Clínica. NHS, 2002)
Melhores Práticas: práticas clínicas, científico ou profissional, que são reconhecidos pela maioria dos
profissionais em um campo particular. Estas práticas são geralmente baseados em evidências e
direcionadas por consenso. (Hospital Services Management, 2013)
Missão: Uma empresa não se define pelo seu nome, estatuto ou produto que faz, ela se define pela
sua missão. Somente uma definição clara da missão é razão de existir da organização e torna
possíveis, claros e realistas os objetivos da empresa. (Pearce C.L., Maciariello e Hideki Y. O legado
de Peter Druke, 2011)
Organograma: gráfico que representa a estrutura formal de uma organização. (International
Painel de Controle ou Balanced Scorecard (BSC): Balanced Scorecard é uma metodologia de
medição e gestão de desempenho desenvolvida por Robert Kaplan e David Norton, em 1992. Através
do BSC a organização tem claramente definidas as suas metas e estratégias, visando medir o seu
desempenho através de indicadores quantificáveis e verificáveis. (Kaplan RS and Norton DP. Use
Balanced Scoredcard as a Strategic Managemnt System. Harvard Business Review, 2007)
Pensamento Sistêmico: O principal objetivo do pensamento sistêmico é a reafirmação do todo em
relação às partes. O pensamento sistêmico declara que as partes dependem de forma profunda com
todo o sistema. Isto significa que as partes estão totalmente interligadas e são totalmente
interdependentes. (International Classification for Patient Safety. Final Technical Report. WHO,
Pessoas: o termo pessoas refere-se ao corpo clínico, corpo técnico, corpo administrativo e de apoio.
Para o Sistema Brasileiro de Acreditação ONA considera-se pessoas as diferentes categorias:
contratadas em tempo integral e parcial, temporário, voluntário, autônomos e contratados de terceiros
que trabalham sob supervisão direta da organização de saúde. (Manual Brasileiro de Acreditação ONA
– Volume 1, versão 2014)
Política: O termo política é derivado do grego antigo “Politéia” que indicavam todos os procedimentos
relativos à “Polis” (cidade), denominava a arte ou ciência da organização, direção e administração das
nações. Numa conceituação moderna, política é o conjunto de princípios e máximas, que estabelece
uma ética de grupo e reflete uma “maneira de agir” com o intuito de unificação e organização da gestão.
(Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa, 2012)

Procedimento Operacional Padrão (POP): descrição técnica, organizada de forma sequencial, de

como proceder a determinado procedimento.
Protocolo Clínico: é a padronização da sequência de ações, em tempo determinado, confeccionado
pela equipe multidisciplinar, adequado à realidade em que se insere e baseado na melhor evidência
científica. Serão desenvolvidos e implementados para reduzir os erros e variações injustificadas na
prática clínica, de forma a melhorar a qualidade dos cuidados de saúde com base nas melhores
práticas, bem como para conter os custos. A promoção do protocolo clínico tem também como objetivo
fornecer um padrão de qualidade para a comparação entre as diferentes instituições de saúde. (Field
MJ, Lohr KN (Eds). Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, Institute of Medicine,
Washington, DC: National Academy Press, 1990)
Protocolo Institucional: são os protocolos onde a aplicação se expande para vários setores
institucionais.
Qualificação de Fornecedores: Podem ser consideradas informações referentes da documentação,
auditoria em loco, entre outros aspectos que sejam relevantes nesta qualificação. (Manual Brasileiro
de Acreditação ONA – Volume 1, versão 2014). Considerações: O conhecimento prévio do produto
específico, através da pré-qualificação, legal e funcional, realizado pelo usuário relevante, em geral,
pode permitir ajustar a definição dos critérios técnicos às necessidades da segurança e qualidade da
assistência a que se destinam. (Manual de Pré-qualificação de artigos médicos hospitalares. ANVISA,
1997)
Rotina: sequência de ações realizadas sempre da mesma maneira. Caminho utilizado normalmente;
hábito de fazer uma coisa sempre do mesmo modo, mecanicamente. (Dicionário Aurélio da Língua
Portuguesa, 2012)
Reconciliação Medicamentosa: é o processo formal no qual os profissionais de saúde fazem
parceria com o paciente, para assegurar informações precisas e completas das medicações nas
transferências e interfaces de atendimento. É um processo sistemático para assegurar o melhor
histórico possível de medicamentos - “best possible medication history (BPMH)”. (The High 5s Project
is a patient safety collaboration among a group of countries and the WHO Collaborating Centre for
Patient Safety in support of the World Health Organization (WHO), World Alliance for Patient Safety.
2010)
Sinergia: é definida como o efeito ativo e retroativo do trabalho ou esforço coordenado de vários
subsistemas na realização de uma tarefa complexa ou função. (The Physical and Theoretical
Chemistry Laboratory, Oxford University, England 2006. Morin, E. O Método I: a natureza da natureza.
Lisboa: Publicações Europa-América, Regional Ecosystem Office. Definitions: Sustainability.
Disponível em http://www.reo.gov/general/definitions_r-s.htm#S, acesso em 2013)

