Curso Internacional de Gestão da

Ética e da Biossegurança para

Profissionais e Pessoal da Saúde

Qualidade no Cuidado e
Segurança do Paciente

Enfa. Monalisa Viana Sant’Anna

Objetivos
• Compreender sobre a Segurança do Paciente e Histórico;
• Conhecer os documentos que instituem Ações para a
Segurança do Paciente nos Serviços de Saúde;
• Conhecer as orientações para criação e funcionamento do
Núcleo de Segurança do Paciente;
• Conhecer as ações e estratégias do Plano de Segurança do
Paciente.
Segurança do Paciente
Histórico da Segurança do
Paciente
 Linha do Tempo

460 AC 1818 - 1865 1820 – 1910 1869 – 1940 1919-2000

Semmelweis Codman

Nightingale Donabedian
Hipócrates
 Linha do Tempo

Anos 70 Anos 80 Anos 90 Anos 2000

Cochrane
Rand
Corporation

Wennberg
Antecedentes
Antecedentes
 Marco Regulatório de Segurança do Paciente

Portaria Nº 529/2013 RDC Nº 51/2014 e

Instituição do PNSP IN Nº 8/15
RDC Nº 63/2011 Estabelecem os
Requisitos de Boas Portarias 1377/13 e requisitos e condições
Práticas de 2095/2013 necessárias para
Funcionamento para 6 Protocolos Básicos composição e
os Serviços de de Segurança do funcionamento da Rede
Saúde Paciente Sentinela
2011 2013 2014

RDC Nº 36/2013 RDC Nº 53/2014

NSP Prorroga prazos da
Institui ações para a
e PSP RDC 36/2013
segurança do
paciente em serviços
de saúde e dá outras
providências
MODERNO MOVIMENTO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

RELATÓRIO ERRAR É HUMANO

Construindo um sistema de saúde
mais seguro
1999
 Esses casos eram apenas a ponta de um iceberg.
Estudos à época estimavam que no mínimo 44.000 estadunidenses morriam por
ano em decorrência do cuidado em saúde.
“ERA DA SEGURANÇA” SECULO XXI

OMS - Aliança Mundial para a Segurança do Paciente

BRASIL - Ministério da Saúde – ANVISA - Programa Hospitais Sentinela

REBRAENSP - Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente

Portaria nº 529, 1º abril de 2013
Institui o Programa Nacional de Segurança
do Paciente
Definições:
Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do
risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde;
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou
qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão,
sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo
assim, ser físico, social ou psicológico;
Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou
resultou, em dano desnecessário ao paciente;
Definições:
Evento Adverso: incidente que resulta em dano ao paciente;
Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de iniciativas,
procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle
de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde
humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a
imagem institucional;
Definições:
Cultura de Segurança: configura-se a partir de cinco características
operacionalizadas pela gestão de segurança da organização:
1. Cultura na qual todos os trabalhadores, profissionais e
gestores, assumem a responsabilidade pela sua própria
segurança, de seus colegas, pacientes e familiares;
2. Cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e
operacionais;
3. Cultura que encoraja e recompensa a identificação, notificação
e a resolução dos problemas relacionados à segurança;
4. Cultura que, partir dos incidentes, promove o aprendizado
organizacional;
5. Cultura que proporciona recursos, estrutura e
responsabilização para a manutenção efetiva da segurança.
 O Programa Nacional de Segurança do
Paciente
OBJETIVO GERAL

• Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em

todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Implantar a gestão de risco e os Núcleos de Segurança

do Paciente nos estabelecimentos de saúde;
 Envolver os pacientes e familiares nas ações;
 Ampliar o acesso da sociedade às informações
 Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos; e
 Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no
ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da
saúde.
Protocolos de Segurança do
Paciente
Seis protocolos vão orientar profissionais na ampliação da
segurança do paciente nos serviços de saúde:
Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013
• Cirurgia segura;
• Prática de Higiene das mãos em serviços de saúde;
• Prevenção de úlceras por pressão;
Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013
• Prevenção de quedas;
• Identificação do paciente;
• Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos.
 Resolução da Diretoria Colegiada nº
36, de 25 julho de 2013 - ANVISA

• Obriga a implantação dos Núcleos de

Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de
saúde – públicos, privados, filantrópicos, civis
ou militares;
O que é o Núcleo de Segurança
do Paciente?
• É a instância do serviço de saúde criada para
promover e apoiar a implementação de ações
voltadas à segurança do paciente
 RDC nº 36
 O NSP deve adotar os seguintes princípios e diretrizes:
• A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias
da saúde, por meio de fomento às ações de gestão de risco,
amparados por processos investigatórios delineados de acordo com
cada objeto;
• A disseminação sistemática da cultura de segurança;
• A articulação e a integração dos processos de gestão de risco;
• A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde
dentro de seu âmbito de atuação.

