SEGURANÇA DO PACIENTE

Profª Nathalia Rugeri Chinelatto

CONTEXTUALIZAÇÃO
 Em 2009, um relatório divulgado pelo Instituto de Medicina
dos Estados Unidos (Errar é humano: construindo um sistema
de saúde mais seguro) analisou prontuários de 30.121
internações (6,5% dos quais provocaram disfunções
permanente e 13,6% envolveram a morte do paciente).
 Com base nestes resultados, estimou-se que os danos
haviam contribuído para as ocorrência de 180.000 óbitos
por ano naquele pais. Após a publicação desse relatório,
tornou-se urgente a redução de eventos adversos em todo o
mundo. Em se tratando da assistência a saúde nos hospitais
brasileiros, acredita-se que os erros e suas consequências
são consideravelmente maiores, devido a vários quesitos.
CONTEXTUALIZAÇÃO
 Destaque a ocorrência crescente de Eventos
Adversos (Eas)

O QUE É EVENTO ADVERSO ?

 Danos não intencional que resultam na
incapacidade temporária ou permanente e/ou
prolongamento do tempo de permanência do
paciente na instituição, ou morte, como
consequência de um cuidado de saúde prestado.
O QUE É SEGURANÇA DO PACIENTE?

 São todos os estudos e práticas para a diminuição

ou eliminação de riscos na assistência em saúde
que podem causar danos ao paciente.
 A Segurança do Paciente envolve ações promovidas
pelas instituições de saúde e ensino para reduzir a
um mínimo aceitável, o risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde.
O QUE É SEGURANÇA DO PACIENTE?

 No Brasil, as metas para a segurança do paciente

são baseadas nas metas internacionais da OMS.
As ações que tratam sob a segurança do paciente
são coordenadas pelo Comitê de Implementação
do Programa Nacional de Segurança do Paciente
(CIPNSP).
Programa Nacional de Segurança do
Paciente
 Criado para contribuir para a qualificação do
cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de
saúde do território nacional.
 A Segurança do Paciente é um dos seis atributos da
qualidade do cuidado e tem adquirido, em todo o
mundo, grande importância para os pacientes,
famílias, gestores e profissionais de saúde com a
finalidade de oferecer uma assistência segura.
AÇÕES DESENVOLVIDAS PNSP
 Planejar, orientar, coordenar, supervisionar e avaliar o
processo de implementação do Programa Nacional de
Segurança do Paciente no País;
 Articular-se com os Estados, municípios e o Distrito
Federal, de modo a estimular a promoção da cultura
de Segurança do Paciente, prestando-lhes cooperação
técnica para o aperfeiçoamento da capacidade
gerencial e operacional nessa área;
 Elaborar e apoiar a implementação de protocolos,
guias, manuais e outros materiais de segurança do
paciente;
AÇÕES DESENVOLVIDAS PNSP
 Promover processos de capacitação em segurança do
paciente para gerentes em saúde, profissionais que
atuam direta e indiretamente no cuidado à saúde e
profissionais de vigilância à saúde;
 Promover a articulação com o Ministério da Educação e
com o Conselho Nacional de Educação, para inclusão
do tema segurança do paciente nos currículos dos
cursos de formação em saúde de nível técnico, superior
e de pós-graduação;
 Estabelecer metas e indicadores de avaliação das
ações de segurança do paciente;
AÇÕES DESENVOLVIDAS PNSP
 Promover mecanismos de comunicação social voltada
aos profissionais, usuários de serviços de saúde e
sociedade, para divulgar e promover a segurança do
paciente;
 Fomentar e participar de atividades intersetoriais para
o fortalecimento da implantação e expansão da cultura
de segurança do paciente no Brasil;
 Estabelecer parcerias com organismos internacionais
com o objetivo de promover articulação e intercâmbio
entre países para fortalecimento do PNSP;
Programa Nacional de Segurança do
Paciente
Programa Nacional de Segurança do
Paciente
 O Ministério da Saúde, em parceria com os
Hospitais Certificados de Excelência, via Programa
de Apoio ao Desenvolvimento do SUS (PROADI-
SUS), realiza ações, por meio de projetos, para
implantação do PNSP, disseminação da cultura de
segurança, melhoria continua de processos e
implementação de boas práticas.
 Esses projetos objetivam qualificar a gestão e
governança, o desenvolvimento e qualificação dos
profissionais atuantes e realização de pesquisas de
interesse público em saúde.
O programa fornece apoio:
 à construção dos planos de segurança;
 à capacitação/qualificação de profissionais;
 estímulo à promoção da cultura de segurança com
ênfase no aprendizado e aprimoramento
organizacional;
 ao engajamento dos profissionais na prevenção de
incidentes, com ênfase em sistemas seguros;
 à implementação de protocolos, guias e manuais de
segurança do paciente;
 estímulo a notificação dos Eventos Adversos (EA) com
análises dos EA ocorridos.
LEGISLAÇÃO
 Sabendo da importância do tema, o Ministério da
Saúde editou a Portaria GM/MS 529/2013, que
institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente.
 A ANVISA institui as ações para Segurança do
Paciente, conforme RDC nº 36/2013 com objetivo de
prevenir e reduzir a incidência de eventos que gerem
danos ao paciente, adotando como escopo de atuação
para os eventos associados à assistência à saúde, as
Seis Metas da Organização Mundial da Saúde.
LEGISLAÇÃO

