POL.NSP.

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Política de Segurança do Paciente
Revisão: 03

1. OBJETIVO
 Colaborar com a cultura de segurança do paciente, de maneira a oportunizar mecanismos que
possam contribuir com a promoção da segurança do paciente e melhoria da qualidade ao cuidado
de saúde prestado;
 Identificar e minimizar os riscos no ambiente que possam causar danos aos pacientes/clientes;
 Adotar ferramentas para identificação precoce do risco e barreiras que evitem que incidentes e
eventos adversos ocorram.

2. INTRODUÇÃO
O movimento moderno pela segurança do paciente começou nos últimos anos do século 20 e ganhou
impulso nas duas primeiras décadas deste século. Importantes relatórios publicados nos Estados Unidos,
To err is human: building a safer health system, e no Reino Unido, An organization with a memory,
lançaram as bases da disciplina, chamando a atenção para a magnitude do problema, para os paralelos
com outras indústrias de alto risco e para as deficiências dos sistemas de saúde que provocam erros
humanos. Mais ou menos na mesma época, uma série de estudos observacionais em diferentes países
avaliou a extensão dos chamados “erros no cuidado de saúde” entre pacientes internados.
Em paralelo, ao redor do mundo, a gestão de riscos e a melhoria de qualidade e nos cuidados passavam a
ter esforços conjuntos dentro das organizações de saúde, perseguindo a segurança do paciente. Assim,
normativas que tratam da prevenção e controle de EAs relacionados à assistência à saúde, como as IRAS,
ganham destaque no atual cenário. A definição de cultura de Segurança está associada a um conjunto de
valores, atitudes, competências e padrões de comportamento, individuais e de grupo, que possibilitam a
prática de atividades de maneira eficaz e segura.
Assim, na busca pela promoção da cultura de segurança, essa política deverá fazer parte do cotidiano de
todos os trabalhadores – dos profissionais envolvidos no cuidado, aos gestores, onde todos assumem
responsabilidade pela segurança dos pacientes e seus familiares, além de sua própria segurança e de seus
colegas, sendo a segurança priorizada acima das demais metas institucionais, de maneira a encorajar e
recompensar a identificação, notificação e resolução dos problemas relacionados à segurança, garantindo
dessa forma o correto gerenciamento dos riscos aos quais todos estão expostos.

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2.1 GERENCIAMENTO DE RISCOS

Considerando que os serviços de saúde são prestados em ambientes complexos, onde vários fatores
podem contribuir para a ocorrência dos incidentes relacionados à assistência, faz-se necessária a
identificação e tratamento dos riscos aos quais os pacientes estão submetidos.
O Gerenciamento de Risco em Saúde é a aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos,
condutas e recursos na avaliação de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a
integridade profissional e a imagem institucional, permitem o desenvolvimento de estratégias e o
planejamento das atividades e ações, em resposta aos mesmos. A gestão do risco está intimamente
relacionada ao estabelecimento de uma cultura de segurança, que pressupõe o aprendizado com as falhas
e a prevenção de novos incidentes relacionados à assistência à saúde.
Dessa forma entende-se que risco é a probabilidade de um incidente ocorrer e dano é o
comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças,
lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.
Incidente é um evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou em dano desnecessário à
saúde e Evento adverso é um incidente que resultou em dano à saúde. O IHHS possui política específica
para o gerenciamento de riscos assistenciais (POL.NSP.009).

2.2 IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS DO CLIENTE

Considerando o perfil institucional, tem-se:
 Paciente: usuário que chega ao serviço para o uso de hemotransfusão, sangria terapêutica ou
medicação e coleta para tipagem.
 Doador: usuário que chega ao serviço para realizar doação de sangue.
 Cliente: ambos os usuários, paciente e doador, são considerados clientes. Ainda, os contratantes
da instituição (empresas a que se fornecem os hemocomponentes) também são denominados
clientes.
Observando as Metas Internacionais de Segurança do Paciente e o perfil da clientela atendida,
estabelecem-se os escopos a serem trabalhados pelo IHHS diretamente, de forma a evitar os riscos
relacionados aos mesmos:

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 Identificação correta dos clientes