• Segundo o artigo 13 da RDC nº 36/20137, a não estruturação do NSP

constitui-se em uma infração sanitária, e nos termos da Lei nº 6.437,
de 20 de agosto de 19778, sem prejuízo das responsabilidades civil,
administrativa e penal cabíveis.
 RDC nº 36
 Ao NSP compete:
• Promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde;
• Desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no
serviço de saúde;
• Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não
conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização
de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas
e corretivas;
• Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do
Paciente em Serviços de Saúde;
• Acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde;
• Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o
monitoramento dos seus indicadores;
• Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de
saúde;
 RDC nº 36
 Ao NSP compete:
• Desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em
segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde;
• Analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos
decorrentes da prestação do serviço de saúde;
• Compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de
saúde os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes
e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;
• Notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos
adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;
• Manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando
requisitado, as notificações de eventos adversos;
• Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco
divulgadas pelas autoridades sanitárias.
 RDC nº 36
Elaborar Plano de Segurança do Paciente (PSP) que estabelece estratégias e
ações de gestão de risco:
• Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos
no serviço de saúde, de forma sistemática;
• Integrar os diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos
serviços de saúde;
• Implementação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saude;
• Identificação do paciente;
• Higiene das mãos;
• Segurança cirúrgica;
• Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
• Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes;
• Segurança no uso de equipamentos e materiais;
 RDC nº 36
Elaborar Plano de Segurança do Paciente (PSP) que estabelece
estratégias e ações de gestão de risco:
• Manter registro adequado do uso de órteses e próteses quando este
procedimento for realizado;
• Prevenção de quedas dos pacientes;
• Prevenção de úlceras por pressão;
• Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde;
• Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
• Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre
serviços de saúde;
• Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência
prestada;
• Promoção do ambiente seguro.
Como deve ser elaborado o Plano
de Segurança do Paciente?

• Devem ser identificadas as condições e situações que geram

ou que poderiam gerar mais risco para os pacientes, os
acompanhantes e os trabalhadores do serviço para
posteriormente serem implementadas ações de controle e
monitoramento desses riscos.
• Periodicamente, o PSP deve ser revisto e atualizado e sempre
que houver mudanças locais substanciais ou de evidências
clínicas. Todas as revisões e atualizações devem estar
devidamente registradas (documentadas).
• O PSP deve ser amplamente divulgado e estar disponível para
consulta de todos os profissionais da instituição.
Quais as etapas de elaboração
do Plano de Segurança do
Paciente?
• O PSP deve descrever os componentes e recursos a serem
aplicados à gestão desses riscos, incluindo definição de metas
e objetivos, procedimentos que serão realizados, plano de
ação e monitoramento, bem
como atribuição de responsabilidades.
• O processo de gestão de risco consiste na aplicação
sistemática de procedimentos para identificação, análise,
avaliação, tratamento, comunicação e monitoramento dos
riscos.
Análise de falhas das defesas
Modelo do queijo suiço
 RDC 36
• O monitoramento dos incidentes e eventos adversos será
realizado pelo NSP.
• A notificação dos eventos adversos, para fins desta Resolução,
deve ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15º (décimo
quinto) dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por
meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela ANVISA.
• Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser
notificados em até 72 (setenta e duas) horas a partir do
ocorrido.
• Prazo 120 dias para a estruturação do NSP e elaboração do PSP e
o prazo de 150 dias para iniciar a notificação mensal dos eventos
adversos, a partir da data da publicação.
 99,9% é um padrão de segurança?

0,1% de erro significa:

20 mil prescrições erradas de remédios/ano
15 mil quedas acidentais de recém-nascidos
em hospitais/ano
500 cirurgias incorretas/semana
2 mil documentos perdidos/hora

PARA O PACIENTE = 100%

Medical Error. What do we know? What do we do? EUA: Jossey – Bass; 2002. p. 3-34.
Segurança do Paciente
• www.anvisa.gov.br
• http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopacien
te/index.html
• www.saude.gov.br/segurancadopaciente
• www.ismp-brasil.org
• http://www.rebraensp.com.br
• www. proqualis.net
 Segurança no Sistema
Cultura de
Definição Segurança
de
Educação Processos

Identificar Pontos
Tecnologia Críticos
no Sistema

Fator Humano

Favorecer a
Ambiente/
Comunicação
Condições de
Trabalho
santannamonalisa@gmailcom
Bibliografia
• ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução –
RDC N 36, de 25 de julho de 2013. Brasília (DF).
• BRASIL. Portaria N 529, de 1 de abril de 2013. Ministério da
Saúde. Instiui o Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP). Brasília (DF); 2013
• BRASIL. Portaria N 1.377, de 9 de julho de 2013. Ministério da
Saúde. Aprova os Protocolos de Segurança do Paciente.
Brasília (DF); 2013
• Compreendendo a segurança do paciente [ Robert M.
Wachter; tradução: Laura Souza Berquó.- Porto Alegre:
Artmed, 2010.
Bibliografia
• Enfermagem dia a dia: segurança do paciente[ organizadores
Mavilde da Luz Gonçalves Pedreira, Maria de Jesus Castro
Sousa Harada. – São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2009.
• Farmacovigilância : gerenciamento de riscos da terapia
medicamentosa para a segurança do paciente [ organização
Helaine Carneiro Capucho, Felipe Dias Carvalho, Silvia Helena
De Bertoli Cassiani. – São Caetano do Sul, SP : Yendis Editora,
2011
• Hospitais e Medicamentos [ organizadora Silvia Helena De
Bertoli Cassiani. – São Caetano do Sul, SP : Yendis Editora,
2010
• O Erro Humano e a Segurança do Paciente[ editoras Maria de
Jesus C. S. Harada [ et al.[. – São Paulo: Ediora Atheneu, 2006.
Bibliografia
• Padrões de Acreditação da Joint Comission International para
Hospitais [ editado por [ Consórcio Brasileiro de Acreditação
de Sistemas e Serviços de Saúde – Rio de Janeiro: CBA: 2010
• Segurança do paciente: orientações para evitar eventos
adversos[ Charles Vincent; tradução de Rogério Videira. – São
Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2009
• Qualidade em Saúde e indicadores como ferramenta de
gestão[ organizadores Eliseth Ribeiro Leão...`[et al[.- São
Caetano do Sul, SP : Yendis Editora, 2008
• Qualidade e Acreditação em saúde [ Marcus Vinícius
Rodrigues... [et al [. – Rio de Janeiro: Editora FGV, 2011.