FACULDADE DE TEOLOGIA, FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS GAMALIEL – FATEFIG

CENTRO EDUCACIONAL E CULTURAL DA AMAZÔNIA - CECAM

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
DISCIPLINA: GESTAO EM SERVIÇOS DE SAÚDE

CANTÃO, Benedito do C. Gomes

professor
Tucuruí – PA, 2021
 GESTÃO DE RISCOS
Processo sistemático com a finalidade de detectar precocemente
situações que podem gerar consequências negativas às pessoas, à
organização e ao meio ambiente.
De acordo com a Norma Brasileira NBR ISSO 31.000/2009, “são
atividades coordenadas para dirigir e controlar uma organização no
que se refere a riscos.”
 RISCOS
 É a relação entre a probabilidade ou ameaça da ocorrência de
um evento e a consequência que este evento traz para a
organização.
 Segundo a NBR ISSO 31.000/2009, é definido como “efeito da
incerteza sobre os objetivos.”

Diante dos possíveis riscos, recomenda-se a

estruturação da gestão de riscos de forma
que busque os seguintes benefícios para a
organização:
 Diminuição das crises e de seus impactos
 Diminuição da ocorrência de surpresas e
problemas
 Proteção contra perdas catastróficas
 Aumento da probabilidade de sucesso
 QUANDO NÃO HÁ GESTÃO DE RISCOS
Um exemplo de falta de gestão de risco é pandemia da COVID-
19 causou globalmente quase dois milhões de mortes e impactos sem
precedentes na economia e na sociedade em geral. Os gestores tinham
conhecimento, porém não foram tomadas medidas para evitar.
 CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS

1. Assistências: São situações, ações,

condutas e procedimentos ocorridos
durante os cuidados prestados ao
paciente no período de permanência no
hospital;
2. Profissionais: São ações e
procedimentos realizados diretamente
no paciente;
3. Ambientais: São situações e
procedimentos inadequados e incorretos
gerados por agentes físicos, químicos,
mecânicos e biológicos com impacto
negativo na comunidade e no meio
ambiente;
 CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS
4. Clínicos: Possibilidade de ocorrência de danos durante o
processo terapêutico e/ou agravos de saúde em decorrência da
fisiopatologia, ou de não seguimento de protocolos definidos.
5. Institucionais: Deriva de situações decorrentes de comunicação
ineficaz ou inadequada;
6. Conflitos que prejudicam a imagem do hospital: Aqueles
praticados por negligência, imprudência e imperícia
 ERRO
É definido como uma falha em executar um plano de ação
como pretendido ou a aplicação de um plano incorreto.
Os erros podem ocorrer por se fazer a coisa errada (erro de
ação) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de omissão), quer seja
na fase de planejamento ou na fase de execução.

Erro pode ser Latente ou ativo:

 Erros Latentes: irregularidades no
sistema, como, por exemplo,
design deficiente, recursos
humanos insuficientes.
 Erros Ativos: erros cometidos
pelos profissionais de saúde que
prestam o cuidado, como, por
exemplo, erro na
dosagem do medicamento.
 CAUSAS DO ERRO HUMANO
 Falha de comunicação
 Falta de treinamento eficaz
 Falha de memória
 Negligência
 Descuido
 Equipamentos mal projetados
 Cansaço e fadiga
 Ignorância
 EVENTO ADVERSO
São danos ou lesões não intencionais decorrentes da assistência
prestada ao paciente, que resulta em incapacidade ou disfunção permanente ou
temporária que pode resultar em óbito ou prolongamento do tempo de internação.
Os Eventos Adversos reside na indicação de falhas na Segurança do Paciente,
refletindo o marcante distanciamento entre o cuidado real e o cuidado ideal.
Você tem conhecimento de
algum exemplo de dano
decorrentes da assistência?
INSTRUMENTO CIRÚRGICO ESQUECIDO
SUPERDOSE DE MEDICAMENTO
ERRO NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO
ERRO NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO
 IMPORTÂNCIA DO GERENCIAMENTO DE RISCO

A incidência de pacientes que sofrem alguma espécie de

evento adverso quando hospitalizados pode chegar a quase
17%, dependendo do estudo realizado.

Esses eventos adversos incluem: aumento do tempo de

hospitalização, lesões temporárias ou permanentes e até mesmo
o óbito.

