LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA RDC 36-2013
ITEM DE VERIFICAÇÃO
Boas práticas de funcionamento do serviço de saúde: componentes da
garantia da qualidade que asseguram que os serviços são ofertados com
padrões de qualidade adequados
Cultura da segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e
comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da
saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de
aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer
efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte,
incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico
Evento adverso: incidente que resulta em dano à saúde
Garantia da qualidade: totalidade das ações sistemáticas necessárias para
garantir que os serviços prestados estejam dentro dos padrões de qualidade
exigidos para os fins a que se propõem
Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos,
condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e
controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde
humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem
institucional
Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em
dano desnecessário à saúde
Núcleo de segurança do paciente (NSP): instância do serviço de saúde criada
para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do
paciente
Plano de segurança do paciente em serviços de saúde: documento que
aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo
serviço de saúde para a gestão de risco visando a prevenção e a mitigação
dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do
paciente no serviço de saúde
Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
C NC EVIDÊNCIAS
A garantia da Qualidade deve ser verificado na tríade: estrutura,
processos e resultados. Capacidade operacional, gerenciamento de
demanda, gerenciamento de leito, protocolos das condições mais
prevalentes, indicadores compulsórios
Política de gestão de risco estabelecida e disseminada. Trabalhar com
gestão de risco e ficha de oportunidade de melhoria.
Monitoramento dos danos.
Como identificar evento adverso e a notificação ao NSP.
Ações sistemáticas significa trabalhar a performance técnica,
administrativa e financeira, bem como a gestão de risco e a satisfação
do paciente/cliente.
Comissão de gestão de riscos instituída, metodologia de
gerenciamento de riscos ( ISO 31000). Levantamento dos riscos
sanitários, de infecção, ocupacional, ambientais, de imagem. Podem
ser separados em riscos clínicos e não clínicos.
Na gestão de risco devem ser identificados o contexto de risco que
poderia se tornar um incidente.
Núcleo instituído e operante.
Levantamento de riscos, matriz de impacto e probabilidade,
tratamento de risco, monitoramento e avaliação das ações.
Risco clínico
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desnecessário associado à atenção à saúde

Serviço de saúde: estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações
relacionadas à promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde,
qualquer que seja o seu nível de complexidade, em regime de internação ou
não, incluindo a atenção realizada em consultórios, domicílios e unidades
móveis
Tecnologias em saúde: conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos e
procedimentos utilizados na atenção à saúde, bem como os processos de
trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de saúde
A direção do serviço de saúde deve constituir o Núcleo de Segurança do
Paciente (NSP) e nomear a sua composição, conferindo aos membros
autoridade, responsabilidade e poder para executar as ações do Plano de
Segurança do Paciente em Serviços de Saúde.
Aqui temos uma contradição com o Art. 2º parágrafo único.
Plano de gerenciamento de tecnologias( medicamentos, insumos,
equipamentos) dentro do ciclo de vida da tecnologia, da aquisição ao
descarte. Gerenciar procedimentos através de POPs, mapear e
melhorar os processos de trabalho. Cuidar da infraestrutura,
manutenção, ter o serviço organizado.
Constituir formalmente com nomeação dos membros, conferindo
autoridade, responsabilidade e poder para executar o plano de
segurança.

A direção do serviço de saúde pode utilizar a estrutura de comitês, Verificar se uma estrutura existente pode desempenhar as atividades
comissões, gerências, coordenações ou núcleos já existentes para o do núcleo
desempenho das atribuições do NSP
No caso de serviços públicos ambulatoriais pode ser constituído um NSP para Caso das prefeituras relacionado aos CAIS.
cada serviço de saúde ou um NSP para o conjunto desses, conforme decisão
do gestor local do SUS

Para o funcionamento sistemático e contínuo do NSP a direção do serviço de Aqui para o melhor desempenho do NSP deve ter estrutura própria.
saúde deve disponibilizar: recursos humanos, financeiros, equipamentos,
insumos e materiais
Um profissional responsável pelo NSP com participação nas instâncias O profissional participa das discussões e decisões.
deliberativas do serviço de saúde
Cabe ao núcleo promover a melhoria dos processos de cuidado e uso de Melhoria dos processos
tecnologias
Plano de gerenciamento de tecnologias

Disseminar a cultura da segurança Políticas, cursos e outros.

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A articulação e a integração dos processos de gestão de risco Integração do SESMET, CCIRAS, Resíduos, SCIRAS, NVE.

A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde Cumprir integralmente a RDC 63 de 2011.

Promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde; Através da identificação, avaliação, análise e tratamento dos riscos,
bem como a comunicação e monitoramento.

Desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no Ações para integração multiprofissional. Estratégias conhecidas e já
serviço de saúde testadas. Equipe do bloco cirúrgico na cirurgia segura, planos
terapêuticos integrados, linhas de cuidado.

Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não Ficha de não conformidade.
conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização de
equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e
corretivas

Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do O Plano compõe do diagnóstico com levantamento de riscos por
Paciente em Serviços de Saúde unidade clínica, unidades não clínicas e planos de ação.

Acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Monitoramento dentro do PDCA.

Serviços de Saúde

Implantar os seis Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o Começar pelos já publicados.

monitoramento dos seus indicadores

Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde Prevenção, intervenção e resposta. Sistema de relato voluntário e
confidencial. Barreiras técnicas e físicas.

Desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em Educação continuada.

segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde
Analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes Usar metodologia apropriada. FMEA, FTA.
da prestação do serviço de saúde
Compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os ISO 31000, fala da comunicação.
resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos
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adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde
Notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos
decorrentes da prestação do serviço de saúde e dos que evoluíram para
óbitos
Manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando
requisitado, as notificações de eventos adversos
Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas
pelas autoridades sanitárias
Plano de Segurança do Paciente - identificação, análise, avaliação,
monitoramento e comunicação dos riscos no serviço de saúde, de forma
sistemática
Plano de Segurança do Paciente - integrar os diferentes processos de gestão
de risco desenvolvidos nos serviços de saúde
Plano de Segurança do Paciente - implementação de protocolos
estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as
infecções relacionadas à assistência à saúde
Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral
Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços
de saúde
Notificação no sistema da ANVISA até 15º dia do mês subsequente.
Óbitos até 72 horas após o ocorrido.
Registro e providências.
Ter registros.
ISO 31000.
SESMET, CCIRAS, Resíduos
identificação do paciente; higiene das mãos; segurança cirúrgica;
segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes; segurança no uso de equipamentos e materiais;
manter registro adequado do uso de órteses e próteses quando este
procedimento for realizado; prevenção de quedas dos
pacientes;prevenção de úlceras por pressão
Todos os eventos adversos.
Assistência nutricional e Comissão de terapia enteral e parenteral.
Política de comunicação institucional.
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Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada Política de comunicação institucional.

Promoção do ambiente seguro Política de gestão de riscos.

O monitoramento dos incidentes e eventos adversos será realizado pelo Fazer mapa de tendências.
Núcleo de Segurança do Paciente - NSP.

Nota 1 - O atendimento dos padrões sanitários estabelecidos por este regulamento técnico não isenta o serviço de saúde do cumprimento dos demais
instrumentos normativos aplicáveis.

Créditos – Maria Inês Pinheiro Costa

Coordenação Estadual de Segurança do Paciente
Gerência de Gestão de Riscos – SUNAS
Secretaria de Estado da Saúde de Goiás