Como começar a trabalhar a

segurança do paciente numa

organização de saúde.
Por Dra Maria Carolina Moreno
Antes de tudo, quem é a
Dra Maria Carolina Moreno
e o Portal Qualificação?
Médica ginecologista, especialista em administração
hospitalar pela FGV-EAESP e mestre em Saúde Coletiva pela
F.C.M Santa Casa de São Paulo.

Especialista em Gestão da Qualidade Assistencial e

Segurança do Paciente pela ISQua - Sociedade
Internacional de Qualidade em Saúde. Membro, avaliadora
e fellow da ISQua desde 2015, e considerada pela ISQua
uma das 07 brasileiras mais influentes do mundo no
assunto.

Foi superintendente da ONA - Organização Nacional de

Acreditação.

Professora do MBA em Gestão de Saúde da FGV e

fundadora do Portal Qualificação.
Já o Portal Qualificação é uma EdTech que visa
transformar profissionais de saúde em especialistas em
Segurança do Paciente e Qualidade Assistencial, com
isso, promover um cuidado mais seguro ao paciente em todo
Brasil.

Com dois anos de fundado, já atingimos mais de 1 milhão

de pessoas em nossos cursos gratuitos, pagos e conteúdos
relevantes.

E hoje, chegou a sua vez de ser impactado por nosso

#TrabalhoDeFormiguinha.

Portanto, seja muito bem-vindo(a) ao Portal Qualificação.

De acordo com a OMS- Organização Mundial da Saúde 1 a
cada 10 pacientes internados são vítimas de erros evitáveis
na assistência, chamados eventos adversos, sendo que 3,7%
deles são eventos graves. Para o Brasil o percentual de
eventos graves foi estimado em 7,6%, onde 11% evoluem para
óbito.

A maioria das organizações desconhece que eles ocorrem

em suas instituições. Estima-se que isso represente 1 óbito a
cada 10 minutos nos hospitais brasileiros por incidentes
evitáveis. Informações de 2018 apontam que 30 a 36% de
pacientes vítimas de eventos adversos graves evoluíram a
óbito no Brasil.

Ref: II ANUÁRIO DA SEGURANÇA ASSISTENCIAL HOSPITALAR NO BRASIL, IESS 2018.

Errar é humano, e esperar um desempenho perfeito
de seres humanos que trabalham em ambientes
complexos e de alto risco não é realista. Assumir
que a perfeição individual é possível definitivamente
não melhora a segurança do paciente.
Os seres humanos podem ser protegidos de cometer erros
quando colocados em um ambiente à prova de erros, onde os
sistemas, tarefas e processos em que trabalham são bem
projetados.
Portanto, focar na transformação do sistema que permite a
ocorrência de danos é o início da melhoria da assistência e isso
só pode ocorrer em um ambiente aberto e transparente onde
prevalece uma cultura de segurança do paciente.
 Mas afinal, o que é a segurança do paciente?

Conjunto de ações coordenadas que cria procedimentos, processos, comportamentos, tecnologia,

ambiente e cultura na assistência a saúde que reduz o risco e a ocorrência de incidentes de forma
consistente e sustentável, tornando os erros menos prováveis e reduzindo o impacto do dano quando ele
acontece.

REF: GLOBAL-PATIENT-SAFETY-ACTION-PLAN. WHO, 12.04.2021

 A pandemia transformou a Já vivíamos sobre um cenário muito desafiador antes da pandemia.

realidade da assistência à saúde Pacientes com maior expectativa de vida, com múltiplas comorbidades,
prestada no mundo e no Brasil. com maiores demandas de cuidado.

O custo do cuidado aumentando a passos largos e o financiamento cada

vez mais restrito.

O surgimento de novas tecnologias cada vez mais frequente.

Os profissionais de saúde em número reduzido para a demanda existente

e com fragilidades importantes na formação.

Com a pandemia uma série de problemas adicionais tornaram nosso

trabalho ainda mais complexo:O acompanhamento ambulatorial foi
extremamente reduzido levando a um menor percentual de diagnósticos
precoces de neoplasias e doenças crônico-degenerativas, além da
suspensão de ações de promoção de saúde. Houve também a
postergação de procedimentos eletivos.
A COVID 19 gerou uma sobrecarga importante nos serviços de saúde com superlotação
de hospitais, limitação de insumos disponíveis para a assistência, decisões clínicas sem
base de evidências científicas, uma sobrecarga de trabalho ainda para os profissionais
de saúde e alta rotatividade das equipes assistenciais.

