PROGRAMA INSTITUCIONAL

PREVENÇÃO E CONTROLE DE
INFECÇÕES ASSOCIADAS A
ASSISTÊNCIA MÉDICA
2019-2024
 diretório

Senhor. Zoé Alejandro Robledo Aburto

Diretor geral

Dr. Victor Hugo Borja Aburto

Diretor de Benefícios Médicos

Dra. Ana Carolina Sepúlveda Vildósola

Unidade de Educação, Pesquisa e Política de Saúde

Dr. Juan Manuel Lira Romero

Unidade de Assistência Médica

Dr. Arturo Viniegra Osório

Unidade de Cuidados de Saúde Primários

Dr. Efraín Arizmendi Uribe

Coordenação de Unidades Médicas de Alta Especialidade

Dr. Raúl Peña Viveros

Coordenação de Cuidados Integrais de Segundo Nível

Dr. Manuel Cervantes Ocampo

Coordenação de Atenção Primária à Saúde

Dr. Ramón Alberto Rascón Pacheco

Coordenadoria de Vigilância Epidemiológica

Tabela de conteúdo

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 2

 diretório........................................................................................................................................................2
Tabela de conteúdo..................................................................................................................................3
1.
1. Introdução

As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), segundo a Organização Mundial da

Saúde (OMS), são consideradas um problema de saúde pública devido à sua importância
econômica, social e na qualidade de vida dos pacientes, portanto constituem um desafio para
as instituições e profissionais de saúde responsáveis pela sua Cuidado. Dentre estas, as IRAS
mais frequentes são: Infecção de Corrente Sanguínea Associada ao Uso de Cateter Venoso
Central (CSIT), Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
(VAP) e Infecção do Trato Urinário Associada ao Uso de Cateter Urinário (IVUCU). ).
O Instituto Mexicano de Seguridade Social (IMSS) através da Diretoria de Benefícios Médicos
(DPM) define como prioridade para as Unidades Médicas consolidar um Modelo Diretivo de
Gestão, Segurança e Qualidade, sob princípios básicos que incluem atendimento centrado no
paciente e melhoria contínua de processos. De acordo com o exposto, foi concebido o
Programa Institucional de Prevenção e Controle das IRAS, com o objetivo de estabelecer uma
metodologia ordenada de ações destinadas a prevenir e reduzir as IRAS sob uma abordagem
que permita reduzir o risco de sofrê-las e, assim, contribuir melhorar a segurança no
atendimento de pacientes, familiares, visitantes e pessoal de saúde nas Unidades Médicas, e
aumentar a qualidade do atendimento na prática médica e na assistência de enfermagem.
O Programa considerou a integração das atuais diretrizes e estratégias internacionais, setoriais
e institucionais e está alinhado com os objetivos estratégicos do planejamento institucional
2019-2024. A aplicação deste programa nos três níveis de cuidados permitirá reduzir os riscos
relacionados com os processos críticos do IAAS e assim favorecer o desenvolvimento de uma
cultura de qualidade de cuidados e segurança na prestação de serviços de saúde, melhorar a
administração das Unidades Médicas e competitividade institucional.
O Programa Institucional de Prevenção e Controle do IAAS está inserido no componente
“sistemas críticos e ações básicas de segurança do paciente” do Modelo de Gestão, Qualidade
e Segurança de Unidades Médicas. O que permite o desenvolvimento de uma cultura de
segurança na prestação de serviços de saúde, além de fortalecer as competências dos recursos
humanos para facilitar a gestão da mudança institucional com adesão às normas de
diagnóstico e tratamento, bem como cuidados especiais das áreas de enfermagem e
paramédica • relacionados com cuidados médicos centrados na prevenção e redução de IRAS.
Este modelo possui uma abordagem integrativa, que considera a liderança, o uso de
informações para a tomada de decisões, o planejamento baseado em necessidades, a
responsabilidade social, o desenvolvimento e a satisfação das pessoas, bem como a melhoria
contínua dos processos críticos.
A implementação do Programa Institucional de Prevenção e Controlo do IAAS contribuirá para a
promoção de uma cultura de qualidade nas Unidades Médicas, o que permitirá, por um lado, um
impacto positivo nos colaboradores, desenvolvendo e fortalecendo o sentimento de pertença à
organização e , por outro lado, do outro lado do

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 3

 pacientes, ao reduzir potencialmente o risco de adquirir IRAS, identificar melhorias no cuidado
e, como resultado, satisfação com o cuidado recebido e segurança do paciente por meio da
unificação e integração das atuais diretrizes e estratégias internacionais, setoriais e
institucionais relacionadas à prevenção e controle de infecções.

Figura 1: Modelo de Gestão Diretiva, Qualidade e Segurança das Unidades Médicas

Gerenciamento e segurança de instalações

Gestão e Uso de Medicamentos

Competências e Treinamento do
Funcionários

Prevenção e controle de infecções

Programa Institucional de Prevenção e

Controle IAAS

Em relação à qualidade e segurança do paciente, este programa contribui para o cumprimento

dos critérios solicitados por:
• O Modelo de Segurança do Doente do Conselho Geral de Saúde, constante das normas
de certificação hospitalar, versão 2018, relativamente ao Sistema de Prevenção e Controlo
de Infeções Críticas (ICP).
• A Meta Internacional de Segurança do Paciente No. 5º constante das Ações Essenciais
para a segurança do paciente publicadas no Diário Oficial da Federação no âmbito do
Acordo de Acompanhamento Obrigatório.
• Modelo Institucional de Competitividade “MC”, do Instituto Mexicano de Segurança
Social, contribuindo para o cumprimento dos objetivos de cada um dos seus critérios.

A visão preventiva do propósito de reduzir o número de IRAS é realizada por meio de uma
abordagem estruturada de riscos, denominada Modelo de Gerenciamento de Riscos
Relacionados à Assistência Médica (MGR), que consiste na realização de uma série sequencial
de ações que incluem: a identificação dos fatores de risco, sua análise e a avaliação que
permite gerar priorização para a redução da incerteza e atenção às situações de maior impacto
através de um plano de ação que gere a correção desses fatores. Pretende-se então que a
execução de ações corretivas ou preventivas reduza a probabilidade de ocorrência e o impacto
que poderia gerar morbidade ou mortalidade por IRAS.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 4

 2. Justificação
No Instituto Mexicano de Segurança Social, no período de 2015 a 2018, a incidência de
Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde (IAAS) apresentou uma tendência decrescente;
Em 2015, registou-se uma taxa de 11,2 e em 2018, de 7,9 por 1.000 dias de internamento, o que
está dentro do valor de referência segundo o Manual Metodológico de Indicadores Médicos, que
varia entre 7 e 12 (MMIM 2018).
Entretanto, ao realizar a análise semestral por taxas específicas para as quatro principais IRAS,
no período 2015-2018, observou-se que as taxas de infecção de sítio cirúrgico em cirurgias
limpas e de pneumonia associada à ventilação mecânica diminuíram, enquanto as taxas de
infecção de corrente sanguínea e a infecção do trato urinário associada ao cateter urinário
aumentou.
A pneumonia associada à ventilação mecânica é a infecção mais frequente dentro do Instituto,
com taxas de 15,9 no segundo semestre de 2015 versus 14,1 no segundo semestre de 2018, o
que representa uma diminuição percentual de 11,3. A faixa é de 8 a 12 para 2018, portanto a taxa
nacional ainda é elevada.
A infecção da corrente sanguínea associada a cateter venoso central é a segunda em
frequência. Ao fazer a comparação semestral, observou-se um aumento de 6,0 pontos, já que a
taxa em 2015 era de 0,8 e de 6,8 por 1.000 cateteres venosos centrais dias no final de 2018, valor
acima do valor de referência (1 a 4).
Enquanto o terceiro lugar em frequência é ocupado pela infecção urinária associada à sonda
vesical, onde se observou um aumento de 1,4 pontos na taxa já que em 2015 era de 3,8 e em
2018, de 5,2, por 1000 dias de sonda vesical, o valor de referência é 5 a 14.
No caso da taxa de sítio cirúrgico em cirurgias limpas e limpas com implante, observou-se uma
diminuição de 0,8 pontos, as taxas foram de 1,7 e 0,9 por 100 cirurgias em 2015 e 2018
respectivamente, com variação de 1,5 a 3,5, o que mostra que esse valor está dentro do
esperado.
Em relação aos microrganismos mais isolados em 2018, foram: Acinetobacter baumannii ,
Pseudomonas aeruginosa , Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae; que estão associados a
padrões de resistência, má higiene das mãos, limpeza inadequada, desinfecção de áreas e falta
de uso racional de antimicrobianos, principalmente.
Relativamente à notificação de surtos hospitalares associados ao IAAS, em 2017 foram
notificados um total de 127, número que aumentou em 2018 para 200 surtos, o que representa
um aumento de 57,4%. O que pode estar relacionado ao impacto de estratégias para aumentar a
identificação e notificação de surtos hospitalares. Os surtos de pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAV) foram os mais frequentes com 33% de acordo com o tipo de
infecção, e por microrganismo isolado o mais frequente foi Acinetobacter baumannii com
37,5%, seguido de Pseudomonas aeruginosa com 12,9% segundo informações do surto sistema
de notificação, CVE 2018.

