CUIDADO FARMACÊUTICO E

SEGURANÇA DO PACIENTE

Profa. Ms. Adriana Soares

Unidade 2 - Programa Nacional de
segurança do paciente

• Evento adverso
• Farmacovigilância
• Centro de Informações sobre
medicamentos e medicamentos essenciais
• Vigilância, monitoramento e
notificação de evento adverso
• RAM – Reações adversas a
medicamentos
DESAFIO GLOBAL:
MEDICAMENTOS SEM ERRO

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de

Vigilância Sanitária. Documento de referência
para o Programa Nacional de Segurança do
Paciente. Brasília, DF, 2013 [acesso em abril
2021]. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doc
umento_referencia_programa_
nacional_seguranca.pdf

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de

Vigilância Sanitária – ANVISA. Resolução da
Diretoria Colegiada (RDC) nº. 36 de 25 de julho de
2013. Institui ações para a segurança do paciente
em serviços de saúde e dá outras providências.
DOU. Nº 143 (jul.2013), Seção I, p.32-33.
DESAFIO GLOBAL:
MEDICAMENTOS SEM ERRO

BRASIL. Portaria nº 529 de 01 de abril de 2013.

Institui o Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, Brasília, 01
abri. 2013. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/
prt0529_01_04_2013.html.

BRASIL. Ministério da Saúde Agência Nacional de

Vigilância Sanitária. Anexo 03: Protocolo de
segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos. Brasília; 2013 [acesso em abril 2021].
Disponível em:
https://www.gov.br/anvisa/ptbr/centraisdeconteudo
/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/protocol
o-deseguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-
de-medicamentos
DESAFIO GLOBAL:
MEDICAMENTOS SEM ERRO
O grupo terá cerca de 30 minutos para desenvolver texto com
seguintes questões sobre a leitura:
- É possível atender ao desafio global?
- Sobre Plano de Segurança do Paciente, quais são as
principais diretrizes?
- Aponte a atuação do Núcleo de segurança ao Paciente.
SEGURANÇA DO
PACIENTE
O QUE É
SEGURANÇA?
 SEGURANÇA
DO PACIENTE
Reduzir, a um mínimo
possível, o risco de dano
EVITAR O EVITÁVEL
evitável associado ao
cuidado a saúde.
 INCIDENTE
Evento ou ciscunstância
que poderia ter resultado
ou resultou em dano
desnecessário a saúde.
 TIPOS DE INCIDENTES

CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL.

QUASE ERRO.

INCIDENTE SEM DANO.

INCIDENTE COM DANO.

 ERROS DE MEDICAÇÃO
• Tipo de Incidentes:

Circunstâncias
Notificáveis

Sobras de medicamentos em posto de

enfermagem misturadas
 ERROS DE MEDICAÇÃO
• Tipo de Incidentes:

Quase Erro

Enfermeiro confunde medicação, mas

ao checar antes de administrar
percebe o engano.
 ERROS DE MEDICAÇÃO
• Tipo de Incidentes:

Incidente com Dano

ou Evento adverso

Medicamentos em concentrações
maiores que prescrição.
 DANO
Comprometimento da
estrutura ou função do corpo
e ou qualquer efeito oriundo
destes danos: lesão,
sofrimento morte. Pode ser:
físico, social ou psicologico
 EVENTO
ADVERSO
resultado de dano ao
paciente, evitável ou não
 REAÇÕES
ADVERSA AO
MEDICAMENTO
Uma reação adversa a medicamento
(RAM) é uma resposta nociva ou
indesejada a um medicamento, que
ocorre em doses usadas normalmente
para fins diagnósticos, terapêuticos ou
preventivos.
 FARMACOVIGILÂNCIA
É a área da saúde que se dedica à
identificação, avaliação, compreensão e
prevenção dos efeitos adversos dos
medicamentos e outros produtos
utilizados em terapias medicamentosas.
FARMACOVIGILÂNCIA