Tudo isso associado ao medo do desconhecido, de contaminação e da morte,

comprometeu a saúde mental dos profissionais e dos pacientes, promovendo a
tempestade perfeita para a ocorrência de erros e danos evitáveis aos pacientes.

Nunca foi tão importante moldar uma cultura voltada para o cuidado seguro e de
qualidade. Só assim estaremos nos preparando para enfrentar as consequências de
longo prazo da pandemia, que ainda são o horizonte a ser desvendado, para as
prováveis novas epidemias e para essa nova forma de cuidar que vem se apresentando.

Nos resta enfrentar a realidade de que melhorar a Segurança do Paciente é uma

responsabilidade da organização e de cada profissional de saúde, e não uma escolha.
E o que o Brasil possui de
regulação em relação à
Segurança do Paciente?
Nosso arcabouço regulatório bem robusto em relação ao
tema. Muito do que foi colocado como recomendação pela
OMS no plano global para a segurança do paciente 2021 -
2030 já está contido na regulamentação brasileira.
Permanece o desafio da implantação e da adesão às práticas
recomendadas.

Começa em 2011 com a publicação da RDC Nº 63, DE 25 DE

NOVEMBRO DE 2011 que lista as estratégias a serem adotadas
para as 6 metas internacionais de segurança do paciente e
outras boas práticas voltadas para promover a melhora da
qualidade do cuidado.
Em 1º de abril de 2013 é publicada a PORTARIA Nº 529 do Ministério da
Saúde que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente que conta
com 5 eixos:

I - Promover e apoiar a implantação da gestão de risco e de Núcleos de

Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde;

II - Envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;

III - Ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do

paciente;

IV - Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do

paciente; e

V - Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e

de graduação e pós-graduação na área da saúde.
 E de forma complementar em 25.07.13 a ANVISA publica a RDC nº 36 onde
O Núcleo de segurança fica especificado a obrigatoriedade da constituição do Núcleo de
do paciente. Segurança do Paciente nas organizações de saúde, apenas consultórios
isolados, serviços de atenção pré hospitalar, laboratórios e home care estão
isentos desta obrigatoriedade.

Ele deve ser nomeado formalmente pelo diretor técnico do hospital e seus
membros tem autoridade e responsabilidade de estruturar e cumprir o plano
de segurança do paciente.

A Composição do Núcleo de Segurança

O núcleo deve ter composição multiprofissional preferencialmente com
lideranças e deve contar com pelo menos 01 membro da alta administração.
É importante que os setores sejam devidamente representados e o grupo
seja composto pelo menos por uma liderança médica, o responsável técnico
da enfermagem, uma liderança farmacêutica, uma liderança administrativa,
um membro do serviços de controle de Infecção hospitalar SCIH.
Procure sempre mandar a multidisciplinaridade entre os integrantes uma vez
que o núcleo de segurança discute e toma decisões que impactam
diretamente no dia a dia da organização. No entanto sabe-se que grupos
muito grandes com mais de 20 pessoas têm produtividade menor, portanto
considere trabalhar com no máximo 15 pessoas.
É responsabilidade do Núcleo de
Segurança do Paciente – NSP:

Implementar o gerenciamento de riscos no serviço de saúde

Definir e implantar os protocolos de Segurança do Paciente
Estruturar programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade no serviço que o
núcleo atua;
Estabelecer canais de notificação de eventos adversos, definir estratégias de identificação dos
incidentes, receber e analisar as informações sobre incidentes e eventos adversos.
Compartilhar com a direção e divulgar aos profissionais de saúde os resultados da análise e
avaliação das informações sobre incidentes de segurança do paciente decorrentes da prestação
do serviço de saúde;
Notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos, manter sob sua guarda e
disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações de eventos adversos
 A RDC 36 também determina que as organizações de saúde desenvolvam um
plano de segurança do paciente.

A elaboração do Plano de Segurança do Paciente deve ser multiprofissional

e pode contar com a participação de outros profissionais além dos
integrantes de núcleo. Ele deve ser acompanhado mensalmente e revisado
anualmente.

