Segurança Do Paciente

PLANO DE SEGURANÇA
DO PACIENTE EM
HEMODIALISE
Controle de Emissão
Elaboração Revisão Aprovação
Drª Márcia Regina de Castro Rodrigues Drª Márcia Regina de Castro Rodrigues Drª Márcia Regina de Castro Rodrigues
Drª Meire Lopes de Magalhães Carneiro
Enfermeira Rejane de Cássia Ramos
DATA: JULHO/2015 JULHO/2016 JANEIRO/2017
Ananindeua - PA
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SUMÁRIO
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I – INTRODUÇÃO 3
II – OBJETIVOS 4
III – OBJETIVOS ESPECÍFICOS 4
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 5
2. PREVENÇÃO DE BRONCOASPIRAÇÃO 9
3. PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA AO ACESSO 10
VASCULAR
4. PREVENÇÃO DE RISCOS RELACIONADOS A HEMOTRANSFUSÃO 16
5. FARMACOVIGILANGIA 18
6. PREVENÇÃO DE QUEDA 23
7. PREVENÇÃO DE SOROCONVERSÃO RELACIONADA A 33
HEMODIÁLISE
8. PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ÁGUA 34
9. PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO DIALIZADOR 35
10. TECNOVIGILÂNCIA 36
11. ESTRATÉGIAS DE AÇÕES PREVENTIVAS 40
2
I - INTRODUÇÃO
Na literatura mundial observou-se que há uma frequência de 10% de eventos
adversos relacionados à assistência.
No Brasil, pesquisa recente em três hospitais de ensino do rio de janeiro
identificou uma incidência de 7,6% de pacientes com eventos adversos, sendo 66,7%
destes com eventos adversos evitáveis (Mendes,2009).
Esse contexto incentivou na última década a promoção de diferentes iniciativas
para garantir cuidados de saúde mais seguros.
O plano de segurança do paciente (PSP) do centro de hemodiálise Ari Gonçalves
(CEHMO) é constituído de ações de orientações administrativas com foco primordial
em prevenir a ocorrência de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência a
pacientes e aos profissionais da instituição.
A Portaria Ministerial 529/2013 institui o Programa Nacional de Segurança
do Paciente (PNSP) com objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em
saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. Regulamentada pela
RDC 36/2013, a qual institui as Ações Para a Segurança do Paciente em Serviços de
Saúde, possui foco em promoção de ações voltadas à segurança do paciente em âmbito
hospitalar.
Em conformidade com a RDC o núcleo de segurança do paciente (NSP) foi
constituído e nomeado pela direção do CEHMO.
CONSTITUINTES DO NSP:
✓ Drª Márcia Regina de Castro Rodrigues– médica nefrologista assistente e
responsável técnica.
✓ Drª Meire Lopes de Magalhães Carneiro – médica nefrologista assistente.

