PROTOCOLOS DE

SEGURANÇA DO PACIENTE
Profa. Dra. Cristiane Damiani Tomasi

1
 1 PROTOCOLOS
DE SEGURANÇA DO PACIENTE

A implementação de protocolos de segurança do paciente é de extrema importância

para garantir a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde. Esses protocolos
são projetados para prevenir erros, minimizar riscos e proteger os pacientes contra
danos evitáveis durante a assistência médica. Eles abrangem uma ampla gama de
medidas, desde a higiene adequada das mãos e a correta identificação do paciente
até a prevenção de infecções hospitalares, a administração segura de medicamentos
e a prevenção de quedas.

Esses protocolos também enfatizam a comunicação eficaz entre a equipe de saúde, a

notificação e a investigação de eventos adversos, além da promoção de uma cultura
de segurança em toda a organização de saúde. Ao implementar rigorosamente esses
protocolos, é possível reduzir, significativamente, os erros médicos, melhorar a quali-
dade do atendimento e aumentar a confiança dos pacientes no sistema de saúde. A
segurança do paciente deve ser uma prioridade fundamental em todos os níveis da
prestação de cuidados de saúde, e os protocolos de segurança desempenham um
papel crucial nesse processo.

Neste material, serão abordados os protocolos de identificação do paciente, de Se-

gurança na Prescrição, uso e Administração de Medicamentos, para cirurgia segura,
para higiene das mãos em serviços de saúde, prevenção de quedas e prevenção de
lesão por pressão.

1.1 PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

O objetivo do protocolo de identificação do paciente é, justamente, garantir a correta

identificação do paciente, a fim de reduzir a ocorrência de incidentes. O processo
de identificação do paciente deve garantir que o cuidado seja direcionado à pessoa
correta. A identificação correta do paciente é essencial para garantir o tratamento
adequado e prevenir erros e danos.

Os erros de identificação dos pacientes podem ocorrer em todas as etapas do aten-

dimento. Fatores como estado de consciência, mudanças de leito ou profissional au-
mentam os riscos de causar danos aos pacientes. Nos EUA e no Reino Unido, por
exemplo, há registros que mostram incidentes de pulseiras com informações incor-
retas, em mais de 100 análises relacionadas à identificação inadequada dos pacien-
tes. Nos EUA, cerca de 850 pacientes recebem transfusões de sangue destinadas a
outros pacientes anualmente, o que resultou em óbito para cerca de 3% deles. Mui-
tas instituições utilizam pulseiras, e pesquisas mostram que a maioria dos pacientes
apoia essa prática. Estudos destacam a importância da conscientização da equipe,
aplicação precoce das pulseiras e o envolvimento do paciente para minimizar riscos e
erros. A implementação desses processos demonstra redução significativa de erros,
conforme consensos e relatórios de especialistas (BRASIL, 2013c).

4
 EXEMPLO

Exemplo 1:
Em um hospital, um paciente com o nome “João Silva” foi admitido para realizar uma
cirurgia de apendicite aguda. No entanto, devido a uma troca de pulseiras com outro
paciente de mesmo nome, o “João Silva” errado foi levado para a sala de cirurgia. O erro
só foi percebido quando os médicos começaram a revisar o prontuário e notaram que os
sintomas e histórico clínico não correspondiam ao paciente ali presente. Esse incidente
causou atraso na cirurgia do paciente correto, além de gerar confusão e ansiedade para
ambos os pacientes e suas famílias.

Exemplo 2:
Após a implementação do protocolo de identificação do paciente, um hospital introduziu
um sistema de pulseiras coloridas para diferenciar os pacientes. Cada cor representava
uma ala específica do hospital. Uma paciente chamada “Maria Rodrigues” foi internada
na ala vermelha para realizar uma cirurgia cardíaca. Ao ser preparada para a cirurgia, a
equipe verificou a pulseira e confirmou que correspondia à cor da ala em que ela estava
internada. Isso evitou a ocorrência de erros de identificação e garantiu que Maria recebesse
o procedimento correto, na ala adequada e com a equipe especializada. O protocolo de
identificação, nesse caso, ajudou a garantir a segurança do paciente e a prevenção de
incidentes indesejados.

Esse protocolo deve ser implementado em todos os locais de prestação de cuidados

de saúde, como unidades de internação, ambulatórios, salas de emergência e centro
cirúrgico, onde são realizados procedimentos tanto terapêuticos quanto diagnósticos.

O protocolo de identificação do paciente envolve intervenções importantes. Primeira-

mente, é necessário utilizar uma pulseira branca padronizada com pelo menos dois
identificadores, colocada em um membro do paciente, para garantir a correta identifi-
cação antes do cuidado. A escolha do local da pulseira varia de acordo com o pacien-
te; o punho preferido para adultos e o tornozelo para recém-nascidos. Caso não seja
possível utilizar os membros superiores em adultos, os membros inferiores podem
ser utilizados. Além disso, é essencial instruir o paciente, acompanhante, familiar ou
cuidador sobre o propósito dos identificadores da pulseira e tornar a conferência da
identificação obrigatória antes de qualquer procedimento (BRASIL, 2013c).