A revisão anual deve ser aprovada pela alta liderança da organização.

O documento deve estar alinhado à missão visão, valores e às estratégias da

organização. Também deve ser utilizado como documento direcionador das
ações de segurança do paciente.

Plano de Segurança
do Paciente
Ele deve ser estruturado em 04 partes:
PARTE 01
Descrição do cenário atual da
organização com o total de leitos
operacionais, total de
colaboradores, total de
atendimentos e/ou internações e a
variação entre os doze meses
anteriores, patologias mais
prevalentes, frequência de
notificações de incidentes de
segurança ao longo do ano e outras
informações relevantes.
PARTE 02
Análise crítica do cumprimento do
Plano de Segurança do Paciente do
ano anterior.
PARTE 03
Estratégias que serão adotadas
para o gerenciamento de riscos e de
incidentes de segurança do
paciente e para a disseminação da
relevância das práticas de
segurança para o próximo ano,
incluindo ferramentas da qualidade
e metodologias a serem utilizadas.
PARTE 04
Descrição das principais ações a
serem realizadas com seus
respectivos locais, responsáveis,
cronogramas, prazos e recursos
planejados.

De acordo com as orientações da RDC
36 estes assuntos devem fazer parte
do plano de Segurança do Paciente :
- promoção do ambiente seguro
- identificação do paciente;
- higiene das mãos;
- segurança cirúrgica;
- segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos;
- segurança na prescrição, uso e administração de
sangue e hemocomponentes;
- segurança no uso de equipamentos e materiais;
- manter registro adequado do uso de órteses e
próteses quando este procedimento for realizado;
- prevenção de quedas dos pacientes;
- prevenção de lesões por pressão;
- prevenção e controle de eventos adversos em
serviços de saúde, incluindo as infecções
relacionadas à assistência à saúde;
- segurança nas terapias nutricionais enteral e
parenteral;
- comunicação efetiva entre profissionais do serviço
de saúde e entre serviços de saúde;
- estimular a participação do paciente e dos
familiares na assistência prestada.
Reuniões do núcleo
Para permitir que o núcleo de segurança do paciente seja atuante junto a organização de saúde é recomendado que:

Sejam realizadas reuniões periódica mensais com dia e horário fixo e duração previamente bem definida.

Seja preparada antecipadamente listagem de incidentes notificados no mês anterior com breve descrição.

Separar a reunião em 4 partes:

PARTE 01 PARTE 02 PARTE 03 PARTE 04

Revisão das ações estabelecidas
na reunião anterior e
alinhamentos necessários na
execução do Plano de
segurança do Paciente.
Apresentação do total de
eventos notificados no mês
anterior em relação ao total de
internações ou em relação ao
total de atendimentos.
Apresentar a frequência de
eventos separada nos principais
tipos de eventos ocorridos.
Destacar 2 a 3 eventos e
apresentar para a discussão
aprofundada do grupo.
Acompanhamento das ações de
segurança em implantação ou já
implantadas – monitoramento da
adesão e resultados
alcançados.

SEMPRE REGISTRAR A REUNIÃO EM ATA COM AS AÇÕES DEFINIDAS COM SEUS RESPECTIVOS
RESPONSÁVEIS E DATAS EM DESTAQUE AO FINAL. UTILIZAR PADRÃO DE ATA OBJETIVA. REGISTRAR OS
PARTICIPANTES EM LISTA DE PRESENÇA.
Gerenciamento de riscos e de
eventos adversos.
Por ser um sistema complexo multimodal com a maioria das tarefas sendo
realizadas por pessoas para pessoas, a assistência à saúde é considerada
um sistema de alto risco, tal qual a aviação e a indústria nuclear. Por conta
deste perfil não conseguiremos controlar ou eliminar completamente os
riscos assistenciais nas organizações de saúde. Nos resta adotar estratégias
robustas de reconhecimento dos riscos principais, implementar barreiras
consistentes de segurança e reduzir ao máximo a chance de danos aos
pacientes e nos prepararmos para lidar com as consequências destas
ocorrências.

Como os erros acontecem?