O Índice de Funcionalidade do CODECIN (IFC) durante 2018 foi uma média nacional de 43,11, o
que indica resultados inadequados ou insuficientes, por isso é de extrema importância
fortalecê-lo dentro de cada unidade, e gerar maior participação e comprometimento por parte de
seus membros .

De acordo com a Plataforma de Higiene das Mãos, onde são registradas observações diretas de

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 5

 lavagem e fricção das mãos, nos cinco momentos por parte do pessoal de saúde e familiares, o
percentual de cumprimento nas unidades de atenção de segundo e terceiro nível, durante 2018
foi de 67,6 e 67,1 , respectivamente; com identificação de fragilidades na padronização da
metodologia de avaliação, estabelecimento de amostras de observação direta, entre outros
pontos importantes a serem abordados.

Derivado do exposto, é necessário ter um programa abrangente de prevenção e controle das

Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde, através de estratégias que melhorem o
cumprimento dos processos críticos relacionados e, assim, impactem na redução destes.

3. Objetivo geral
Proporcionar una guía metodológica de referencia, estandarizada y sistematizada, para la
aplicación de acciones mínimas que permitan reducir las Infecciones Asociadas a la Atención
de la Salud, y contribuir a la mejora de la calidad y seguridad de los procesos de atención en las
Unidades Médicas del Instituto Mexicano de Seguro Social.

3.1 Objetivos específicos

• Reduzir as Infeções da Corrente Sanguínea Associadas à Utilização do Cateter Venoso
Central (CSITC) através da implementação do Pacote de Ações para a Prevenção do
CSITC nas Unidades Médicas.
• Reduzir infecções do trato urinário associadas ao uso de cateter
Sistema Urinário (IVUCU) por meio da implementação do Pacote de Ações para Prevenção
de UTICU em Unidades Médicas.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 6

 • Reduzir a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (NAVM) através da implementação
do Pacote de Ações para a Prevenção da NAVM em Unidades Médicas.
diretório 2
Tabela de conteúdo 3
•
implementação do Programa Institucional de Higienização das Mãos, a fim de contribuir
para a prevenção de IRAS em Unidades Médicas.
• Melhorar o cumprimento dos Processos Críticos relacionados com IRAS, através da
gestão dos riscos neles identificados, de forma a contribuir para a prevenção de IRAS em
Unidades Médicas.

4. Marco normativo
O Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS está de acordo com os
regulamentos oficiais mexicanos e os regulamentos institucionais atuais relacionados,
indicados abaixo:
•
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para vigilância epidemiológica, prevenção
e controle de infecções nosocomiais.
•
NOM-004-SSA3-2012, Do arquivo clínico.
•
NOM-007-SSA3-2011, Para a organização e operação de o
laboratórios clínicos.
•
NOM-016-SSA3-2012, Que estabelece as características mínimas de
infraestrutura e equipamentos de hospitais e consultórios médicos especializados.
NOM-017-SSA2-2012, Para vigilância epidemiológica.
NOM-019-SSA3-2013, Para o exercício da enfermagem no Sistema Único de Saúde
NOM-022-SSA3-2012, que estabelece as condições para a administração de terapia de
•
infusão nos Estados Unidos Mexicanos.
•
NOM-025-SSA3-2013, Para organização e funcionamento de unidades de terapia
intensiva.
•
NOM-026-SSA3-2012, Para a prática de cirurgia ambulatorial de grande porte.
NOM-027-SSA3-2013, Regulamentação dos serviços de saúde. Estabelece os critérios
de funcionamento e atendimento nos serviços de urgência dos estabelecimentos de
•
assistência médica.
NOM-031-STPS-2011, Construção-Segurança e condições de saúde no trabalho.
•
NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteção ambiental - Saúde ambiental - Resíduos
•
biológico-infecciosos perigosos - Especificações de classificação e manuseio.
NOM-170-SSA1-1998, Para a prática da anestesiologia.
NOM-251-SSA1-2009, Práticas de higiene para processamento de alimentos, bebidas
•
ou suplementos alimentares.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 7

 • NOM-007-SSA3-2011, Para organização e operação de laboratórios clínicos.
• NOM-171-SSA1-1998, Para a prática de hemodiálise.
• ACORDO que declara a obrigatoriedade da Estratégia Nacional de Ação contra a
Resistência Antimicrobiana.
• ACORDO que declara a obrigatoriedade de implementação, para todos os integrantes do
Sistema Único de Saúde, do documento denominado Ações Essenciais para a
Segurança do Paciente.
• Norma que estabelece as disposições para a aplicação da Vigilância Epidemiológica das
Infeções associadas aos Cuidados de Saúde, sua Prevenção e Controlo no IMSS, 2000-
001-030 (2017).
• Guia Técnico para Organização da Vigilância Epidemiológica, Prevenção e Controle das
Infecções Associadas à Assistência à Saúde, 2017.
• Breviário de Vigilância Epidemiológica das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde,
sua Prevenção e Controlo, 2016.
• Diretriz Técnica para Atenção Integral aos Surtos Hospitalares no IMSS, 2016.
O âmbito de aplicação deste programa situa-se nas Unidades Médicas de primeiro, segundo e
terceiro nível de atendimento de acordo com o seu contexto, que realizam procedimentos
cirúrgicos de qualquer espécie, e/ou procedimentos invasivos como colocação de cateteres
urinários, cateteres venosos centrais, intubação e uso de ventilação mecânica, entre outros
procedimentos e ações que acarretam risco de contrair IAAS.

5. Principais estratégias do programa

Implementar o modelo de gestão de riscos relacionados à assistência médica com foco

na prevenção e controle de IRAS. (Identificação de risco)
Implementação de ações operacionais padronizadas em prol do uso eficiente dos
recursos e do alcance dos objetivos de segurança do paciente de acordo com a
avaliação de cada situação de risco determinada para gerar processos seguros.
Implementar documentos unificados emitidos intersetorialmente e pelo Instituto
Mexicano de Seguridade Social que agreguem valor ao trabalho multidisciplinar para uso eficaz
na prestação e melhoria do serviço que aumenta a segurança do paciente.
Consolidar a avaliação de desempenho por meio de análise colegiada através do
Comitê de Detecção e Controle de Infecções Hospitalares (CODECIN) para melhor
• tomada de decisão.
Implementar o Programa Institucional de Higiene das Mãos.
Implementar os pacotes de ações preventivas dos principais IAAS.
Gerenciar com eficácia os recursos necessários à execução das ações operacionais
• nos processos assistenciais.
• Desenvolver uma cultura de segurança na prestação de serviços de saúde de
acordo com a Prevenção e Controlo das IRAS com prestação obrigatória do serviço.
• Reforçar as competências dos recursos humanos para facilitar a gestão da mudança
institucional.
• Desenvolver na equipe de gestão o capacidades para melhorar
conhecimento técnicos e habilidades de conformidade dele
responsabilidades pela consecução dos objetivos relacionados com a deteção e
controlo do IAAS.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 8

 6. Elementos que compõem o Programa

O Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS é composto por seis elementos

principais de acordo com a metodologia de aplicação de sistemas críticos: identificação de
riscos, desenho de processos seguros, gestão de recursos, treinamento, implementação e
avaliação de desempenho.

