CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM SEGURANÇA

NO CUIDADO AO PACIENTE
 SEGURANÇA NO CUIDADO
AO PACIENTE

1.Você considera que a evolução na área da saúde tornou o cuidado à saúde mais
seguro para o paciente?
2. Você acredita que com profissionais experientes e bem capacitados é possível
eliminar falhas na assistência à saúde?

3.Para você a punição dos erros promove o aprendizado e garante que os

profissionais fiquem mais atentos quanto a sua prática?

4.No seu exercício profissional você leva em consideração as informações

fornecidas por pacientes e/ou acompanhantes?
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AO PACIENTE
Você considera que a evolução na área da saúde tornou o
cuidado à saúde mais seguro para o paciente?
“O cuidado à saúde, que antes era simples, menos efetivo e relativamente seguro,
passou a ser mais complexo, mais efetivo, porém potencialmente perigoso”.¹
A inovação e a melhoria dos padrões de cuidado criam novas formas de dano, já que
surgem novas maneiras pelas quais o sistema de saúde pode falhar e prejudicar os
pacientes, fazendo com que mais eventos passem a ser considerados problemas
relacionados a segurança.

alvo em constante movimento. ²

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AO PACIENTE

A atenção primária e a domiciliar representam um importante contexto de prestação

do cuidado e por isso precisam ser incluídas no âmbito da segurança do paciente já
que nelas os riscos aos pacientes são bastante diferentes daqueles observados no
contexto hospitalar e podem significar novas fontes de dano aos pacientes.²

http://www.blog.saude.gov.br/images/Atendimento_domiciliar2016.jpg

https://crismenegon.com.br/wp-content/uploads/2018/07/ubs-Copy.jpg
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AO PACIENTE
A preocupação com a segurança do paciente existe desde ..................
460 a 370 a.C -“Primum non nocere” = primeiro não cause o dano (Hipócrates).
Meados do século XIX – o médico húngaro Ignaz Semmelweis alerta sobre a importância da
lavagem das mãos para evitar a transmissão de infecções em parturientes.
1855 - Florence Nightingale propõe mudanças organizacionais e na higiene dos hospitais que
resultam em expressiva redução no número de óbitos dos pacientes internados.
1952 - criada a Comissão Conjunta de Acreditação dos Hospitais (EUA).
Inicio da década de 1990 – a Acreditação surge no Brasil como estratégia para a
melhoria da qualidade hospitalar.
1994 - o Ministério da Saúde estabelece o Programa Brasileiro de Qualidade e
Produtividade (PBQP) e a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (CNQPS)
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AO PACIENTE

1999
Lançamento pelo IOM (EUA) do
relatório Errar é Humano: Construindo
um Sistema de Saúde mais Seguro

44.000 e 98.000 mortes por 8ª causa de morte nos Gastos anuais estimados
ano nos hospitais dos EUA EUA, superando AIDS, entre 17 a 29 bilhões de
por danos causados durante câncer de mama e dólares.
a prestação de cuidado. acidentes de carro.
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2002 - Resolução “Qualidade da atenção: segurança do paciente.”

2004 – Aliança Mundial para a Segurança do Paciente.

2005 – Metas Internacionais para a Segurança do Paciente.

Campanha “Pacientes pela Segurança do Paciente”.

OMS
2005-2006 – 1º Desafio Global *: uma assistência limpa é uma assistência mais
Relatório: segura. *
Errar é
Humano
2007-2008 – 2º desafio global: cirurgias seguras salvas vidas.

2009 – Classificação Internacional para a Segurança do Paciente. *

2017 – 3º desafio global: medicação sem danos.