Outra intervenção crucial é a confirmação da identificação do paciente antes do cui-

dado. Isso inclui orientar e conferir a identificação correta da pessoa antes da admi-
nistração de medicamentos, transfusão de sangue e hemoderivados, coleta de ma-
terial para exame, entrega da dieta e realização de procedimentos invasivos. Essas
medidas garantem que o indivíduo receba o cuidado adequado e previnem erros que
possam comprometer sua segurança. Ao envolver ativamente o paciente e sua equipe
de apoio no processo de identificação, é possível reduzir os riscos e promover uma
assistência mais segura e eficaz.

5
 REFLITA

Existem algumas diferenças sobre o protocolo de identificação do paciente na atenção

primária à saúde e na atenção hospitalar. Na atenção primária à saúde, o foco principal
está na prevenção, promoção da saúde e cuidados de rotina. O protocolo de segurança
do paciente, nesse contexto, visa garantir a identificação correta do enfermo, o registro
adequado das informações médicas, a comunicação efetiva entre os profissionais de
saúde e a minimização de erros durante o atendimento. Além disso, a atenção primária,
geralmente, envolve um relacionamento mais contínuo entre médico e paciente, que permite
uma abordagem personalizada.

Já no ambiente hospitalar, o protocolo de segurança do paciente lida com desafios adicionais

devido à complexidade dos cuidados hospitalares. A segurança é um aspecto crítico, pois
envolve procedimentos invasivos, administração de medicamentos de alta complexidade e
gerenciamento de condições médicas graves. Nesse contexto, é necessário um protocolo
mais abrangente, que englobe a identificação correta do paciente, a prevenção de infecções
hospitalares, a segurança na administração de medicamentos, a prevenção de quedas e
lesões, entre outros aspectos.

O registro dos identificadores do paciente pode ser digital ou manuscrito. Indepen-

dentemente do método utilizado, é essencial que a informação seja legível, mesmo
quando a pulseira de identificação estiver exposta a diversos líquidos e substâncias
de limpeza. Além disso, a informação não deve se desgastar durante a permanência
do paciente no hospital. Para atender a essas exigências, as etiquetas pré-impressas
devem se adequar ao espaço disponível na pulseira, evitando cobrir ou ocultar as in-
formações. A impressão deve ser durável, impermeável, segura e inviolável. Caso os
dados sejam inseridos manualmente, é necessário o uso de canetas especiais para
garantir a durabilidade da informação. Os serviços de saúde devem estabelecer e revi-
sar regularmente processos que facilitem a identificação correta dos pacientes duran-
te a passagem de caso entre as equipes de saúde, transferências e alta do paciente.

1.2 PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
A finalidade desse protocolo é promover práticas seguras no uso de medicamentos
em estabelecimentos de saúde. A justificativa para sua implementação é baseada na
frequência de eventos adversos no processo de assistência à saúde, que aumentam
os custos do sistema de saúde e podem resultar em danos ao paciente. Estudos re-
alizados nos Estados Unidos revelam altos índices de erros de medicação, levando a
eventos adversos evitáveis e até mesmo óbitos. A prevenção de erros de medicação,
especialmente em relação a medicamentos potencialmente perigosos, é fundamental,
além da adoção de protocolos específicos e estratégias como padronização de pro-
cessos, uso de tecnologia da informação e educação permanente são recomendadas
para melhorar a segurança do paciente nesse aspecto. No Brasil, há a necessidade

6
de estímulo à pesquisa e publicação nacional para conhecer a situação da segurança
no uso de medicamentos.

O protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos deve

ser aplicado em todos os estabelecimentos de saúde, independentemente do nível
de complexidade, onde medicamentos são utilizados para profilaxia, exames diag-
nósticos, tratamento e medidas paliativas. Esse protocolo abrange desde cuidados
primários até serviços mais especializados, que garantem a segurança do paciente
em todas as etapas do processo de medicamentação. Ele visa prevenir erros e pro-
mover práticas seguras no manuseio, prescrição e administração de medicamentos,
com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência à saúde e minimizar os riscos
relacionados ao uso de medicamentos.

Quadro 1 – Intervenções previstas no protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos

Intervenção Descrição

Identificação do paciente A prescrição deve conter informações completas e legíveis sobre

o paciente, como nome completo, endereço e data de nascimen-
to. Também é importante utilizar o nome completo do paciente,
evitando o uso de abreviações ou nomes incompletos.

Identificação do prescritor A prescrição deve incluir a identificação completa do prescritor,

com nome, número de registro do conselho profissional e assi-
natura. Isso confere autenticidade à prescrição e facilita a comu-
nicação entre os profissionais de saúde.

Identificação da instituição A prescrição deve conter a identificação completa do estabele-

cimento de saúde, que inclui nome, endereço e telefone. Isso
permite que o paciente entre em contato para esclarecer dúvidas
posteriores.

Identificação da data de A data da prescrição é essencial para conferir validade a ela. Em

prescrição prescrições ambulatoriais, a validade deve ser definida e regis-
trada na própria prescrição.

Legibilidade A legibilidade da prescrição é crucial para evitar erros de medica-

ção. Recomenda-se o uso de prescrições digitadas e eletrônicas
para melhorar a legibilidade. Abreviaturas devem ser evitadas,
mas se forem necessárias, deve-se utilizar uma lista padronizada
e evitar abreviações de unidades e nomes de medicamentos.