A grande maioria dos erros assistenciais são consequência de uma cascata

de falhas e alinhamentos de fragilidades das barreiras de segurança
(condições latentes) associados a falhas ativas relativas à condição humana
como lapsos, esquecimentos, erros de compreensão e violações
E o que é risco? É a relação entre a probabilidade de ocorrência de uma falha em
relação ao impacto gerado quando ela ocorre. E o que é perigo? É a condição
(comportamento, tarefa, processo, equipamento...) que aumenta a probabilidade ou o
impacto de uma falha.

Existem duas formas de identificação dos riscos:

Ativa – quando buscamos os pontos críticos para a ocorrência de falhas antes que elas
acontecerem. Isto pode ser feito por meio de mapeamentos dos riscos nas áreas,
reuniões de brainstorm para levantamento de possíveis incidentes de segurança entre
outras estratégias.

Reativa – quando tomamos conhecimento das falhas após elas acontecerem por meio
das notificações de eventos adversos, auditorias de prontuário, análises de óbitos, busca
ativa de infecções.

Independente da forma de identificação o objetivo maior é implementar e fortalecer as

barreiras de segurança, revisar e corrigir processos de trabalho e impedir que pacientes
sofram danos desnecessários durante a assistência à saúde.
 GERENCIAMENTO DE RISCOS DE FORMA PROATIVA –
IDENTIFICANDO E CORRIGINDO PROBLEMAS ANTES DELES
ACONTECEREM.
Objetivo principal: evitar que os problemas aconteçam e quando acontecerem estar
preparado para diminuir a gravidade do impacto causado.

Tolerar Classificar
Identificar
Eliminar Probabilidade Priorizar Atuar
o risco
Reduzir x impacto
Gerenciamento de riscos de forma reativa – a partir de eventos adversos
Objetivo principal é aprender com os erros

Análise de Identificação
Notificação do Prevenção
Investigação fatores de oportunidades Planos de
evento de eventos
do evento determinantes de melhorias Ação
adverso sistêmicas futuros
e contribuintes

Fonte: Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems-Technical report and guidance. WHO 2020
 Incidentes relativo à
Segurança do Paciente

Ref: Adaptado pela autora do Patient Safety Incident Reporting and Learning System: Technical report and
guidance. WHO, 2020
 Como definir e implementar
metas e protocolos de segurança.
A segurança do paciente é algo tão relevante para a qualidade da assistência prestada que a
Organização Mundial da Saúde OMS – declarou a década de 2021 a 2030 com a década da
segurança do paciente.

Além disso ela vem incentivando desde 2004 a partir da Aliança Mundial para a Segurança do
Paciente a adoção de uma série de práticas de segurança a partir dos grupos de eventos
adversos mais frequentes no mundo.

Daí surgiram a Metas Internacionais de Segurança do Paciente. Originalmente recomendadas

pela Joint Commission Americana e posteriormente adotadas pela OMS as metas são as
seguintes:

Identificar o paciente corretamente

Melhorar a eficácia da comunicação
Melhorar a segurança dos medicamentos de alta-vigilância
Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente
correto
Reduzir o risco de infecções associadas a cuidados de saúde
Reduzir o risco de danos ao paciente, decorrente de quedas
Com o lançamento do Programa Nacional de Segurança do Paciente identificou-se a
necessidade de adaptação das metas para a realidade brasileira. Então foram adotadas as
seguintes metas, seguindo as mesmas diretrizes:

Identificação correta do paciente

Comunicação efetiva entre profissionais de saúde
Melhorar a segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
Assegurar cirurgia em paciente correto, procedimento correto e em local correto
Higienizar as mão para evitar infecções
Reduzir risco de quedas e lesões por pressão

A redução do risco de lesões por pressão é um marcador importante da qualidade do cuidado

oferecido e o Brasil possui uma incidência 2 a 3 vezes maior do que os países desenvolvidos.

Outro ponto de mudança foi o foco na higiene das mãos e não no risco de infecções
relacionadas a assistência – ação com maior impacto e efetividade para a redução de infecções
em pacientes internados, alinhado ao primeiro desafio global e segurança do paciente: Mãos
limpas, cuidado mais seguro.
As metas de segurança do paciente são conjuntos de ações cuja a
adoção geram impacto positivo comprovado cientificamente.

Como toda recomendação que se propõe a abranger um grande

número de organizações de saúde as metas necessitam de adaptação
frente s diferentes realidades mundo a fora. Sendo esse o maior
desafio nas organizações de saúde iniciantes nos trabalhos para
promover um cuidado mais seguro.