Estes elementos, quando implementados de forma correta e atempada num ambiente

multidisciplinar e contextualizados às idiossincrasias de cada Unidade Médica, contribuem
eficazmente para a gestão de riscos para reduzir a probabilidade de contrair e transmitir
infeções entre pacientes, pessoal de saúde e visitantes, como o processos relacionados a este
sistema crítico se desenvolvem.

Os processos considerados no plano de atenção prioritária são:

1. Vigilância epidemiológica e atenção aos surtos associados ao IAAS.

2. Higiene das mãos.
3. Gestão de antissépticos, esterilização e desinfecção.
4. Limpeza e desinfecção de instalações e meios de transporte.
5. Uso racional de antimicrobianos.
6. Precauções padrão e mecanismos de transmissão.
7. Manejo adequado de alimentos, substitutos e dietas enterais.
8. Funcionalidade CODECIN.
9. Prevenção de Infecção da Corrente Sanguínea Associada ao Uso de Cateter Venoso
Central.
10. Prevenção de infecção de sítio cirúrgico.
11. Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica.
12. Prevenção de Infecção do Trato Urinário Associada ao Uso de Cateter
Urinário.

Figura 2: Programa Institucional de Prevenção e Controle do IAAS 2019-2024

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 9

 Como preâmbulo à aplicação de cada componente deste programa, o Diretor da Unidade
Médica designará o Diretor Médico Adjunto ou quem considere adequado como responsável
pela sua coordenação. Em seguida, deverão ser designados os líderes ou responsáveis por
cada um dos processos que compõem o programa, para que possam participar de forma
colaborativa nas atividades correspondentes a cada componente.

Pelo exposto, é necessário envolver a equipe da Unidade Médica para formar uma equipe
multidisciplinar que garanta a abordagem sistêmica, representativa das categorias sindicais da
Unidade Médica, a fim de promover o comprometimento de seus membros.

6.1 Identificação de Risco PCI

Objetivo: Gerenciar a gestão de riscos relacionados ao sistema crítico de Prevenção e Controle

de Infecções, por meio de identificação, priorização e análise para direcionar estratégias que
contribuam para a redução de IRAS em Unidades Médicas.
Descrição do desenvolvimento do componente: A identificação dos riscos do sistema de
Prevenção e Controle de Infecções é realizada de acordo com o Modelo de Gestão de Riscos
Relacionados à Assistência Médica (MGR).

O MGR tem por finalidade desenvolver um conjunto de estratégias através de um processo

lógico, sistemático e multidisciplinar que permita identificar riscos para reduzi-los, contê-los ou
eliminá-los em busca da melhoria na segurança dos processos e, com ela, a melhoria da
qualidade. de atendimento ao paciente, familiares, visitantes e funcionários da Unidade Médica,
através das seguintes etapas:
• Passo 1. Conhecer o contexto da Unidade Médica.
• Passo 2. Identificar as fontes de informação que a Unidade Médica dispõe.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 10

 • Etapa 3. Integrar a equipe para identificação de riscos.
• Passo 4. Realizar identificação de riscos.
• Etapa 5. Avaliação e análise.

O produto deste elemento é a lista concentrada de riscos e seus fatores priorizados e

categorizados associados ao sistema crítico de Prevenção e Controle de Infecções.

6.2 Desenvolvimento Seguro de Processos

Objetivo: Desenvolver os processos do sistema crítico de Prevenção e Controle de Infecções

estabelecido neste programa, estabelecendo barreiras de segurança contextualizadas para
cada Unidade Médica para reduzir os riscos de IRAS em pacientes durante seu processo de
atendimento.
Descrição do elemento: O desenho de processos é o primeiro passo na implementação de
melhorias baseadas em barreiras de segurança, e faz parte da identificação dos riscos e seus
fatores que nos permitem conhecer a realidade, estabelecer um diagnóstico atual dos
processos e identificar a necessidade de ações para melhorar o que acontece nos diferentes
serviços e sua comparação com as melhores práticas reportadas nos atuais modelos de
qualidade associados ao sistema de Prevenção e Controlo de Infeções. Portanto, nesta etapa
metodológica inicia-se a padronização dos processos.
Para uniformizar o processo, a Unidade Médica considera o “processo institucional
normalizado”, que se baseia nas melhores práticas reconhecidas, alinhado com a
regulamentação institucional e nacional vigente e adaptado em primeira instância ao contexto
geral do IMSS, proporcionando assim o equilíbrio parâmetro necessário para unificar o que se
espera na implementação do processo, para que ele gere os resultados esperados. O objetivo
da documentação é evitar confusões, sistematizar processos através de divulgação, formação,
monitorização e supervisão.
A importância de ter esta definição de processos ou desenho de processos seguros reflectida
num documento que foi elaborado para gerir riscos através do estabelecimento de barreiras de
segurança, reside no facto de este documento ser a representação do acordo colaborativo e
multidisciplinar da adaptação dos processos institucionais regulatórios no contexto da Unidade
Médica.
A Unidade Médica reúne uma equipa multidisciplinar e, de acordo com os seus recursos,
serviços e processos inter-relacionados, faz a correspondente adaptação a adoptar na prática
quotidiana, sem perder de vista os pontos-chave descritos no processo regulamentar
institucional e sem alterar a essência do a barreira de segurança. O produto da adaptação
representa o acordo colaborativo e a representação escrita do “Padrão” esperado em relação à
forma como cada processo específico deve ser realizado no funcionamento da Unidade Médica.

O produto deste elemento é o desenvolvimento de melhorias aos 12 processos críticos deste

programa documentados nos planos de ação, já contextualizados à Unidade Médica que
integram as barreiras de segurança para a gestão dos riscos identificados.

6.3 Gestão de recursos

Finalidade: Incorporar recursos humanos, materiais e tecnológicos que garantam a

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 11

 implementação e desenvolvimento de processos de prevenção e controlo de infeções 24 horas
por dia, 365 dias por ano, através de um processo de gestão coordenado na Unidade Médica e
instâncias de delegação.

Descrição do elemento: Os líderes e responsáveis pela implementação e desenvolvimento

operacional de cada processo integrado no programa devem prever os recursos que serão
necessários para realizar cada processo de forma eficaz e eficiente. São diversos e envolvem
recursos materiais, financeiros, humanos e tecnológicos necessários à sua implementação de
forma padronizada e sistêmica.

Para realizar com sucesso o acima exposto, cada gestor de processo, coordenado pelo líder de
implementação, analisa detalhadamente o desenho do processo seguro (processo regulatório
institucional que, se necessário, foi contextualizado para a Unidade Médica) e estabelece os
recursos necessários para poder executá-lo em operação e garantir sua execução de forma
padronizada, sete dias por semana, 24 horas por dia, conforme o caso ou aplicável em cada
caso.
Uma vez estabelecidos os recursos necessários, avalia-se se a Unidade Médica os possui
(quantidade suficiente e características específicas) e quais serão necessários adquirir para
realizar a gestão correspondente.

O produto deste elemento é a análise do estado de suficiência e plano de gestão dos recursos
necessários à implementação das ações de melhoria de cada processo do Programa
Institucional de Prevenção e Controle do IAAS.