Uso de abreviaturas Os medicamentos devem ser prescritos sem o uso de abreviatu-

ras, pois o uso delas aumenta a chance de erro de medicação.
Caso seja indispensável, a instituição deve elaborar, formalizar e
divulgar uma lista de abreviaturas padronizadas. As abreviaturas
“U” e “UI” devem ser evitadas, pois podem levar à administração
de doses maiores do que a prescrita. Caso exista padronização
de abreviatura para via de administração, prefira o uso de “EV”
em vez de “IV”.

Denominação dos Os medicamentos devem ser prescritos utilizando a denomina-

medicamentos ção comum brasileira ou internacional. Fitoterápicos devem se-
guir as orientações específicas. A prescrição de medicamentos
com nomes semelhantes deve destacar a parte do nome que os
diferencia.

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 Prescrição de Deve destacar a parte do nome que os diferencia; pode ser utili-
Medicamentos com nomes zada letra maiúscula ou em negrito. Exemplos de nomes seme-
semelhantes lhantes incluem DOPAmina e DOBUtamina, ClorproPAMIDA e
ClorproMAZINA, VimBLASTina e VinCRIStina. É recomendado
que os membros da Comissão de Farmácia e Terapêutica e/ou do
Núcleo de Segurança do Paciente organizem uma lista dos me-
dicamentos com nomes semelhantes ou embalagens parecidas
selecionados no estabelecimento de saúde, a fim de divulgá-la
entre os profissionais da instituição. Essa medida visa evitar er-
ros de medicação decorrentes da confusão entre medicamentos
com nomes semelhantes.

Expressão de doses As doses devem ser expressas utilizando o sistema métrico e a

unidade de medida adequada. Unidades de medida não métricas
devem ser eliminadas. Ao prescrever doses fracionadas, é impor-
tante posicionar corretamente a vírgula e evitar o uso do ponto.

Fonte: Adaptado de Brasil (2013e)

As intervenções visam garantir a segurança na prescrição e minimizar erros de me-

dicação, a fim de melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde e evitar
confusões na interpretação das prescrições.

MÍDIA INTEGRADA

Sugerimos que você assista ao vídeo “Aprendendo com Erros”, o qual aborda o erro na
administração do medicamento Vincristina. O vídeo foi realizado pela OMS e publicado e
legendado pela Proqualis (Centro colaborador para Qualidade do Cuidado e Segurança do
Paciente). Acesse aqui!

Sobre as indicações, cálculo de doses e quantidade de medicamentos é necessário

estar atento a alergias, padronização dos medicamentos, cálculo das doses e outras
informações importantes no processo de tratamento, as quais devem ser registradas.
Considerando a quantidade e diversidade de profissionais que cuidam dos pacientes,
todas as orientações sobre como utilizar os medicamentos devem ser registradas,
bem como as recomendações não farmacológicas.

É necessário atentar para a duração do tratamento e o uso de expressões vagas.

Quanto ao tempo de tratamento, a prescrição deve conter informações sobre a du-
ração do tratamento para evitar que os medicamentos sejam consumidos continu-
amente sem necessidade. No caso de medicamentos de uso crônico em ambiente
ambulatorial, é importante indicar a duração do tratamento e estabelecer um prazo
para reavaliação pelo médico. Deve-se evitar o uso de expressões vagas como: “usar
como de costume”, “usar como habitual”, “a critério médico”, “se necessário” (sem
indicação de dose máxima, posologia e condição de uso), “uso contínuo” e “não pa-
rar”. Quando for necessário utilizar a expressão “se necessário”, é obrigatório definir
a dose, posologia, dose máxima diária e a condição que determina o uso ou interrup-
ção do medicamento.

8
 EXEMPLO

Caso 1:
• Medicamento: Paracetamol
• Dosagem: 1 comprimido, conforme necessário
• Duração do tratamento: Uso contínuo

Caso 2:
• Medicamento: Paracetamol 500mg
• Dosagem: 1 comprimido a cada 6 horas, máximo de 4 comprimidos por dia
• Duração do tratamento: Por 5 dias ou até alívio dos sintomas

No caso 2, são fornecidas instruções claras sobre o medicamento, incluindo o nome

específico, a dosagem, o intervalo de administração e a quantidade máxima diária. Além
disso, é indicada a duração do tratamento, seja por um período específico (5 dias) ou até
que os sintomas sejam aliviados. Essas informações precisas ajudam a evitar erros no
uso do medicamento e fornecem orientações claras para o paciente. Enquanto o caso 1
apresenta informações vagas, que podem ocasionar erros no tratamento do paciente.

Na posologia do medicamento, deve-se observar as doses máximas recomendadas,

visando a comodidade do paciente. É preferível prescrever medicamentos com menor
número de doses diárias para facilitar a adesão ao tratamento e reduzir os riscos de
erros na administração. Quanto à diluição, para medicamentos administrados por via
endovenosa, intramuscular, subcutânea e em neuroeixo e plexos nervosos, a pres-
crição deve incluir informações sobre o diluente utilizado (tipo e volume), além da
velocidade e tempo de infusão para medicamentos endovenosos. A reconstituição e
diluição dos medicamentos são etapas importantes que podem afetar sua estabilida-
de e efetividade, por isso, é necessário considerar possíveis incompatibilidades que
possam comprometer a ação do medicamento.