 Comunicação efetiva
 Redução do risco de infecções associadas aos cuidados em saúde
 Melhorar a segurança na Cadeia Medicamentosa
 Cirurgia Segura
 Prevenção de danos decorrentes de queda
 Redução do risco de flebite

As ações realizadas a fim de constituir barreira para os riscos relacionados aos escopos acima descritos
serão abordadas em protocolos específicos.
Embora a meta “Cirurgia Segura” não seja trabalhada diretamente no instituto, o mesmo estará presente
nas ações relacionadas à reserva cirúrgica, fazendo o acompanhamento da conformidade nas solicitações
de reserva e sinalizando ao respectivo Comitê Transfusional ou responsável nas Instituições, e
promovendo ações educativas visando o uso racional do hemocomponente e, consequentemente,
promovendo a segurança do mesmo.

2.3 NOTIFICAÇÃO, CLASSIFICAÇÃO E FLUXO

O sistema de notificação permite tomar conhecimento dos incidentes e eventos, como também a
investigação de suas causas. Após a identificação das causas, as lideranças devem adotar medidas
corretivo-educativas e, se necessário, elaborarem e desenvolverem planos de ação, com o objetivo de
evitar a recorrência dos eventos.
Para que isso ocorra, é necessário notificar para que haja a melhoria nos processos internos, correção das
falhas e para que haja tomada de atitude que impeçam novas ocorrências. Assim o meio de notificação
será utilizando o sistema Effettivo, conforme figura abaixo:
Aba Qualidade – evento adverso.

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Para realizar notificação: clicar em inserir novo, aparecerá a tela conforme figura abaixo.

No campo paciente descrever o nome do paciente/doador, no campo fato descrever o ocorrido. Demais
campos serão preenchidos pela Gestão da Qualidade.

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A notificação será o instrumento base para o gerenciamento dos riscos; portanto, todos os colaboradores
estão aptos a notificarem. A notificação possui caráter educativo e não punitivo, de forma que a análise do
ocorrido concentrará esforços na busca pela falha de processos e não de pessoas.
De acordo com a classificação Internacional de Segurança do Paciente (International Classification for
Patient Safety – ICPS) desenvolvida pela OMS encontra-se listado abaixo os conceitos chave do ICPS:

Tabela 01: Algumas definições e conceitos-chave da Classificação Internacional de Segurança do

Paciente, OMS.
Segurança do paciente Reduzir a um mínimo aceitável, o risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde.
Erro Falha em executar um plano de ação como
pretendido ou aplicação de um plano incorreto.
Pode ocorrer por fazer a coisa errada (erro de
ação) ou por falhar fazendo a coisa certa (erro de
omissão) na fase de planejamento ou na fase de
execução.
Dano Comprometimento da estrutura ou função do
corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-
se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade
ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou
psicológico.
Risco Probabilidade de um incidente ocorrer.
Incidente Evento ou circunstância que poderia ter resultado,
ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.
Circunstância Notificável Incidente com potencial dano ou lesão.
Near Miss Incidente que não atingiu o paciente.
Incidente sem dano Evento que ocorreu a um paciente, mas não
chegou a resultar em dano.

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Incidente com dano - Evento Adverso Ocorrência imprevista, indesejável ou

Evento que nunca deve ocorrer (never event)
Fonte: WHO (2009).
potencialmente perigosa na instituição de saúde,
que gere um dano temporário moderado;
Ex: hematoma em local de punção, procedimento
terapêutico adicional, tratamento adicional, com
necessidade de internação, com dano ou perda de
função permanente ou de longo prazo.
um incidente de segurança do paciente que resulta
em dano grave ou morte do paciente (refere-se a
erros particularmente chocantes no cuidado de
saúde, que nunca deveriam ocorrer — como a
cirurgia em sítio cirúrgico errado) (

A classificação relativa ao grau do dano pode ser:

 Nenhum.
 Leve: Paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou intermediários de curta duração sem
intervenção mínima (pequeno tratamento ou observação);
 Moderado: Necessitou de intervenção (por ex. procedimento suplementar ou terapêutica
adicional), prolongamento da internação, perda de função, danos permanentes ou em longo prazo.

