SEGURANÇA

DO PACIENTE
O QUE É SEGURANÇA DO PACIENTE?

“É a redução do risco de danos desnecessários associados à

atenção à saúde, até um mínimo aceitável”

Pois, devido à complexidade dos procedimentos e

tratamentos, a existência do risco de dano é real ! (REBRAENSP, 2009)
AVANÇO DOS CONHECIMENTOS
CIENTÍFICOS

CUIDADO À SAÚDE

Simples, menos efetivo e

relativamente seguro;

Complexo, mais efetivo, e

potencialmente perigoso.
 WORLD ALLIANCE FOR PATIENT
SAFETY.
• Em 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS), demonstrando
preocupação com a segurança do paciente, criou a World Alliance for
Patient Safety.

Medidas para
REDUZIR os riscos
Conceitos Definições
e MINIMIZAR os
eventos adversos
INTERNATIONAL CLASSIFICATION
FOR PATIENT SAFETY – ICPS

24 tipos de erro 14 tipos de evento

em saúde adverso

Motivou a OMS a desenvolver a

Classificação Internacional de
Segurança do Paciente
 DESAFIOS GLOBAIS:

Aliança Mundial para Segurança do Paciente

Propõe Desafio Global para Segurança do Paciente:

1 INFECÇÕES 2° CIRURGIA SEGURA

Reduzir a infecção associada ao Promover cirurgia mais segura,
cuidado em saúde, por meio da através de lista de verificação pré,
campanha de higienização das mãos. trans e pós o ato cirúrgico.
SEGURANÇA DO PACIENTE NO BRASIL
 SEGURANÇA DO PACIENTE NO BRASIL

• O portal PROQUALIS da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), lançado em

2009, possui relevante papel na disseminação de conhecimento nas áreas
de informação clínica e de segurança do paciente.
• ISMP BRASIL, criado em 2009, entidade multiprofissional que tem
promovido eventos nacionais e internacionais sobre o tema e publicado
boletins, capítulos em livros e artigos sobre erro de medicação.
• REBRAENSP, criada em 2008 que visa disseminar e sedimentar a cultura
de segurança do paciente nas organizações de Saúde e universidades.
 REDE SENTINELA
• VIGIPÓS? É um Sistema Nacional de Notificação e Investigação em
Vigilância Sanitária para monitoramento, análise e investigação dos eventos
adversos e queixas técnicas de produtos.

TECNOVIGILÂNCIA NOTIVISA

• vigilância de eventos adversos(E.A) • plataforma web para receber as

e queixas técnicas(Q.T) de notificações de eventos adversos
produtos à saúde na fase de pós- (EA) e queixas técnicas (QT)
comercialização. relacionados com produtos.
VIGILÂNCIA EM SAÚDE E GESTÃO DE
RISCOS ASSISTENCIAIS HOSPITALARES
• É um aplicativo de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente com
a finalidade de centralizar as notificações sobre incidentes ou
quase incidentes, doenças e agravos em saúde, além do registro
de queixas técnicas.

As informações geradas serão trabalhadas pelo Setor

de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e pela
Unidade de Gestão de Riscos Assistenciais.
 PROGRAMA NACIONAL DE
SEGURANÇA DO PACIENTE
(PNSP) MS 2013

Qualificação do cuidado em saúde, em todos os

estabelecimentos de Saúde do território nacional, de acordo com a
agenda política dos estados-membros da OMS e na resolução
aprovada durante a 57°Assembleia Mundial da Saúde.
QUATRO EIXOS TEMATICOS
EIXO 1: O ESTÍMULO A UMA PRÁTICA ASSISTENCIAL SEGURA

• Os Protocolos
• Planos (locais) de segurança do paciente dos estabelecimentos de Saúde
• Criação dos Núcleos de Segurança do Paciente
• Sistema de notificação de incidentes
• Sistema de notificação de Eventos Adversos no Brasil

EIXO 2: ENVOLVIMENTO DO CIDADÃO NA SUA SEGURANÇA

EIXO 3: INCLUSÃO DO TEMA SEGURANÇA DO PACIENTE NO ENSINO

• Incluir o tema segurança do paciente na educação permanente

• Incluir o tema segurança do paciente na pós-graduação
• Incluir o tema segurança do paciente nas graduações da Saúde

EIXO 4: O INCREMENTO DE PESQUISA EM SEGURANÇA DO PACIENTE

 CONCEITOS DA CULTURA DE
SEGURANÇA.
Todos possuem responsabilidade pela sua segurança e dos demais
Segurança acima das metas financeiras;

Encorajar a notificação, identificação e resolução dos eventos;

Aprendizado organizacional a partir do erro;

Proporciona recursos, estrutura e responsabilização.