Sistema de Saúde: sistema de saúde é descrito pela organização de saúde como a soma total de
todas as organizações, instituições, e recursos que tem como proposito fundamental a melhoria da
saúde. (A health system as decsribed by World Health Organization (WHO) is the sum total of all
organizations, institutions, and resources whose primary purpose is to improve health. Lancet, 2005)
Stakholders: são as partes interessadas. O termo foi usado pela primeira vez pelo filósofo Robert
Edward Freeman. Segundo ele, os stakeholders são elementos essenciais ao planejamento
estratégico de negócios. De maneira mais ampla, compreende todos os envolvidos em um processo,
que pode ser de caráter temporário (como um projeto) ou duradouro (como o negócio de uma empresa
ou a missão de uma organização). (Freeman, R. Edward. Strategic Management: A Stakeholder
Approach (em inglês). [S.l.: s.n.], 1984.)
Sustentabilidade: a sustentabilidade, de uma forma geral, é a capacidade de manter um certo
processo ou estado indefinidamente. Esta concepção tem como principal modelo sistemas e
organismos vivos. Os indivíduos da era presente podem usufruir os recursos disponíveis na natureza,
contanto que não comprometa o bem-estar das futuras gerações. (U.S. Environmental Protection
Agency, 2008). Considerações: “sustentabilidade é um conceito sistêmico; relacionado com a
continuidade dos aspectos econômicos, sociais, culturais e ambientais da sociedade humana”.
Transdisciplinaridade: a transdisciplinaridade como o prefixo “trans” indica, diz respeito àquilo que
está ao mesmo tempo entre as disciplinas, através das diferentes disciplinas e além de qualquer
disciplina. Seu objetivo é a compreensão do mundo presente para o qual um dos imperativos é a
unidade do conhecimento. (Basarab Nicolescu. O manifesto da Transdisciplinaridade)
Valores: Princípios que guiam a vida da organização. (Tinoco et al. Influência dos Valores Individuais
no Desempenho Empresarial: Um Estudo Usando o Inventário de Valores de Schwartz. Sociedade,
Contabilidade e Gestão, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, jul/dez 2011)
Visão: A visão é uma ideia predominante do que a organização pretende ser nos próximos anos. A
visão não é algo separado da estratégia, ela proporciona o motivo pelo qual a estratégia é importante,
traz significado à missão e direção para as decisões críticas. (Tinoco et al. Influência dos Valores
Individuais no Desempenho Empresarial: Um Estudo Usando o Inventário de Valores de Schwartz.
Sociedade, Contabilidade e Gestão, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, jul/dez 2011)
6.2 Conceitos de Gestão da Qualidade

Dimensões da Qualidade: As dimensões da qualidade orientam a avaliação do desempenho
organizacional. (Manual Brasileiro de Acreditação ONA – Volume 1, versão 2014). O Sistema Brasileiro
de Acreditação – ONA considera as seguintes Dimensões da Qualidade: aceitabilidade; adequação;
efetividade; eficácia; eficiência; equidade; integralidade; e legitimidade.