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 Grave: Houve necessária intervenção para salvar a vida, grande intervenção médico/cirúrgica ou
causou grandes danos permanentes ou em longo prazo, perturbação/risco fetal ou anomalia
congênita.
 Óbito: Causado pelo evento adverso.

Tabela 02: – Grau do dano conforme tipos de incidentes.

Além dos incidentes/eventos acima descritos, podemos ter:

 Queixa Técnica (Tecnovigilância): Suspeita de alteração ou irregularidade de um produto
relacionado a aspectos técnicos ou legais, e que pode ou não causar dano à saúde, individual e
coletiva. Pode estar relacionados a medicamentos, materiais, saneantes e equipamentos.
 RAM – Reação Adversa a Medicamento (Farmacovigilância): ciência e atividades relativas à
detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer outros possíveis
problemas relacionados a medicamentos, que ocorre em doses usualmente empregadas para a
profilaxia, diagnósticas ou terapia de doenças ou para modificações de funções fisiológicas
humanas;
 Reação Transfusional (Hemovigilância): conjunto de procedimentos para realizar o
monitoramento dos agravos ocorridos durante, ou após as transfusões sanguíneas e a ela
relacionadas. Vê POP.CT.010.

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 Ocorrências Administrativas: Todas as demais ocorrências de falhas nos processos, que não se
caracterizam como evento sentinela, evento adverso, ou quase falha. Corresponde àqueles que não
configuram dano ou possibilidade de dano ao paciente.

Os eventos sentinelas, Tecnovigilância, Hemovigilância e Farmacovigilância serão reportados a Anvisa.

Ao setor da Qualidade cabe a classificação do incidente/evento adverso, investigação do fato descrito e
determinação dos responsáveis pelas etapas de análise de causa raiz, planos de ações e avaliação da
eficácia. Como também será responsável pelo acompanhamento no cumprimento dos prazos, tratativas
encaminhamento ao gestor responsável para resolução/tratativa e acompanhamento de todo curso desde à
geração e mensuração de indicadores. Assim como acompanhar o plano de ação, verificando sua
efetividade e necessidade de ajuste.
Todos os incidentes devem ser notificados, sejam internos ao IHHS, externos ao IHHS (hospitais clientes,
agência transfusional e posto de coleta).
De acordo com a OMS a classificação é composta por 10 classes de alto nível que compunham o
referencial conceitual da Classificação Internacional para a Segurança do Paciente (Figura 01). O
referencial visava proporcionar uma compreensão abrangente do domínio da segurança do paciente e
representar um ciclo contínuo de aprendizagem e melhoria, enfatizando a identificação, prevenção,
detecção e redução de riscos, recuperação após a ocorrência de incidentes e resiliência sistêmica —
processos que podem ser iniciados em qualquer ponto ao longo de todo o referencial conceitual.
As 10 classes de alto nível eram:
1. Tipo de incidente;
2. Resultados ligados ao paciente;
3. Características do paciente;
4. Características do incidente;
5. Fatores contribuintes/perigos;
6. Resultados organizacionais;
7. Detecção;
8. Fatores mitigantes;

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9. Ações de melhoria;
10. Ações tomadas para reduzir os riscos

Figura 01: Referencial conceitual da Classificação Internacional para a Segurança do Paciente

Fonte: WHO, 2009.

2.4 TRATATIVAS DOS INCIDENTES E EVENTOS ADVERSOS

Todos os incidentes devem ser respondidos e tratados pelo gestor da área após apuração do ocorrido.
Todos os incidentes/eventos que necessitem de avalição das causas raízes e que necessite de geração de
plano de ação, se faz necessário o preenchimento dos demais campos dos Sistema Effettivo (investigação,