E como devemos conduzir estas adaptações?

Estruturamos em 06 passos para facilitar este processo:

1.Definir o perfil da sua organização

Conheça o perfil de pacientes: idade, sexo, principais motivos de internação, principais queixas no pronto socorro,
principais procedimentos cirúrgicos realizados, principais eventos adversos ocorridos.
Conheça o perfil dos colaboradores: idade, sexo, tempo de casa, tempo de formado, formação técnica
Conheça o perfil dos médicos da instituição e outras informações que possam interferir a implementação das metas
de segurança do paciente.
Todas estas informações irão apontar para quais protocolos e metas os esforços deverão ser direcionados. Não temos
condições de implementar todas as metas de segurança do paciente de uma vez só. Devemos começar pela mais
relevante para a organização.

2.Adaptar as recomendações para cada meta

Cada protocolo ou meta de segurança precisa ser adaptada à realidade da organização. Ela deve ser desenhada de
acordo com os fluxos e processos existentes nos setores.
Devem ser estabelecidos os locais em que cada etapa deve ser cumprida e o profissional responsável por cada
tarefa.
Muitas vezes também haverá a necessidade de adequar processos para que as ações sejam cumpridas conforme a
recomendação.
É importante a atenção aos detalhes para evitar condições que possam dificultar o cumprimento das práticas de
segurança referentes àquela meta. Ex: dispenser de álcool gel longe do trajeto mais frequente feito pelos
profissionais de saúde, sistemas de informação com dificuldades de acesso, etc.
Todas as adequações necessárias devem ser registradas e as informações devem ser utilizadas para a elaboração do
protocolo.
3.Elaborar os protocolos de segurança

Toda meta de segurança do paciente após a identificação dos pontos de adaptação necessários deve ser traduzida em um protocolo.
Ele deve descrever o passo a passo das ações a serem realizadas com as especificidades da organização. Este documento deve ser
conciso, objetivo e estar disponível para consulta nas áreas em que for aplicável. Se possível o passo a passo deve ser apresentado
também em fluxograma.

Nele devem estar definidos as formas de monitoramento da adesão e dos resultados. Nem toda meta de segurança terá um indicador
direto. Podemos monitorar lançando mão de outras estratégias de verificação como auditorias internas, auditorias de prontuários,
observação direta, ferramenta de gatilho, etc.

Mas atenção! Fique atento para a quantidade de trabalho extra que cada protocolo pode gerar. Devemos buscar que ele aconteça
como parte do dia a dia da assistência.

4.Planejar a implantação

É bem frequente que as organizações, após a estruturação dos protocolos, simplesmente disponibilizem o documento e informem seus
colaboradores como devem ser executadas as tarefas a partir daquele momento, sem planejamento algum. No entanto, a
implementação é a operação assistida, ou seja a realização das tarefas com supervisão voltada para aquela prática. Então é
importante que haja um planejamento para garantir que os materiais estejam disponíveis, que as adequações necessárias estejam
implantadas, que os colaboradores sejam treinados apropriadamente e que haja envolvimento da força de trabalho nessa nova prática.
Considere na implantação momentos de sensibilização das equipe para deixar claro os motivos e benefícios do protocolo apresentado.

Mas atenção! O período de planejamento deve ser curto. O foco deve ser na implantação de fato.
5- Não subestimar o tempo de implantação.

A implantação de um novo protocolo é a gestão de mudança de processos e de comportamento das equipes. É um conjunto de ações
delicado que requer cuidado, planejamento e tempo. Muitas variáveis interferem nesse processo como envolvimento das lideranças,
tamanho da organização, maturidade organizacional para a gestão da qualidade.
O período não pode ser muito extenso porque pode-se perder o foco ao longo do tempo, nem muito curto porque pode comprometer o
engajamento dos colaboradores nas novas práticas propostas.

6- Realizar a implantação por equipes ou por plantões utilizando os ciclos de melhoria para ganhar efetividade.