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✓ Enfermeira Rejane de Cássia Ramos – enfermeira nefrologista assistente e
responsável técnica.
✓ Enfermeira Fernanda Brandão dos Santos – enfermeira nefrologista assistente.
II - OBJETIVOS
O objetivo da criação do Plano de Segurança do Paciente é regulamentar as
ações de segurança do paciente no Centro de Hemodiálise Ari Gonçalves. Inclui o
reconhecimento e mapeamento dos riscos institucionais relacionados à especificidade da
epidemiologia local e aos processos assistenciais, de forma a estimular a criação de uma
cultura de gerenciamento desse cuidado, bem como organizar as estratégias e as ações
que previnam, minimizem e mitiguem os riscos inerentes a estes processos.
III – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
✓ Identificar e estabelecer os riscos assistenciais associados aos processos de
trabalho no CEHMO.
✓ Realizar o processo de gestão dos riscos identificados;
✓ Promover a melhoria de resultados através das análises das ocorrências dos
diversos tipos de incidentes: circunstâncias notificáveis com grande potencial
para danos, incidentes, eventos adversos e eventos sentinela, a fim de
oportunizar a revisão de processos e metodologias sistematizadas que garantam
a segurança em diferentes âmbitos.
✓ Promover cultura de segurança, implementar ações de controle dos riscos bem
como monitorá-los, atenuando e minimizando suas consequências com
maximização dos resultados.
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Protocolo de Segurança do Paciente em
Hemodiálise.
1. IDENTIFICAÇÃO ADEQUADA DO PACIENTE E TUDO QUE ESTÁ
RELACIONADO AO MESMO
A finalidade deste protocolo é garantir a correta identificação do paciente, a fim
de reduzir a ocorrência de incidentes. O processo de identificação do paciente deve
assegurar que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina.
A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao
paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento,
prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar.
Consensos e relatórios de especialistas indicam reduções significativas na
ocorrência de erros após a implementação de processos de identificação do paciente.
Para assegurar que todos os pacientes sejam corretamente identificados, é necessário
usar pelo menos dois identificadores em um crachá branco padronizado, colocado na
roupa do paciente. Na admissão do paciente na clínica de hemodiálise é aberto o
prontuário do mesmo com todos os dados identificadores do paciente anexando a cópia
dos documentos (RG, cartão SUS, CPF, comprovante de residência) e confeccionado o
crachá identificador do paciente. Esse crachá fica com a equipe de enfermagem e é
colocado no paciente na sua chegada à clínica em cada sessão de hemodiálise após
aferição do peso e pressão arterial ou em atendimentos eventuais de intercorrências.
Para envolver o paciente/acompanhante/familiar/cuidador no processo de
identificação correta, é necessário que sejam explicados os propósitos dos 2
5
identificadores do crachá e que a conferência da identificação seja obrigatória antes do
cuidado.
o PROCEDIMENTO OPERACIONAL
• Identificar o paciente:
A identificação de todos os pacientes deve ser realizada em sua admissão no
serviço através de um crachá. Essa informação deve permanecer durante todo o tempo
que paciente estiver submetido ao cuidado. O crachá deve estar sempre legível, se ao
contrário, deve ser substituído.
• Definições Institucionais:
Definiu-se que os dados identificadores utilizados no crachá serão nome
completo, nome da mãe e data de nascimento. Também constará a foto do paciente e
sinalizador do risco de queda do paciente.
Figura 1 – modelo do crachá
• Confirmar a identificação do paciente antes do cuidado:
A confirmação da identificação do paciente será realizada antes de qualquer
cuidado que inclui:
✓ A administração de medicamentos,
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✓ A administração de hemoderivados,
✓ A coleta de material para exame,
✓ A realização de procedimentos invasivos;
✓ A conexão do paciente ao seu dialisador.
O profissional responsável pelo cuidado deverá perguntar o nome ao
paciente/familiar/acompanhante e conferir as informações contidas no crachá do
paciente com o cuidado prescrito, ou com a rotulagem do material que será utilizado. Os
condicionadores dos dialisadores e os dialisadores são rotulados com os mesmos
identificadores do crachá. Desta forma, antes de conectar o paciente ao dialisador o
profissional deverá conferir os identificadores do dialisador com os do crachá, sempre
perguntando o nome ao paciente.
A identificação dos hemoderivados deve seguir a legislação específica. Mesmo
que o profissional de saúde conheça o paciente, deverá verificar os detalhes de sua
identificação para garantir que o paciente correto receba o cuidado correto. A
verificação da identidade do paciente não deve ocorrer apenas no início de um episódio
de cuidado, mas deve continuar a cada intervenção realizada no paciente ao longo de
sua permanência na clínica, a fim de manter a sua segurança.
PEÇA ao paciente que declare (e, quando possível, soletre) seu nome completo e
data de nascimento.
SEMPRE verifique essas informações no crachá de identificação do paciente,
que deve dizer exatamente o mesmo. Checar se a impressão ou registro encontra-se
legível. Lembrar que deve constar o nome completo do paciente, sem abreviaturas.
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ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES
• Notificação dos casos de identificação errada de pacientes:
Todos os incidentes envolvendo identificação incorreta do paciente devem ser
notificados de acordo com a legislação vigente e investigados pelo serviço. A
implementação das recomendações geradas pelas investigações devem ser monitoradas
pelo próprio serviço de monitoramento.
Diariamente deverá ser preenchido formulário próprio (em anexo) para registro
das intercorrências, inclusive falha na identificação dos pacientes. Todos os incidentes
serão compilados em planilha mensal. Semestralmente deverá ser feita reunião
multidisciplinar para expor dados e traçar novas metas de segurança.
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Protocolo de Segurança do Paciente em Pag 9
Hemodiálise.
2 – PREVENÇÃO DE BRONCOASPIRAÇÃO
• Identificar precocemente o Risco de Broncoaspiração:
✓ Disfagia;
✓ Reflexo de tosse diminuído ou ausente;
✓ Uso de sonda gástrica / enteral /gastrotomia;
✓ Rebaixamento do Nível de Consciência / Glasgow ≤ 12;
✓ Pós-operatório de cirurgia buco maxilar / cabeça e pescoço / cirurgia de
grande porte;
✓ Uso de sedativos;
✓ Portadores de doenças neurológicas;
✓ Distensão abdominal;
✓ Presença de vômitos;
✓ Doenças esofágicas;
Se identificar fatores de risco para broncoaspiração a enfermagem deve fazer as
anotações e acionar o médico para fazer a avaliação. A princípio a dieta oral deve ser
suspensa até segunda ordem.
• Possíveis condutas:
✓ Discutir com equipe multiprofissional a conduta adequada;
✓ Encaminhar o paciente para reabilitação fonoaudiológica;
✓ Sugerir exames objetivos e;
✓ Sugerir uso de espessante;
✓ Realizar as orientações necessárias ao cuidador e/ou responsável.
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Protocolo de Segurança do Paciente em PÁG.10
Hemodiálise.
3 - PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA AO ACESSO
VASCULAR
As causas comuns de Infecções de Corrente Sanguínea Associada a Acesso
Vascular (ICSACs) são a migração de microrganismos da pele no local do sítio de
inserção para o interior do trato cutâneo do cateter e a contaminação do conector do
cateter.
Estas diretrizes trazem aos profissionais da saúde informações de base e
recomendações específicas para reduzir a incidência de ICSACs, enfatizando estratégias
para minimizar esses riscos no uso de diferentes cateteres intravasculares.
• HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS.
Realizar a antissepsia das mãos com água e sabão antisséptico ou com uma
solução à base de álcool para cuidar do local de inserção do cateter e acessar o sistema,
inclusive antes e após a inserção do cateter, ao tocar no local de inserção, no curativo e
no sistema de infusão.
• USO DE TÉCNICA ASSÉPTICA PARA INSERIR OS CATETERES E
CUIDAR DO SÍTIO DE INSERÇÃO.
o Desinfetar a pele adequadamente antes de inserir o cateter, com um
tempo de contato suficiente (os antissépticos à base de álcool requerem
um tempo de contato de aproximadamente 30 segundos; os outros
10
antissépticos requerem um tempo de contato maior, geralmente ao redor
de 2 minutos). Por exemplo, álcool a 70% para a inserção de um cateter
periférico. Uma preparação à base de clorexidina é preferível para a
inserção de cateteres centrais.
o Usar luvas limpas e utilizar a técnica “sem toque” (“non-touch”) para a
inserção de cateter intravascular periférico após a antissepsia da pele.
Usar luvas estéreis para a inserção de cateteres arteriais e cateteres
venosos centrais.
• CONTROLE DE QUALIDADE, EDUCAÇÃO E VIGILÂNCIA
o Implementar programas educativos sobre as indicações do uso de
cateteres intravasculares, procedimentos adequados para a inserção e
manutenção de cateteres intravasculares e medidas adequadas de
controle de infecções para prevenir ICSACs.
o Assegurar que as pessoas que inserem ou cuidam de cateteres
intravasculares foram treinadas e têm competência no procedimento.
o Um programa de vigilância bem organizado que monitore e avalie o
desempenho do cuidado é uma das ferramentas para a prevenção de
ICSACs. É preciso monitorar tanto o processo como as medidas de
desfecho para os cuidados com cateteres intravasculares. No CEHMO é
registrado em planilha própria número absoluto de casos de infecção de
óstio/ICS.
o Não fazer culturas de ponta de cateter de rotina a menos que a fonte
provável da infecção seja o cateter.
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o Em todos os casos de bacteremia, coletar hemocultura. Resultados das
culturas são compilados em tabela mensal para comparação e análise de
estratégias de ação.
• CUIDADOS COM O CATETER E COM O LOCAL DE INSERÇÃO
o Usar gaze estéril/micropore para cobrir o local de inserção do cateter.
o Trocar o curativo em todas as sessões de diálise e sempre quando
clinicamente indicado (remoção ou substituição do cateter, curativo
úmido, frouxo ou visivelmente sujo). Fazer sempre expeção do aspecto
do óstio e notificar o médico assistente em casos de alteração
o Observar sempre a fixação do cateter e providenciar sutura em casos de
cateteres mal fixados.
o Não utilizar rotineiramente pomada ou creme antibiótico tópico no local
de inserção do cateter, exceto em casos selecionados e avaliados pelo
médico assistente.
o Remover o cateter quando não for mais usado.
• CATETERIZAÇÃO DE FISTULAS ARTERIO-VENOSAS (FAV)
o Usar o membro da FAV para inserção dos cateteres específicos para FAV
em adultos.
o Observar o local de inserção do cateter diariamente por meio de palpação
e inspeção.
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o O paciente deve lavar o membro da FAV com sabão de clorexidine antes
da punção.
o Fazer assepsia do local de punção com álcool a 70%.
o Trocar o local de inserção da agulha de FAV se houver sinais de flebite
ou mau funcionamento.
o Notificar enfermeiro/médico em casos de sinais de infecção no local de
punção
o Lavar o acesso venoso com um flush de solução salina normal para
manter a patência quando não estiver sendo utilizado.
o Registrar em planilha própria casos de infecção.
• SISTEMA DE INFUSÃO FECHADO
Sempre deve ser utilizado sistema fechado. Sistema fechado de infusão é definido
como:
o O recipiente da solução intravenosa é inteiramente colapsável (o resíduo
após a administração não excede 5% do volume nominal), portanto não
precisa da entrada de ar externo para se esvaziar.
o O equipo de infusão não tem entrada de ar. Todo o sistema de infusão é
mantido isolado do ambiente externo durante a infusão.
• CUIDADOS COM O LÍQUIDO DE INFUSÃO, MEDICAMENTOS E
SOLUÇÕES ENDOVENOSAS
o Utilizar frascos de aditivos parenterais ou medicamentos de dose única,
sempre que possível. Não combinar os restos do conteúdo de frascos de
dose única para uso posterior.
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o Desinfetar o diafragma de frascos multidose com álcool a 70% antes da
inserção. Usar dispositivos estéreis.
o Descartar o frasco multidose de aditivo parenteral ou medicamento no
caso de contaminação.
o Não usar nenhum líquido parenteral ou solução IV que esteja
visivelmente turvo ou contenha partículas sólidas, ou cujo recipiente
tenha vazamentos ou fissuras. Guarde o item para investigação futura e
notifique o caso.
o Não adote a cultura rotineira de líquidos parenterais para verificar sua
esterilidade como medida de controle de infecções.
o Cole uma etiqueta complementar específica a cada frasco de líquido
parenteral contendo aditivos, anotando o tipo de aditivo e a dose, a data
e o momento em que foi feita a solução, o prazo de validade e a
assinatura da pessoa que fez a solução.
• CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA A PREVENÇÃO DE ICSACS
o Não existem evidências conclusivas que justifiquem a adoção de
qualquer tipo de substância como solução para preenchimento de cateter
(lock) para a prevenção de ICSACs.
o Não utilize rotineiramente soluções com antibióticos para preenchimento
de cateter (lock) como medida de prevenção de ICSACs. Só utilize
solução antibiótica para preenchimendo de cateter em situações
especiais, como no tratamento de um paciente com cateter tunelizado ou
com cuff de longa permanência, ou naqueles com história de múltiplas
infecções apesar da adesão ideal e máxima à técnica asséptica.
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o O uso de cateteres revestidos de antimicrobiano ou antisséptico deve se
basear na necessidade de aumentar a prevenção de ICSACs após a
máxima adesão às medidas de controle de infecções (educação do
pessoal, uso de precauções máximas de barreira e antissepsia da pele
com clorexidina a 2%). Ainda assim, esses dois tipos de cateter só
oferecem um benefício marginal na redução de ICSACs.
o Os cateteres revestidos de antisséptico são preferíveis, pois não geram o
risco de reações anafilactóides, superinfecção com fungos e promoção de
patógenos resistentes, como ocorre no uso de cateteres revestidos com
antibiótico.
o Antimicrobianos profiláticos: Não administrar profilaxia antimicrobiana
intranasal ou sistêmica de rotina antes da inserção ou durante o uso de
um cateter intravascular como forma de prevenir a colonização do cateter
ou a infecção da corrente sanguínea.
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Hemodiálise.
4. PREVENÇÃO DE RISCOS RELACIONADO A
HEMOTRANSFUSÃO
Hemotransfusão consiste na administração intravenosa de sangue total ou
hemocomponentes de um doador para um receptor, indicada para pacientes que
apresentam perda sanguínea significante ou por alterações hematológicas desencadeadas
por choque, traumatismos, hemorragia, doenças sanguíneas, intervenções cirúrgicas ou
outros.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DURANTE ADMINISTRAÇÃO DE
HEMODERIVADOS
✓ Confirmar a identificação do paciente;
✓ Comunicar e explicar ao paciente sobre o procedimento a ser executado;
✓ Verificar a prescrição médica;
✓ Verificar o s sinais vitais (SSVV) e registrar no prontuário;
✓ Observar as condições do produto relativas à estocagem, aspecto e validade;
✓ Conferir dados de identificação do paciente, rótulo da bolsa e etiqueta de
transfusão;
✓ Mantenha a bolsa de hemocomponente por no máximo 30 minutos em
temperatura ambiente antes do início da transfusão;
✓ Avalie a permeabilidade do cateter intravenoso e ausência de complicações
como infiltração ou flebite antes da instalação;
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✓ Permaneça junto ao paciente por 15 minutos após a instalação para identificar
possíveis sinais de reações adversas.
✓ Mantenha a transfusão por no máximo 4 horas devido ao risco de contaminação
do produto;
✓ Realiza a infusão com solução salina, após a administração do produto para
manter a permeabilidade do cateter;
✓ Despreze a bolsa de sangue após infusão em sacos ou recipientes que evitem
vazamentos e resistam as ações de punctura e ruptura, conforme RDC-
Resolução da Diretoria Colegiada- RDC nº 306, ANVISA;
✓ Em caso de reação transfusional interromper imediatamente a transfusão e
comunique ao médico.
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Hemodiálise.
5.FARMACOVIGILANCIA
Estima-se que os erros de medicação em hospitais provoquem mais de 7.000
mortes por ano nos Estados Unidos da América, acarretando importantes custos
tangíveis e intangíveis. No Brasil ainda não estão disponíveis estatísticas de óbitos
relacionados a erros de medicação.
Diante da possibilidade de prevenção dos erros de medicação e do risco de dano
em função da sua ocorrência, torna-se relevante identificar a natureza e determinantes
dos erros, como forma de dirigir ações para a prevenção. As falhas no processo de
utilização de medicamentos são consideradas importantes fatores contribuintes para a
redução da segurança do paciente.
A administração de medicações é considerada como procedimento de