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análise de causa raiz, planos de ações e avaliação de eficácia). Importante reforçar que para os Incidente
com Dano Grave, Eventos Adversos com Óbito deverão OBRIGATORIAMENTE ser tratados e
respondidos com prioridade máxima, não ultrapassando 15 dias úteis. Após análise pela qualidade, os
resultados serão divulgados à equipe pelo seu gestor imediato, garantindo assim o Feed Back necessário a
todos envolvidos. É de responsabilidade do Setor da Qualidade realizar a verificação da eficácia do plano
de ação desenvolvido, bem como sugerir mudanças pertinentes e ajustes no processo, fazendo assim a
gestão de melhorias.
Deverá ser acionada reunião do NSP de forma extraordinária para todos os Eventos Adversos que gerem
danos Graves e/ou óbito com a finalidade de gerar tratativa em conjunto e geração de planos de ações
imediatos.
Os incidentes recorrentes, quaisquer que sejam, serão levados ao NSP a fim de oportunizar troca de
experiências e alinhamento de condutas adotadas de maneira sistêmica e seu tempo de tratativa será
conforme a classificação do tipo de incidente. O incidente é classificado como recorrente quando, num
período de 30 dias, ocorrer numa frequência superior a 3 vezes.
Todos os incidentes/eventos após apurados e resolvidos serão arquivados em pasta específica no setor da
Qualidade.
Os responsáveis pela tratativa das notificações são designados a cumprir os seguintes prazos:
Ocorrência Administrativa, Tecnovigilância, Até 30 dias
Farmacovigilância, Hemovigilância.
Quase Falha (Near Miss) Até 30 dias

Incidente sem Dano Até 30 dias

Evento Adverso com Dano Leve/Moderado Até 30 dias
Evento Adverso Grave com Dano Até 15 dias
Evento Adverso com óbito Até 15 dias

Para tratativa, serão utilizadas as ferramentas da Qualidade, iniciando com Brainstorming, confecção
de Checklists com finalidade de agrupar todas as informações relevantes, será utilizado também
Análise de Causa-e-Efeito (Ishikawa), Análise de Causa Raiz (5 Porquês) para verificação de todas as

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possibilidades de ocorrência e será utilizada a ferramenta 5W 2H para geração de planos de ações.

Essas ferramentas não serão utilizadas apenas para a tratativa da notificação, mas também para
identificação precoce dos riscos existentes nos diversos setores, sendo um boletim referente aos
indicadores e à investigação das notificações mensalmente divulgada entre as equipes pelo NSP, a fim
de contribuir com a cultura de segurança organizacional. Todos os indicadores referentes aos
incidentes/eventos notificado serão expostos nos setores com a finalidade de divulgação dos resultados
para todos os membros do IHHS.
Os Eventos Adversos com Dano Grave e/ou Óbito deverão ser comunicados ao Sistema de
Notificações de Vigilância Sanitária (NOTIVISA) pelo NSP.

3. INDICADORES DE DESEMPENHO

Estarão abordados em protocolos específicos.

4. SISTEMÁTICA PARA DIVULGAÇÃO DE INCIDENTES PARA PACIENTES E

SOCIEDADE

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4. REGISTRO

Formulário de Notificação FM.NSP. 001

Investigação de Eventos Adversos FM.NSP.002
Política de Gerenciamento de Riscos POP.NSP.009
Formulário de Tratativa e Planos de Ações FM.NSP.004

5. DEFINIÇÕES E SIGLAS

NSP- Núcleo de Segurança do Paciente.

IHHS – Instituto de Hematologia e Hemoterapia de Sergipe.
NOTIVISA- Sistema de Notificações de Vigilância Sanitária.
OMS: Organização Mundial da Saúde.
OPAS: Organização Pan-Americana da Saúde.

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EA: Evento Adverso.

IRAS: Infecções Relacionadas a Assistência.
SNVS: Sistema Nacional de Notificação à Vigilância Sanitária.

6. REFERÊNCIAS

ANVISA. AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA.Segurança do Paciente, de 09 de

Julho de 2013.
SIRIO LIBANES. Qualidade e Segurança, de 16 de Janeiro de 2019.

7. HISTÓRICO DE REVISÃO

Pg. Natureza da Alteração Revisão Responsável Data Últ. Aprovação

- Emissão Inicial 00 Dr. Carlos Guimarães 30/10/2019
- R Revisão Bianual 01 Dr. Carlos Guimarães 10/09/2021
A Atualização do modo de
- 02 Michelle Fonseca 14/02/2023
notificação – Sistema Effettivo
Revisão taxonomia 03 Michelle Fonseca 04/03/2024

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