6.4 Treinamento
Finalidade: Coordenar o programa de formação estruturado e abrangente para a aplicação
correta e atempada das barreiras de segurança, implícitas em cada um dos processos que
compõem o Programa de Prevenção e Controlo IAAS em Unidades Médicas.
Descrição do elemento: Os responsáveis pelos processos coordenados pelo líder de
implementação do Programa de Prevenção e Controlo do IAAS e pelo pessoal afecto à
Coordenação Clínica de Ensino e Investigação Médica da Unidade, em geral recursos humanos
das diversas áreas (Chefe de Recursos Humanos).
Eles realizam uma análise para determinar quais funcionários da Unidade Médica participarão
da implementação das barreiras de segurança de cada um dos processos, ou quais necessitam
de atualização, padronização ou aprendizagem de novos processos que entrarão em operação
devido à sistematização implementada.
Uma vez identificados, serão agendados para receber treinamento que especifique a forma
correta e tempestiva de realizar o processo, com ênfase nos seus riscos e na barreira de
segurança específica para limitá-los. Isto garante que o pessoal conheça as atividades que deve
realizar no âmbito da sua participação nos processos e adquira ou fortaleça as competências
para realizá-las de forma correta e oportuna. Procura contribuir para a redução da possibilidade
de falhas que possam afetar a segurança dos pacientes e do próprio pessoal da Unidade
Médica.
Este programa de formação estruturado considerará todos os processos implícitos no
Programa Institucional de Prevenção e Controlo IAAS e o número total de pessoal envolvido na
sua execução, monitorização, supervisão e avaliação, conforme adequado ao âmbito de

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 12

 atuação em cada caso (operacional, administrativo e treinamento).

O produto deste elemento é o planejamento do programa de treinamento estruturado que

integre os pontos indicados e sua execução no tempo estabelecido no planejamento.

6.5 Implementação do Programa

Objetivo: Sistematizar a implementação do Programa de Prevenção e Controle de IRAS em
Unidades Médicas através de estratégias de padronização dos processos implícitos neste
sistema crítico, a fim de contribuir efetivamente para a redução de IRAS nos processos
assistenciais.
Descrição do elemento: O elemento implementação é sem dúvida um dos mais importantes
para conseguir uma mudança na cultura orientada para a prevenção e controle de infecções
que contribua para a segurança do paciente.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 13

 Para a sistematização das melhorias de processos, pretende-se que o processo selecionado
para a padronização da melhoria seja realizado da mesma forma em todos os turnos e serviços
quando aplicável. Para o que é necessário estabelecer desde o início a divulgação , estratégias
de sensibilização, formação, monitorização e supervisão de acordo com o seu contexto, o que
reduzirá a resistência à mudança, a sua execução é um ponto chave para o sucesso da
implementação sistematizada das melhorias e a sua permanência dentro do sistema. Por
exemplo:
Tabela 1. Aplicação de estratégias para promover a implementação (Normalização e
Sistematização).
Estratégia Descrição
Disseminação e Informe à equipe que a implementação está sendo realizada de
Sensibilização o melhoria de a processo já
implementadas e o impacto esperado na gestão de riscos.
Por exemplo, utilize protetores de tela com fichas descritivas do
processo e pontos de paginação.

Implementação O líder do programa reúne os responsáveis por cada processo

crítico para dar lugar à implementação dos planos de melhoria
desenvolvidos, através da execução das atividades descritas nas
suas intervenções.
Da mesma forma, estabelece monitoramento para monitorar o
cumprimento e o andamento dos planos de melhoria e, se
necessário, estabelecer acordos para redirecionar estratégias que
permitam o cumprimento das atividades a serem realizadas.
Os responsáveis pela execução das atividades do plano de
melhorias devem estar informados, estabelecer fóruns para
esclarecer suas dúvidas e poder realizar a atividade de forma
correta e tempestiva.
As atividades descritas nos planos de melhoria quando lançados
garantem que contribuem eficazmente para a normalização e
sistematização nos diferentes serviços e turnos onde o processo
crítico deve ser realizado.
Monitoramento e Avaliar as Ações qualquer Atividades
Supervisão organizado e
ações sistematizadas que são realizadas para reconhecer
progressos e conquistas na correta implementação de ações de
melhoria de processos e, por sua vez, servem para reforçar a
formação, se necessário.
Exemplo: Identificar monitores nos serviços que aprenderam
melhorias de processos , para que participem junto com o Ensino e
os responsáveis pela supervisão, no treinamento de campo de
seus colegas.
O produto deste elemento é a implementação padronizada e sistematizada de 100% dos
processos definidos de acordo com o Programa Institucional de Prevenção e Controle de

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 14

 Infecções da Unidade Médica.

6.6 Análise e Avaliação do Desempenho do Programa

Objectivo: Analisar e avaliar o impacto na redução de Infecções Associadas aos Cuidados de

Saúde em Unidades Médicas, através do estabelecimento de indicadores de desempenho que
permitam validar a correcta implementação dos processos e o seu impacto na redução de
IRAS.
Descrição do elemento: A análise e avaliação dos resultados de desempenho relativos ao
Programa Institucional de Prevenção e Controle do IAAS é composta por dois grupos de
indicadores:
• Indicadores de processo: têm como objetivo auditar/avaliar o cumprimento de cada um
dos elementos e processos estabelecidos no Programa de Prevenção e Controlo IAAS
através de uma análise que permita à Unidade Médica identificar a variabilidade dos
seus processos (padrões) e o seu comportamento ao longo do tempo (tendências).
Além de fazer comparações da Unidade Médica consigo mesma ao longo do tempo
(para identificar a eficácia das estratégias realizadas para atingir os objetivos
estabelecidos), com outra Unidade Médica com contexto semelhante, e com os pontos
de referência estabelecidos de acordo com o potencial de produção do processo
específico.
Isto com o objetivo de gerar hábitos no pessoal responsável pela execução dos
processos, gerenciá-los, supervisioná-los, etc., e assim contribuir para a mudança
cultural em favor da melhoria da qualidade e segurança do atendimento ao beneficiário.
Os indicadores de processo foram estabelecidos de acordo com cada uma das linhas
de atuação do Programa Institucional de Prevenção e Controle do IAAS:

Mesa 2. Lista de Indicadores de Processo associados ao Programa Institucional de Prevenção e

Controle do IAAS.
Indicadores de processo
1) Percentagem de Conformidade do 2) Porcentagem de Conformidade do
Pacote de Ações para a Prevenção de Pacote de Ações para Prevenção da
Infecções do Corrente sanguínea Infecção do Trato Urinário Associada ao
Associado comusar Cateter Venoso Uso de Cateter Urinário (IVUCU).
Central (ITSCVC).
3) Porcentagem de Conformidade do 4) Porcentagem de Conformidade do
Pacote de Ações para Prevenção da Pacote de Ações para Prevenção de
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC).
(PAV).

5) Percentual de adesão à Higiene das Mãos.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 15

 Além dos indicadores de processo anteriores, cada Unidade Médica, de acordo com a sua identificação
e priorização de riscos, monitoriza o cumprimento dos processos críticos que não os Pacotes de Ações
Preventivas (PAP) e Higiene das Mãos, para estabelecer estratégias que favoreçam o seu cumprimento.

Tabela 3. Ficha Metodológica dos indicadores de processo associados ao Programa

Institucional de Prevenção e Controlo do IAAS.
Pacientes com dispositivos invasivos sujeitos a esta medição: (cateter venoso
Fonte de coleta central/ventilação mecânica)
de dados
Pacientes cirúrgicos e pacientes com cateter urinário (CU)*

100% dos pacientes (Avaliação uma vez por turno dos PAPs que se aplicam a cada
paciente: CVC e VM)
Amostra *No caso específico do SSI e UC PAP, a amostra é calculada de acordo com 25%
dos procedimentos cirúrgicos e do censo de pacientes com cateter urinário, do mês
anterior.

Mecanismo de
Observação direta
medição

Responsável pela medição: Pessoal designado

Fórmula
Número de avaliações com total atendimento ao pacote de ações preventivas*
____________________________________ x 100
Total de avaliações realizadas

Meta • Conjunto inicial: Linha de base.

• Após seis meses: aumento de 20% na conformidade em
em relação à linha de base.
• Até atingir e manter 95% de conformidade.
*Cada indicador terá o nome do pacote de ação preventiva correspondente.
**De acordo com o disposto no Manual para implementação de Pacotes de Ação para prevenir e monitorizar infeções
associadas aos cuidados de saúde (IRAS) .