2019 – 17 de setembro o dia Mundial da Segurança do Paciente. Campanha:

"Segurança do paciente: uma prioridade global de saúde“.
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AO PACIENTE

METAS INTERNACIONAIS

Melhorar a Assegurar
Melhorar a cirurgias com Reduzir o Reduzir o
segurança
Identificar os efetividade da local de risco de risco de
das
pacientes comunicação intervenção infecções lesões ao
medicações
corretamente. entre os correto, associadas paciente,
de alta
profissionais procedimento aos cuidados decorrentes
vigilância
da assistência. correto e de saúde. de quedas.
(high-alert
medications). paciente
correto.
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AO PACIENTE

DESAFIOS GLOBAIS

Criados como o objetivo de orientar a identificação e a

implantação de ações que ajudem a evitar riscos para os
pacientes.
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AO PACIENTE

Classificação Internacional para

Segurança do Paciente (ICPS)

estabelecer uma linguagem comum com a padronização de

terminologias, acordada internacionalmente e capaz de
contribuir para uma comunicação mais efetiva na saúde.
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CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE -

ICPS (TRADUÇÃO DO PROQUALIS)
PACIENTE: Pessoa que recebe cuidado de saúde. O termo paciente é usado no lugar de consumidores ou
clientes, pois é mais abrangente que esses termos.

CUIDADO DE SAÚDE: serviços recebidos por indivíduos ou comunidades para promover, manter, monitorar ou
restaurar a saúde. O Cuidado de Saúde não é limitado ao cuidado prestado por outros; inclui também o
autocuidado.

SEGURANÇA DO PACIENTE: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao

cuidado de saúde.

R. ISCO: probabilidade de um incidente ocorrer.

DANO:comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo. Incluindo- se
doenças, lesão, sofrimento, incapacidade ou disfunção e morte, e pode, assim, ser físico, social ou psicológico.
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CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE

INCIDENTE: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.

CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL (INCIDENTE NOTIFICÁVEL): circunstância em que houve potencial significativo para o
dano, mas o incidente não ocorreu. Exemplo: um desfibrilador presente na sala de emergência que não funciona, apesar de não ter
sido necessário o seu uso.

NEAR MISS: incidente que não atingiu o paciente. Erro que não se concretiza no paciente. Exemplo: sangue instalado no
paciente de forma errada, mas o erro foi detectado e corrigido antes do início da transfusão.

INCIDENTE SEM DANO: o evento atingiu o paciente, mas não causou dano discernível. O erro se concretiza no paciente, mas
não causa dano. Quase lesão. Exemplo: infusão errada de sengue no paciente, mas sem que ele apresente reação.

INCIDENTE COM DANO (EVENTO ADVERSO): incidente que resulta em dano ao paciente. Erro que se concretiza no
paciente e causa dano. Exemplo: infusão errada de sangue no paciente e ele apresenta reação hemolítica.
NEVER EVENTS: incidente que quando ocorre pode resultar em dano grave ou morte do paciente. Exemplo: infusão errada de
sangue no paciente que apresenta reação hemolítica severa e morre.
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CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE

INCIDENTES

Circunstância Near Miss Incidente sem Incidente com

Notificável dano dano

Never Events
O RISCO DE UM INCIDENTE OCORRER AUMENTA
QUANDO ERROS E VIOLAÇÕES ACONTECEM.
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2004 - Rede Nacional de Investigação de Surtos e Eventos Adversos em Serviços

de Saúde (RENISS).

2008 – Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP).

BRASIL
2009 – Centro Colaborador para Qualidade e Segurança do Paciente – Proqualis
OMS - vinculado ao ICICT/Fiocruz e financiado pelo MS

2011 - RDC nª 63 de 25 de novembro que dispõe sobre os Requisitos de Boas

Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde.

2013 – Portaria nº 529 de 1 de abril; Portaria nº 1377 de 09 de julho; RDC nº 36 de 25

de julho e Portaria 2095 de 24 de novembro.

2016 – Campanha Abril pela Segurança do Paciente.

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Portaria nª 529 de 01
de abril de 2013
Institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente e
estabelece a necessidade de
implantação dos Núcleos de
Segurança do Paciente (NSP) nos
estabelecimentos de saúde.
2013
Portaria Nº 1377
de 09 de Julho
Aprova os protocolos básicos
de: Cirurgia Segura
Prática de Higiene das Mãos
Úlcera por pressão
RDC nª 36 de 25 de Portaria Nº 2095 de 24
julho de 2013 de novembro de 2013
Institui ações para a Aprova os protocolos básicos de:
segurança do paciente em
Prevenção de Quedas; Identificação
serviços de saúde Capítulo
II, Seção I – Da Criação de Pacientes e Segurança na
do Núcleo de Segurança Prescrição, Uso e Administração de
do Paciente Medicamentos.
.
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METAS PARA SEGURANÇA DO PACIENTE PROTOCOLOSOS BÁSICOS DE
SEGURANÇA DO PACIENTE
INTERNACIONAIS NACIONAIS
1. Identificar os pacientes corretamente. Identificação do paciente 1

