ERROS DE MEDICAÇÃO

EM QUESTÕES
INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA

Prof. Alexandre Martins

Alexandre Martins
Farmacêutico
Mestre em Ciências e Tecnologias em Saúde - UNB
Especialista em Farmácia Hospitalar - UNB
Especialista em Gestão da Assistência Farmacêutica – UFSC
Farmacêutico – Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP

• Farmacêutico Clínico em Unidade de Terapia Intensiva

• Manipulação em Oncologia – Hospital da Criança de Brasília - HCB
• Farmácia Ambulatorial – Hospital da Criança de Brasília - HCB
• Consultório Farmacêutico em Pediatria
• Docente no Centro Universitário do Distrito Federal – UDF
• Conselheiro Regional pelo CRF/DF 2018-2021

• Equipe GRAN CURSOS

• Mentoria GRANXPERT
• @prof.alemartins
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ERROS DE MEDICAÇÃO
EM QUESTÕES
Prof. Alexandre Martins
O relatório “To Err is Human” pelo
Institute of Medicine em 1999 tornou-se Tornou-se clara a
um ponto de viragem na
consciencialização global em torno das importância da
questões relacionados com a segurança implementação de
dos doentes e a qualidade dos cuidados
de saúde. programas de gestão
de risco na área da
saúde, com o objetivo
de identificar, avaliar,
reduzir e controlar o
risco de dano para
utentes e
Tomou-se consciência de que as
organizações de saúde necessitam de colaboradores, assim
criar mecanismos que continuamente como prejuízos para a
previnam, detectem e mitiguem ou
diminuam o perigo ou a ocorrência de própria instituição.
incidentes.
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FIGURA: Wachter, 2010, p.36. Modelo do Queijo Suíço de James Reason para os acidentes organizacionais.
MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DO USO
SEGURO DE MEDICAMENTOS
• Indicadores
• Taxa de erros na prescrição de medicamentos.
• Taxa de erros na dispensação de medicamentos.
• Taxa de erros na administração de medicamentos.
• Taxa de eventos adversos relacionada a medicação

• Processos de acreditação hospitalar

• Conciliação medicamentosa
• Polifarmácia – Interações - Aprazamento
• Protocolos e fluxos de trabalho
• Procedimento Operacional Padrão (POP)
Enfermagem
Estrutura Organizacional dos Serviços de Enfermagem e Gerenciamento do Trabalho ,
Administração de medicamentos
Ano: 2014 Banca: FCC Órgão: TJ-AP Prova: FCC - 2014 - TJ-AP - Analista Judiciário - Área Apoio Especializado - Enfermagem

Ao aplicar a fórmula “número de medicamentos administrados com erro de omissão/número total

de medicamentos administrados x 100”, o enfermeiro deve considerar o item “medicamentos
administrados com erro de omissão” como sendo medicamentos

a) não prescritos, mas que foram administrados.

b) prescritos, mas não administrados e que foram checados.
c) prescritos, mas administrados em paciente errado.
d) que sobraram devido ao não cumprimento integral da prescrição.
e) prescritos, mas administrados em dose inferior à prescrição e que não foram checados.
Farmácia
Farmácia Hospitalar e Comunitária
Ano: 2008 Banca: Prefeitura do Rio de Janeiro - RJ Órgão: Prefeitura de Rio de Janeiro - RJ Prova: Prefeitura do Rio de Janeiro - RJ - 2008 -
Prefeitura de Rio de Janeiro - RJ - Farmacêutico

Os erros de medicação podem ocorrer em qualquer etapa do processo de terapia medicamentosa,

seja como resultado de erros humanos ou de falhas no sistema. Neste sentido, é causa freqüente de
erro de medicação:

a) as reações adversas a medicamentos

b) o sistema de distribuição de medicamentos
c) a falta de comunicação entre os membros da equipe de saúde e o paciente
d) a terapia empírica com antibióticos
Farmácia
Farmacologia
Ano: 2020 Banca: OBJETIVA Órgão: Prefeitura de Cascavel - PR Prova: OBJETIVA - 2020 - Prefeitura de Cascavel - PR - Técnico em Farmácia