A velocidade de infusão deve ser definida na prescrição, levando em consideração a

melhor evidência científica disponível e as recomendações do fabricante do medica-
mento. Isso visa evitar reações adversas conhecidas, como a “síndrome do homem
vermelho” causada pela infusão rápida de vancomicina, e prevenir eventos adversos
que podem ser evitados. A via de administração deve ser prescrita de forma clara e
seguir a recomendação do fabricante para o medicamento. O uso de abreviaturas
para expressar a via de administração deve ser restrito às padronizadas no estabele-
cimento de saúde, para evitar confusões ou erros na interpretação.

Para garantir a correta execução da prescrição, todas as informações devem estar

claras e completas em cada item prescrito. No caso de prescrições eletrônicas, é
recomendável que o cadastro do medicamento permita apenas as vias de adminis-
tração descritas na literatura e pelo fabricante. Isso aumenta a segurança e impede a

9
 administração por via incorreta.

É importante que o processo de prescrição esteja padronizado, com um procedimen-

to operacional padrão escrito, atualizado, validado e divulgado. Esse documento deve
estar facilmente acessível. As prescrições devem passar por uma revisão por parte de
um farmacêutico antes de serem dispensadas, dessa forma, garante a detecção de
eventuais erros ou inconsistências. Qualquer erro de prescrição deve ser notificado
ao Núcleo de Segurança do Paciente para análise e medidas corretivas necessárias.

São estratégias para a dispensação segura de medicamentos: condições do ambien-

te, restrição de acesso, uso de procedimento operacional, boas práticas de armaze-
namento e centrais de abastecimento farmacêutico ambulatorial. O ambiente onde
ocorre a dispensação de medicamentos deve possuir condições adequadas, isso
inclui temperatura, iluminação, umidade e ruído, que garante o armazenamento e a
dispensação segura dos medicamentos. Devem ser adotadas medidas para restringir
o acesso a produtos que apresentam riscos elevados de troca devido à similaridade
de nomes e apresentação, assim como medicamentos potencialmente perigosos ou
de alta vigilância, e aqueles com sons, grafias e embalagens semelhantes.

A farmácia deve ter um procedimento operacional atualizado que inclua a validação

e conferência do armazenamento correto dos produtos. Esse procedimento deve ser
realizado de forma contínua e sistemática, com registro de execução, para garantir
a segurança dos processos de armazenamento e dispensação de medicamentos,
especialmente após devoluções. O controle de medicamentos sob controle espe-
cial deve seguir a legislação específica. Além disso, o processo de dispensação de
medicamentos deve ter um procedimento operacional padrão escrito, homologado,
atualizado e conhecido por todos os profissionais da farmácia.

A farmácia deve seguir as Boas Práticas de Armazenamento de Medicamentos, ter

padrões atualizados que definam regras para o armazenamento, priorizando a segu-
rança no processo de dispensação. Pode-se utilizar a ordenação alfabética e/ou por
forma farmacêutica, além da identificação com etiquetas coloridas para medicamen-
tos com alto risco de troca e os potencialmente perigosos ou de alta vigilância. Locais
de armazenamento com nomes semelhantes devem ser identificados com etiquetas
de alerta, destacando a diferença entre nomes parecidos, como, por exemplo, “LA-
MIvudina” e “ZIDOvudina”.

É importante garantir práticas adequadas para a distribuição de medicamentos das

Centrais de Abastecimento Farmacêutico (CAF) para as unidades de saúde, a fim de
evitar erros, seguindo as boas práticas de distribuição. Para isso:

a) Deve-se utilizar um eficiente sistema de controle de estoque, preferencialmente

eletrônico, que assegure a correta identificação do medicamento, lote, validade e
quantidade, e permita a rastreabilidade;
b) Os medicamentos devem ser devidamente separados, organizados, identifica-
dos e submetidos à dupla checagem, para evitar erros;
c) Quando necessário manter estoques de medicamentos potencialmente peri-
gosos ou de alta vigilância, eles devem ser identificados de forma diferente dos
demais;

10
 d) O transporte deve ser realizado corretamente, observando-se aspectos técni-
cos, especialmente no caso de medicamentos termolábeis;
e) Ao receber os medicamentos na unidade de saúde, é necessário realizar uma
nova conferência, considerando a identificação do medicamento, lote, validade,
quantidade e integridade física.

A dispensação segura de medicamentos requer a adoção de procedimentos especí-

ficos. Primeiramente, o farmacêutico deve analisar as prescrições e verificar se todas
as informações essenciais estão presentes, como identificação da instituição, do pa-
ciente, do prescritor e a data. É importante também analisar os medicamentos pres-
critos para evitar erros de dispensação e esclarecer quaisquer dúvidas diretamente
com o prescritor, especialmente, em relação à grafia médica.

Além disso, o farmacêutico deve analisar os medicamentos prescritos considerando

vários aspectos como dose, forma farmacêutica, concentração, via de administra-
ção, posologia, diluente, velocidade e tempo de infusão, indicação, contraindicação,
possíveis interações e alergias. É necessário manter a organização do ambiente de
dispensação, para garantir espaço e instrumentos adequados para separar os me-
dicamentos corretamente por prescrição e paciente, dessa maneira, equívocos são
evitados na entrega.

