PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSO EM

ENFERMAGEM EM AUDITORIA EM SERVIÇOS

DE ENFERMAGEM
Prof. Marcelo M. Salles
Marcelo Medeiros Salles

Marcelo M. Salles
Especialista Urgência Emergência e Trauma
Ms. Administração Serviços de Saúde
Doutorando em Saúde Pública
Lattes: http://lattes.cnpq.br/4304682958884867
 ONA- ORGANIZAÇÃO 3
NACIONAL DE ACREDITAÇÃO
Organização Nacional de Acreditação
(ONA)

• A Organização Nacional de Acreditação (ONA) é responsável

pelo desenvolvimento e gestão dos padrões brasileiros de
qualidade e segurança em saúde.

• A ONA é membro da International Society for Quality in

Health Care (ISQua), atuando ao lado de instituições que
promovem a qualidade da saúde em países como Estados
Unidos, Reino Unido, França e Canadá.

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 Organização Nacional de Acreditação
(ONA)
• A ONA foi fundada em 1999 por entidades públicas e privadas do setor de saúde.

• Sua criação está ligada às mudanças que ocorreram após a Constituição de 1988, que
definiu a saúde como um direito de todo cidadão.

• Na década de 1990, instituições de saúde e governos começaram a se preocupar

fortemente com a avaliação dos serviços oferecidos à população. Foi nesse período que surgiram
as primeiras iniciativas regionais de acreditação e o Manual de Acreditação de Hospitais para
América Latina e Caribe, publicado pela Federação Brasileira de Hospitais, Federação Latino-
americana de Hospitais e Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS.

• A metodologia de avaliação da ONA foi desenvolvida a partir da revisão desses modelos de

acreditação regionais e dos manuais da América Latina e de países como Estados Unidos, Canadá,
Espanha e Inglaterra.

• Para ser utilizado nacionalmente, o manual da ONA foi testado em instituições de saúde nas cinco
regiões do Brasil.

• Desde sua criação, a ONA coordena o Sistema Brasileiro de Acreditação - SBA, que reúne
organizações e serviços de saúde, entidades e instituições acreditadoras em prol da segurança do
paciente e da melhoria do atendimento. 6
Os padrões ONA podem ser adotados por:
• Hospitais
• Ambulatórios
• Laboratórios
• Serviços de Pronto Atendimento
• Home Care
• Serviços Oncológicos
• Serviços de Medicina Hiperbárica
• Serviços de Hemoterapia
• Serviços de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva
• Serviços de Diagnóstico por Imagem, Radioterapia e Medicina Nuclear
• Serviços Odontológicos
• Serviços de Processamento de Roupas para a Saúde
• Serviços de Dietoterapia
• Serviços de Manipulação
• Serviços de Esterilização e Reprocessamento de Materiais 7
 Instituição Acreditadora Credenciada –
IAC.
• Entre as atribuições das IACs, estão:
1. Avaliar as organizações de saúde, serviços e programas da saúde, com base
nas normas e no Manual Brasileiro de Acreditação específico
2. Promover atividades educativas voltadas para divulgação dos processos de
acreditação e certificação;
3. Capacitar sua equipe de avaliadores
• *É vedado à IAC o exercício da atividade de consultoria

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 Níveis ONA
Nível 1 - Acreditado
A organização de saúde cumpre ou supera, em 70% ou mais, os padrões de qualidade
e segurança definidos pela ONA. São avaliadas todas as áreas de atividades da
instituição, incluindo aspectos estruturais e assistenciais.
Certificado válido por dois anos.

Nível 2 - Acreditado Pleno

A organização precisa atender a dois critérios:
1) cumprir ou superar, em 80% ou mais, os padrões de qualidade e segurança;
2) cumprir ou superar, em 70% ou mais, os padrões ONA de gestão integrada, com
processos ocorrendo de maneira fluida e plena comunicação entre as atividades.
Certificado válido por dois anos.