A avaliação dos Pacotes de Ações Preventivas (PAP) é realizada considerando o total

cumprimento das ações descritas em cada PAP para determinar o progresso nas metas
estabelecidas. Contudo, é realizada uma análise do cumprimento de cada ação que compõe o
PAP, a fim de identificar a ação com menor cumprimento, investigar a sua causa e agir em
conformidade com o estabelecimento de estratégias que favoreçam o seu cumprimento.

• Indicadores de resultado: têm como objetivo avaliar o impacto do Programa

Institucional de Prevenção e Controle das IAAS na redução das Infecções Associadas
aos Cuidados de Saúde, de acordo com os indicadores
relacionado.

Tabela 4. Indicadores de Resultados associados ao Programa Institucional

Prevenção e Controle de IAAS.
Nome do indicador

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 16

 Taxa de Infecções Associadas à Assistência à Saúde por 1.000 dias de permanência em Unidades
Médicas de Segundo Nível com 20 ou mais leitos censitários, ou em Unidades Médicas de Alta
Especialidade.
Taxa de Infecção de Sítio Cirúrgico em cirurgias limpas em Unidades Médicas de Segundo Nível com 20
ou mais leitos censitários, ou em Unidades Médicas Ambulatoriais, ou em Unidades Médicas de Alta
Especialidade.
Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica por 1.000 dias de ventilação em Unidades
Médicas de Segundo Nível com 20 ou mais leitos censitários, ou em Unidades Médicas de Alta
Especialidade.
Taxa de Infecção da Corrente Sanguínea associada ao Cateter Venoso Central por 1.000 cateteres-dia
em Unidades Médicas de Segundo Nível com 20 ou mais leitos censitários, ou em Unidades Médicas de
Alta Especialidade.
Taxa de Infecção do Trato Urinário associada ao Cateter Urinário por 1.000 cateteres-dia em Unidades
Médicas de Segundo Nível com 20 ou mais leitos censitários, ou em Unidades Médicas de Alta
Especialidade.
*De acordo com o disposto no Manual Metodológico de Indicadores Médicos-2018.
**As faixas de resultados estabelecidas para as Taxas IAAS podem variar de um ano para outro
dependendo da atualização do MMIM.

Ambos os tipos de indicadores estão correlacionados com o propósito de analisar o

comportamento em períodos específicos e assim estabelecer ações que permitam atingir as
metas estabelecidas.

O produto deste elemento é a análise do impacto da implementação de pacotes de ações

preventivas na redução das Infeções Relacionadas aos Cuidados de Saúde.

7. Mecanismos de responsabilização
Para o acompanhamento contínuo das atividades deste Programa Institucional de Prevenção e
Controle do IAAS que permite gerar e concentrar informações para a tomada de decisões, são
estabelecidos os seguintes mecanismos de responsabilização:

■ CODECIN: calendário de reuniões ordinárias, atas de suas reuniões

ordinário e extraordinário, cronograma de atividades.

■ Conselho de controle: Indicadores de processos e resultados estabelecidos e

aquelas que a Unidade Médica determina de acordo com o seu contexto particular como
estratégia para atingir os seus objetivos.
Entre as finalidades deste painel de controle está o monitoramento quantitativo da variação
de seus resultados nos períodos de avaliação determinados.

■ Resultados do Sistema Vencer II: eventos adversos, quase acidentes e eventos sentinela
relacionados ao sistema de Prevenção e Controle de Infecções.

■ Sistema eficaz de comunicação de progresso que considera o pessoal de gestão e

operacional da Unidade Médica, a fim de sensibilizar para as conquistas ou progressos
obtidos e facilitar a tomada de decisões para estabelecer estratégias eficazes que permitam
alcançar os objectivos do Programa Institucional de Prevenção e Controlo. .

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 17

 O ciclo de reforço contínuo deste programa baseia-se na análise dos resultados da avaliação
de desempenho em tempos estabelecidos. O sucesso da manutenção reside no fato de que
cada vez que cada etapa (elemento) metodológico específico é abordado, é com maior
maturidade, conhecimento e buscando melhorar os resultados anteriormente obtidos e
integrar mais pessoal para o desenvolvimento de competências de coordenação,
implementação, proporcionando monitorização e avaliação do seu impacto, para melhorar a
integração da informação que permite uma correta tomada de decisão.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 18

8. Processos Críticos

CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL

PROCESSO CRÍTICO Prevenção de infecção da corrente sanguínea associada ao uso de cateter venoso central

OBJETIVO ESTRATÉGICO Reduzir as Infeções da Corrente Sanguínea Associadas à Utilização do Cateter Venoso Central (CSITC) através da
implementação do Pacote de Ações para a Prevenção do CSITC nas Unidades Médicas.

LINHA DE AÇÃO Reforçar a aplicação de Pacotes de Ações Preventivas para evitar Infeções da Corrente Sanguínea associadas à
utilização de Cateter Venoso Central.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS INDICADOR META LINHAS OPERACIONAIS
Fortalecer ele Percentagem de 95%
conformidade de o Conformidade do Estabelecer o Pacote de Ações Preventivas para manutenção do CVC:
aplicativo do Pacote Pacote de ações • Revisão diária das condições do cateter.
Ações preventivas para para o Prevenção • Remova linhas vasculares desnecessárias.
reduzir ele risco de Infecção Torrente (PAP) • Higienização das mãos em todos os cinco momentos.
Infecção do Torrente Sanguíneo • Desinfecção das portas de injeção com álcool 70% antes
Sanguíneo associado (IST) Associada ao uso de à sua manipulação.
para
Cateter Venoso Central (CVC).
Cateter Venoso Central • Altere as portas de conexão com técnica
asséptico.
(ITSCVC)
Diminuir o Taxa de Taxa de infecção de torrent 1.0-4.0 • Trocar a linha de infusão a cada 72 horas, em caso de
Infecção de Torrente Sanguíneo hemocomponentes ou NPT no final da infusão.
Sangue Associado ao Uso de Associado para o usar • Cure o local de inserção a cada 7 dias com o
Cateter Venoso Central de asséptico.
(ITSCVC) Cateter Venoso Central MECANISMO DE CONTROLE
Unidades Médico
Segundo Nível de • Avaliar a adesão ao Pacote de Ações Seguras para o
Atendimento com 20 ou manutenção do CVC e analisar resultados em busca de padrões e
mais leitos censitários, ou tendências.
em Unidades Médico • Avaliar o impacto do cumprimento do PAP ITSCVC no
Atendimento ambulatorial diminuição da Taxa de Infecção da Corrente Sanguínea associada
ou Unidades Médico ao Cateter Venoso Central.
de Alta Especialidade. • Reportar resultados à CODECIN para emissão de convênios
que permitem atingir as metas estabelecidas.
 CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL
PROCESSO CRÍTICO Prevenção de infecção de sítio cirúrgico
OBJETIVO ESTRATÉGICO Reduzir Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC) implementando o Pacote de Ações para Prevenção de ISC em Unidades
Médicas.
LINHA DE AÇÃO
Reforçar a aplicação de Pacotes de Ações Preventivas para evitar Infecções do Sítio Cirúrgico.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS INDICADOR META LINHAS OPERACIONAIS
Percentagem de 95%
Estabelecer o Pacote de Ações Preventivas de Infecção do Sítio Cirúrgico:
Fortalecer
conformidade de
ele
Conformidade
o do •
Administrar profilaxia antimicrobiana pré cirúrgico em
aplicativo do PacotePacote de Ações horário e forma (60 minutos antes da incisão). * Em caso de
AçõesPreventivo para a Prevenção (PAP) de utilização de antibióticos que requeiram um tempo de infusão mais
diminuir Infecção do Sítio Cirúrgico
o risco longo (ex. Vancomicina, 60-90 minutos), devem ser respeitados
de desenvolver a (ISC) protocolos de infusão seguros.
Infecção de Lugar •
Se for necessária a depilação ou depilação, faça-a
Cirúrgico (ISC) somente com cortador elétrico ou tesoura (não fazer a barba).
•
Manter os níveis de glicose no sangue entre 110 e 180 mg/dl
Diminuir o Taxa de Taxa de infecção de sítio 1.5-3.5 nas primeiras 24 horas de pós-operatório.
Infecção de Lugar cirúrgico (ISC) por 100 •
Manter a temperatura corporal não inferior a 35,5°C (oral).
Cirúrgico (SSI). cirurgias limpar em
Unidades Médico de
Segundo Nível de MECANISMO DE CONTROLE
Atendimento com 20 ou mais •
Avaliar a adesão ao Pacote de Ações Seguras para
leitos censitários, ou em reduza o risco de infecção do local cirúrgico e analise os
Unidades Médico de resultados em busca de padrões e tendências.
Atendimento Ambulatorial ou •
Avaliar o impacto do cumprimento do ISQ PAP no
Unidades Médicas de Alta diminuição da taxa de infecção do sítio cirúrgico.
Especialidade. •
Reportar resultados à CODECIN para emissão de convênios
que permitem atingir as metas estabelecidas.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 20

 CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL
PROCESSO CRÍTICO Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
OBJETIVO ESTRATÉGICO Reduzir a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (NAVM) através da implementação do Pacote de Ações para
a Prevenção da NAVM em Unidades Médicas.
LINHA DE AÇÃO Reforçar a aplicação de Pacotes de Ações Preventivas para evitar Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS INDICADOR META LINHAS OPERACIONAIS

Fortalecer ele Percentagem de 95% Estabelecer o Pacote de Ações Preventivas para Pneumonia Associada à
conformidade de o Conformidade do Ventilação Mecânica:
aplicação do Pacote de Pacote de Ações • Posição da cama de 30° a 45° em adultos e de 10° a 15°
Ações Preventivas para para a Prevenção de em neonatos.
reduzir o risco de Pneumonia Associado
para
• Avaliação diária de possível interrupção do
Pneumonia Associada à sedação.
Ventilação Mecânica (PAV). Ventilação
(NAVM).
Mecânica • Aspiração de secreções endotraqueais com a correta
uso de sistema fechado.
• Avaliação diária da possibilidade de desmame.
Diminuir o Taxa de Taxa de Pneumonia • Escovar e enxaguar com clorexidina 0,12% ou solução
Pneumonia associada à Associado para 8.0-12.0 Solução salina 0,9% em apresentação de 100 mililitros para
ventilação Mecânica Ventilação adultos e solução fisiológica 0,9% ou água bidestilada em
(NAVM). Mecânica para 1.000 dias de neonatos.
ventilação em Unidades • Aplicativo de uso de umidade ativo (unidade de
Médicas de Segundo umidade) ou passivo (filtros umidificadores antibacterianos de
Nível de Assistência com 20 alta eficiência) de acordo com as características do
ou mais leitos censitários, ou equipamento utilizado.
MECANISMO DE CONTROLE
em Unidades Médicas de Alta
Especialidade • Avaliar a adesão ao Pacote de Ações Seguras para
prevenir PAV e analisar resultados em busca de padrões e
tendências.
• Avaliar o impacto do cumprimento do NAVM PAP em
a diminuição da taxa de pneumonia associada à ventilação
mecânica.
• Reportar resultados à CODECIN para emissão de
acordos que permitam atingir as metas estabelecidas.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 21

 CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL
PROCESSO CRÍTICO Prevenção de infecção do trato urinário associada ao uso de cateter urinário

OBJETIVO ESTRATÉGICO Reduzir as Infeções do Trato Urinário associadas ao uso do Cateter Urinário através da implementação do Pacote
de Ações para a prevenção da Infeção do Trato Urinário Associada ao uso do Cateter Urinário na Unidade Médica.

LINHA DE AÇÃO Reforçar a aplicação de Pacotes de Ações Preventivas para evitar Infeções do Trato Urinário associadas ao uso de
Cateter Urinário.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS INDICADOR META LINHAS OPERACIONAIS
Fortalecer ele Percentagem de 95% Estabelecer o Pacote de Ações para Prevenção da Infecção do Trato
conformidade de o Conformidade do Urinário Associada ao uso de Cateter Urinário:
aplicação do Pacote de Pacote de Ações • Fixe o cateter urinário de acordo com a idade e
Ações para o para a Prevenção de gênero do paciente.
Prevenção de infecções Infecção de Faixas • Realize a higiene genital diariamente com água e sabão
Faixas Urinóis Urinário Associado ao uso enquanto o cateter urinário permanece instalado.
Associados para o usar de Cateter Urinário. • Mantenha a linha de drenagem desobstruída.
de • Mantenha o saco coletor abaixo do nível do
Cateter urinário.
Diminuir o Taxa de Taxa de infecção do trato bexiga, sem tocar o chão.
Infecção de Faixas urinário associado 5.0 - 14.0 • Manter ele sistema com válvula antirrefluxo sem
Urinóis associado para desconexões em todos os momentos.
para Cateter veterinário para 1.000
Cateter urinário. cateteres-dia em Unidades
Médicas de Segundo MECANISMO DE CONTROLE
Nível de Assistência com 20
ou mais leitos censitários, ou
em Unidades Médicas de Alta • Avaliar a adesão ao Pacote de Ações Seguras para
Especialidade. prevenção de Infecção do Trato Urinário Associada ao uso do
Cateter Urinário e analisar resultados por padrões e tendências.
• Avaliar o impacto do cumprimento do Pacote de
Ações para prevenção de infecção do trato urinário associada
ao uso de cateter urinário na redução da taxa de infecção do
trato urinário associada ao cateter vesical.
• Reportar resultados à CODECIN para emissão de
acordos que permitam atingir as metas estabelecidas.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 22

 CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL
PROCESSO CRÍTICO Precauções padrão e de transmissão
OBJETIVO ESTRATÉGICO Melhorar o cumprimento dos processos críticos relacionados com o IAAS, gerindo os riscos nele identificados, de
forma a contribuir para a redução dos mesmos nas Unidades Médicas.
LINHA DE AÇÃO Consolidar a gestão de riscos e a padronização da aplicação do processo crítico “Precauções Padrão e
Mecanismos de Transmissão” para contribuir para a redução de IRAS em Unidades Médicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS INDICADOR META LINHAS OPERACIONAIS

Fortalecer ele Percentagem de Implementar e monitorar o Processo de Precauções Padrão e Mecanismos de
conformidade de o conformidade do 100% Transmissão:
aplicativo de as processo crítico • Atribuição, atualização e retirada de Medidas Cautelares que
precauções padrão e "Precauções de O prontuário clínico será atribuído ao paciente pelo médico assistente.
mecanismo de Isolamento Padrão • Fornecimento dos insumos necessários para realizá-los
transmissão para o e por Enfermagem.
gestão de riscos Mecanismo de • Educação ao paciente e sua família sobre medidas de precaução
relacionados para esse Transmissão" para que foram atribuídos ao paciente pela enfermagem.
processo crítico, a fim de o prevenção de • Execute as ações correspondentes de acordo com as medidas
contribuir para o IAAS. atribuído.
prevenção de IRAS. MECANISMO DE CONTROLE

• Avaliar a adesão ao Processo de “Precauções e Mecanismos Padrão”

de transmissão".
• Reportar os resultados ao CODECIN para a emissão de contratos que
permitir que você atinja os objetivos estabelecidos.