• O objetivo da farmacovigilância é
garantir a segurança do paciente,
monitorando continuamente a
segurança dos medicamentos após
sua comercialização no mercado. É
importante identificar possíveis
efeitos adversos dos medicamentos
e avaliar sua gravidade, frequência
e risco de ocorrência, para
minimizar os danos aos pacientes e
evitar problemas futuros.
 O FARMACÊUTICO E A
FARMACOVIGILÂNCIA
QUAL PAPEL DO FARMACÊUTICO NA
FARMACOVIGILÂNCIA?
 - Coletar, avaliar e analisar as
informações sobre a
segurança dos medicamentos,
- elaborar medidas preventivas
e de gerenciamento de riscos.
QUAL PAPEL DO - comunicar as informações
FARMACÊUTICO NA para os profissionais de saúde
FARMACOVIGILÂNCIA? e para o público em geral,
- garantir que as informações
sobre a segurança dos
medicamentos estejam
sempre disponíveis e
atualizadas.
 CIM/SIM
Centro e Serviço de Informação sobre
Medicamento.
Centro de Informação sobre
Medicamentos (CIM) ou Serviço de
Informação sobre Medicamentos (SIM) são
serviços especializados que fornecem
informações atualizadas e imparciais sobre
medicamentos e seus usos terapêuticos.
Unidade 3 - As práticas farmacêuticas na
segurança do paciente

• Práticas farmacêuticas na e princípios

básicos da segurança do paciente
• Tipos de Erros associados aos cuidados em
Saúde; Erros de medicação
• Erros de trabalho em equipes e de
comunicação
• Tecnologia da informação e segurança do
paciente
O QUE É UM
ERRO DE
ERRO DE
MEDICAÇÃO?
MEDICAÇÃO
EVENTO EVITÁVEL
ERRO DE MEDICAÇÃO
PODE SER COM OU SEM DANO.
ERRO DE MEDICAÇÃO
PODE SER COM OU SEM DANO.

www.ismp-brasil.org
ERROS DE MEDICAÇÃO:
classificação

Erro de prescrição,

Erro de dispensação,

Erro de administração.
ERROS DE
MEDICAÇÃO:
Classificação por DANO
ERROS DE MEDICAÇÃO: causas

COMPLEXAS

FALHAS DO
SISTEMA MULTIFATORIAIS

MULTIDISCIPLINARES
ERROS DE MEDICAÇÃO: causas

SISTEMA FATORES ERROS DE

INSEGURO HUMANOS MEDICAÇÃO
COMO PREVINIR ERROS
DE MEDICAÇÃO?
 O PNSP tem quatro eixos:
Portaria MS/GM nº 529/2013
cultura de segurança do paciente é elemento que perpassa todos esses eixos.

- estímulo a uma prática assistencial segura;

- envolvimento do cidadão na sua segurança;

- inclusão do tema no ensino;

- incremento de pesquisa sobre o tema.

 DESAFIOS:
Resistência a liderança,

Inclusão do paciente, engajamento e valorização dos familiares e cuidadores como parte do

cuidado,

Envolvimento da alta gestão da instituição,

Educar profissionais e pacientes para cuidados seguros.

Aperfeiçoar o monitoramento e a implantação de melhorias

 COMO PREVINIR ERROS DE MEDICAÇÃO?
ÁREAS CHAVES PARA PROTEGER PACIENTE DO DANO:

Situação de alto risco,

Polifarmácia,

Transição do cuidado,
 Transição do cuidado,

ENTRE AS ENTRE
ENTRE SETORES,
UNIDADES, PROFISSIONAIS.
Transição do cuidado,

- Boa comunicação,
- Educação do paciente,
- Conciliação medicamentosa

IMPORTANTE: informação
completa sobre medicação.
Transição do cuidado,

COMUNICAÇÃO
ENTRE OS PROFISSIONAIS:
• Cuidado especial = passagem de plantão,
• Trabalho multidisciplinar,
• Ferramentas padronizadas de comunicação (SBAR,
IPASS).
 CONCILIAÇÃO
MEDICAMENTOSA
• Processo formal no qual
profissional de saúde forma
parceria com paciente para
garantir a transferência de
informação completa e correta
dos medicamentos na transição
do cuidade
CONCILIAÇÃO FERRAMENTA PODEROSA PARA

MEDICAMENTOSASOBRE MEDICAMENTO NA TRANSIÇÃO

GARANTIR INFORMAÇÃO CORRETA

DO CUIDADO

Conciliação Mudança na
Admissão medicamentosa farmacoterapia
DIA 1 DIA 2, 3,4....