Melhorar a efetividade da comunicação Segurança na Prescrição, Uso e

2.
entre os profissionais da assistência. Administração de Medicamentos 2
Melhorar a segurança das medicações
3. de alta vigilância (high-alert medications). Cirurgia Segura 3
Assegurar cirurgias com local de
4. intervenção correto, procedimento Prática de Higiene das Mãos 4
correto e paciente correto.

5. Reduzir o risco de infecções

associadas aos cuidados de saúde
Prevenção de Quedas 5

6. Reduzir o risco de lesões ao paciente,

decorrentes de quedas.
Úlcera por Pressão 6
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PACIENTE
Com profissionais experientes e bem capacitados é
possível eliminar falhas na assistência à saúde?

“Evidentemente, os profissionais mais experientes cometem

menos erros que os novatos, mas o melhor indicador de que um
profissional é um perito de alto nível é a sua capacidade de
detectar erros, e não de deixar de cometê-los.” (Vincent e Amalberti,
2015)
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PACIENTE

É impossível eliminar falhas humanas e técnicas. Errar é humano,

mas há mecanismos para evitar o erro e mitigar os eventos adversos.

É necessário construir barreiras

que impeçam que o erro
atinja o pacientes
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AO PACIENTE

A punição dos erros promove o aprendizado e garante que os

profissionais fiquem mais atentos quanto a sua prática?

O medo da punição, aliado aos sentimentos de culpa e de vergonha fazem

com que, na maioria das vezes, os profissionais escondam o erro.
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AO PACIENTE
 O erro representa uma oportunidade única de aprendizagem e de
transformação da realidade;

 Boa parte das vezes, os eventos adversos não são causados por
más pessoas, mas por sistemas que foram mal desenhados e
produzem resultados ruins.

 O compartilhamento de informações sobre as falhas ajuda a

prevenir a ocorrência de outros EA e consequentemente a melhorar
o desempenho dos profissionais.
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No seu exercício profissional você leva em consideração as informações fornecidas por
pacientes e/ou acompanhantes?
OMS
2004 - Aliança Mundial para a Segurança do
Paciente tem como um dos seus objetivos
posicionar os pacientes no centro do
movimento internacional de segurança do
paciente
2005 - Desenvolve a Campanha Pacientes pela
Segurança do Paciente, com o objetivo de
enfatizar o envolvimento e colaboração dos
pacientes para melhorar a qualidade e
segurança dos cuidados de saúde.
BRASIL
2011 - RDC nº 63 destaca como estratégia
para promover a segurança, a
disponibilização de orientações para
estimular a participação do paciente na
assistência prestada
2012 - a ANVISA lança o projeto
denominado Pacientes pela Segurança
do Paciente em Serviços de Saúde.
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O Cuidado centrado no paciente:

 Engloba as qualidades de empatia, compaixão e capacidade de resposta às necessidades,
valores e preferências expressas por cada paciente.
 Aplica-se a pacientes de todas as idades, e pode ser praticado em qualquer ambiente de
cuidados à saúde.
 É fundamentado em parcerias mutuamente benéficas entre profissionais de saúde,
pacientes e familiares.
 Considera essencial o envolvimento dos familiares como parceiros críticos e ativos em
todo o processo do cuidar. A “família” é representada por aquelas pessoas que o paciente
opta por chamar de família, em quem ele confia e tem uma boa relação, e não
necessariamente aquela pessoa determinada pelo
profissional de saúde. (Anvisa, 2014)
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NO CUIDADO AO PACIENTE
 A segurança do paciente é responsabilidade de todos. Uma equipe bem preparada e coordenada
pode alcançar níveis muito mais altos de segurança do que uma pessoa sozinha.
 Que erros e falhas são frequentes em qualquer sistema e é preciso entender o erro de forma
sistêmica e não de forma individualizada.
 Que é necessário criar “barreiras” que impeçam que atinjam o paciente.
 Que divulgar erros e falhas deve ser mais prioritário do que punir, porque representam
oportunidades de aprendizagem e são essenciais para o desenvolvimento de métodos de
monitoramento, adaptação, resposta e recuperação diante das falhas.
 Que envolver pacientes e familiares é indispensável para a prestação de um cuidado seguro.
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NO CUIDADO AO PACIENTE