Precauções com vias Precauções contra Pacientes

Precauções padrão Precauções de contato
aéreas quedas imunocomprometidos

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 23

 CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL
PROCESSO CRÍTICO Limpeza e desinfecção de áreas hospitalares e meios de transporte
OBJETIVO ESTRATÉGICO Melhorar o cumprimento dos processos críticos relacionados com IRAS, gerindo os riscos neles identificados de forma
a contribuir para a redução de IRAS em Unidades Médicas.
LINHA DE AÇÃO Consolidar a gestão de riscos e a uniformização da aplicação do processo crítico de limpeza e desinfeção de áreas
hospitalares e meios de transporte para contribuir para a redução de IRAS nas Unidades Médicas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS INDICADOR META LINHAS OPERACIONAIS

Fortalecer ele Percentagem de 100% Estabelecer o processo crítico de limpeza e desinfecção de áreas hospitalares e meios de
conformidade do conformidade com transporte, que inclua pelo menos:
aplicativo
limpeza
de o o Processocrítico
e de limpeza e
• Elaboração do programa de limpeza (rotineira e exaustiva) e desinfecção
de áreas hospitalares e meios de transporte (classificação de áreas, técnicas de
desinfecção de desinfecção de limpeza-desinfecção, frequência e meios de controle) de acordo com as áreas de
áreas hospitaleiro, áreas hospitalares, risco (Supervisor de Limpeza e Higiene).
equipamentos e meios equipamentos e
de transporte meios de transporte • Seleção e aprovação dos desinfetantes a utilizar na Unidade
para o Médico (Pessoal designado pela CODECIN).
gerenciamento de o
de
• Estabelecer o processo de diluição, transferência e distribuição para utilização
riscos relacionados
com esse processo de acordo com a área de risco (Supervisor de Limpeza e Higiene).
crítico para
de
fim • Estabelecer o código de identificação dos materiais de limpeza e
desinfecção nas diferentes áreas de risco (Supervisor de Limpeza e Higiene).
contribuir para o
MECANISMOS DE CONTROLE
prevenir IRAS.
• Avaliar a adesão ao processo de limpeza e desinfecção de áreas críticas
hospitais e meios de transporte.
• Reportar os resultados à CODECIN para a emissão de contratos que
permitir que você atinja os objetivos estabelecidos.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 24

 CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL
PROCESSO CRÍTICO Utilização de antissépticos, desinfecção e esterilização de dispositivos médicos, materiais e equipamentos reutilizados
OBJETIVO ESTRATÉGICO Melhorar o cumprimento dos processos críticos relacionados com IRAS, através da gestão dos riscos neles
identificados, de forma a contribuir para a redução de IRAS em Unidades Médicas.
LINHA DE AÇÃO Consolidar a gestão de riscos e a uniformização da aplicação do processo crítico de utilização de antissépticos,
desinfeção e esterilização de dispositivos médicos, materiais e equipamentos reutilizados, para contribuir para a
redução de IRAS nas Unidades Médicas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS INDICADOR META LINHAS OPERACIONAIS

Fortalecer ele Percentagem de 100% Estabelecer o processo crítico para utilização de antissépticos, desinfecção e
conformidade do conformidadepara o esterilização de dispositivos médicos, materiais e equipamentos reutilizados, que inclua
processo de uso de processo crítico de pelo menos:
anti-sépticos, Usar de •
Delimitação das áreas CEyE.
desinfecção e anti-sépticos, •
Limpeza e desinfecção de dispositivos em áreas operacionais.
esterilização de desinfecção e •
Recepção de material no CEyE.
dispositivos, materiais e esterilização de •
Lavagem de materiais e equipamentos dentro do CEyE.
equipamentos médicos dispositivos médicos, •
Inspeção e lubrificação de dispositivos.
reutilizados, para a materiais e •
Preparação e seleção de dispositivos.
gestão de riscos reutilizar •
Dobragem e armazenamento de roupas cirúrgicas no CEyE.
•
Esterilização de dispositivos e meios de validação.
relacionado a isso, a fim equipamentos.
•
Armazenamento de dispositivos estéreis dentro do CEyE.
de contribuir para a
•
Distribuição e armazenamento em áreas operacionais externas ao CEyE.
prevenção
IAAS.
de as
•
Transferir de anti-sépticos, Armazenamento e distribuição
áreas
para
operações externas ao CEyE.
único.
•
Processo de reutilização de materiais, equipamentos e dispositivos de uso
MECANISMOS DE CONTROLE

• Avaliar a adesão ao processo crítico de uso de antissépticos, desinfecção e

esterilização de dispositivos, materiais e equipamentos médicos reutilizados.
• Reportar os resultados ao CODECIN para a emissão de contratos que
permitir que você atinja os objetivos estabelecidos.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 25

 CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL
PROCESSO CRÍTICO Higiene das mãos

MIRAR Aumentar o cumprimento da Higiene das Mãos através da implementação do Programa Institucional de Higiene das Mãos para
ESTRATÉGICO contribuir para a prevenção de IRAS nas Unidades Médicas.
LINHA DE AÇÃO Consolidar um programa eficaz de Higiene das Mãos, para contribuir para a redução de IRAS nas Unidades Médicas.
LINHAS OPERACIONAIS
METAS INDICADOR META
ESPECÍFICO
Fortalecer ele Percentagem de >70% Estabelecer o Programa Institucional de Higiene das Mãos, que inclua, no mínimo, a realização das
conformidade do Cumprimento da atividades implícitas em cada um dos seus componentes:
Programa Institucional de Higiene das Mãos. • Mudança de sistema (inclui água potável): determinação de pontos de atenção,
Higiene das Mãos (PIHMA) fornecimento oportuno e contínuo de suprimentos de HM (incluindo transferência e distribuição),
para o manter pias funcionais e monitorar a qualidade da água.
gestão de riscos • Treinamento e aprendizagem: treinamento de pessoal de saúde (incluindo pessoal em
relacionados paraesse formação) e pessoal de gestão, pacientes e familiares, visitantes e prestadores, formadores e
processo crítico para observadores.
contribuir o • Avaliação e feedback: monitoramento do cumprimento do HM, por meio do cadastro de
prevenção de IRAS. 500 oportunidades por observação direta mensalmente (distribuídas pelos diferentes serviços,
turnos e categorias) na plataforma do HM ( http://11.33.41.38:90/higiene_manos/ );
• Avaliação do conhecimento e percepção sobre IAAS e consumo de insumos de LH.
• Lembretes no local de trabalho: pôsteres de 5 momentos, técnica
fricção com SBA e técnica de lavagem das mãos, nos pontos de atendimento; bem como monitorar
sua funcionalidade visual, permanência e integridade.
• Clima institucional de segurança na higienização das mãos: estratégias para promover a cultura
do LH e conscientizando sobre seu impacto na redução das IRAS.
MECANISMO DE CONTROLE

• Avaliar a adesão ao Programa de HM e o comportamento dos diferentes indicadores

implícito nos componentes.
• Reportar os resultados à CODECIN para a emissão de acordos que permitam alcançar o
metas estabelecidas.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 26

 CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL
PROCESSO CRÍTICO Manejo adequado de alimentos, substitutos do leite materno e dietas enterais
OBJETIVO ESTRATÉGICO Melhorar o cumprimento dos processos críticos relacionados com IRAS, através da gestão dos riscos neles
identificados, de forma a contribuir para a redução de IRAS em Unidades Médicas.
LINHA DE AÇÃO Consolidar a gestão de riscos e a padronização da aplicação do processo crítico “Manejo Adequado de Alimentos,
Substitutos do Leite Materno e Dietas Enterais” para contribuir para a redução de IRAS nas Unidades Médicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS INDICADOR META

LINHAS OPERACIONAIS

Fortalecer ele Percentagem de 100% Estabelecer o processo crítico de “Manejo Adequado de Alimentos, Substitutos do Leite
conformidade do conformidadepara o Materno e Dietas Enterais” , que inclui pelo menos:
processo"Dirigindo Processo crítico •Recepção e armazenamento de provisões.
apropriado de “Gestão adequada •Manuseio, preparação, higienização de alimentos.
Alimentos, Substitutos de •Montagem, distribuição, transporte e entrega de alimentos e de
de Comida, hidratação em áreas hospitalares.
Leite Materno e Suplentes de •Distribuição, transporte e entregar de comida na sala de jantar de
Ajuda de custoEnteral” Leite Materno e funcionários.
para a gestão de riscos Dietas Enterais” •Limpeza da área, louças e equipamentos.
relacionados com esse •Preparação, armazenamento, distribuição e conservação de substitutos
para fim de leite materno e dietas enterais.
contribuir para a •Controle microbiológico de alimentos, superfícies inertes, pessoal
prevenção de IRAS. nutrição e água.