Durante a dispensação, é essencial realizar a conferência dos medicamentos sepa-

rados, comparando as informações do rótulo com a prescrição. Os medicamentos
potencialmente perigosos ou de alta vigilância devem ser identificados e revisados
minuciosamente. A conferência final da prescrição deve ser feita, preferencialmente,
com auxílio de dispositivos eletrônicos, como código de barras.

No caso da dispensação ambulatorial, é importante fornecer orientação e aconse-

lhamento ao paciente antes da entrega dos medicamentos, utilizando identificadores
visuais, como cores diferentes, para distinguir medicamentos de embalagens seme-
lhantes.

Todas as intervenções farmacêuticas devem ser registradas no prontuário do pacien-

te, e a dispensação por ordem verbal deve ser restrita e registrada formalmente. A
dupla checagem dos medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância
dispensados deve ser realizada na farmácia ou no estabelecimento de saúde.

A administração de medicamentos é um processo complexo que requer conhecimen-

tos técnicos e prática em diversas áreas, como Farmacologia, Anatomia, Fisiologia,
Microbiologia e Bioquímica. Estudos realizados em hospitais brasileiros mostraram
que erros na administração de medicamentos são uma preocupação significativa,
com porcentagens consideráveis de medicamentos administrados diferindo das pres-
crições, doses incorretas, administração em vias erradas e medicamentos não auto-
rizados ou não prescritos. Portanto, a etapa de administração é crucial para prevenir
erros de medicação e a responsabilidade do profissional nessa fase é fundamental.
Erros na administração de medicamentos podem ter consequências graves para os
pacientes. Por isso, é essencial considerar a ação do medicamento, possíveis intera-
ções e efeitos colaterais.

11
 Quadro 2 – Os certos na administração de medicamentos

Certo Ações

Paciente certo Verificar o nome do paciente por meio de perguntas abertas, utilizando
identificadores e conferindo com a pulseira de identificação.

Medicamento certo Conferir o nome do medicamento com a prescrição, conhecendo as aler-

gias do paciente e identificando os pacientes alérgicos de forma diferen-
ciada.

Via certa Identificar a via de administração prescrita, observar a compatibilidade

com os produtos utilizados, realizar antissepsia quando necessário e es-
clarecer dúvidas com a supervisão de enfermagem ou farmacêutico.

Hora certa Preparar o medicamento no horário correto e obter consentimento para

antecipação ou atraso da administração.

Dose certa Conferir a dose prescrita, prestando atenção a detalhes como zeros, vírgu-
las e pontos, verificar a unidade de medida e a velocidade de gotejamento.

Registro certo Registrar o horário da administração, checar a cada dose e documentar

ocorrências relacionadas aos medicamentos.

Orientação certa Esclarecer dúvidas sobre a indicação do medicamento, instruir o paciente

sobre o que está sendo administrado, seus efeitos e monitorização.

Forma certa É importante verificar se o medicamento a ser administrado está na forma

farmacêutica e via de administração prescritas corretamente. É necessá-
rio checar se essas formas estão adequadas à condição clínica do pacien-
te. Caso haja dúvidas, é recomendado esclarecê-las com o enfermeiro,
farmacêutico ou prescritor. A farmácia deve disponibilizar o medicamento
em dose unitária ou fornecer um manual de diluição, preparo e adminis-
tração, caso seja necessário triturar ou suspender o medicamento para
administração por sonda nasogástrica ou nasoentérica.

Resposta certa É importante observar a resposta do paciente ao medicamento, registrar

as ocorrências e parâmetros de monitorização adequados.

Fonte: adaptado de Brasil (2013e)

A equipe de enfermagem tradicionalmente segue os “cinco certos” na administra-

ção de medicamentos, mas recentemente foram introduzidos mais dois certos, que
totalizam os “sete certos”: paciente certo, medicamento certo, via certa, hora certa,
dose certa, documentação certa (registro certo) e razão. Além disso, um artigo recen-
te identificou nove certos para a administração de medicamentos, que inclui a ação
certa, forma certa e resposta certa. Embora seguir esses certos não garanta a ausên-
cia de erros de administração, sua observância pode prevenir uma parte significativa
desses eventos, para melhorar a segurança e a qualidade da assistência durante o
processo de administração de medicamentos.

1.3 PROTOCOLO PARA CIRURGIA SEGURA

A finalidade deste protocolo é aumentar a segurança e reduzir incidentes, eventos

adversos e mortalidade em cirurgias. Isso garante que os procedimentos sejam re-

12
alizados no local e no paciente corretos. Para isso, é utilizada a Lista de Verificação
de Cirurgia Segura da Organização Mundial da Saúde (OMS). O aumento no volume
de cirurgias e os avanços técnicos têm aumentado o potencial de erros e danos aos
pacientes. Estudos revelam altas taxas de eventos adversos relacionados a cirurgias,
que impacta a confiança na saúde. A implementação da Lista de Verificação de Ci-
rurgia Segura demonstrou redução de complicações e mortalidade, e é recomendada
por diversos países e organizações (OMS, 2009).