É fundamental que se pense na importância do

gerenciamento de riscos voltado para a segurança do paciente.
 RESULTADOS DA GESTÃO DE RISCO

 Identificar e tratar os riscos na organização;

 Melhorar as oportunidades;
 Promover a locação e utilização eficaz dos recursos;
 Segurança e saúde;
 Prevenção de perdas;
 Confiança entre as partes interessadas para o melhor
planejamento da instituição.
 5 PILARES GERENCIAMENTO DE RISCO

1. Farmacovigilância

2. Tecnovigilância

3. Hemovigilância

4. Gestão de Resíduos

5. Controle de Infecção Hospitalar

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 FARMACOVIGILÂNCIA
Ciência relativa à detecção, avaliação, compreensão e prevenção
dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a
medicamentos (OMS,2002). Principal objetivo é aprimorar a seleção e o
uso racional dos medicamentos.

Para facilitar a compreensão, vamos enumerar alguns casos de eventos adversos:

 Suspeita de reações adversas a medicamentos
 Uso abusivo de medicamentos
 Interação com outros medicamentos
 Intoxicação medicamentosa
 Ineficiência terapêutica
 Erros na prescrição da medicação.
 TECNOVIGILÂNCIA
É o conjunto de ações que visam a segurança sanitária na
utilização de produtos comercializados para a área da saúde.
Abrange, por exemplo, kits cirúrgicos, equipamentos e materiais
hospitalares, produtos usados em consultas e em diagnóstico
São exemplos em qualquer um desses
cenários:
•Defeito de fabricação
•Falhas na manutenção
•Não cumprimento das orientações do
fabricante
•Falta de capacitação adequada dos
funcionários para o manejo do equipamento
•Uso clínico incorreto
•Erro na leitura do manual de instruções
•Desrespeito às recomendações clínicas
para a sua utilização.

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 HEMOVIGILÂNCIA

Tem como principal objetivo garantir a segurança nos processos

terapêuticos que envolvam a transfusão de sangue. O principal foco
está nos incidentes transfusionais, que são problemas que ocorrem
durante ou após o ato da transfusão, e a ele relacionados a fim de
prevenir seu aparecimento ou recorrência.

 Controle da Reações Transfusionais (RTs) Agudas e Tardias

 Garantia da Rastreabilidade do Sangue e Hemocomponentes
 Busca ativa das Notificações
 Auxílio às investigações das reações tardias

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 GESTÃO DE RESÍDUOS
Gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde (RSS) é um Conjunto
de procedimentos de gestão com o objetivo de minimizar a produção de
resíduos e proporcionar aos resíduos gerados, um encaminhamento
seguro, de forma eficiente, visando a proteção dos trabalhadores, a
preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente.

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 CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Conjunto de ações desenvolvidas e deliberadas sistematicamente,
com vistas a redução máxima possível da incidência e da
gravidade das infecções hospitalares.

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 PERIGO X RISCO

Observação: O risco é exposição ao perigo

 ETAPAS PARA GESTÃO DE RISCO

Para aplicar a gestão de riscos de maneira eficaz na sua

empresa, existem 6 passos ideais a serem seguidos.
 ETAPAS PARA GESTÃO DE RISCO

1. Identificação: nesse momento, faz-se a pesquisa sobre quais riscos sua

empresa está exposta, assim como todos os aspectos de incerteza;

2. Análise qualitativa: aqui é realizada a análise da importância do risco,

baseada em escalas médias de impacto e probabilidade;

3. Análise quantitativa: com precisão numérica, proporcionada por uma análise

de dados, investigar os possíveis impactos dos riscos;

4. Planejamento de respostas: nesta parte faz-se o plano de ação que possa

contornar o problema no caso de um risco se concretizar;

5. Monitoramento: por fim, utilizar-se de indicadores confiáveis para

acompanhar o comportamento dos riscos em tempo real.
 ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO (APR)

APR é uma metodologia estruturada para identificar, os riscos

decorrentes da instalação de novas unidades/sistemas ou da
operação de unidades/sistemas existentes.
Passos para a avaliação dos riscos:
 Identificar os riscos
 Analise qualitativa: estimar a probabilidade e gravidade do
dano
 Analise quantitativa: decidir se o risco é tolerável

É feita uma avaliação qualitativa do risco, identificando-se

aqueles que requerem priorização.
 ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO (APR)