MECANISMO DE CONTROLE

• Avaliar a adesão ao processo crítico de manipulação adequada dos alimentos,

substitutos e nutrição enteral e manutenção dos parâmetros estabelecidos.
• Reportar os resultados à CODECIN para a emissão de contratos que
permitir que você atinja os objetivos estabelecidos.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 27

 CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL
Uso Racional de Antimicrobianos
PROCESSO CRÍTICO
MIRAR Melhorar o cumprimento dos processos críticos relacionados com IRAS, através da gestão dos riscos neles identificados,
ESTRATÉGICO
de forma a contribuir para a redução de IRAS em Unidades Médicas.
LINHA DE AÇÃO Implementar o uso racional de antibióticos de acordo com o perfil microbiológico hospitalar.
OBJETIVOS LINHAS OPERACIONAIS
INDICADOR META
ESPECÍFICOS
Fortalecer ele Percentagem de 100% Estabelecer o processo crítico para o Uso Racional de antimicrobianos, que inclua, no
conformidade com o conformidade com o mínimo:
Processo "Usar Processo crítico • Estabelecer a
(Subcomitê de
Comitê Consultivo de Especialistas
Racional de “Uso Racional de
Antimicrobianos) que participa no desenvolvimento de políticas relativas ao uso
Antimicrobianos ” Antimicrobianos” em
racional de antimicrobianos, com a participação do Médico Infectologista ou do
através de o todos, com
médico designado para o efeito.
implementação de ênfase em o
um Subcomitê Serviços críticos • Limitar o uso de antimicrobianos de amplo espectro que são
Antimicrobiano (berçário patológico, aprovado pelo Subcomitê Antimicrobiano.
dentro do cuidados intensivos, • Solicitação de culturas microbiológicas em 100% dos casos suspeitos de
CODECÇÃO. hemodiálise, IAAS.
quimioterapia, • Análise dos padrões de sensibilidade e resistência das culturas
transplantes, etc.) pacientes com IRAS.
• Avaliar o perfil microbiológico da Unidade.
• Integrar
usar
qualquer
racional
fortalecer
de
as guias clínicas sobre ele
antimicrobianos com base no perfil microbiológico da Unidade.
• Oferecer treinamento contínuo sobre questões de resistência antimicrobiana para
profissionais de saúde, por meio do desenvolvimento de conteúdos pedagógicos e
materiais didáticos com a colaboração de especialistas em educação em saúde.
• Estabelecer catálogos de microrganismos de interesse para vigilância
epidemiologia da resistência antimicrobiana.
• Ligação eficaz com o laboratório de bacteriologia para relatórios
cultura oportuna e microorganismos que podem introduzir
Resistência Antimicrobiana.
• Criar um sistema de alerta precoce para bactérias resistentes.
MECANISMOS DE CONTROLE
• Avaliar a adesão ao processo crítico “Uso Racional de Antimicrobianos” no
100% dos casos IAAS.
• Reportar os resultados ao CODECIN para a emissão de contratos que
permitir que você atinja os objetivos estabelecidos.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 28

 CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL
PROCESSO CRÍTICO Funcionalidade CODECIN

Melhorar o cumprimento dos processos críticos relacionados com IRAS, através da gestão dos riscos neles identificados, de forma a
OBJETIVO ESTRATÉGICO contribuir para a redução de IRAS em Unidades Médicas.
LINHA DE AÇÃO Consolidar o trabalho articulado entre a equipe multidisciplinar de saúde dentro da CODECIN.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS INDICADOR META LINHAS OPERACIONAIS

Estabelecer a funcionalidade crítica do processo do CODECIN que inclua pelo menos:
Fortalecer o Índice de 70 – 85 • Reunião da CODECIN convocada pelo seu Presidente pelo menos uma vez por mês, e
Funcionalidade do Funcionalidade Consolidado Reuniões extraordinárias, se necessário (grandes surtos, reuniões da PIHMA,
CODECIN através da CODECIN contingências, etc.)
participação ativa de • Visitas hospitalares multidisciplinares para identificação de riscos
membros que hospitais por meio do Modelo de Gestão de Riscos.
permitir estabelecer • Busca ativa de casos de IRAS pelos enfermeiros da Unidade de Vigilância
Atividades de Epidemiologia Hospitalar (UVEH), os Chefes de Serviço e o Médico Epidemiologista e a
prevenção e controle de notificação dos casos ao CODECIN para análise.
IRAS de forma permanente. • Validação pelo Epidemiologista das infecções identificadas e
notificados pela equipe da UVEH, médicos assistentes e enfermagem, bem como o
registro de riscos e infecções na plataforma em linha INOSO
( http://172.22.235.16/inoso/acceso ).
• Identificação e notificação atempada de surtos (de acordo com os critérios
clínico, paraclínico e epidemiológico), com a realização de culturas para estabelecer
ações iniciais que permitam a contenção do surto e seu monitoramento até o
encerramento.
• Análise de indicadores de impacto e desempenho através do percentual de
cumprimento dos Pacotes de Ação Preventiva e desenvolvimento de processos críticos.

MECANISMOS DE CONTROLE

• Avalie o índice “Funcionalidade CODECIN” .

• Reportar trimestralmente os resultados da emissão de contratos que permitam
atingir as metas estabelecidas.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 29

 CARTÃO DE PLANEJAMENTO TÁTICO/OPERACIONAL
PROCESSO CRÍTICO Vigilância epidemiológica

MIRAR Melhorar a percentagem de cumprimento de processos críticos relacionados com IRAS, através da gestão dos riscos neles
ESTRATÉGICO identificados, de forma a contribuir para a redução de IRAS em Unidades Médicas.
LINHA DE AÇÃO Consolidar a Unidade de Vigilância Epidemiológica de acordo com o disposto na regulamentação vigente ou designar responsável
conforme o contexto.
METAS INDICADOR META LINHAS OPERACIONAIS
ESPECÍFICO
Aumentar ele Percentagem de 100% Estabelecer o processo de vigilância epidemiológica nas Unidades Médicas, que inclua pelo
adesão à Vigilância conformidade do menos:
Epidemiológica Processo crítico • Vigilância e acompanhamento de pacientes submetidos a procedimentos invasivos, para
Vigilância identificação de riscos e IRAS e todos os internados em áreas críticas.
para epidemiológica em • Notificação de casos confirmados e suspeitos de IAAS, bem como de surtos devido a
através de o as Unidades parte dos Chefes de Serviço, Coordenadores Clínicos e Chefes de Enfermagem em
colheita de Médico. tempo hábil com base em critérios diagnósticos, incluindo a coleta de culturas para
informações organizar uma resposta rápida e eficaz para aplicar oportunamente medidas que limitem
relacionadas ao IAAS. a transmissão de agentes etiológicos.

Índice de o
• Realizar vigilância ativa através de visitas diárias ao hospital, identificando
pacientes com risco de sofrer de IAAS, bem como condições de interesse
Melhorar o notificação imediata epidemiológico potencialmente transmissíveis pela UVEH.
notificação oportuna de
brotos.
de • Cadastro e acompanhamento na plataforma online de infecções hospitalares
brotos ( http://172.22.235.16/inoso/acceso ) de pacientes com identificação de riscos
hospitaleiro. para IAAS e casos suspeitos e confirmados de IAAS, previamente validados pelo Médico
Epidemiologista ou por quem for designado para exercer as funções.
• Análise de padrões e tendências nas taxas de IRAS e avaliação do
comportamento histórico da unidade, comparando-os com unidades médicas similares e
com referências nacionais e internacionais, o relatório será apresentado no CODECIN
para avaliar as ações de melhoria estabelecidas dos processos críticos relacionados ao
IAAS.
• Análise e avaliação do cumprimento do PIHMA através do registro do
observação direto em o plataforma em linha de Higiene de Mãos
( http://11.33.41.38:90/higiene_manos/ ).
MECANISMOS DE CONTROLE
• Avaliar a adesão ao processo de Vigilância Epidemiológica.
• Reportar os resultados ao CODECIN para a emissão de acordos que permitam
atingir as metas estabelecidas.

Programa Institucional de Prevenção e Controle de IAAS 30

 9. Referências bibliográficas.

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