Nível 3 - Acreditado com Excelência

A organização precisa atender a três critérios:
1) cumprir ou superar, em 90% ou mais, os padrões de qualidade e segurança;
2) cumprir ou superar, em 80% ou mais, os padrões de gestão integrada;
3) cumprir ou superar, em 70% ou mais, os padrões ONA de Excelência em Gestão, demonstrando 9
uma cultura organizacional de melhoria contínua com maturidade institucional.
Certificado válido por três anos.
• Resultados do Processo de Acreditação

• Nível 1: Acreditado (atende aos requisitos básicos);

• Nível 2: Acreditado Pleno (requisitos básicos mais

procedimentos padronizados);

• Nível 3: Acreditado com excelência (requisitos básicos,

procedimentos padronizados mais indicadores).

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 PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS
•Organização Prestadora de Serviços de Saúde
Inscrição no processo de •Instituição Acreditadora
avaliação
•documentos: alvará de funcionamento da Organização Prestadora de Serviços de Saúde,
Contratação da Instituição •licença sanitária, registro do responsável técnico no Conselho Regional de Medicina
Acreditadora •(CRM).

•Confirmação da visita -Plano de visita

Preparação da Avaliação • Preparação da organização prestadora de serviços de saúde para a visita dos
avaliadores

•recolhimento da taxa de inscrição

Processo de Visita •a equipe de avaliadores iniciará o processo de visita.

•entrevistas, exame de documentos, observação das atividades e condições nas áreas de

Coleta de Evidências Objetivas interesse

•não conformidade maior e não conformidade menor

Não Conformidade •não conformidade maior consiste na ausência ou na incapacidade total da
Organização Prestadora de Serviços de Saúde em atender ao requisito do padrão

Término do Processo de •após aprovação de Relatório de Avaliação pela Instituição Acreditadora, emissão do seu 13
Parecer Final e entrega deste à organização avaliada
Avaliação
 Termos do processo de avaliação da
organização

•Profissional qualificado para efetuar as avaliações do Processo de

AVALIADOR: Acreditação;
•capacitado conforme as normas para capacitação, definidas em normas
específicas daONA

•O avaliador-líder é o responsável, perante a Instituição Acreditadora, por todas as

AVALIADOR- fasesdo processo de avaliação.
• Deve ter capacidade gerencial, experiência e deve lhe ser conferida
LÍDER: autoridade para tomar decisões relativas à coordenação do processo de
avaliação em que estiver envolvido.

•A equipe de avaliadores deve ser composta por, no mínimo, três membros, ou

EQUIPE DE seja, um médico, um enfermeiro e um administrador.
•Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador-líder responsável pela
coordenação do processo de avaliação.
AVALIADORES: •Caso necessário, a equipe de avaliadores poderá incluir especialistas,
avaliadores em treinamento, observadores, com a ciência prévia doavaliado..
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 PROCESSO DE ACREDITAÇÃO
NÍVEL 1 – Segurança

As exigências deste nível contemplam o atendimento aos requisitos básicos da

qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e nos serviços da
organização de saúde a ser avaliada, com recursos humanos compatíveis com a
complexidade, qualificação adequada (habilitação) dos profissionais e responsável
técnico com habilitação correspondente para as áreas de atuação institucional.

Princípio: SEGURANÇA
• habilitação do corpo funcional;
• atendimento aos requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas ações
assistenciais e procedimentos médico-sanitários;
• estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência para a execução coerente de
suas tarefas.

Os serviços dispõem de Responsável Técnico habilitado, atendem aos requisitos

formais e técnicos de segurança para sua atividade e dispõem de estrutura adequada 15
para tal fim, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes.
 PROCESSO DE ACREDITAÇÃO
NÍVEL 2 - Organização

As exigências deste nível contemplam evidências de adoção do

planejamento na organização da assistência, referentes à
documentação, corpo funcional (força de trabalho), treinamento,
controle, estatísticas básicas para a tomada de decisão clínica e
gerencial, e práticas de auditoria interna.