O protocolo para Cirurgia Segura deve ser aplicado em todos os locais de estabeleci-
mentos de saúde onde sejam realizados procedimentos terapêuticos ou diagnósticos
que envolvam incisões no corpo humano ou a introdução de equipamentos endos-
cópicos. Isso inclui tanto o centro cirúrgico quanto outros espaços, e é válido para
qualquer profissional de saúde que realize tais procedimentos (BRASIL, 2013f).

Este protocolo tem como foco principal a utilização da Lista de Verificação de Cirurgia
Segura e do Manual de Cirurgia Segura, desenvolvidos pela OMS, como estratégias
para reduzir o risco de incidentes cirúrgicos. Embora outros fatores sejam igualmente
importantes, como profissionais capacitados, ambiente adequado e conformidade
com a legislação, este protocolo concentra-se na aplicação sistemática da lista de
verificação como uma medida fundamental para garantir a segurança durante os pro-
cedimentos cirúrgicos (BRASIL, 2013f).

Figura 1– Lista de verificação de Segurança Cirurgica

Fonte: (BRASIL, 2013f)

A lista de verificação para cirurgia segura divide-se em três momentos: antes da indu-
ção anestésica; antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair da sala de cirurgia.
Cada fase do procedimento cirúrgico corresponde a um momento específico e a uti-
lização da Lista de Verificação é essencial em cada uma delas. Um único responsável
será encarregado de conduzir a verificação dos itens. Em cada fase, o condutor da
Lista de Verificação deve garantir que a equipe tenha concluído suas tarefas antes

13
 de prosseguir para a próxima etapa. Se algum item não estiver em conformidade, a
verificação será interrompida e o paciente permanecerá na sala de cirurgia até que a
questão seja resolvida.

Antes da indução anestésica, o responsável pela Lista de Verificação realiza uma

série de ações importantes. Isso inclui a confirmação verbal da identificação do pa-
ciente, a verificação do procedimento e local da cirurgia, a confirmação do consenti-
mento, a verificação visual do sítio cirúrgico e a conexão do monitor multiparâmetro
ao paciente. Além disso, é feita uma revisão com o anestesiologista sobre o risco de
perda sanguínea, dificuldades nas vias aéreas, histórico de alergias e a conclusão da
verificação de segurança anestésica.

Antes da incisão cirúrgica, a equipe realiza uma pausa para realizar algumas eta-
pas cruciais. Isso inclui a apresentação de cada membro da equipe, a confirmação
da cirurgia correta no paciente e sítio cirúrgico, a revisão verbal dos planos de cada
membro usando a Lista de Verificação como guia, a confirmação da administração de
antimicrobianos profiláticos e a verificação da acessibilidade dos exames de imagens
necessários.

Antes do paciente deixar a sala de cirurgia, a equipe realiza uma revisão conjunta
da cirurgia realizada. Isso inclui a contagem de compressas e instrumentais, a iden-
tificação de amostras cirúrgicas, a revisão de qualquer mau funcionamento de equi-
pamentos e a revisão do plano de cuidados e providências para o pós-operatório e
recuperação pós-anestésica. Essas etapas são essenciais para garantir a segurança
do paciente durante todo o procedimento cirúrgico.

Para monitorar a eficácia das estratégias de segurança na cirurgia, são utilizados in-
dicadores específicos. Alguns desses indicadores incluem o percentual de pacientes
que receberam a antibioticoprofilaxia no momento adequado, o número de cirurgias
realizadas no local errado, o número de cirurgias realizadas no paciente errado, o
número de procedimentos incorretos, a taxa de mortalidade cirúrgica intra-hospitalar
ajustada ao risco e a taxa de adesão à Lista de Verificação. Esses indicadores for-
necem dados importantes para avaliar a qualidade e segurança dos procedimentos
cirúrgicos, que permite a identificação de áreas que necessitam de melhoria contínua.

1.4 PROTOCOLO PARA HIGIENE DAS MÃOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE

A finalidade desse protocolo é estabelecer e promover a prática da higiene das mãos

em todos os serviços de saúde, com o objetivo de prevenir e controlar as infecções
relacionadas à assistência à saúde. Essa medida busca garantir a segurança tanto
dos pacientes quanto dos profissionais de saúde e de todos os envolvidos no cuidado
aos pacientes.

O protocolo deve ser implementado em todos os pontos de assistência, sejam eles

serviços de saúde públicos ou privados, independentemente do nível de complexida-
de. O ponto de assistência é definido como o local onde ocorre o contato entre o pa-
ciente, o profissional de saúde e a assistência ou tratamento relacionado ao paciente.

14
Para que a higiene das mãos seja efetiva, é essencial que haja fácil acesso a produtos
de higienização, como preparações alcoólicas, que devem estar próximas dos pro-
fissionais, de modo a permitir a higienização sem que seja necessário se deslocar do
ambiente onde o paciente se encontra.

A higiene das mãos é um termo amplo que engloba diversas ações para prevenir a
transmissão de microrganismos e, assim, evitar a ocorrência de infecções relaciona-
das à assistência à saúde. Essas ações incluem a higiene simples das mãos, que con-
siste na lavagem com água e sabonete comum, a higiene antisséptica das mãos, que
envolve o uso de água e sabonete associado a um agente antisséptico, e a fricção
antisséptica das mãos com preparação alcoólica, que é a aplicação de uma prepara-
ção alcoólica nas mãos sem necessidade de enxágue ou secagem.