Obrigada !
Enfermeira Consuelo Amoedo Fraguas, docente da Escola de Saúde Pública da
Bahia
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REFERENCIAS
¹BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília. 2014. p. 7. Disponível
em: <bvsms.saude.gov.br/bvs/.../documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf>. Acesso em: 08 jul. 2020.

²VINCENT, CHARLES; AMALBERTI, R. Cuidado de Saúde mais seguro: estratégias para o cotidiano do cuidado. Tradução de Diego Alfaro e Ana
Ribeiro Olson. Rio de Janeiro. 2016. Disponível em:
<https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Cuidado%20de%20Sa%C3%BAde%20mais%20Seguro%20-%20PDF.pdf>. Acesso em 11 de jul. 2020.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Ministério da Saúde. Assistência Segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série Segurança do
Paciente e Qualidade em Serviço de Saúde. Brasília. 2014. Disponível em:<portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+1+-+As… · Arquivo
PDF>. Acesso em 11 de jul. 2020

MIRA, J. J. Sem profissionais de saúde engajados não há futuro para segurança do paciente. Disponível em <
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002019000500001>. Acesso em 11 de jul. 2020.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Como posso contribuir para aumentar a segurança do paciente: Orientações aos pacientes, familiares
e acompanhantes. Brasília. 2017. Disponível
em:http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Como+posso+contribuir+para+aumentar+a+seguran%C3%A7a+do+paciente/52efbd7
6-b692-4b0e-8b70-6567e532a716. Acesso em 11 de jul. 2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Informações de Saúde: Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/sxBA.def>. Acesso em: 15 jul.
2020.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM-SP. REBRAENSP-SP. 10 Passos para a Segurança do Paciente. São Paulo.2010. Disponível em:
<https://portal.coren-sp.gov.br/.../10_passos_seguranca_paciente_… · Arquivo PDF>. Acesso em jul. 2020.
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REFERENCIAS - PROQUALIS
PROQUALIS. Terceiro Desafio Global de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde. Medicação sem Danos (Infográfico). Rio de Janeiro.
2017. Disponível em :https://proqualis.net/infografico/terceiro-desafio-global-de-seguran%C3%A7a-do-paciente-da-
organiza%C3%A7%C3%A3o-mundial-de-sa%C3%Bade.>. Acesso em 11 jul. 2020

OMS. Estrutura Conceitual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente. Relatório Técnico Final. 2009. Tradução realizada pela Divisão de
Segurança do Doente, Departamento da Qualidade na Saúde. Lisboa. 2011. Disponível em:
<https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Estrutura%20Conceitual%20da%20Classifica%C3%A7%C3%A3o%20Int%20Seguran%C3%A7a
%20do%20Paciente.pdf>. Acesso em 11 de jul. 2020.

PROQUALIS. Projeto: Pacientes pela Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Rio de Janeiro. Disponível em:
<https://proqualis.net/noticias/projeto-pacientes-pela-seguran%C3%A7a-do-paciente-em-servi%C3%A7os-de-sa%C3%Bade>. Acesso em 11 de jul. 2020.

PROQUALIS. Resumo: Fazendo das decisões compartilhadas uma realidade. Nenhuma decisão sobre mim sem a minha participação. Disponível em <
https://proqualis.net/relatorio/fazendo-das-decis%C3%B5es-compartilhadas-uma-realidade-nenhuma-decis%C3%A3o-sobre- mim-sem-minha>. Acesso em
11de jul. 2020

PROQUALIS. Simplificando o cuidado centrado na pessoa O que todos devem saber sobre o cuidado centrado na pessoa. Tradução de Diego Alfaro.
Disponível em: <https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Simplificando-o-cuidado.pdf>. Acesso em 11 de jul. 2020.