Comece por um plantão ou uma equipe. Coloque em prática o planejado. Avalie o que funciona e o que não funciona. Corrija o que for
necessário e então implante em mais plantões. Faça novamente o mesmo processo.
Sua preocupação deve ser identificar e corrigir as falhas rapidamente e em menor escala. Tudo o que não queremos é identificar um
problema grave quando o protocolo já estiver sendo utilizado em toda organização.
 O envolvimento dos
colaboradores nas práticas de
segurança e o impacto de uma
liderança participativa.
No mundo de hoje as pessoas, principalmente as novas gerações de profissionais, não cumprem
tarefas porque foi dada uma ordem. É preciso que a mudança faça sentido para elas, que haja
uma justificativa plausível e que ela compreenda os motivos pelos quais estão sendo adotadas
novas formas de trabalho. Nós não somos capazes de convencer ninguém que não queira ser
convencido, portanto mostre as vantagens do novo protocolo não só para os pacientes mas
também para os colaboradores – O óbvio precisa ser dito! Não basta só apresentar o que fazer,
mas como e por que fazer.

É preciso que haja estratégias de sensibilização dos colaboradores, pois cada profissional tem
um motivo para aderir à nova prática. Devemos considerar estas abordagens sob três
perspectivas distintas: racional, emocional e operacional.

Perspectiva racional:

Identifique 4 ou 5 tarefas (pontos críticos) imprescindíveis do protocolo e foque nelas. Exija

ostensivamente que elas sejam executadas e as demais serão absorvidas pelas equipes como
consequência.
Defina um objetivo claro para aquele protocolo. Ele precisa ser alcançável, realista, mensurável e
ter um prazo.
Perspectiva emocional:

Mostre o impacto da não adoção daquele protocolo. Mostre os números reais e quando possível
mostre os números da própria organização.
Não implemente vários protocolos ao mesmo tempo e cuidado com o número de mudanças
simultâneas. O ser humano é resistente a mudanças por natureza.

Cultive o senso de equipe entre os profissionais e ofereça espaços e momentos onde eles podem
conversar sobre as questões de segurança do paciente sem julgamento.

Perspectiva operacional

Prepare o ambiente para que seja mais fácil fazer o certo. Quando a situação muda o
comportamento muda.

Forme hábitos. Seja consistente nas reuniões de discussão, na verificação das ações, nas
orientações dadas e no feedback dado às equipes em relação a adesão e os resultados dos
protocolos.

Elogie abertamente os comportamentos desejados. Fale sobre ele sempre. Faça com que outras
pessoas queiram aderir aquela nova prática, gerando efeito de manada.
Um engajamento efetivos das equipes nas práticas de segurança do paciente depende
diretamente do perfil da liderança.

O líder precisa abandonar a postura de dar ordens e distribuir tarefas e adotar uma postura
participativa, buscando transformar a realidade e o ambiente da organização.

Esse perfil sabe mediar conflitos e implementar as melhores estratégias para a solução de
problemas O respeito e valorização dos profissionais deve ser uma prioridade. Ele busca eliminar
os entraves para que sua equipe execute um bom trabalho e se apresenta nos momentos de
crise, sempre liderando pelo exemplo a partir de atitudes e comportamentos, não
necessariamente com a execução das atividades.

O líder não precisa ser o melhor na operação. Ele precisa saber ouvir, ponderar e conduzir sua
equipe no melhor caminho. Deve promover a autonomia e conquistar respeito de seus liderados.
Outra habilidade importante é trabalhar o senso de pertencimento dos profissionais. Promover
uma melhor comunicação e interação entre eles e ir a fundo no trabalho em equipe. Esta
abordagem comprovadamente traz mais segurança nos processos de trabalho. O entendimento
de que profissionais capacitados, comprometidos e dedicados também falham deve partir da
liderança.
Estratégias e ferramentas para
promover as melhorias no cuidado.

Para que a melhoria do cuidado seja efetiva é importante termos foco e sermos bastante objetivos
nas ações que serão realizadas. Para isso existem estratégias e ferramentas já validadas que
facilitam e muito nosso trabalho. É claro que as ações poderiam ser realizadas sem esse suporte,
mas o tempo gasto e a chance de se perder no caminho seriam bem maiores.

Existem 3 ferramentas imprescindíveis para começarmos o trabalho de melhoria da segurança do

paciente. São elas a ferramenta de Ishikawa, a ferramenta 5w2h e a matriz GUT.
Ferramenta de Ishikawa (ou diagrama de causa e efeito: Direciona a
Identificação dos fatores determinantes e contribuintes para a falha. Leva a equipe a
analisar os seis principais grupos de fatores que interferem no processo e levam ao
erro. Tira o foco da busca por culpados e permite uma avaliação sistêmicas do
problema.