 Aceitabilidade - sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos

pacientes e de suas famílias. Depende da efetividade, eficiência e adequação, além da
acessibilidade do cuidado, das características da relação médico-paciente e das amenidades
do cuidado (Donabedian, 1994).
 Adequação - torna-se relevante à medida que os efeitos do cuidado da saúde não são
avaliados em forma absoluta, mas relativamente aos custos. Numa curva ideal, o processo de
adicionar benefícios pode ser tão desproporcional aos custos acrescidos, que tais "adições"
úteis perdem a razão de ser (Donabedian, 1994).
 Efetividade – é a relação entre o benefício real oferecido pela assistência à saúde e o resultado
potencial, representado esquematicamente por uma fração em que os estudos epidemiológicos
e clínicos oferecem as informações e resultados para obter a resultante desta relação
(Donabedian, 1990).
 Eficácia - capacidade de produção de melhorias na saúde e no bem-estar. Significa o melhor
que se pode fazer nas condições mais favoráveis, dado o estado do paciente e mantidas
constantes as demais circunstâncias (Donabedian, 1990).
 Eficiência – é a relação entre o benefício oferecido pela assistência à saúde e seu custo
econômico (Donabedian, 1990).
 Equidade – distribuição dos serviços de acordo com as necessidades de saúde objetivas e
percebidas da população (Donabedian, 1994).
 Integralidade - conjunto articulado e continuo de saberes, processos e ações preventivas e
curativas, individuais e coletivas, exigidas para cada caso em todos os níveis de complexidade
do sistema (Lei Federal 8080/90, cap. 2).
 Legitimidade – é a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço às partes
interessadas ou à sociedade como um todo, confirmando sua aceitação e credibilidade
(Donabedian, 1990).
Estrutura: se refere às condições em que os cuidados são prestados. Recursos materiais, tais como
instalações e equipamentos. Recursos humanos, tais como o número, variedade e qualificação dos
profissionais e do pessoal de apoio. Características organizacionais, tais como a organização das
equipes médicas, a presença de funções de pesquisa, o ensino e os tipos de supervisão e de avaliação
de desempenho, métodos de difusão do conhecimento e práticas para os cuidados, e assim por diante.
(Avedis Donabedian. An Introduction Quality Assurance in the Health Care. Oxford 2003)
Indicadores: são características numéricas utilizadas para acompanhar o desempenho ao longo do
tempo. São variáveis que medem quantitativamente as variações no comportamento dos critérios de
qualidade anteriormente estabelecidos, quando já explicitados e viabilizados. (Jan Mainz. Defining and

classifying clinical indicators for quality improvement. International Journal for Quality in Health Care
2003; Volume 15, Number 6: pp. 523–530)
Indicadores - Classificação de Acordo com a Dimensão: Para avaliar a qualidade da assistência é
necessário traduzir os conceitos e definições gerais, da melhor maneira, em critérios operacionais,
parâmetros e indicadores, validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e resultados
(Donabedian, 2003).
 Indicador de Estrutura: abrange a área física, recursos humanos, materiais, financeiros,
sistemas de informação, instrumentos normativos técnico-administrativos, apoio político e
condições organizacionais, necessários para manutenção dos serviços.
 Indicador de Processos: medem as ações e procedimentos do prestação do serviço,
seguindo critérios técnico-científicos, de diagnósticos, de protocolos, etc.
 Indicador de Resultados (outcomes): corresponde ao resultado da assistência prestada.
Verificada por meio de aferição da melhora no estado de saúde do usuário ou mortalidade,
como também nível de satisfação do indivíduo e da população.
Indicadores - Classificação de Acordo com a Hierarquia:
 Indicadores Estratégicos: são indicadores que devem refletir de maneira resumida o
andamento da estratégia escolhida pela alta direção. Recomendasse que para cada objetivo
estratégico deve ser escolhido um ou dois indicadores.
 Indicadores Táticos: são indicadores que refletem o resultado do planejamento tático
determinado por cada unidade, e devem estar alinhados ao planejamento estratégico
institucional.
 Indicadores Operacionais: são os indicadores vinculados às atividades operacionais, são
determinados pela atividade de cada setor e refletem o resultado mais direto de cada etapa,
dentro dos processos.
Processo: é entendido como as atividades que constituem os cuidados de saúde, incluindo o
diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e educação do paciente, geralmente realizada por
profissional, mas também incluindo outras contribuições nos cuidados, especialmente pelos doentes e
suas famílias. (Avedis Donabedian. An Introduction Quality Assurance in the Health Care. Oxford
2003). Considerações: processo são todas as atividades que levam a transformação para gerar o
produto esperado. Entrada é o marcador do início do processo e a saída é o marcador do final do
processo. (Avedis Donabedian. An Introduction Quality Assurance in the Health Care. Oxford 2003)
Produto: em serviço de saúde o produto é o serviço de saúde prestado, de acordo com as dimensões
da qualidade estabelecidas/esperadas, de modo a agregar valor à saúde do indivíduo. Considerações:
saúde considerada em sua definição mais ampla, ou seja, ações e orientações preventivas também

aumentam a chance de resultados desejados de saúde. (Potter M. Teisberg E, Repensando a Saúde.

Estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Bookman, 2006)
Qualidade em Saúde: O grau em que os processos de cuidado aumentam a probabilidade de
resultados desejados pelos pacientes e reduzem a probabilidade de resultados indesejados e destaca:
dado o estado da arte disponível. (U.S. Congress, Office of Technology Assessment, The Quality of
Medical Care; Information for Consumers, OTA-I-I-386 (Washington, DC: U.S. Government Printing
Office, June 1988))
Resultado do Serviço de Saúde: significa mudança (desejáveis ou indesejáveis) em indivíduos ou
populações que podem ser atribuídos aos cuidados de saúde. Os resultados incluem: 1. Mudanças no
estado de saúde 2. Mudanças nos conhecimentos adquiridos pelos pacientes e familiares que podem
influenciar no cuidado futuro. 3. Mudanças no comportamento dos pacientes ou familiares que podem
influenciar na saúde futura. Satisfação dos pacientes e seus familiares com o atendimento recebido e
os seus resultados. (Avedis Donabedian. An Introduction Quality Assurance in the Health Care. Oxford
2003)
6.3 Conceitos de Segurança do Paciente

Ação de Melhoria: ação tomada ou circunstâncias alteradas para melhoria ou compensação de
qualquer dano após um incidente. (International Classification for Patient Safety. Final Technical
Report. WHO, 2009)
Ações Tomadas para Redução de Risco: ação tomada para redução, gerenciamento ou controle de
qualquer dano futuro ou probabilidade de dano associada a um incidente. (International Classification
for Patient Safety. Final Technical Report. WHO, 2009)
Agente: é a substância, objeto ou sistema que age para produzir uma mudança. (International
Análise de Causa Raiz: o processo interativo sistemático no qual os fatores que contribuíram para
um incidente são identificados por meio da reconstrução da sequência de eventos e repetidamente
questionados os porquês, até que as causas-raiz sejam elucidadas. (International Classification for
Patient Safety. Final Technical Report. WHO, 2009)
Assistência em Saúde: os serviços recebidos por indivíduos ou por comunidades para promover,
manter, monitorar ou restaurar a saúde. (International Classification for Patient Safety. Final Technical
Report. WHO, 2009)
Atributos: qualidades, propriedades ou características de algo ou alguém. (International Classification

Características do Incidente: atributos selecionados do incidente. (International Classification for

Características do Paciente: atributos selecionados do paciente. (International Classification for
Circunstância Notificável: é uma situação em que há potencial significativo para o dano, mas nenhum
incidente ocorreu, por exemplo, uma unidade de cuidados intensivos ocupada que permanece falta de
profissionais por um plantão inteiro ou com um equipamento de emergência testado e não funcionante,
embora não seja necessário no momento. (International Classification for Patient Safety. Final
Technical Report. WHO, 2009)
Circunstância: a situação ou fator que pode influenciar um evento (agente ou pessoa). (International
Classe: grupo ou conjunto de coisas similares. A CISP (Classificação Internacional de Segurança do
Paciente) permite o estudo dos incidentes com base em características semelhantes, isto facilita sua
análise posterior. Cada Classe tem suas subdivisões agrupadas hierarquicamente. (International
Classificação: organização dos conceitos em classes e suas subdivisões, vinculados de forma a
expressar as relações semânticas entre eles. (International Classification for Patient Safety. Final
Conceitos: portador ou incorporação de um significado. (International Classification for Patient Safety.
Final Technical Report. WHO, 2009)
Dano Associado à Assistência em Saúde: dano a partir ou associado aos planos ou ações tomadas
durante a provisão de Assistência em Saúde e não decorrente da doença ou ferimento. (International
Dano: prejuízo à estrutura ou função do corpo ou qualquer efeito subjacente. O dano inclui doença,
ferimento, sofrimento, incapacidade e morte. (International Classification for Patient Safety. Final
Detecção: ação ou circunstância que resulta na descoberta de um incidente. (International
Doença: disfunção fisiológica ou psicológica. (International Classification for Patient Safety. Final
Efeito Colateral: um efeito conhecido, não o principal esperado, relacionado às propriedades
farmacológicas da medicamento. (International Classification for Patient Safety. Final Technical Report.
WHO, 2009)