complexidade técnica, desta forma se faz obrigatório o cumprimento dos NOVE
CERTOS na administração de qualquer substancia no organismo humano.
Recomenda-se que cada instituição e unidades de saúde elaborem seus
protocolos e normas para que haja uniformidade nos processos dentro dos serviços.
OS NOVE CERTOS - REBRAENSP (Rede Brasileira de Enfermagem em Segurança

do Paciente) - Apêndice n° IV.
A implantação dos nove (9) certos proporciona uma mudança de cultura no
entendimento da enfermagem, pois esta é uma categoria profissional que não apenas
cumpre tarefas, mas funcionam como uma barreira crítica, através do conhecimento
farmacológico das drogas, seus riscos e a proximidade constante ao paciente.
1) PACIENTE CERTO (Conferir nome e sobrenome do cliente solicitando ao mesmo

que diga seu nome e/ou verificar o número de quarto e leito.)
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2) MEDICAMENTO CERTO (Antes de preparar a medicação certificar-se mediante a
prescrição qual é o medicamento, e conferir lendo, mais de uma vez, o rótulo do
mesmo.)
3) DOSE CERTA (Antes de preparar de administrar a medicação certificar-se da dose
na prescrição, lendo mais de uma vez e comparando com o preparado.)
4) VIA CERTA (Antes de aplicar a medicação, certificar-se da via mediante prescrição,
lendo mais de uma vez e só então aplicar.)
5) HORA CERTA (Aplicar no horário previsto na prescrição, e no espaço de tempo
determinado, 6/6h, 8/8h,…, atenção especial à administração de antibióticos e
hemoderivados.)
6) TEMPO CERTO (Na aplicação da medicação, respeitar o tempo previsto na
prescrição, por exemplo, se for em 30 minutos, ou em quatro horas, controlar
adequadamente o gotejamento ou programar corretamente as bombas de infusão
contínua ou bombas de seringa,controlando, dessa forma, a infusão conforme
prescrição.)
7) VALIDADE CERTA (Antes de preparar a medicação sempre conferir a data de
validade, NUNCA aplicar medicação vencida. Estabelecer uma rotina de verificação e
controle de validade nos setores, em parceria com a farmácia.)
8) ABORDAGEM E RESPOSTA CERTA (Antes de administrar o medicamento
deve-se esclarecer ao paciente qualquer dúvida existente referente ao mesmo e deve-se
levar em consideração o direito de recusa do medicamento, pelo cliente. O primeiro
passo sempre é dizer ao paciente qual medicação será administrada, qual é a via,
principal ação do medicamento e como será feita a administração, sobretudo,
medicações que hajam colaboração e ação do cliente como as sublinguais a explicação
deve ser dada. Fale sempre de maneira clara e objetiva e esclareça o cliente.)
9) REGISTRO CERTO (Após aplicar a medicação registrar no prontuário checando