GRAVIDADE

SEM DANO 1 Sem lesão ou lesão superficial sem necessidade de tratamento

Sintomas leves, perda de função ou danos mínimos ou
DANO moderados, mas com duração rápida, e apenas intervenções
2 mínimas sendo necessárias (ex.: observação extra, investigação,
LEVE
revisão de tratamento leve).
Paciente sintomático, com necessidade de intervenção (ex.:
DANO procedimento terapêutico adicional, tratamento adicional), com
3 aumento do tempo de internação, com dano ou perda de
MODERADO
função permanente ou de longo prazo.
Paciente sintomático, necessidade de intervenção para suporte
DANO de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande porte,
4 causando diminuição da expectativa de vida, com grande dano
GRAVE
ou perda de função permanente ou de longo prazo.
Dentro das possibilidades, em curto prazo o evento causou ou
ÓBITO 5 acelerou a morte

http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf, acessado em 11/06/13

 ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO (APR)

PROBABILIDADE
NUNCA 1 Nunca ocorreu

REMOTA 2 Raramente ocorre / 2 x no mês

INCOMUM 3 É possível ocorrer / 3 x no mês

Ocorre frequentemente / o dano ocorre com
OCASIONAL 4 relativa facilidade, algumas vezes por mês
(4xmês)
Certamente ocorre / o dano ocorre com muita
FREQUENTE 5 facilidade, várias vezes por semana ou
diariamente
 EXEMPLO: Internação na UTI
IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS E RISCOS
Perigo Risco Gravidade Probabilidade Barreira
 Não manutenção  Perda do  1  2  Manutenção
de equipamentos equipamento periódica dos
 Não funcionamento  5  2 equipamentos
no momento da
intubação
 Funcionamento  4  2
incorreto prejudicando
a saúde do paciente

 Dosagem
 Administração incompatível às  4  2  Identificação do
incorreta de necessidades do paciente
medicamentos paciente  Verificação de
 Reações adversas  4  3 conformidade com
 Interações  2  3 prontuário
medicamentosas

 Cancelamento da  1  2
 Material divergente cirurgia
 Disponibilização
do solicitado  Rejeição cirúrgica  3  2
prévia de materiais
 Complicações  4  3
 Check-list do
cirúrgicas
material
disponibilizado
“Para ser eficaz, o gerenciamento de risco envolve um conjunto
de ações voltadas para a identificação e classificação dos riscos
inerentes a uma determinada atividade, permitindo prevenir sua
ocorrência ou mitigar os danos, quando for impossível evitar sua
ocorrência”
Guilherme Villa (Diretor do Hospital Quinta D´Or)

“No início a preocupação das instituições era voltada para as

consequências dos erros e não para prevenção. Atualmente a
gestão de riscos na área de saúde tem ênfase muito maior na
identificação, mapeamento e acompanhamento das atividades,
baseado em uma política preventiva, corretiva e contingencial,
com foco na redução de danos”.
Guilherme Villa (Diretor do Hospital Quinta D´Or)
 Então...
A Segurança do Paciente não é nada mais que a redução de
atos inseguros nos processos assistenciais e o uso das melhores
práticas descritas de forma a alcançar os melhores resultados
possíveis para o paciente.
 METAS NACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE

1. Identificação correta dos pacientes.

2. Comunicação efetiva.

3. Segurança de medicamentos de alta

vigilância.

4. Assegurar segurança para cirurgias.

5. Redução do risco de infecções

associadas aos cuidados em saúde.

6. Prevenção de complicações decorrentes

de quedas
Fonte: Ministério da Saúde, Portaria 529 de 1º de abril de 2013
META 01 - IDENTIFICAÇÃO DOS PACIENTES
É considerada o fundamento do cuidado seguro ao paciente e
consiste na utilização de tecnologias, como pulseiras de identificação,
essenciais à prevenção de erros durante o cuidado à saúde não só para
pacientes hospitalizados, mas também para pacientes em observação
em unidades de pronto atendimento
 META 02 - MELHORAR A COMUNICAÇÃO
ENTRE PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Tem como objetivo desenvolver uma abordagem para melhorar
a comunicação entre os prestadores de cuidado, estabelecendo uma
comunicação efetiva, oportuna, precisa, completa, sem ambiguidade e
compreendida pelo receptor.
A prescrição verbal somente é permitida em situações de
emergência.
PRESCRIÇÃO MÉDICA LEGÍVEL OU ELETRÔNICA ?
 META 03 - MELHORAR A SEGURANÇA DOS
MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA
O objetivo é desenvolver e implementar estratégias e mecanismos
que promovam a segurança do paciente e dos profissionais envolvidos no
processo de utilização de medicamentos de alta vigilância- MAV.