Figura 3 – momentos para a higiene das mãos

Fonte: Brasil, 2013b.

A higiene das mãos deve ser realizada em momentos específicos e essenciais, de

acordo com o fluxo de cuidados assistenciais, que visam prevenir a transmissão cru-
zada de infecções relacionadas à assistência à saúde. Esses momentos são definidos
como “Meus cinco momentos para a higiene das mãos”. Garantir a ação correta no
momento adequado é fundamental para assegurar um cuidado seguro aos pacientes.

Os momentos determinados para a higiene das mãos são os seguintes: antes de to-
car o paciente; antes de realizar procedimentos limpos ou assépticos, como o manu-
seio de dispositivos invasivos ou a movimentação de um sítio anatômico contaminado
para outro durante o atendimento ao mesmo paciente; após o risco de exposição a
fluidos corporais ou excreções, como contato com membranas mucosas, pele não
íntegra ou curativos, ou a movimentação de um sítio anatômico contaminado para ou-

15
 tro; após tocar o paciente, incluindo antes e depois do contato com o paciente e após
remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas; e após tocar superfícies próximas
ao paciente, como objetos inanimados e equipamentos de saúde, além de remover
luvas.
Esses momentos são fundamentais para prevenir a transmissão de micro-organismos
e devem ser seguidos de acordo com o fluxo de cuidados. A higiene das mãos após
cada um desses momentos, inclui a remoção adequada das luvas, é crucial para
garantir a segurança do paciente e prevenir a disseminação de infecções. A conscien-
tização sobre esses momentos e a adoção da higiene das mãos como uma prática
rotineira são essenciais para promover um ambiente de cuidado seguro e prevenir as
infecções relacionadas à assistência à saúde.

1.5 PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO DE QUEDAS

A finalidade é reduzir a ocorrência de quedas e os danos resultantes, por meio da

implementação de medidas que avaliem o risco do paciente, garantam um ambiente
seguro e promovam a educação dos pacientes, familiares e profissionais de saúde.
As recomendações se aplicam a todos os pacientes hospitalizados e durante todo o
período de internação.

Estudos mostram que a taxa de queda em hospitais varia de 3 a 5 quedas por 1.000
pacientes-dia. É mais comuns em unidades com pacientes idosos, na neurologia e
reabilitação. As quedas podem resultar em danos graves, como fraturas, hematomas
subdurais e sangramentos, que afetam a mobilidade e aumentam o risco de novas
quedas. Além disso, as quedas contribuem para o aumento dos custos de assistên-
cia, ansiedade na equipe de saúde e podem ter repercussões legais e na continuidade
do cuidado.

Intervenções com múltiplos componentes são mais eficazes na prevenção de quedas.

Isso inclui avaliar o risco de queda, identificar pacientes de alto risco, agendar cui-
dados de higiene pessoal, revisar periodicamente a medicação, prestar atenção nos
calçados utilizados pelos pacientes, educar tanto os pacientes como os profissionais
de saúde e realizar revisões das quedas para identificar suas causas. Um estudo rea-
lizado em um hospital em São Paulo mostrou uma redução na taxa de queda devido
à implementação de um protocolo de gerenciamento de quedas em 2008.

A avaliação do risco de queda deve ser realizada no momento da admissão do pa-

ciente e repetida diariamente até a alta. Além disso, deve-se avaliar a presença de
fatores que possam agravar os danos decorrentes de uma queda, como risco aumen-
tado de fraturas e sangramento. Existem diversos fatores de risco para quedas, que
inclui a faixa etária (crianças menores de 5 anos e idosos acima de 65 anos), as condi-
ções de saúde (como acidente vascular cerebral, hipotensão postural, osteoporose),
o comprometimento funcional, o comprometimento sensorial, uso de medicamentos
e a história prévia de queda.

Os pacientes podem ser classificados em alto risco de queda se apresentarem pelo

menos um fator de risco, independentemente do nível de independência nas ativi-

16
dades diárias. Já os pacientes com baixo risco de queda são aqueles acamados e
dependentes de terceiros ou aqueles independentes e sem fatores de risco.

Existem escalas de avaliação de risco de queda, como a Morse Fall Scale e a St Tho-
mas Risk Assessment Tool in the Falling Elderly (STRATIFY), que ajudam a classificar
o grau de risco do paciente e orientar as intervenções necessárias para prevenir que-
das. No entanto, é importante ressaltar que essas escalas não são de acesso livre e
requerem autorização dos autores para utilização (BRASIL, 2013b).

Este protocolo não adota uma escala específica, mas concentra-se nas intervenções
de prevenção baseadas no risco de queda do paciente.

1.6 PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO.

A finalidade deste protocolo é promover a prevenção de lesão por pressão (LP) e

outras lesões da pele. O objetivo é evitar o surgimento dessas lesões em pacientes
que estão restritos ao leito, especialmente, aqueles com fatores de risco, como idade
avançada e imobilidade prolongada.

As alterações de pele são comuns em pacientes hospitalizados por longos períodos,

e a incidência dessas lesões aumenta de acordo com os fatores de risco, como restri-
ção ao leito e idade avançada. A prevenção das LP e outras lesões de pele baseia-se
em medidas de cuidado relativamente simples, que incluem a avaliação da pele e a
aplicação de medidas preventivas universais. A LP em particular é uma preocupação
para os serviços de saúde devido ao seu impacto nos pacientes, suas famílias e no
sistema de saúde como um todo, com o prolongamento da internação e o risco de
infecções e complicações evitáveis.

