SEGURANÇA DO

PACIENTE
Professora: Simone Fernandes
OBJETIVOS
• Rever os principais conceitos relacionados à Segurança
do Paciente.
• Discutir a segurança no uso de medicamentos em todos
os níveis da assistência, com foco no 3° Desafio Global
da OMS para a Segurança do Paciente.
• Apresentar alguns desafios da Segurança do Paciente.
• Apresentar aspectos relacionados à Segurança do
Paciente em tempos de pandemia de COVID-19.
Relembrando alguns conceitos...
Segurança do Paciente
• Reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
desnecessário associado ao cuidado em saúde
Incidente
• Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou
resultou, em dano desnecessário ao paciente.
Evento Adverso
• Incidente que resulta em dano ao paciente.
Near Miss (Quase Erro)
• Incidente que não atingiu o paciente.
De novo esse assunto?
Por que falar sobre o assunto DE NOVO?
• 4 em cada 10 pacientes são acometidos por incidentes
de segurança, os quais frequentemente resultam em
hospitalizações e maior necessidade de cuidado.
• EAs mais comuns são EAM os quais, em grande parte,
são ocasionados pela polifarmácia.
• Metade dos EAM foram considerados evitáveis,
aproximadamente 50% resultaram em dano moderado ou
grave, pessoas com necessidades de saúde ou social
complexas e os extremos de idade foram as mais
vulneráveis e falhas na comunicação entre serviços e
equipes foram uma das principais causas.
Cobertura Universal de Saúde:
Desenvolvimento Sustentável da OMS
• Apesar de anos de investimento e pesquisa na área, a
qualidade da assistência é muito pior do que deveria ser,
em todos os países.
• Muitas pessoas terão acesso à cuidados que não os
ajudarão e que poderão ser prejudiciais para a sua saúde
(WHO, 2007,2008; Ghebreyesus, 2018; Berwick et al., 2018; National Academies of Sciences, 2018).
Seja um agente de mudança!
Segurança no uso de Medicamentos
• Danos causados pelo uso dos medicamentos
• Pelo menos uma morte todos os dias.
• Aproximadamente 1,3 milhão de pessoas sofrem danos
anualmente nos EUA.
• O dobro ocorre em países de baixa renda.
• Brasil: de 2010 a 2013 – 17 erros de medicação
noticiados na média e 14 foram considerados
gravíssimos.
• Uma enfermeira administra a um paciente uma dose 4 x
maior de metotrexate
• Cirurgião remove o rim sadio • 40 cirurgias são realizadas
no paciente ou sítio errado nos EUA a cada semana.
www.careaboutyourcare.org
• O paciente recebe uma dose de insulina 10 vezes
superior ao prescrito Médico prescreveu a insulina:
Insulina NPH 10U pela manhã
MUDANÇAS ATITUDINAIS E
ORGANIZACIONAIS
• Protocolos de procedimentos terapêuticos
Treinamento/capacitação/educação continuada
• Melhorar acurácia da identificação dos pacientes
Melhorar efetividade da comunicação
• Melhorar segurança no uso de medicamentos
• Garantir o cumprimento de exigências regulamentadora
• Avaliar constantemente os indicadores
• Promover iniciativas de segurança
• Estimular cultura de segurança e gerenciamento de
riscos
CULTURA DE SEGURANÇA
• Conjunto de valores, atitudes, competências e
comportamentos que determinam o comprometimento
com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a
culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as
falhas e melhorar a atenção à saúde
Um Conceito em Transformação
• Não faz sentido punir as pessoas por cometerem erros
• Você pode reduzir os erros por meio de melhorias no
sistema.
Qual a importância de investigar essa
realidade?
• Indicam falhas na segurança do paciente, refletindo o
marcante distanciamento entre o cuidado real e cuidado
ideal.
Desafios
• Reconhecer que o ser humano está sujeito à falhas.
• Estimular notificação do evento ocorrido.
• Identificar onde os erros acontecem dentro do sistema,
não se limitando a pontos específicos.
• As ações preventivas dessas ocorrências dependem, da
ampliação de relatos e de práticas de gerenciamento não
punitivas + olhar crítico e investigativo.
• Diagnosticar e corrigir lacunas por meio de ações de
educação em serviço, visando à qualidade da assistência
e segurança do paciente.
• Estabelecer uma gestão de riscos ativa e com atividades
integradas às condutas e atitudes profissionais.