com rubrica e ainda anotando queixas, efeitos da medicação, suspensão ou não
aceitação de medicação.)
• PRESCRIÇÕES VERBAIS
As prescrições verbais devem ser restritas às situações de urgência/emergência,
devendo ser imediatamente escritas no formulário da prescrição após a administração do
medicamento. A prescrição verbal deve ser validada pelo prescritor assim que possível.
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Quando a ordem verbal for absolutamente necessária, o prescritor deve falar o nome, a
dose e a via de administração do medicamento de forma clara. Quem recebeu a ordem
verbal deve repetir de volta o que foi dito e ser confirmado pelo prescritor antes de
administrar o medicamento.
• SUPORTE ELETRÔNICO PARA PRESCRIÇÃO
Utilizamos programa informatizado para prescrição de medicamentos com
suporte clínico que forneça minimamente informações sobre: doses máximas para
medicamentos potencialmente perigosos/alta vigilância e/ou com índice terapêutico
estreito; interações medicamentosas clinicamente significativas; alergias; apresentações
e concentrações padronizadas disponíveis na instituição.
• OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES PARA A PRESCRIÇÃO
SEGURA
O prescritor deverá conhecer a história clínica e os medicamentos de que o
paciente faz uso e conciliá-los com a nova prescrição, procurando evitar duplicidades,
interações, doses inadequadas e outras discrepâncias, podendo nessa etapa contar com o
suporte do farmacêutico. Para apoiar a decisão de prescrever, utilizar fontes de
informação sobre medicamentos atualizadas e baseadas nos melhores níveis de
evidência científica. Na prescrição para uso ambulatorial, quando necessário, deverá ser
registrado na prescrição o tempo que o paciente deverá permanecer em observação no
estabelecimento de saúde após a administração do medicamento. Caso exista a suspeita
de reações adversas a medicamentos ou a ocorrência de erros ou eventos adversos no
processo assistencial, estes devem ser notificados ao Núcleo de Segurança do
Paciente/Gerência de Riscos do estabelecimento de saúde. A compreensão das
informações da prescrição e ações que possibilitem esclarecimentos aos pacientes sobre
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riscos de medicação e medidas de prevenção deve ser garantida por ações colaborativas
entre prescritores, dispensadores de medicamentos e enfermeiros.
• PRÁTICAS SEGURAS PARA DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
Os sistemas de distribuição de medicamentos em hospitais podem ser
classificados em: coletivo, individualizado, misto, dose unitária e sistema automatizado.
O tipo de sistema de distribuição adotado tem relação direta com a frequência de
erros. O sistema coletivo é caracterizado pela distribuição dos medicamentos por
unidade, mediante solicitação da enfermagem para todos os pacientes da unidade.
Implica a formação de sub estoques de medicamentos nas unidades, os quais ficam sob
responsabilidade da equipe de enfermagem. A reposição é feita periodicamente, em
nome da unidade, por meio de requisições enviadas à farmácia.
IMPORTANTE: Esse sistema de distribuição de medicamentos é considerado inseguro
e DEVE ser abolido dos estabelecimentos de saúde.
O sistema individualizado é caracterizado pela distribuição dos medicamentos
por paciente, de acordo com a prescrição médica, geralmente para um período de 24
horas de tratamento. Esse sistema se mostra mais seguro que o sistema coletivo,
entretanto, menos seguro que o sistema por dose unitária.
O Sistema misto é caracterizado pela combinação dos sistemas coletivo e
individualizado coexistindo.
Importante: O Sistema misto mantém riscos elevados associados à distribuição coletiva.
Recomenda-se aos estabelecimentos de saúde o sistema de dose unitária. O
sistema de distribuição por dose unitária consiste na distribuição dos medicamentos com
doses prontas para a administração de acordo com a prescrição médica do paciente. A
dose do medicamento é embalada, identificada e dispensada pronta para ser
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administrada, sem necessidade de transferências, cálculos e manipulação prévia por
parte da enfermagem antes da administração ao paciente.
No CEHMO é empregado o Sistema Misto. Os medicamentos são distribuídos
de forma individualizada para cada sessão de diálise do paciente (Ex: heparina,
antibiótico, soro fisiológico, lock terapia...) de acordo com a prescrição de cada
paciente. Já os medicamentos sintomáticos que podem ser prescritos durante a sessão de
hemodiálise ficam na unidade sob a supervisão da enfermagem e são repostos
periodicamente.
• ESTRATÉGIAS PARA DISPENSAÇÃO SEGURA RELACIONADAS À
PRESCRIÇÃO
Realizar a análise farmacêutica das prescrições (Portaria GM/MS 4283/2010),
priorizando aquelas que contêm antimicrobianos e medicamentos potencialmente
perigosos ou de alta vigilância, observando-se concentração, viabilidade,
compatibilidade físico-química e farmacológica dos componentes, dose, dosagem,
forma farmacêutica, via e horários de administração, devendo ser realizada antes do
início da dispensação e manipulação.
Em farmácias ambulatoriais e hospitalares, as etapas de recebimento da
prescrição, separação e dispensação dos medicamentos ao paciente devem ser realizadas
com dupla conferência dos medicamentos em ambiente exclusivo para essa finalidade.
A dispensação deve ser restringida por meio de ordem verbal exclusivamente para
situações de urgência e emergência, devendo a prescrição do medicamento ser entregue
na farmácia imediatamente após a normalização da situação que gerou a ordem. Nesses
casos, o profissional da farmácia que ouviu a ordem verbal deverá repetir o que escutou
para certificar-se da informação, procedendo à dispensação e registrando sua ocorrência
em formulário específico.
22
Hemodiálise.
6. PREVENÇÃO DE QUEDAS
Queda é o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à

