SEGURANÇA DO PACIENTE EM

TERAPIA MEDICAMENTOSA

Enfª Me. Samia Freitas Aires

Objetivo da aula
Descrever práticas seguras e prevenção de eventos adversos
na terapia medicamentosa;
“...talvez pareça estranho enunciar
como primeiro dever de um
hospital não causar mal ao
paciente...” (Florence
Nightingale, 1859);
“...Primum Non Nocere...”
(primeiro não cause dano)
(Hipócrates 460-377 a.C).
De quem é
a culpa?
• É necessário mudar a busca de erros
como falhas individuais, para
compreendê-los como causados por
falhas do sistema.
• É necessário mudar de um ambiente
punitivo para uma cultura justa*
Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado
ou resultou em dano desnecessário à saúde. Podem ser
oriundos de atos intencionais (violação) e não-intencionais.
 Exemplos
● Caso 1: Um profissional observou que o frigorífico que guarda unidades de sangue estava com
problema técnico, e, por isso, a temperatura estava alta.
Circunstância notificável.
● Caso 2: Uma unidade de sangue foi conectada ao paciente errado, mas o erro foi detectado antes do
início da transfusão.
Near miss.
● Caso 3: Uma unidade de sangue foi conectada ao paciente errado, houve transfusão, mas não houve
reação.
Incidente sem danos.
● Caso 4: Uma unidade de sangue foi conectada ao paciente errado, houve transfusão, e o paciente
morreu por reação hemolítica.
Incidente com danos.
A equipe de enfermagem tem um importante papel no preparo e na administração
de medicamentos, na orientação a respeito do medicamento e na avaliação da
resposta do paciente ao medicamento;
Os erros de medicação são eventos que podem causar importantes agravos à
saúde.
ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS ENVOLVE...

• Formação profissional;
• Conhecer o paciente;
• Farmacologia;
• Cálculo de doses e volumes;
• Reações adversas;
• Horário;
• Eliminação de metabólitos;
• Resultados esperados...
Fácil ou complexo?
O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem destaca no
Artigo 22 o direito de...
Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua
competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam
segurança ao profissional, à pessoa, à família e à coletividade.
 O Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem destaca no Artigo 45 o dever
de...
“Prestar assistência de enfermagem livre de
danos decorrentes de imperícia, negligência
ou imprudência”.
● Quanto á execução das prescrições
médicas pela equipe de enfermagem,
o artigo 46 atribui ao profissional o
DEVER de ...”recusar-se a executar
prescrição de enfermagem e médica
na qual não constem a assinatura e o
número de registro profissional do
prescritor, exceto em situações de
urgência e emergência.”
§ 1º O profissional de Enfermagem deverá
recusar-se a executar prescrição de Enfermagem
e Médica em caso de identificação de erro e/ou
ilegibilidade da mesma, devendo esclarecer com
o prescritor ou outro profissional, registrando no
prontuário.
§ 2º É vedado ao profissional de Enfermagem o
cumprimento de prescrição à distância, exceto em casos de
urgência e emergência e regulação, conforme Resolução
vigente.
 O artigo 51 do Código de Ética do profissional de
enfermagem destaca que o profissional deve:
“Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades
profissionais, independente de ter sido praticada
individualmente ou em equipe, por imperícia, imprudência e
negligência, desde que tenha participação e/ou conhecimento
prévio do fato”.
 O artigo 78 do Código de Ética do profissional de
enfermagem proíbe ao profissional:
“Administrar medicamentos sem conhecer indicação, ação
da droga, via de administração e potenciais riscos,
respeitados os graus de formação profissional.”
O artigo 80 proíbe a execução de prescrições
e procedimentos de qualquer natureza que
comprometam a segurança da pessoa.
Fatores contribuintes para o
desenvolvimento de um incidente

• Fatores humanos ligados ao comportamento, ao

desempenho ou à comunicação da equipe de saúde
entre si e com os pacientes.
• Fatores do sistema como o ambiente de trabalho. Os
fatores do sistema estão relacionados aos fatores
latentes.
• Fatores externos para além do controle da
organização, como o ambiente natural ou a
legislação.
• Fatores relacionados ao paciente, por exemplo, a
não adesão ao tratamento.
Por que os ERROS
acontecem?
FATORES AMBIENTAIS:

Barulhos;
Agitação;
Calor;
Estímulos visuais.
Por que os ERROS acontecem?
FATORES PROFISSIONAIS:

• Conhecimento insuficiente dos medicamentos;

• Habilidade insuficiente.
Por que os ERROS acontecem?
FATORES FISIOLÓGICOS:

Fadiga;
Sono;
Uso de drogas/álcool;
Sobrecarga de trabalho;
Doenças.
Por que os ERROS acontecem?
FATORES PATOLÓGICOS:

Tédio;
Frustrações;
Ansiedade;
Estresse.
 Por que os ERROS acontecem?
Plantão de 24h SEM DOMIR, a performance psicomotora
do profissional de saúde = INDIVÍDUO LEGALMENTE
BÊBADO (nível sanguíneo alcoólico ≥ 0,08%).
Por que os ERROS acontecem?
● DESLIZES e LAPSOS -> falha na atenção e memória
(atividade rotineira);
● ENGANOS -> Falta de conhecimento (situações novas);
● VIOLAÇÕES -> Atos intencionais (desvios das
recomendações).
Erros de medicação
● Qualquer evento evitável que pode causar dano ao paciente ou levar

ao uso inadequado do medicamento.