A administração de um medicamento é feita com o intuito de promover efeitos benéficos para os pacientes. Entretanto,
erros associados à administração dos medicamentos podem causar efeitos indesejados e até mesmo letais. Considerando-se
os diferentes tipos de erros, numerar a 2ª coluna de acordo com a 1ª e, após, assinalar a alternativa que apresenta a
sequência CORRETA:
(1) Erro com medicamento deteriorado. (2) Erro intencional de autoridade. (3) Erro com a via. (4) Erro intencional de
omissão.
( ) Administração deliberada de um medicamento não prescrito a um paciente. ( ) Administração de um medicamento pela
via incorreta. ( ) Administração de fármaco com validade expirada ou inadequadamente armazenado. ( ) Administração
deliberada ou a não administração de um medicamento prescrito a um paciente.

a) 1 - 2 - 3 - 4.
b) 4 - 3 - 2 - 1.
c) 2 - 3 - 1 - 4.
d) 2 - 4 - 1 - 3.
e) 3 - 2 - 4 - 1.
Enfermagem
Administração de medicamentos
Ano: 2009 Banca: CESPE / CEBRASPE Órgão: FHS-SE Prova: CESPE / CEBRASPE - 2009 - FHS-SE - Enfermeiro - Urgência e Emergência - SAMU

O resultado de uma droga no organismo depende muito do modo como foi introduzida. As drogas,
normalmente, são administradas por acessos venosos centrais ou periféricos. Com relação aos
cuidados de enfermagem na administração de medicamentos, julgue o item a seguir.

As causas de erros no preparo e na administração de medicamentos, associadas a fatores humanos,

incluem imperícia, imprudência, negligência, erro de cálculo, cansaço, sono, situações
intimidatórias, complacência e medo.

Certo

Errado
Uso Racional de
Medicamentos
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O uso racional ocorre quando o paciente toma o medicamento

apropriado à sua necessidade clínica, na dose e posologia
corretas, em um período de tempo adequado e ao menor custo
para si e para a comunidade.

Fonte: OMS, 1997.

Farmácia
Farmácia Hospitalar e Comunitária
Ano: 2014 Banca: COSEAC Órgão: UFF Prova: COSEAC - 2014 - UFF - Farmacêutico

As farmácias têm como sua principal função a dispensação dos medicamentos de acordo com a prescrição médica, nas
quantidades e especificações solicitadas, de forma segura e no prazo requerido, promovendo o uso seguro e correto de
medicamentos. Podem ocorrer erros na dispensação, classificados como erros de conteúdo, rotulagem e documentação.
NÃO pode ser considerado erro de conteúdo o medicamento dispensado:

a) trocado, por ter sido prescrito um medicamento e dispensado outro.

b) em concentração diferente (maior ou menor) daquela prescrita.
c) com a forma farmacêutica diferente da prescrita.
d) ao paciente trocado, por identificação falha.
e) com desvio de qualidade e prazo de validade vencido.
ERROS DE MEDICAÇÃO

◉ Não existe consenso sobre a definição de um

erro de medicação.

◉ Uma revisão sistemática da literatura

encontrou 26 terminologias diferentes
empregadas para os erros de medicação
Enfermagem
Administração de medicamentos ,
Fundamentos e Procedimentos de Enfermagem
Ano: 2012 Banca: PaqTcPB Órgão: UEPB Prova: PaqTcPB - 2012 - UEPB - Técnico de Enfermagem

Objetivando reduzir a “zero” o erro na administração de medicamentos, preconiza-se seguir a regra dos cinco
certos, que são:

a) Medicamento, via, dose, horário, paciente.

b) Medicamento, via, leito, paciente, dose.
c) Via, prescrição, leito, paciente, dose.
d) Dose, prescrição, leito, enfermaria, paciente.
e) Via, dose, horário, prazo de validade, paciente.
 O que é erro de medicação?
“Erro de medicação é qualquer evento evitável que pode causar ou induzir ao uso

de medicação inadequada ou dano ao paciente enquanto a medicação está no

controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor.”

National Coordinating Councilfor Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP),2001 .

Existem diversas abordagens para
classificar os erros de medicação

◉ Uma delas consiste em basear a classificação na fase do

processo de uso do medicamento, como prescrição,
transcrição, dispensação, administração ou
monitoramento.

