PROJETO ESTRATÉGICO

SAÚDE EM REDE
ETAPA PREPARATÓRIA 3 
Subsecretaria de Políticas e Ações de Saúde – SUBPAS
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
SEGURANÇA DO PACIENTE NA APS E A PLANIFICAÇÃO

Relembrando o que é a Planificação:

Conjunto de atividades educacionais voltadas para aprimorar os conhecimentos, desenvolver

habilidades e atitudes dos profissionais, necessárias à organização e qualificação dos processos

assistenciais, estimulando a reflexão sobre o funcionamento dos serviços e o modo de fazer das

equipes, contribuindo para o aperfeiçoamento dos processos de trabalho, envolvendo todos os

trabalhadores da APS e AAE.

UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA

• 1 em cada 10 pacientes hospitalizados sofre evento adverso em países

ricos;
(Global Patient Safety Action Plan 2021–2030, WHO, 2021)

• Mais de 8 milhões de pacientes morrem diariamente causas evitáveis;

• 3 milhões de pacientes morrem anualmente erros médicos;

(https://patientsafetymovement.org/)

• 210.000 e 400.000 mortes associadas a eventos adversos/ano;

(James JT, 2013)

Você Sabia?

• 10,5% de eventos adversos em pacientes hospitalizados;

• 58,9% são preveníveis;
• 6% evoluem a óbito.
(Estudio IBEAS,2010)
SEGURANÇA DO PACIENTE NA APS
OBJETIVOS

Instituir ações para a segurança do paciente e propor medidas

para reduzir os riscos e diminuir os eventos adversos.

• Implantar a segurança do paciente na atenção básica;

• 94.047 consultas em APS : 18,6% de eventos adversos, sendo desses,
54,7% grau leve, 38% moderado e 7,3% grave (ARANAZ; WHO,2017).
Portaria nº 2.436 de 21 de Setembro de 2017 (Aprova Política Nacional de Atenção Básica).
SEGURANÇA DO PACIENTE NA APS
• Estudo descritivo para identificar incidentes de segurança do paciente na APS de Manaus (2018)
• Notificações voluntárias de médicos selecionados por amostragem por conveniência.
• 34.087 atendimentos e 105 notificações
• Incidência de 3 incidentes por 1.000 atendimentos no trimestre estudado.
• 82% dos incidentes, houve envolvimento do usuário.
• Em 39 notificações (37%), houve registro de dano, sendo 33% de dano mínimo, 17% moderado e
dois óbitos.

Conclusão:
necessidade de incentivar ações de educação em
saúde sobre o tema voltadas aos usuários
SEGURANÇA DO PACIENTE NA APS
 CRIAÇÃO DO NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

• O Plano de Segurança do Paciente (PSP) deve ser elaborado pelo NSP, estabelecendo estratégias e ações
de gestão de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde.

O Plano de Segurança do Paciente (PSP) deve ser elaborado pelo NSP, estabelecendo estratégias e ações de gestão
de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde.
SEGURANÇA DO PACIENTE 

Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano

desnecessário associado à atenção à saúde.

RDC 36/2013

“Uma estrutura de atividades organizadas que cria

culturas, processos, procedimentos,
comportamentos, tecnologias e ambientes na área
da saúde que reduz riscos de forma consistente e
sustentável, diminui a ocorrência de dano evitável,
torna os erros menos prováveis e reduz o impacto
do dano quando este ocorrer. ”
Plano Global de Segurança do Paciente 2021–2030
 INCIDENTE

Evento ou circunstância que poderia Classificação de incidentes

ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário ao paciente.
Podem ser oriundos de atos
intencionais ou não-intencionais.

Dano: comprometimento de estrutura ou

função, e/ou qualquer efeito dele oriundo,
incluindo doenças, lesão, sofrimento,
morte, incapacidade ou disfunção. Pode ser
físico, social ou psicológico.
GRAU DE DANO
NENHUM -
LEVE Paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou intermediários de
curta duração sem intervenção mínima (pequeno tratamento ou observação).

MODERADO Necessitou de intervenção (por ex. procedimento suplementar ou terapêutica

adicional), prolongamento da internação, perda de função, danos permanentes
ou em longo prazo.

GRAVE Necessária intervenção para salvar a vida, grande intervenção médico/cirúrgica

ou causou grandes danos permanentes ou em longo prazo, perturbação/risco
fetal ou anomalia congênita.

ÓBITO Causado pelo evento adverso.

GRAU DE DANO - NEVER EVENTS

Definidos como “GRAVES”, são

eventos que nunca deveriam
ocorrer em serviços de saúde.
INTEGRAÇÃO DAS PRÁTICAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA
CONSTRUÇÃO SOCIAL DA APS

(Publicado em 2020)

“A concepção arraigada de que a assistência na APS é

relativamente segura por possuir baixa densidade
tecnológica carece de evidências, especialmente quando se
leva em consideração que cuidados longitudinais
dispensados no nível primário ocorrem em lapso temporal
significativamente maior quando comparados a cuidados
hospitalares, usualmente pontuais. Portanto, há maior
probabilidade de que o usuário possa experimentar um
incidente na APS pelo simples motivo de que a maior parte
do cuidado está concentrada nesse contexto”
 Empoderamento do paciente como
parte essencial do processo assistencial;
 Transição do cuidado considerando o
autocuidado apoiado.
 Fortalecer a Cultura de Segurança do
Paciente.
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO AOS USUÁRIOS
COM FOCO NA CULTURA DA SEGURANÇA.
CULTURA DE SEGURANÇA