CONCILIAÇÃO E
ORIENTAÇÃO
PRÉ-ALTA/ALTA
 Situação de alto risco,

• Pacientes
• Local de atendimento
• Medicamentos
potencialmente perigosos
 Situação de alto A – antibióticos.
risco,
P – Potássio cloreto
MEDICAMENTOS I - Insulina
POTENCIALMENTE
PERIGOSOS N – Narcóticos
C - citotóxicos
H – Heparina e anticoagulantes
Polifarmácia,

USO DE MULTIPLOS MEDICAMENTOS:

ESTRATÉGIAS:
• Análise inicial de prescrição,
• Revisão regular e acompanhamento do paciente,
• Desprescrição.

DESNECESSÁRIOS,
INEFETIVOS, INSEGUROS
OU POTENCIALMENTE
INADEQUADOS
 COMO PREVINIR ERROS DE MEDICAÇÃO?
AÇÕES COM FOCO EM 4 DOMÍNIOS DE TRABALHO:
Paciente e a comunidade,

Medicamento,

Profissionais da saúde,

Sistema e prática de medicação.

 Paciente e a comunidade
• Empoderar o paciente (família e
cuidador):
COMO PREVINIR Envolvimento ativamente nas decisões
de tratamento: fazer perguntas,
ERROS DE identificar erros, cuidar de seus
medicamentos de modo autônomo.
MEDICAÇÃO?
AÇÕES COM FOCO EM - Letramento em saúde: habilidades
cognitivas e sociais que determinam a
4 DOMÍNIOS DE motivação e capacidade do paciente
TRABALHO: obter, compreender e utilizar as
informações de modo a promover a
manutenção da própria saúde.
ESTRATÉGIAS PARA Paciente e a comunidade
LETRAMENTO EM
SAÚDE
PONTOS A SEREM TRABALHADOS:
• Perguntas abertas,
• Linguagem simples para
orientação
• Falar lentamente,
• Teach back,
• Mostrar de volta (show back),
• Usar gráficos e imagens.
ESTRATÉGIAS PARA Paciente e a comunidade,
LETRAMENTO EM
SAÚDE

ANTES DE USAR O
MEDICAMENTO O
PACIENTE TEM QUE
• Conhecer,
• Verificar,
• Perguntar.
Profissionais da saúde

FORMAÇÃO EM USO SEGURO

DE MEDICAMENTOS
• Práticas centradas no paciente,
• Comunicação interpessoal: decisão
compartilhada,
Profissionais da saúde
PAPEL DOS PROFISSIONAIS NO
DESAFIO GLOLBAL
medicamento sem erro
“POSITIVE DEVIANCE”
IDENTIFICAR

ESTUDAR

TESTAR ME MAIOR ESCALA

TRABALHAR NA ADOÇÃO
Medicamento

ERRO DE MEDICAÇÃO

Para prevenção – fazer com

que o PACIENTE seja uma
barreira efetiva engajada
em seus RESULTADOS
 Medicamento

SISTEMAS INSEGUROS

+
PRODUTOS INSEGUROS

=
ERRO MEDICAÇÃO
Medicamento

PRODUTO
• 1 em cada 03 erros de
medicação ocorrem
por problemas na
etiqueta/embalagem SOLUÇÃO
• Produto com design
focado em segurança
(embalagens, rótulos,
bulas com informações e
apresentações).
Medicamento

PRODUTO
• Uso hospitalar: a segunda
causa de erro de medicação
é causada por problemas
relacionados ao: desenho,
nome, etiqueta ou
embalagem

• Anestesiologia: fator que

mais contribui para erro
é a leitura incorreta dos
rótulos/ampolas.
PRODUTOS: PROPOSTAS DE MELHORIAS:

1. Concentração por mL,

2. Eliminar siglas
abreviaturas e símbolos
perigosos que favorecem
erros (IV, µg, U e UI),
3. Dizeres de cautela devem
ser evitados
principalmente em
medicamentos
potencialmente perigosos,
4. Rótulos com contraste,
EXEMPLOS
Sistema e prática de medicação.
SISTEMAS INSEGUROS

Perfil de organização do Equipamento, Estruturas,

procedimento,

Ambientes, Condições de trabalho

envolvido no processo
de uso de medicamento.
SISTEMAS INSEGUROS
Multiplas falhas – defesas multiplas

SUGESTÃO: LEITURA PÁGINA 15 A 18 DOCUMENTO DE

REFERÊNCIA PARA PNSP
 Emprego de procedimentos
atualizados,

SOLUÇÃO: Equipamentos com tecnologias

seguras,
combinar
estratégias Rede de segurança,

informatização