Os MAV possuem risco

aumentado de provocar danos
significativos nos pacientes
quando ocorre falha na utilização
dos mesmos. os MAV são
armazenados em recipientes
específicos de cor vermelha e em
locais de acesso restrito.
IDENTIFICAÇÃO DIFERENCIADA DE MEDICAMENTOS

SACO Concentrados eletrólitos, glicose a 50% e

ROSA Heparina EV

SACO KCl (Cloreto de Potássio) a 10%

MARROM injetável

SACO
QT’s parenterais
AMARELO

SACO QT’s orais de geladeira e insulina

PRETO
IDENTIFICAÇÃO DIFERENCIADA DE MEDICAMENTOS

Errado Correto

Fonte: Revista Melhores Práticas – Jan, Fev, Mar 2012 –

Experiência HCOR
www. http://revistamelhorespraticas.com.br, acessado em 26/03/12
 META 04 - ASSEGURAR SEGURANÇA PARA
CIRURGIAS
O objetivo é aperfeiçoar a comunicação entre os profissionais
envolvidos no processo; assegurar a inclusão do paciente na marcação
do local da intervenção; garantir cirurgias e procedimentos invasivos no
local de intervenção correto, procedimento correto no paciente correto.
CHECKLIST PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
DEMARCAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
 META 05 - REDUZIR O RISCO DE INFECÇÕES
ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE
O objetivo é promover a prevenção e controle das infecções em
todas as unidades de atendimento a pacientes, por meio de um programa
efetivo (Educação continuada, avaliação e monitoramento), com ênfase na
importância da prática da higienização das mãos e melhoria estrutural das
condições para higienização das mãos: presença de lavatórios, insumos
necessários e orientação visual;
 META 06 - REDUZIR O RISCO DE LESÕES AO
PACIENTE DECORRENTES DE QUEDAS

O objetivo é elaborar, implementar e monitorar ações

preventivas para reduzir lesões decorrentes de quedas. Avaliando o
risco de queda em todos os pacientes, reavaliando sempre que houver
alterações clínicas e descrevendo na placa do leito o nível do risco de
queda ou identificando com pulseira .
PREVENÇÃO DE QUEDAS
 GESTÃO DA MANUTENÇÃO DE EQUIPAMENTOS
Os principais objetivos do gerenciamento de manutenção são:
programar o trabalho de forma eficiente, controlar os custos e garantir a
qualidade dos produtos e serviços.
Elaborar cronogramas de revisão e manutenção, estar em
conformidade com a orientação dos fabricantes, são algumas das ações
capazes de evitar situações inesperadas que podem até provocar a interrupção
das atividades da unidade de saúde.
GESTÃO DA MANUTENÇÃO DE EQUIPAMENTOS
 Pequenas
adequações da rotina
de trabalho podem
evitar muitas falhas...
 Referências Bibliógráficas
DUTRA, Rafaela Landim. GERENCIAMENTO DE RISCO. Juiz de Fora: HU/UFJF. Color.

Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Rede Sentinela. Disponível em:

http://www.anvisa.gov.br/

Cassiani SHDB. A Segurança dos Pacientes na Utilização da Medicação. São Paulo: Artes Médicas;
2004. p.1-10

Guilherme, L.R.G. Fundamentos da Análise de Risco. Disponível em <

http://www.biotecnologia.com.br/revista/bio34/fundamentos_34.pdf > Acesso em
20/05/2015

Metodologias de Gerenciamento de Riscos. Disponível em: < http://www.maxwell.vrac.puc-

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Neto AQ. Segurança dos pacientes, profissionais e organizações: um novo padrão de

assistência à saúde. Revista de Administração em Saúde. 2006;
8(33):153-158

CICCO, Francesco de. Entenda de vez o Processo de Gestão de Riscos da ISO 31000. 2021. Disponível
em: https://iso31000.net/processo-de-gestao-de-riscos/. Acesso em: 16 set. 2021.

UPIS. Farmacovigilância: o que é, para que serve e como é o curso. 2019. Disponível em:
https://upis.br/blog/farmacovigilancia/. Acesso em: 16 set. 2021.