Conjunto de valores, atitudes, competências e

comportamentos que determinam o comprometimento
com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a
culpa e a punição pela oportunidade de aprender com
as falhas e melhorar a atenção à saúde.
CULTURA DE SEGURANÇA
DIMENÇÕES DA CULTURA DE SEGURANÇA
a) Todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e
gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança, de seus
colegas, dos pacientes e familiares;

b) Prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais;

c) Encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução dos problemas

relacionados à segurança;

d) Promove aprendizado organizacional a partir da ocorrência de incidentes;

e) Proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da

segurança.
CULTURA DE SEGURANÇA

Cultura de segurança positiva é caracterizada por

 Percepção comum da importância da segurança e confiança na
efetividade de medidas preventivas;
 Notificação, monitoramento e análise de eventos adversos
conduzida em um clima que favoreça uma cultura aberta e
transparente de segurança;
 Uma organização aberta e justa com seus funcionários quando
incidentes ocorrem;
 Erros são vistos como oportunidade de aprendizado.
SEGURANÇA DO PACIENTE
COMUNICAÇÃO
COMUNICAÇÃO EFETIVA

Um requisito essencial para a continuidade do cuidado e a segurança do

paciente é a comunicação consistente entre profissionais, entre equipes
e entre profissionais, paciente e familiares.

Fonte: Guia Curricular de Segurança do Paciente: Edição Multiprofissional, OMS, 2016

FERRAMENTAS PARA EVITAR ERROS:
GARANTIA DE SEGURANÇA DO PACIENTE
FERRAMENTAS PARA EVITAR ERROS:
•Modelo do queijo suíço: etapas e fatores associados a eventos adversos
GARANTIA DE SEGURANÇA DO PACIENTE Exemplo: troca de medicamentos
Fatores contribuintes:
Rótulos semelhantes, processo de
Dispensação inadequado, falta de
dupla checagem, ambiente conturbado,
etc.

Inadequada – protocolos confusos

Ausência – não há farmacêutico

Fonte: Guia Curricular de Segurança do Paciente: Edição Multiprofissional, OMS, 2016

 M E T A S I N T E R N A C I O N A
I S
Dispensação de medicamentos
Recepção/ Agendamento Administração de medicamentos
Cuidado
Sala de vacina/ Consultórios Sala de vacinas
Visitas domiciliares/ Dispensação Consultórios

de medicamentos Visita domiciliar

Identificação do Sala de procedimentos

Cuidado/ Trabalho em equipe
Paciente
Transferência de paciente/ Visita
Procedimentos odontológicos
domiciliar
Sala de vacinas
Comunicação Orientações naSala
dispensação
de procedimentos
de
efetiva medicamentos

Prescrição, Prescrição de medicamentos

Prescrição de medicamentos Dispensação de medicamentos
dispensação e Visita domiciliar
Dispensação de medicamentos/ Visita Sala de procedimentos
administração de domiciliar
medicamentos
Sala de procedimentos/ Sala de vacina
 M E T A S I N T E R N A C I O N A
I S
Dispensação de medicamentos Dispensação de medicamentos
Administração de medicamentos
Administração de medicamentos Cuidado
Sala de vacinas
Cuidado Consultórios
Visita domiciliar
Sala de vacinas
Consultórios Visita domiciliar
Higiene das
Procedimentos odontológicos
mãos Cirurgia segura, Procedimentos odontológicos
Sala de vacinas
Sala de vacinas
paciente correto, Sala de procedimentos
Sala de procedimentos
procedimento correto

Prescrição de medicamentos
Queda e lesão Dispensação de medicamentos
por pressão Visita domiciliar
Sala de procedimentos
GARANTIA DE SEGURANÇA DO PACIENTE
 1)Durante a consulta médica é solicitado à paciente que se deite
GARANTIA DE SEGURANÇA DO PACIENTE
na maca, em decúbito dorsal, para a realização de exame físico.
Após a finalização do exame, ao tentar se levantar a paciente se
desequilibra e tem uma queda de baixo impacto, sem maiores
repercussões. Qual o tipo de incidente?

A)Near miss

B)Incidente com dano

C)Incidente sem dano

2) Após consulta médica, paciente é encaminhada à sala de medicação
para que seja administrada Dipirona. Durante o preparo da medicação
GARANTIA DE SEGURANÇA DO PACIENTE
a enfermeira informa à paciente que vai administrar Dipirona e ela
relata ter alergia - o médico não perguntou sobre alergias durante a
consulta. A enfermeira interrompe o preparo da medicação e informa
ao médico, para troca de prescrição. Qual o tipo de incidente?

A)Near miss

B)Incidente com dano

C)Incidente sem dano

3) Nessa situação a enfermeira não falou com a paciente que ia
GARANTIA DE SEGURANÇA DO PACIENTE
administrar a Dipirona e conclui o procedimento. Algum tempo
depois a paciente retorna à unidade para atendimento,
apresentando sinais e sintomas de reação alérgica importante.
Qual o tipo de incidente?

A)Near miss

B)Incidente com dano

C)Incidente sem dano

 4) Considerando as dimensões da cultura de segurança, assinale a
GARANTIA DE SEGURANÇA
resposta DO PACIENTE
correta:

A)A responsabilidade de promover a cultura de segurança é

exclusivamente dos profissionais envolvidos no cuidado

B)A ocorrência de incidentes é tratada como oportunidade de

aprendizado organizacional

C)A promoção da segurança concorre com as metas financeiras e

operacionais

D)Desencoraja a identificação das falhas e a notificação dos

incidentes
RDC 36 DE 25 DE JULHO DE 2013
COMPETE AO NSP:
COMPETE AO NSP:
DADOS DE NSP NA APS EM MG
INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES
OBRIGADA!!!