Princípio: SEGURANÇA e ORGANIZAÇÃO

• existência de normas, rotinas e procedimentos documentados,
atualizados e disponíveis e, aplicados;
• evidências da introdução e utilização de uma lógica de melhoria de
processos nas ações assistenciais e nos procedimentos médicos-
sanitários;
• evidências de atuação focalizada no cliente/paciente.
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 PROCESSO DE ACREDITAÇÃO
NÍVEL 3: GESTÃO E QUALIDADE

As exigências deste nível contêm evidências de políticas institucionais de melhoria

contínua em termos de: estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional,
ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários. Evidências objetivas de utilização
da tecnologia da informação, disseminação global e sistêmica de rotinas padronizadas e
avaliadas com foco na busca da excelência.

Princípio: SEGURANÇA, ORGANIZAÇÃO E PRÁTICAS DE GESTÃO E QUALIDADE

• evidências de vários ciclos de melhoria em todas as áreas, atingindo a organização de
modo global e sistêmico;
• utilização de sistema de informação institucional consistente, baseado em taxas e
indicadores, que permitam análises comparativas com referenciais adequados e a
obtenção de informação estatística e sustentação de resultados;
• utilização de sistemas de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos) e
existência de um programa institucional da qualidade e produtividade implantado, com evidências
de impacto sistêmico.
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 ACREDITAÇÃO E A ENFERMAGEM

• O serviço de Enfermagem compreende: previsão, organização

e administração de recursos para prestação de cuidados aos
pacientes, de modo sistematizado, respeitando os preceitos
éticos e legais da profissão.

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 ACREDITAÇÃO E A ENFERMAGEM
Enfermagem - Nível 1
✓ O serviço possui Responsável Técnico habilitado;
✓ Os procedimentos e controles dos pacientes internados são registrados no
prontuário;
✓ A distribuição da equipe consta de escala de acordo com a habilitação requerida,
ajustada às necessidades do serviço.

• Itens de Orientação
 Responsável Técnico habilitado.
 Supervisão contínua e sistematizada por profissional habilitado, nas diferentes áreas.
 A chefia do serviço coordena a seleção e dimensionamento da equipe de Enfermagem.
 Número de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem adequado às
 necessidades de serviço.
 A escala assegura a cobertura da assistência prestada e a disponibilidade de pessoal nas
 24 horas em atividades descontinuadas.
 Registros de Enfermagem no prontuário do cliente/paciente completos, legíveis e
 assinados.
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 ACREDITAÇÃO E A ENFERMAGEM
Enfermagem - Nível 2

✓ O serviço dispõe de manuais de normas, rotinas e procedimentos documentados,

atualizados e disponíveis;
✓ Desenvolve as suas ações baseadas em protocolos clínicos; dispõe de um
programa de educação e treinamento continuado e melhoria de processos;
✓ As ações são auditadas através de registros no prontuário.

Itens de Orientação
• Manuais de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados e disponíveis.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integração institucional, análise
crítica dos casos atendidos, melhoria da técnica, controle de problemas, minimização de
riscos e efeitos indesejáveis.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e
seguimento de casos.
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 ACREDITAÇÃO E A ENFERMAGEM
enfermagem - Nível 3

✓ O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar;

integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidências de
ciclos de melhoria;
✓ Dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e externos e de
avaliação do serviço, em comparação com referenciais adequados e de impacto
junto à comunidade.

Itens de Orientação
• Avaliação de procedimentos de Enfermagem e de seus resultados.
• Indicadores epidemiológicos utilizados no planejamento e na definição do modelo
assistencial.
• Comparação de resultados com referenciais adequados e análise do impacto gerado
junto à comunidade.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e externos.

Essa avaliação é feita em todos os setores do hospital, além do setor de enfermagem e a soma dos
resultados define o resultado do processo em três opções:
Nível 1: Acreditado (atende aos requisitos básicos);
Nível 2: Acreditado Pleno (requisitos básicos mais procedimentos padronizados); 21
Nível 3: Acreditado com excelência (requisitos básicos, procedimentos padronizados
mais indicadores).