 CULTURA DE SEGURANÇA

• Profissional da Saúde não erra;

• Basta ter atenção que não há erro;

Não se pode organizar os serviços de Saúde sem considerar que os

profissionais vão errar. Errar é humano. Cabe ao sistema criar
mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente.
MODELO DO QUEIJO SUÍÇO

MODELO DO QUEIJO SUÍÇO DE JAMES REASON

 MODELO DO QUEIJO SUÍÇO

O risco não
encontrou barreira
e atingiu o paciente.

Fonte:
 MODELO DO QUEIJO SUÍÇO

É impossível Mecanismos para

Errar é humano
eliminar falhas evitar o erro

• PROTOCOLOS, CAPACITAÇÃO, MODELO ORGANIZACIONAL,

CULTURA DE SEGURANÇA...

OS EVENTOS ADVERSOS NÃO SÃO CAUSADOS POR MÁS PESSOAS, MAS POR
SISTEMAS MAL DESENHADOS E QUE PRODUZEM RESULTADOS RUINS.
 MUDANÇAS SÃO REQUERIDAS PARA A
CULTURA DE SEGURANÇA

• Mudar a busca de erros como falhas individuais, para falhas do sistema.

• Mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa, (diferenciar os
trabalhadores cuidadosos que cometem erros, dos que têm um
comportamento de risco).
• Mudar do sigilo para a transparência.
• Mudar os modelos baseados no desempenho individual, para modelos de
cuidado realizado por equipe profissional interdependente.
PROTOCOLOS BÁSICOS
 1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

FINALIDADE

• A finalidade deste protocolo é garantir a

correta identificação do paciente, a fim de
reduzir a ocorrência de incidentes.

• O processo de identificação do paciente

deve assegurar que o cuidado seja prestado
à pessoa para a qual se destina.
 2. PRÁTICA DE HIGIENE DAS MÃOS EM
SERVIÇOS DE SAÚDE

FINALIDADE

Instituir e promover a higiene das mãos nos serviços

de saúde do país com o intuito de prevenir e
controlar as infecções relacionadas à assistência à
saúde (IRAS), visando à segurança do paciente, dos
profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos
nos cuidados aos pacientes.
 3. SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

FINALIDADE:
Promover práticas seguras no uso de medicamentos em
estabelecimentos de saúde.

Quantos certos são

necessários na administração
de medicamentos?
 PACIENTE CERTO
NOVE MEDICAMENTO CERTO
CERTOS VIA CERTA

HORA CERTA

DOSE CERTA

REGISTRO CERTO

ORIENTAÇÃO CORRETA

FORMA CERTA

RESPOSTA CERTA
 4. CIRURGIA SEGURA

FINALIDADE

Medidas para reduzir a ocorrência de

incidentes, eventos adversos e mortalidade
cirúrgica, por meio do uso da Lista de
Verificação de Cirurgia Segura desenvolvida
pela OMS.
 5. PREVENÇÃO DE QUEDAS

FINALIDADE
FATORES DE
Reduzir a ocorrência de queda de pacientes RISCO
nos pontos de assistência e o dano dela
decorrente, por meio da implementação de
medidas que contemplem a avaliação de risco do
paciente.
AÇÕES
PREVENTIVAS
 6. PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO

FINALIDADE

Promover a prevenção da ocorrência de

Lesões por pressão (LP) e outras lesões
da pele.
 PLANOS (LOCAIS) DE SEGURANÇA

Núcleos de Segurança
• Detecção de um incidente. do Paciente do hospital

• Ações de prevenção a progressão do incidente;

• Ações de melhoria para compensar qualquer dano ao paciente;
• Ações de redução de risco – prevenir nova ocorrência de um mesmo
incidente ou de incidente similar;
• Ações de compreensão do perfil assistencial, possibilitando observar os
riscos envolvidos no cuidado.
EIXO 2: ENVOLVIMENTO DO CIDADÃO
NA SUA SEGURANÇA
 EIXO 3: INCLUSÃO DO TEMA SEGURANÇA
DO PACIENTE NO ENSINO

Incluir o tema Incluir o tema Incluir o tema

segurança do segurança do segurança do
paciente na ed. paciente na pós- paciente nas
permanente graduação graduações da saúde
 EIXO 4: O INCREMENTO DE PESQUISA
EM SEGURANÇA DO PACIENTE
O FOCO TEM SE CONCENTRADO EM CINCO COMPONENTES
• 1) Medir o dano.
• 2) Compreender as causas.
• 3) Identificar as soluções.
• 4) Avaliar o impacto.
• 5) Transpor a evidência em cuidados mais seguros.
FIM!