posição inicial, com incapacidade de correção em tempo hábil, provocada por
circunstâncias multifatoriais que comprometem a estabilidade.
A queda é um evento frequente e limitante, sendo considerado um marcador de
fragilidade, declínio na saúde ou até morte. A queda é causada por uma instabilidade
que é a “falta de capacidade para corrigir o deslocamento do corpo, durante seu
movimento no espaço”.
Diversos fatores de risco e múltiplas causas interagem como agentes
determinantes e predisponentes, tanto para quedas acidentais quanto para quedas
recorrentes, impondo aos profissionais de saúde o grande desafio de identificar e agir
sobre os fatores de risco modificáveis e tratar os fatores etiológicos e comorbidades
presentes.
Evitar o evento de queda é considerado hoje uma conduta de boa prática tanto
em hospitais quanto em instituições de longa permanência, sendo considerado um dos
indicadores de qualidade de assistência.
Fatores que predispõem a queda:
Os principais fatores predisponentes ao risco de queda relacionado aos clientes
atendidos na Instituição são divididos em:
• Sócio Demográfico : Idade ≥ 65 anos
• Psico-Cognitivos : Declínio Cognitivo
• Condições de Saúde/ Doenças Crônicas: AVC Prévio, tontura, hipotensão
postural, baixo índice de massa corpóreo, anemia, insônia, incontinência ou
urgência miccional, artrite/osteoartrose, história prévia de quedas.
• Funcionalidade: Dificuldade no desenvolvimento das Atividades da Vida Diária
(AVD), necessidade de dispositivo de auxílio à marcha, inatividade.
• Comprometimento Sensorial: Comprometimento visual
• Equilíbrio Corporal: Marcha e mobilidade alteradas
• Uso de Medicações: benzodiazepínicos, antiarrítmicos, anti-histamínicos,
antipsicóticos, antidepressivos, digoxina, diuréticos, laxativos, relaxantes
musculares, vasodilatadores, além do número de medicamentos utilizados
(POLIFARMÁCIA: uso simultâneo de 5 ou mais medicamentos).
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➢ FINALIDADE
Reduzir a ocorrência de queda de pacientes nos pontos de assistência e o dano
dela decorrente, por meio da implantação/implementação de medidas que contemplem a
avaliação de risco do paciente, garantam o cuidado multiprofissional em um ambiente
seguro, e promovam a educação do paciente, familiares e profissionais.
As intervenções com multicomponentes tendem a ser mais efetivas na prevenção
de quedas. Fazem parte dessas intervenções:
✓ Avaliação do risco de queda;
✓ Identificação do paciente com risco no crachá de identificação;
✓ Agendamento dos cuidados de higiene pessoal;
✓ Revisão periódica da medicação;
✓ Atenção aos calçados utilizados pelos pacientes,
✓ Educação dos pacientes e dos profissionais,
✓ Revisão da ocorrência de queda para identificação de suas possíveis causas.
Estudo realizado em hospital privado localizado na cidade de São Paulo apresentou
uma taxa de queda reduzida em 2008 - 1,45 por 1.000 pacientes-dia-, que estava
associada à implementação de um protocolo de gerenciamento de quedas.
Deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial,
provocado por circunstâncias multifatoriais, resultando ou não em dano.
➢ INTERVENÇÕES
o AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA
A avaliação do risco de queda deve ser feita no momento da admissão do
paciente com o emprego de uma escala adequada ao perfil de pacientes da instituição.
Esta avaliação deve ser repetida sempre que houver mudança na condição clínica do
24
paciente. Na admissão deve-se também avaliar a presença de fatores que podem
contribuir para o agravamento do dano em caso de queda, especialmente risco
aumentado de fratura e sangramento. Osteoporose, fraturas anteriores, uso de
anticoagulante e discrasias sanguíneas são algumas das condições que podem agravar o
dano decorrente de queda.
o FATORES DE RISCO PARA QUEDA
a) Demográfico: crianças < 5anos e idosos > 65 anos.
b) Psico-cognitivos: declínio cognitivo, depressão, ansiedade.
c) Condições de saúde e presença de doenças crônicas: acidente vascular cerebral
prévio, hipotensão postural, tontura, convulsão, síncope, dor intensa, baixo índice de
massa corpórea, anemia, insônia, incontinência ou urgência miccional, incontinência ou
urgência para evacuação, artrite, osteoporose, alterações metabólicas (como, por
exemplo, hipoglicemia).
d) Funcionalidade: dificuldade no desenvolvimento das atividades da vida diária,
necessidade de dispositivo de auxílio à marcha, fraqueza muscular e articulares,
amputação de membros inferiores e deformidades nos membros inferiores.
e) Comprometimento sensorial: visão, audição ou tato.
f) Equilíbrio corporal: marcha alterada.
g) Uso de medicamentos: benzodiazepínicos, antiarrítmicos, anti-histamínicos,
antipsicóticos, antidepressivos, digoxina, diuréticos, laxativos, relaxantes musculares,
vasodilatadores, hipoglicemiantes orais, insulina e polifarmácia (uso de 4 ou mais
medicamentos).
h) Obesidade severa.
i) História prévia de queda.
25
PACIENTE COM ALTO RISCO DE QUEDA
a) Paciente independente, que se locomove e realiza suas atividades sem ajuda de
terceiros, mas possui pelo menos um fator de risco.
b) Paciente dependente de ajuda de terceiros para realizar suas atividades, com ou sem a
presença de algum fator de risco. Anda com auxílio (de pessoa ou de dispositivo) ou se
locomove em cadeira de rodas.
c) Paciente acomodado em maca, por exemplo, aguardando a realização de exames ou
transferência, com ou sem a presença de fatores risco.
Serão identificados com adesivo vermelho no crachá todos os pacientes com
alto risco de queda
PACIENTE COM BAIXO RISCO DE QUEDA
a) Paciente acamado, restrito ao leito, completamente dependente da ajuda de terceiros,
com ou sem fatores de risco.
b) Indivíduo independente e sem nenhum fator de risco.
Serão identificados com adesivo verde no crachá todos os pacientes com
baixo risco de queda
PACIENTE COM RISCO INTERMEDIÁRIO DE QUEDA
a) Paciente que não apresentam fatores de risco, porém têm grande potencial para
mudança no quadro clinico; Portanto necessitam de constante reavaliação do risco de
queda.
Serão identificados com adesivo amarelo no crachá todos os pacientes com
risco intermediário de queda
As escalas de avaliação de risco de queda não são universais, sendo cada uma
delas específicas para determinado tipo de paciente, por exemplo adulto e pediátrico.
26
Todas as escalas apresentam vantagens, mas também limitações operacionais e
metodológicas. As utilizadas com maior frequência no Brasil e internacionalmente são:
✓ Morse12,13 e St
✓ Thomas Risk Assessment Tool in the Falling Elderly (STRATIFY).
Essas duas escalas possuem semelhanças quanto à gradação dos fatores que
predispõem à queda e permitem, portanto, classificar o grau de risco que o paciente
apresenta para cair, possibilitando orientar as intervenções necessárias para evitar a
ocorrência de queda. Recentemente a escala Morse Fall Scale foi traduzida e adaptada
para a língua portuguesa*. Salientamos que tanto a Morse Fall Scale (versão traduzida
ou original), quanto as demais escalas existentes não são de acesso livre, sendo
necessária autorização dos autores para sua utilização.
Importante: Este protocolo não adota nenhuma escala em particular e teve como foco
intervenções de prevenção norteadas pelo risco de queda do paciente.
AÇÕES PREVENTIVAS
• MEDIDAS GERAIS
A unidade de saúde, orientada pelo seu Núcleo de Segurança do Paciente, deverá
adotar medidas gerais para a prevenção de quedas de todos os pacientes, independente
do risco. Essas medidas incluem a criação de um ambiente de cuidado seguro conforme
legislação vigente, tais como: pisos antiderrapantes, mobiliário e iluminação adequados,
corredores livres de obstáculos (por exemplo, equipamentos, materiais e entulhos),
orientação quanto ao uso uso de vestuário e calçados adequados e a movimentação
segura dos pacientes.
A utilização de estratégias de educação dos pacientes e familiares deve incluir
orientações sobre o risco de queda e de dano por queda, e também sobre como prevenir
sua ocorrência. Essas ações devem ocorrer na admissão e durante a permanência do