Erro: por definição são não intencionais, as violações são geralmente intencionais, embora raramente
maliciosas (maldosas), e podem se tornar rotina em certas circunstâncias. Um erro é uma falha em
realizar uma ação de planejamento como pretendido ou aplicação de um planejamento ou plano
incorreto, podem manifestar-se pelo ato de fazer a coisa errada (ação) ou pela falha em executar a
ação correta (omissão), tanto no planejamento como na fase de execução. Por exemplo: o screening
para câncer de intestino envolve o teste periódico para sangue oculto, seguido de colonoscopia se
este for negativo Se for solicitada a colonoscopia sem antes solicitar o teste para o sangue oculto
constituiria um erro de ação (aplicação de um plano incorreto). A falha em solicitar o teste de sangue
oculto constituiria um erro de omissão. (International Classification for Patient Safety. Final Technical
Report. WHO, 2009)
Evento: algo que acontece ou envolve um paciente. (International Classification for Patient Safety.
Evento Sentinela: para a OMS o evento Sentinela é um incidente inesperado envolvendo a morte ou
danos físicos e/ou psicológicos graves, ou o risco do mesmo. Ferimentos graves incluem
especificamente a perda de membro ou função. A frase ou risco do mesmo inclui qualquer variação do
processo para o qual a reincidência levaria a uma chance significativa de um resultado adverso grave.
Tais eventos são chamados de "sentinela", porque sinalizam a necessidade de investigação e resposta
imediata. (ICPS, 2009 – pg140). Sentinela fala sobre a dimensão do problema, a urgência de resolução
do incidente, a gravidade e severidade do risco contido naquela circunstância. Uma circunstância de
risco pode ser sentinela, se o risco envolvido for catastrófico. O termo sentinela é para funcionar como
um alerta institucional. Fatores a serem considerados na análise de um evento sentinela:
I. Tipo de Incidente
II. O desfecho no Paciente
III. Características do Paciente
IV. Fatores Contribuintes
V. O desfecho na instituição
VI. Detecção
VII. Fatores atenuantes
VIII. Ações de melhoria
IX. Ações tomadas para diminuir o risco
Evitável: aceito pela comunidade como evitável dentro de um grupo específico de circunstâncias.
(International Classification for Patient Safety. Final Technical Report. WHO, 2009)

Falha do sistema: uma falha, avaria ou uma deficiência orgânica dentro dos métodos operacionais de
processos ou infraestrutura da organização. (International Classification for Patient Safety. Final
Fator Contribuinte: a circunstância, ação ou influência que, acreditamos, teve participação na origem
ou no desenvolvimento de um incidente ou, ainda, aumentou o risco de um incidente. (International
Fatores Mitigantes: ação ou circunstância que previnem ou reduzem a progressão de um incidente
em causar dano ao paciente. (International Classification for Patient Safety. Final Technical Report.
WHO, 2009)
Ferimento: dano aos tecidos casados por agente ou evento. (International Classification for Patient
Safety. Final Technical Report. WHO, 2009)
Grau de Dano: severidade e duração do dano ou, ainda, quaisquer implicações de tratamento
resultantes do incidente. (International Classification for Patient Safety. Final Technical Report. WHO,
2009)
Incapacidade: qualquer tipo de prejuízo à estrutura ou função do corpo, limitação de atividade e/ou
restrição de vida social, associada com o dano passado ou presente. (International Classification for
Incidente com Dano (evento adverso): é um incidente que conduz ao dano ao paciente, por exemplo,
se a unidade errada de sangue foi infundida, e o paciente morreu de uma reação hemolítica.
Incidente de Segurança do Paciente: é evento ou a circunstância que possa ter resultado ou resultou
em dano desnecessário ao paciente. No contexto do International Classification for Patient Safety
(ICPS), de Segurança do Paciente, vai ser chamado de incidente. O uso do termo desnecessário,
nesta definição, vem do fato de que se reconhece que os erros, violações, e o abuso ao paciente são
os atos deliberadamente inseguros ocorrem durante a assistência em saúde e são incidentes
desnecessários. Determinadas formas de dano, tais como uma incisão para uma Laparotomia, são
necessários. Estas não são consideradas incidentes. (International Classification for Patient Safety.
Incidente sem Dano: é um evento que alcançou o paciente, mas nenhum dano foi observado, por
exemplo, se a unidade de sangue foi infundida, mas não era incompatível. (International Classification
Melhoria do Sistema: é o resultado dos processos, cultura e estruturas dirigidos para a prevenção da
falha de sistema e da melhoria da segurança e da qualidade. (International Classification for Patient