A prevalência e incidência de LP variam em diferentes países e contextos de cuidados

de saúde. Estudos mostram que a prevalência em hospitais nos EUA é de 15% e a
incidência é de 7%. No Reino Unido, a incidência varia entre 4% e 10% dos pacientes
admitidos em hospitais. No Brasil, um estudo em um hospital geral universitário rela-
tou uma incidência de 39,81%. As taxas de incidência e prevalência também variam
de acordo com os diferentes níveis de cuidados de saúde, como cuidados de longa
permanência, cuidados agudos e atenção domiciliar. As LP causam danos considerá-
veis aos pacientes, dificultam a recuperação funcional, causam dor e estão associa-
das a infecções graves, internações prolongadas e mortalidade. Apesar de serem em
grande parte evitáveis, as LP ainda resultam em um número significativo de óbitos e
custos elevados de tratamento (BRASIL, 2013d).

A prevenção de LP pode ser alcançada por meio da identificação e adoção de estra-

tégias confiáveis para pacientes em risco. As seis etapas essenciais são as seguintes:

ETAPA 1: avaliação de LP na admissão de todos os pacientes, incluindo avaliação

de risco e detecção de lesões existentes;
ETAPA 2: reavaliação diária do risco de LP para pacientes internados, permitindo
ajustes nas estratégias preventivas;

17
 ETAPA 3: inspeção diária da pele de pacientes em risco, com atenção especial às
áreas de alto risco;
ETAPA 4: manejo da umidade, mantendo o paciente seco e hidratando a pele.
ETAPA 5: otimização da nutrição e hidratação, revisando fatores nutricionais e
oferecendo suplementos quando necessário;
ETAPA 6: minimização da pressão, redistribuindo a pressão sobre as áreas vul-
neráveis.

Essas etapas devem ser aplicadas a todos os pacientes classificados como de risco
nas etapas anteriores. A avaliação e o cuidado com a pele, isso inclui limpeza, hidra-
tação e controle da umidade, são fundamentais. Além disso, a nutrição adequada
e a minimização da pressão sobre as proeminências ósseas são importantes para
prevenir LP.

CONCLUSÃO
Os protocolos de segurança do paciente abrangem uma diversidade de áreas e a
implementação bem-sucedida dos protocolos de segurança requer o engajamento
de toda a equipe de saúde, treinamento adequado, monitoramento contínuo e me-
lhoria contínua. Ao priorizar a segurança do paciente, as instituições podem alcançar
melhores resultados clínicos, reduzir custos associados a eventos adversos e propor-
cionar um ambiente confiável para os pacientes receberem cuidados de qualidade.

Os protocolos de segurança desempenham um papel essencial na prevenção de er-

ros e na promoção de um cuidado seguro e eficaz. Eles representam uma abordagem
estruturada e baseada em evidências para proteger a saúde e o bem-estar dos pa-
cientes, que fortalece a confiança no sistema de saúde como um todo.

REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Anexo 01: protocolo para a prática de higiene das
mãos em serviços de saúde. Distrito Federal: Ministério da Saúde, Anvisa, Fiocruz,
09 jul. 2013a. Disponível em: https://bit.ly/3HHrQgj. Acesso em: 5 maio 2023.

BRASIL. Ministério da Saúde. Anexo 01: protocolo de prevenção de quedas.

Brasília, DF: Ministério da Saúde, Anvisa, Fiocruz, 2013b. Disponível em: https://bit.
ly/3VCsIbI. Acesso em: 5 maio 2023.

BRASIL. Ministério da Saúde. Anexo 02: protocolo de identificação do paciente.

Distrito Federal: Ministério da Saúde, Anvisa, Fiocruz, 2013c. Disponível em: https://
bit.ly/3HK85Vo. Acesso em: 5 maio 2023.

18
BRASIL. Ministério da Saúde. Anexo 02: protocolo para a prevenção de úlceras por
pressão. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Anvisa, Fiocruz, 2013d. Disponível em:
https://bit.ly/44KjXAH. Acesso em: 5 maio 2023.

BRASIL. Ministério da Saúde. Anexo 03: protocolo de segurança na prescrição, uso

e administração de medicamentos. Distrito Federal: Ministério da Saúde, Anvisa,
Fiocruz, FHEMIG, 2013e. Disponível em: https://bit.ly/3AUxTdA. Acesso em: 5 maio
2023.

BRASIL. Ministério da Saúde. Anexo 03: protocolo para cirurgia segura. Distrito
Federal: Ministério da Saúde, Anvisa, Fiocruz, 09 jul. 2013f. Disponível em: https://
bit.ly/3nzP15g. Acesso em: 5 maio 2023.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE Segundo desafio global para a segurança

do paciente: cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da
OMS). Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde;
Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009. Disponível em: https://bit.ly/3LBasLk.
Acesso em: 5 maio 2023.

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 Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC
Reitora Luciane Bisognin Ceretta

Pró-Reitoria de Ensino
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Diretoria de Ensino de Graduação

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Diretoria de Ensino a Distância

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Projeto gráfico e Diagramação

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