Como utilizar:

Realizar a investigação da falha, coletando

informações;

Reunir uma equipe com diversos saberes;

Apresentar o ocorrido ao grupo com o máximo

de detalhamento possível;

Incluir as pessoas envolvidas na falha;

Analisar os fatores contribuintes de uma

dimensão por vez;

Registrar todas as fragilidades encontradas para

cada dimensão.
5W2H: Orienta e registra a estruturação de planos de ação, o desdobramento
operacional de objetivos e o planejamento da implantação de protocolos de forma
detalhada.

Como utilizar:

Reunir uma equipe comcerta autonomia de decisão operacional (não muito grande);

Define-se o objetivo daquele plano;

Identifica-se cada ação necessária para aquele objetivo;

Cada uma das ações deve ser incluída numa linha - na coluna O QUE;

A partir daí se responde cada pergunta de cada coluna de forma objetiva e clara;

A ferramenta preenchida é o plano a ser executado.

Matriz GUT: Permite a priorização da tratativa de riscos e problemas a partir da
avaliação da Gravidade; Urgência e Tendência. Sua racionalidade pode ser usada
para priorização de soluções e de objetivos também.

Como utilizar:

Reunir um grupo pequeno de pessoas com diferentes saberes, de preferência que

possuam uma visão mais tática da operação;

Definir uma listagem dos riscos identificados previamente;

Para cada risco analisa-se: Gravidade, Urgência e Tendência;

Pontuando-se de 1 a 5 para cada dimensão analisada;

Multiplica-se a pontuação obtida por cada risco analisado;

Os riscos que tiverem as maiores pontuações devem ser priorizados.

Registra os riscos identificados dos processos com suas respectivas barreiras de

segurança, classificando-os de acordo com o impacto e a probabilidade de
ocorrência, além de permitir o registro das ações a serem tomadas.
Uma organização de saúde é feita de pessoas cuidando de pessoas, portanto o primeiro passo
importante é definir a Política de Gestão de Pessoas desde o recrutamento, seleção e
preparação adequados dos profissionais até a estruturação das equipes e de como será o
desenvolvimento das habilidades técnicas e comportamentais dos colaboradores.

As estratégias de educação permanente precisam gerar valor agregado ao colaborador.

Abordagens como a simulação realística e a gameficação são ótimas alternativas e ainda
incentivam o trabalho em equipe. Treinamentos no formato tradicional já não atendem às
necessidades da assistência à saúde.

É fortemente recomendada a avaliação da percepção de segurança por parte dos

colaboradores. Ela deve ser feita com a aplicação dos questionários de cultura de segurança,
alguns deles disponibilizados gratuitamente inclusive em forma de aplicativos online. Esta
avaliação permite que a organização identifique as oportunidades de melhoria a serem
trabalhadas e sua aplicação deve ser anual.

Profissionais que não se sentem seguros dificilmente conseguem oferecer um cuidado seguro.
Portanto o respeito, a transparência e o fortalecimento da comunicação e dos feedbacks são
fatores imprescindíveis para o envolvimento da força de trabalho na segurança e qualidade do
cuidado.
Abordagens como a realização de reuniões diárias rápidas para apresentação dos desafios do
dia em relação a segurança do paciente (chamados huddles), a comunicação estruturada de
informações críticas (como o SBAR) e reuniões frequentes para discussão de problemas e
alinhamento de processos de trabalho tem sua eficiência e efetividade comprovadas.

Outra estratégia importante, oriunda da indústria e amplamente utilizada nas organizações de

saúde é a ciência da melhoria, com a utilização do ciclo de PDSA – Plan/Do/Study/Act
(planejar, executar, analisar e agir) É uma forma enxuta e eficaz de promover mudanças
positivas na organização. Sua utilização permite a evolução progressiva, consistente e em escala
das estratégias de implantação de práticas de segurança do paciente e de melhoria dos
processos.

Em se tratando de Segurança do Paciente ainda temos muito a evoluir, mas o passo mais
importante já foi dado: você decidiu aprender a respeito!

Boa sorte no seu trabalho de formiguinha e conte com o Portal Qualificação nessa caminhada.

Abraços
Maria Carolina Moreno