◉ Outra abordagem considera os tipos de erros ocorridos,

como medicamento, dose, frequência, via de administração
ou paciente errado.
Existem diversas abordagens para
classificar os erros de medicação

◉ Uma outra abordagem classifica os erros de acordo com a sua

causa:

○ Falha no planejamento de ações (erros baseados em

conhecimentos ou regras)

○ Falha na execução de ações planejadas adequadamente (erros

relacionados a ações, conhecidos como “deslizes”, ou à
memória, conhecidos como “lapsos”).
Erros de medicação

◉ Os erros de medicação são uma das principais causas de

morbidade em pacientes hospitalizados.

◉ Estudos demonstram que até 50% deles podem estar

relacionados com o processo de transição do cuidado.

◉ As discrepâncias entre os medicamentos usados antes da

admissão e a prescrição hospitalar tem sido destacadas por
vários estudos.
Farmácia
Farmacologia ,
Farmacodinâmica ,
Farmacologia de Doenças do Sangue, Inflamação, Dor e Gota
Ano: 2019 Banca: SELECON Órgão: Prefeitura de Campo Grande - MS Prova: SELECON - 2019 - Prefeitura de Campo Grande - MS - Farmacêutico

Foi observado um erro de medicação em uma terapia anticoagulante instituída para um paciente
internado em uma unidade coronariana. O sangramento provocado pela overdose de heparina
administrada no paciente deve ser revertido com a infusão intravenosa de:

a) dalteparina
b) glutamina
c) nalbufina
d) protamina

Protamina é indicada para neutralizar a ação anticoagulante da

heparina em casos de hemorragias severas consecutivas a
heparimoterapia
Erros de medicação

◉ Os pacientes estão vulneráveis a discrepâncias em outras

etapas da transição do cuidado, por exemplo, na alta
hospitalar.

◉ O objetivo do processo de conciliação medicamentosa é

assegurar que todos os pacientes recebem os
medicamentos adequados para sua situação atual, e que
não hajam discrepâncias com o usados anteriormente.
Serviços prestados pelo
farmacêutico

1. Conciliação de medicamentos
2. Manejo de problemas de saúde autolimitados
3. Rastreamento em saúde
4. Dispensação
5. Educação em saúde
6. Monitorização terapêutica de medicamentos
7. Revisão da farmacoterapia
8. Gestão da condição de saúde
9. Acompanhamento farmacoterapêutico
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A solução injetável concentrada de KCl, disponível no Brasil na forma de ampolas de 10 e 20 mL com concentração de 10, 15, 19.1 e 20%, pode ser
confundida com ampolas de Cloreto de Sódio (NaCl), de água para injeção, de outras soluções para reconstituição de medicamentos, bem como de
outros medicamentos injetáveis.
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Água estéril ou água para injeção

• Amplamente usada em pequenos volumes como

solvente ou diluente de medicamentos compatíveis
• No preparo de soluções para administração
intravenosa, como no caso da nutrição parenteral
• Irrigação das vias urinárias após cirurgia e em
equipamentos de terapia respiratória
Enfermagem
Legislação de Enfermagem ,
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Ano: 2015 Banca: FCC Órgão: TRT - 15ª Região (SP) Prova: FCC - 2015 - TRT - 15ª Região (SP) - Técnico Judiciário - Enfermagem

Em uma unidade de internação, durante o horário de administração da medicação das 11 horas, o

paciente estava ausente do leito, realizando atividades de fisioterapia. O técnico de enfermagem
deixou o medicamento na bandeja e não avisou o profissional do turno seguinte que a medicação
não foi administrada. Trata-se de um erro de medicação, classificado como erro de

a) monitorização.
b) dose.
c) dispensação.
d) administração.
e) omissão.
Farmácia
Assistência Farmacêutica e Saúde Pública ,
Farmácia Hospitalar e Comunitária
Ano: 2010 Banca: NCE-UFRJ Órgão: UFRJ Prova: NCE-UFRJ - 2010 - UFRJ - Farmacêutico

A transcrição da prescrição favorece o seguinte tipo de erro relacionado ao medicamento:

a) de aquisição e dispensação dos medicamentos;

b) de administração de medicamentos nos sistemas de distribuição coletivo e individualizado;
c) de avaliação das incompatibilidades e interações medicamentosas entre os medicamentos
prescritos;
d) de adequação posológica para determinados medicamentos;
e) de fracionamento de determinados medicamentos.
“É a direção da vela, e não o sopro da
tempestade, que determina o seu
curso na vida”
(Randy Davis)
“
Obrigado!