 Estas metas estão trazidas nos 6 Protocolos de

Segurança do Paciente publicados nas
portarias GM/MS 1377/2013 e GM/MS
2.095/2013.
PROJETOS DO PNSP

O presente projeto propõe realizar um diagnóstico

da estrutura e processos hospitalares para a
construção de um plano de ação com vistas ao
melhor desempenho dos fluxos e processos
hospitalares priorizando áreas de pronto socorro,
terapia intensiva e centro cirúrgico porém ressalta-
se a importância de todo hospital inclusive áreas
de apoio ao diagnóstico.
PROJETOS DO PNSP
Tem como objetivo a
Implantação/Qualificação do
Programa nacional de Segurança
do Paciente em instituições de
saúde por meio de um projeto
colaborativo com o desenvolvimento
de ferramentas de gestão
assistencial, estratégias de ensino
aprendizagem e compartilhamento
de práticas.
PROJETOS DO PNSP
O projeto tem como objetivo
avaliar a visita ampliada em UTI
e fornecer subsídios para a
continuidade do cuidado do
paciente crítico após a alta
hospitalar, contribuindo para a
cultura de segurança e para a
qualificação da assistência.
SEGURANÇA DO PACIENTE – COREN SP

1. Identificação do paciente;
2. Cuidado limpo e cuidado seguro – higienização
das mãos;
3. Cateteres e sondas – conexões corretas;
4. Cirurgia segura;
5. Sangue e hemocomponentes – administração
segura;
6. Paciente envolvido com sua própria segurança;
7. Comunicação efetiva;
8. Prevenção de queda;
9. Prevenção de úlcera por pressão;
10. Segurança na utilização de tecnologia.
1º Congresso Online de Gestão de
Qualidade e Segurança do Paciente

Segunda-feira, 14 de Setembro, 2020

14:00-18:00
On-line https://www.even3.com.br/1conqsp/
"Você pode encarar um erro como uma besteira a ser
esquecida, ou como um resultado que aponta uma
nova direção." Steve Jobs.
Referências
 https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/noti
cias/181-avaliacao-nacional-das-praticas-de-seguranca-do-
paciente-2020
 https://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/programa-nacional-
de-seguranca-do-paciente-pnsp
 https://www.conass.org.br/seguranca-do-paciente/
 https://portal.coren-
sp.gov.br/sites/default/files/10_passos_seguranca_paciente_0.pdf
Obrigada!
Bom dia