Erros de medicação
Causas mais comuns
● Comunicação insuficiente ou inexistente;
● Ambiguidade nos nomes dos produtos, recomendações de
uso, abreviações médicas ou formas de escrita;
● Procedimentos ou técnicas inadequadas ou incorretas;
● Uso indevido pelo paciente pobre compreensão ou uso
adequado;
● Erro ou atraso no diagnóstico.
Causas mais comuns
● Falhas de leitura da embalagem;
● Identificação do paciente;
● Parâmetros vitais antes da administração do medicamento;
● Velocidade de infusão;
● Diluição do medicamento;
● Incompatibilidade entre drogas.
Nomes semelhantes, sons semelhantes

Lasec
Epinefrina Efedrina
(Omeprazol)

Lasix Quelicin Keflin

(furosemida) (succnilcolina) (cefalotina)
Comunicação durante o cuidado do paciente
Caminhos para as soluções
● PRESCRIÇÃO

● Letra legível (prescrição digitada);

● Nomes genéricos X nomes comerciais;
Caminhos para as soluções
● PREPARO E ADMINISTRAÇÃO:

● Vários medicamentos preparados ao mesmo tempo;

● Uso de bandejas com vários medicamentos;
● Falhas na checagem do medicamento.
Cuidados
● Conferir a receita médica: nome do paciente,
data da prescrição, nome do medicamento, dose
a ser administrada, via de administração, nome e
assinatura do médico (CRM);
● Não ministrar medicamentos que não tenham
sido preparados por você mesmo.
Dúvida?
● Não administrar o medicamento até ser
esclarecida!
Identificação do Paciente
IDENTIFICAÇÃO POSITIVA

HOMÔNIMOS

PULSEIRA DE
IDENTIFICAÇÃO
 Identificação do Paciente
Confirme a identificação do paciente na pulseira, na prescrição médica
e no rótulo do medicamento/hemocomponente, antes de sua
administração.

Nunca utilize idade, sexo, diagnóstico, número do leito ou do quarto

para identificar o paciente.
Alergias
● História de alergias ou reações graves a medicamentos devem ser
pesquisadas com o paciente, acompanhante e no prontuário e
sistemas de alertas padronizados na instituição.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Cuidados
● Nunca usar medicamentos sem rótulos ou com rótulo ilegível ou
vencido;
● Não ministrar medicamentos que não tenham sido preparados por
você mesmo;
Cuidados
● As prescrições verbais ou telefônicas só poderão ocorrer em
situações de emergência, cujo procedimento deve estar
claramente definido pela instituição;
● Medidas de segurança devem ser implementadas, como
repetir em voz alta, de modo completo, a informação dada
pelo emissor, com documentação em formulário, prazo para
a validação da prescrição e conferência com outro
profissional.
Farmacovigilância
● A ciência e atividades relativas à identificação, avaliação,
compreensão e prevenção de efeitos adversos ou quaisquer
problemas relacionados ao uso de medicamentos.
Farmacovigilância
● Cabe à farmacovigilância:
● Identificar; avaliar e monitorar a ocorrência dos eventos adversos
relacionados a medicamentos utilizados na população após o
registro;
● Com o objetivo de garantir que os benefícios relacionados ao uso
desses produtos sejam maiores do que os riscos por eles causados.
Farmacovigilância
● São questões relevantes para a farmacovigilância:
● Reações adversas a medicamentos;
● Eventos adversos causados por desvios da qualidade de
medicamentos;
● Inefetividade terapêutica;
● Erros de medicação;
● Uso de medicamentos para indicações não aprovadas no registro;
● Uso abusivo, intoxicações e interações medicamentosas.
Medicamentos potencialmente perigosos
● Medicamentos que apresentam grande risco de provocar
danos significativos aos clientes em decorrência de falha no
processo de sua utilização;
● Prevenção de eventos adversos: dupla checagem.
Conferência e registro dos dados do cliente e do
medicamento por dois profissionais.
Medicamentos potencialmente perigosos
● Morfina;
● Pancurônio;
● Atracúrio;
● Tramal;
● Digoxina;
● Dopaminas;
● Noradrenalina;
● Adrenalina.
Se estivéssemos na aviação, seríamos como pilotos cegos
colocados em aviões com peças faltando, pressionados para
decolar em uma pista esburacada e sob uma tempestade
cataclísmica. E com tudo isso teríamos que conseguir levantar
vôo e pousar em segurança no nosso destino. Falta muito ainda
para voarmos com segurança em um “Céu de Brigadeiro”, não
acham? Apenas desejo que ninguém perca a esperança de
conseguir modificar esse cenário, de conseguir promover
qualidade na assistência em saúde, de atingir níveis de segurança
do paciente igualáveis a outras atividades humanas.
ZAMBON (2016).
DÚVIDAS???
Obrigada!
Alguma dúvida?
samiaaires@gmail.com
(88) 99650 9989

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