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NA
MEDICAÇÃO
ERRO DE MEDICAÇÃO
Evento adverso
Reação adversa
Dano inesperado resultante de uma ação justificada, no
qual o processo correto foi seguido para o contexto que
o evento ocorreu.
OMS, 2009.
TIPOS DE ERRO DE MEDICAÇÃO
•Erro de prescrição
• Erro de Dispensação
• Erro de Omissão
• Erro de Horário
• Erro de administração de medicamento não-autorizado
• Erro de Dose
• Erro de Apresentação
• Erro de Preparo
• Erro de Administração
• Erro com medicamentos deteriorados
• Erro de Monitoração
• Erro em razão da não aderência do paciente e família
ERRO DE PRESCRIÇÃO
Escolha incorreta do medicamento (baseada na
indicação, contra-indicação, alergias conhecidas,
existência e disponibilidade de outra terapia
medicamentosa mais eficaz); prescrição incorreta da
dose, da via de administração, da velocidade de
infusão ou da forma de apresentação do medicamento;
prescrição ilegível; prescrição incompleta.
Einstein. 2009; 7(3 Pt 1):290-4
ERRO DE DISPENSAÇÃO
Administração de um medicamento em
apresentação diferente da prescrita.
ERRO DE PREPARO
•Medicamento incorretamente formulado ou manipulado
antes da administração (reconstituição ou diluição incorreta,
associação de medicamentos física ou quimicamente
incompatíveis);
• Armazenamento inadequado do medicamento;
• Falha na técnica de assepsia;
• Identificação incorreta do fármaco;
• Escolha inapropriada dos acessórios de infusão.
ESTRUTURA
Cota de estoque
de medicação
Etiqueta de
identificação
Informações
Mínimas
Legíveis
Nomes
comercial
e genérico
• armazenamento inadequado
do medicamento
• identificação incorreta do
fármaco
ERRO DE ADMINISTRAÇÃO
• Ishikawa
•Consiste na avaliação de todos os fatores que
predispõem ou que tinham o potencial para prevenir um
erro.
ANÁLISE DO ERRO
Fatores
Fatores Fatores do Fatores da Educação e
sociais e de
individuais paciente atividade treinamento
equipe
Evento
observado
Fatores
Condições Equipamentos
Comunicação organizacionais
de trabalho e recursos
e estratégicos
Adaptado de: World Health Organization. Patient Safety Workshop. Learning from error.
CONCLUSÃO
Medicação
Segura
ESTRATÉGIAS DE SEGURANÇA
• PRECAUÇÕES DE USO;
• PREPARO;
• ADMINISTRAÇÃO.
ESTRATÉGIAS DE SEGURANÇA