27
paciente na clínica. A elaboração e a distribuição de material educativo devem ser
estimuladas.
• MEDIDAS ESPECÍFICAS
A unidade de saúde, orientada pelo Núcleo de Segurança do Paciente, devem
definir o(s) profissional(ais) responsável(eis) por avaliar o risco de queda e definir as
ações de caráter preventivo para pacientes que apresentem tal risco. Medidas
individualizadas para prevenção de queda para cada paciente devem ser prescritas e
implementadas.
Além disso, políticas e procedimentos devem ser estabelecidos e implementados
pela unidade para assegurar a comunicação efetiva entre profissionais e serviços sobre o
risco de queda e risco de dano da queda nas passagens de plantão, bem como sobre as
medidas de prevenção implantadas.
Na presença ou no surgimento de risco de queda, este deve ser comunicado aos
pacientes e familiares e a toda equipe de cuidado. Por exemplo, pacientes que começam
a receber sedativos têm seu risco de queda aumentado. No caso da ocorrência de queda,
esta deve ser notificada e o paciente avaliado e atendido imediatamente para
mitigação/atenuação dos possíveis danos. A avaliação dos casos de queda no setor em
que ocorreu, permite a identificação dos fatores contribuintes e serve como fonte de
aprendizado para o redesenho de um processo de cuidado mais seguro.
FATOR DE RISCO: IDADE E HISTÓRICO DE QUEDA
• MEDIDAS:
✓ Alocar o paciente próximo ao posto de Enfermagem, se possível.
✓ Avaliar nível de confiança do paciente para deambulação.
28
✓ Avaliar a independência e a autonomia para deambulação e a necessidade de
utilização de dispositivo de marcha do paciente (por exemplo, andador,
muleta e bengala).
FATOR DE RISCO: NECESSIDADES FISIOLÓGICAS E HIGIENE PESSOAL
• MEDIDAS:
✓ Supervisão periódica para avaliação do conforto e segurança do paciente.
✓ Verificar o uso de diuréticos, laxantes e/ou se o paciente está em preparo de
cólon para exames ou procedimento cirúrgico.
✓ Manter o paciente confortável no que tange às eliminações, realizando a
troca frequente em caso de uso de fraldas ou programando horários regulares
para levá-lo ao banheiro.
✓ Orientar paciente e acompanhante para somente levantar da poltrona
acompanhado por profissional da equipe de cuidado, mesmo na presença de
acompanhante.
FATOR DE RISCO: MEDICAMENTOS
• MEDIDAS:
✓ Realizar periodicamente revisão e ajuste da prescrição de medicamentos que
aumentam o risco de queda.
✓ Solicitar avaliação de farmacêutico quando houver dúvidas quanto ao risco
aumentado devido ao uso de medicamentos (doses, interações, possíveis
efeitos colaterais e quadro clínico do paciente).
✓ Orientar o paciente e acompanhante sobre os efeitos colaterais e as
interações medicamentosas que podem apresentar ou potencializar sintomas
(por exemplo: vertigens, tonturas, sonolência, sudorese excessiva, palidez
29
cutânea, mal estar geral, alterações visuais, alteração dos reflexos), que
aumentam o risco de queda.
FATOR DE RISCO: USO DE EQUIPAMENTOS/DISPOSITIVOS
• MEDIDAS:
✓ Orientar quanto ao dispositivo/equipamento e a sua necessidade de uso.
✓ Avaliar o nível de dependência e autonomia após a instalação de
equipamentos, para planejamento da assistência relacionado à mobilização
deste paciente.
✓ Alocar os equipamentos/dispositivos de maneira a facilitar a movimentação
do paciente no leito ou a sua saída
✓ Orientar paciente e acompanhante para somente levantar do leito
acompanhante.
FATOR DE RISCO: MOBILIDADE/EQUILÍBRIO
• MEDIDAS:
acompanhante.
✓ Orientar o paciente e acompanhante para garantir a utilização de seus óculos
e/ou aparelho auditivo sempre que for sair da cama.
✓ Avaliar a independência e a autonomia para deambulação e a necessidade de
utilização de dispositivo de marcha do paciente (por exemplo, andador,
muleta e bengala).
30
FATOR DE RISCO: COGNITIVO
• MEDIDAS:
acompanhante.
FATOR DE RISCO: CONDIÇÕES ESPECIAIS (hipoglicemia, hipotensão
postural, cardiopatias descompensadas, entre outras condições clínicas)
• MEDIDAS:
✓ Em caso de hipotensão postural – Orientar o paciente a levantar-se
progressivamente (elevar a cabeceira 30°, sentar-se no leito com os pés
apoiados no chão por 5 minutos), antes de sair da cama com ajuda de
profissional da equipe de cuidado.
✓ Considerar na avaliação clínica as condições em que o paciente estiver em
jejum por longo período (por exemplo, logo ao acordar ou em pré e pós-
operatório).
• NOTIFICAÇÃO E AÇÕES NA OCORRÊNCIA DE QUEDA
o No caso de ocorrer queda, colocar paciente na poltrona, comunicar a

enfermeira de plantão para avaliação e exame físico;
o Solicitar avaliação médica;
o Registrar no prontuário as informações de ocorrência de queda e a conduta
médica;
o Notificação da chefia de enfermagem do setor, em impresso próprio.
• INFORMAÇÕES A SEREM REGISTRADAS NAS OCORRÊNCIAS DE

QUEDA
o Risco de queda identificado na admissão;

o Período do dia em que ocorreu o evento;
o Local da queda;
31
o Como ocorreu a queda;
o Se o paciente estava sozinho ou com acompanhante;
o Fatores que predispõem ao risco;
o Morbidade presente;
o Medicações em uso;
o Registro da avaliação / conduta médica após a queda;
32
Hemodiálise.
7. PREVENÇÃO DE SOROCONVERSÃO RELACIONADA A

HEMODIÁLISE
Para admissão do paciente é obrigatório sorologias negativas para hepatite B,
hepatite C e HIV (Anti HBS, Anti HBC IgG e IgM, HBSAg, Anti HCV e Anti HIV 1 e
2). Após a admissão é utilizado dialisador de uso único até a realização de sorologias no
laboratório de referência da Clínica. Após confirmação de sorologias negativas passa-se
então para dialisador reutilizável. É realizada coleta de transaminase do tipo ALT,
mensalmente, as sorologias de hepatite B e hepatite C, trimestralmente, e de HIV,
anualmente. Sempre que houver sorologia duvidosa ou elevação de TGP retorna-se para
dialisador de uso único e coloca-se o paciente em isolamento de contato durante um
período de 3 meses e até ser descartada a possibilidade de soroconversão. Sempre que
houver dúvida em relação à sorologia realiza-se pesquisa por PCR do vírus ( amostras
encaminhadas ao LACEN)
33
Hemodiálise.
8.PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ÁGUA
A água da hemodiálise deve ser considerada água pura obedecendo critérios
físico-químicos e bacteriológicos discriminados na RDC do Ministério da Saúde. O
tratamento da água segue um processo criterioso através do sistema de filtros de carvão,
filtros abrandadores e osmose reversa. O monitoramento da qualidade é realizado
diariamente (aferindo parâmetros como dureza, turbidez, PH, nível de cloro e
condutividade). Também é realizado análise físico-química semestral e análise
bacteriológica mensal em diversos pontos do sistema de tratamento e do looping.
É realizado desinfecção diária com infravermelho e ozônio de todo o sistema de
condução de água até as máquinas, além de desinfecção química com ácido peracético,
mensalmente.
Quando se detecta mínima alteração da água aplicam-se planos de ações
imediatas para resolução do problema, aumentando a segurança para o paciente.
34
Hemodiálise.
9. PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO DIALISADOR
É realizado desinfecção dos dialisadores com desinfetante eficaz e com alto
poder bactericida, após cada utilização do mesmo. O desinfetante utilizado é
determinado em RDC do Ministério da Saúde e a técnica descrita em protocolo
operacional da clínica, sendo revisada e atualizada periodicamente. Em situações de
infecções de corrente sanguínea o paciente irá dialisar com dialisador de uso único
sendo descartado ao final da sessão de hemodiálise.
35
Hemodiálise.
10.TECNOVIGILÂNCIA
• INSUMOS E EQUIPAMENTOS NO SERVIÇO DE HEMODIÁLISE-