Near miss: é um incidente que não alcançou o paciente, por exemplo, uma unidade de sangue que
está sendo conectado ao paciente errado, mas o erro é detectado antes da infusão ser iniciada.
Paciente: o receptor da assistência em saúde, sendo está definida como “os serviços recebidos por
indivíduos ou por comunidades para promover, manter, monitorar ou restaurar a saúde”. Os pacientes
são referidos como pacientes preferencialmente a clientes, ou consumidores, embora se reconheça
que muitos receptores tais como uma gestante saudável ou uma criança que se submete à imunização
podem não ser considerados pacientes. (International Classification for Patient Safety. Final Technical
Report. WHO, 2009)
Perigo: é uma circunstância, agente ou ação com potencial de causar dano. (International
Qualidade: o grau em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de ter resultados
esperados e consistentes dos processos de saúde para os indivíduos e a comunidade, no atual estado
do conhecimento profissional. (International Classification for Patient Safety. Final Technical Report.
WHO, 2009)
Reação Adversa: dano inesperado resultante de uma ação justificada, onde o processo correto foi
seguido para o contexto no qual o evento ocorreu. (International Classification for Patient Safety. Final
Relação Semântica: a forma pela qual as classes ou os conceitos estão associadas umas às outras
em sua base de conhecimento. (International Classification for Patient Safety. Final Technical Report.
WHO, 2009)
Resiliência: o grau em que um sistema continuamente previne, detecta, mitiga ou realiza ações de
melhoria dos perigos ou incidentes. (International Classification for Patient Safety. Final Technical
Report. WHO, 2009)
Responsável: ser efetivamente responsável. (International Classification for Patient Safety. Final
Resultado do Paciente: o impacto sobre o paciente, o qual é totalmente ou parcialmente atribuído ao
incidente. (International Classification for Patient Safety. Final Technical Report. WHO, 2009)
Risco: é a probabilidade em que um incidente ocorrerá. (International Classification for Patient Safety.
Saúde: um estado de bem estar físico, mental e social completo e não meramente a ausência de
doença ou de enfermidade, conforme a definição da OMS.

Segurança do Paciente: a redução do risco de danos desnecessários durante a Assistência em

Saúde ao (nível/grau) mínimo aceitável. (International Classification for Patient Safety. Final Technical
Report. WHO, 2009)
Segurança: a redução do risco de danos desnecessários ao (nível/grau) mínimo aceitável. O mínimo
aceitável se refere às noções coletivas de um determinado conhecimento atual, conforme os recursos
disponíveis e ao contexto em que foi entregue ao cuidado. (International Classification for Patient
Sofrimento: a experiência de algo subjetivamente desagradável. (International Classification for
Tipo de Incidente: termo descritivo para uma dada categoria de incidentes de mesma natureza,
agrupados sob consenso devido suas características serem compartilhadas. (International
Violação é um desvio deliberado de um procedimento operacional, padrão ou norma. Erros e violações
aumentam o risco, mesmo se um incidente não ocorre realmente. (International Classification for
7. Documentos de Apoio e Registros

Normas Técnicas
o Normas Orientadoras
o Normas para o Processo de Avaliação
Manual Brasileiro de Acreditação - ONA

o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde
o Manual de Programas da Saúde e Prevenção de Riscos
o Manual dos Serviços para a Saúde – Selo de Qualificação ONA
o Manual dos Serviços Odontológicos


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Normas NR: NO 20 Pág: 1/15

Técnicas Data de Emissão: 31/03/2014

CONCEITOS PARA O SISTEMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO - ONA

Organização Nacional de Acreditação

Instituições Acreditadoras Credenciadas

Sugerido por: Aprovação/Data:

o Divulgar e orientar as organizações, serviços e programas da saúde quanto ao entendimento

Avaliadores do Sistema Brasileiro de Acreditação - ONA

Organizações, Serviços e Programas da Saúde

Sugerido por: Aprovação/Data:

Sugerido por: Aprovação/Data:

Sugerido por: Aprovação/Data:

Sugerido por: Aprovação/Data:

Procedimento Operacional Padrão (POP): descrição técnica, organizada de forma sequencial, de

Sugerido por: Aprovação/Data:

6.2 Conceitos de Gestão da Qualidade

Sugerido por: Aprovação/Data:

 Aceitabilidade - sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos

Sugerido por: Aprovação/Data:

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aumentam a chance de resultados desejados de saúde. (Potter M. Teisberg E, Repensando a Saúde.

6.3 Conceitos de Segurança do Paciente

Sugerido por: Aprovação/Data:

Características do Incidente: atributos selecionados do incidente. (International Classification for

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Segurança do Paciente: a redução do risco de danos desnecessários durante a Assistência em

7. Documentos de Apoio e Registros

Manual Brasileiro de Acreditação - ONA

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