RDC Nº 204, de 14 de novembro 2006:
Destacamos a obrigatoriedade de que todos os produtos utilizados na unidade tenham
registros e liberação dos órgãos competentes ANVISA/IMETRO para que seja garantida
a segurança do paciente.
• ESTOCAGEM E ARMAZENAMENTO DOS INSUMOS:

Riscos
✓ Armazenamento inadequado;
✓ Perda das características farmacológicas - características duvidosas;
✓ Contaminação das soluções.
Eventos adversos
✓ Dano à saúde;
✓ Não obtenção do efeito esperado.
Aplicação
Instalações:
✓ Devem ter espaço adequado para a disposição ordenada de materiais de modo a
evitar a contaminação e facilitar a limpeza;
✓ Manter o local em bom estado de conservação, higiene e limpeza;
✓ O acesso ao local deve impedir a entrada de insetos ou outros animais;
✓ Devem possuir sistemas de energia, iluminação, ar, ventilação e exaustão
funcionando perfeitamente;
✓ Identificação individual do material;
✓ Garantir controle e monitoramento de temperatura e umidade adequados ao insumo
farmacêutico armazenado;
✓ Ter capacidade suficiente para o estoque ordenado dos insumos farmacêuticos e
materiais de embalagem;
✓ Os materiais inflamáveis e perigosos devem ser estocados em áreas seguras e protegidas
de acordo com a legislação vigente;
✓ Uso de armários resistentes e/ou área própria identificada fechada com chave ou outro
dispositivo que ofereça segurança na guarda dos insumos farmacêuticos sujeitos a
controle especial.
36
Controles:
✓ Manter registro atualizado dos lotes, quantidade, data de aquisição e validade;
✓ Dispensação prioritária dos lotes mais antigos;
✓ Inspeção periódica dos processos de controle de estoque.
• EQUIPAMENTOS
Riscos
✓ Mal funcionamento do equipamento.
Alvo principal: equipe de enfermagem; empresa responsável pela manutenção.
Evento adverso
✓ Complicações clinicas diversas para o doente com desfecho fatais;
✓ Riscos de atrasos, incêndios, explosões .
Aplicação
✓ Inspeção e registro diário da qualidade do bom funcionamento;
✓ Calibração e qualificação dos equipamentos e instrumentos;
✓ Reavaliação periódica do processo de limpeza;
✓ Treinamento periódico de pessoal.
• INTRODUÇÃO DE NOVO INSUMO / MEDICAMENTO / MATERIAL :
Estão incluídos neste grupo: as medicações, heparina, selantes de CDL, dispositivos de

para selagem das vias(TEGO), agulhas de FAV e soluções esterilizantes/germicidas,
testes de eficácia de germicida e etc.
Riscos:
✓ Falhas na administração ou uso;
✓ Extravasamento;
✓ Falhas no tempo administração;
✓ Falhas na instalação.
Eventos adversos:
✓ Dano à saúde relacionado ao insumo, material medicamento;
✓ Perda do cateter de diálise;
✓ Formação de hematoma;
✓ Efeito colateral do medicamento pela aplicação inadequada;
✓ Infecção de corrente sanguínea;
37
✓ Desfecho fatal.
Aplicação
✓ Treinamento de pessoal;
✓ Criação de protocolo para uso de cada novo material e medicamento introduzido
na unidade.
• AQUISIÇÃO DE EQUIPAMENTOS TEMPORÁRIOS

Estão incluídos neste grupo: aparelho de aferição de PA (esfigmomanômetro), aparelho
para aferição de glicemia, termômetro, estetoscópio.
Riscos
✓ Avaliação prejudicada e duvidosa dos sinais e sintomas clínicos;
✓ Erros de interpretação;
✓ Uso de medicações desnecessárias;
✓ Danos graves desfecho fatal.
Aplicação
✓ O número de equipamentos deve ser compatível com a demanda prevista nos
protocolos assistenciais;
✓ Equipamentos e produtos devem estar obrigatoriamente regularizados junto a
avisa/imetro e serem operados de acordo com as recomendações do fabricante;
✓ Dispor de equipamento de reserva para assegurar a continuidade do tratamento;
✓ Garantir que os equipamentos estejam: calibrados, conservados e em bom
funcionamento.
• SEGURANÇA DO AMBIENTE : SALA DE DIÁLISE, ÁREAS AUXILIARES

E SALA DE ESPERA.
Os equipamentos considerados de uso permanentes na unidade são : máquinas de
proporção, reprocessadora, centrais de ar refrigerado, cardioversor, monitor cardíaco,
filtro de água potável, cadeiras de hemodiálise ,aparelhos de ar-condicionados, TV,
filtro de água e etc;
Riscos
✓ Potencial de incêndio;
✓ Potencial de infestação de insetos e ratos;
✓ Mau gerenciamento do lixo;
✓ Iluminação insuficiente;
✓ Potencial contaminação da água potável nos reservatórios
✓ Mau funcionamento dos equipamentos eletrônicos ou manuais indiretamente
relacionados à saúde;
✓ Falta de controle da manutenção de mobiliário;
38
✓ Falta de controle da manutenção dos equipamentos;
✓ Temperatura inadequada na área operacional e/ou área auxiliares;
✓ Mau funcionamento do sistema de gases;
✓ Manter organizado o ambiente de forma que facilite o transito das pessoas.
Evento adverso ou dano:

✓ Dano à saúde relacionado à contaminação da água de consumo;
✓ Dano relacionado à falta calibração/mau funcionamento dos equipamentos;
✓ Dano à saúde relacionado ao mau funcionamento do mobiliário;
✓ Dano à saúde relacionado a queimaduras químicas ou físicas;
✓ Dano á saúde relacionados à falta de controle de temperatura e umidade
ambiente;
✓ Dano à saúde relacionado à má conservação e desorganização do ambiente.
CUIDADOS NA INSTALAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS PERMANENTES:

Todos os equipamentos devem ser instalados e mantidos de forma que:
✓ Sejam apropriados para o uso para o qual se destinam;
✓ Facilitem sua manutenção;
✓ Minimizem os riscos de contaminação;
✓ Identificação do equipamento para rastreabilidade do uso, limpeza e manutenção
GARANTIA DA QUALIDADE DO FUNCIONAMENTO DOS

EQUIPAMENTOS:
✓ Exigir que o fornecedor dos equipamentos permanentes forneça: qualificação de

instalação, qualificação de operação e qualificação de desempenho e
treinamento;
✓ Garantir que os equipamentos estejam calibrados, em bom funcionamento;
✓ Controle dos registros de assistência de técnica de cada equipamento:
manutenção corretiva e preventiva;
✓ Controle e reavaliação diária do bom funcionamento de todos os equipamentos;
✓ Substituição dos equipamentos quando indicado.
CUIDADOS COM A ESTRUTURA FÍSICA DO AMBIENTE

✓ Todas as instalações devem ser mantidas em condições adequadas de limpeza,
conservação e operação;
✓ Equipamentos de segurança devem ser mantidos em boa s condições de
funcionamento e em áreas visíveis de fácil acesso: extintor de incêndio.
✓ Contratação de empresa especializada e licenciada no recolhimento de lixo
comum e infectado.
39
CUIDADOS COM A SEGURANÇA NO FORNECIMENTO DE GASES E
ÁGUA POTÁVEL:
✓ Contratação de serviço de empresa especializada e licenciada para fornecimento,
manutenção e correção da rede de gases medicinais;
✓ Contratação de empresa especializada e licenciada para o controle e limpeza dos
reservatórios de água consumida na unidade e seus reservatórios;
40
Hemodiálise.
11. ESTRATÉGIAS DE AÇÕES PREVENTIVAS
➢ COMUNICAÇÃO VERBAL E ESCRITA
De forma a obter controle mais efetivo dos riscos, foi elaborado sistema interno
de notificação de incidentes, incluindo eventos adversos e eventos sentinela. Este
sistema de notificação deve ser realizado de duas formas, verbal, informando à médica
responsável técnica e à enfermeira responsável técnica, e escrita, através da ficha de
notificação de incidentes. Mensalmente será gerado planilha com os incidentes do mês.
Uma vez notificado o incidente deve ser avaliado quanto à sua natureza. Esta
classificação pode ser feita inicialmente por meio dos protocolos publicados pelo
ministério da saúde, por meio das terminologias adotadas pelo ministério da saúde ou
por taxonomia descrita pela Organização Mundial de Saúde.
➢ PLANOS DE AÇÕES IMEDIATAS MEDIANTE INTERCORRÊNCIAS

GRAVES
Os incidentes e eventos adversos devem ser monitorados. Devem investigados
com análise crítica e ações para melhoria. Eventos Adversos com óbitos devem ser
comunicados à ANVISA com até 72 horas de evolução.
Por meio de conhecimento de epidemiologia dos eventos adversos da instituição
é possível construir sistemas mais seguros. Quanto maior for o número de notificações,
maior é a possibilidade de a instituição formular meios para minimizar os riscos
relacionados à assistência em saúde.
41
O Plano de Contingência é colocado em ação quando um incidente/evento
ocorre, com ações de prevenção e contenção.
➢ EDUCAÇÃO CONTINUADA
Serão implementadas atividades de educação continuada em diferentes
momentos e de forma sistemática para os todos os públicos do CEHMO. Tendo como
foco a manutenção e ampliação da cultura de segurança com conceitos gerais e
específicos setoriais na segurança do paciente e gerenciamento de riscos.
Dentre elas, serão implementadas campanha de higienização das mãos,
campanha de vacinação de funcionários e pacientes, campanhas e palestras voltadas
para aumentar aderência ao tratamento, campanhas de prevenção de quedas em
domicílio, campanhas voltadas para prevenção de doenças em surtos, etc. Também
serão realizados cursos de educação continuada, reciclagem e atualização voltados para
os funcionários.
42

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PLANO DE SEGURANÇA

adversos relacionados à assistência.

No Brasil, pesquisa recente em três hospitais de ensino do rio de janeiro

destes com eventos adversos evitáveis (Mendes,2009).

Esse contexto incentivou na última década a promoção de diferentes iniciativas

para garantir cuidados de saúde mais seguros.

O plano de segurança do paciente (PSP) do centro de hemodiálise Ari Gonçalves

(CEHMO) é constituído de ações de orientações administrativas com foco primordial

em prevenir a ocorrência de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência a

pacientes e aos profissionais da instituição.

A Portaria Ministerial 529/2013 institui o Programa Nacional de Segurança

do Paciente (PNSP) com objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em

saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. Regulamentada pela

RDC 36/2013, a qual institui as Ações Para a Segurança do Paciente em Serviços de

Saúde, possui foco em promoção de ações voltadas à segurança do paciente em âmbito

Em conformidade com a RDC o núcleo de segurança do paciente (NSP) foi

constituído e nomeado pela direção do CEHMO.

✓ Drª Márcia Regina de Castro Rodrigues– médica nefrologista assistente e

✓ Drª Meire Lopes de Magalhães Carneiro – médica nefrologista assistente.

✓ Enfermeira Fernanda Brandão dos Santos – enfermeira nefrologista assistente.

O objetivo da criação do Plano de Segurança do Paciente é regulamentar as

ações de segurança do paciente no Centro de Hemodiálise Ari Gonçalves. Inclui o

reconhecimento e mapeamento dos riscos institucionais relacionados à especificidade da

epidemiologia local e aos processos assistenciais, de forma a estimular a criação de uma

cultura de gerenciamento desse cuidado, bem como organizar as estratégias e as ações

que previnam, minimizem e mitiguem os riscos inerentes a estes processos.

III – OBJETIVOS ESPECÍFICOS

✓ Identificar e estabelecer os riscos assistenciais associados aos processos de

✓ Realizar o processo de gestão dos riscos identificados;

✓ Promover a melhoria de resultados através das análises das ocorrências dos

diversos tipos de incidentes: circunstâncias notificáveis com grande potencial

para danos, incidentes, eventos adversos e eventos sentinela, a fim de

oportunizar a revisão de processos e metodologias sistematizadas que garantam

a segurança em diferentes âmbitos.

✓ Promover cultura de segurança, implementar ações de controle dos riscos bem

como monitorá-los, atenuando e minimizando suas consequências com

maximização dos resultados.

1. IDENTIFICAÇÃO ADEQUADA DO PACIENTE E TUDO QUE ESTÁ

A finalidade deste protocolo é garantir a correta identificação do paciente, a fim

de reduzir a ocorrência de incidentes. O processo de identificação do paciente deve

assegurar que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina.

A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao

paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento,

prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar.

Consensos e relatórios de especialistas indicam reduções significativas na

ocorrência de erros após a implementação de processos de identificação do paciente.

Para assegurar que todos os pacientes sejam corretamente identificados, é necessário

usar pelo menos dois identificadores em um crachá branco padronizado, colocado na

roupa do paciente. Na admissão do paciente na clínica de hemodiálise é aberto o

prontuário do mesmo com todos os dados identificadores do paciente anexando a cópia

dos documentos (RG, cartão SUS, CPF, comprovante de residência) e confeccionado o

crachá identificador do paciente. Esse crachá fica com a equipe de enfermagem e é

colocado no paciente na sua chegada à clínica em cada sessão de hemodiálise após

aferição do peso e pressão arterial ou em atendimentos eventuais de intercorrências.

Para envolver o paciente/acompanhante/familiar/cuidador no processo de

identificação correta, é necessário que sejam explicados os propósitos dos 2

A identificação de todos os pacientes deve ser realizada em sua admissão no

contrário, deve ser substituído.

Definiu-se que os dados identificadores utilizados no crachá serão nome

completo, nome da mãe e data de nascimento. Também constará a foto do paciente e

sinalizador do risco de queda do paciente.

Figura 1 – modelo do crachá

• Confirmar a identificação do paciente antes do cuidado:

A confirmação da identificação do paciente será realizada antes de qualquer