NÃO PODE FALTAR Imprimir

A SEGURANÇA DO PACIENTE COMO QUESTÃO ESTRATÉGICA NO

BRASIL E NO MUNDO

0
Emanuel Nunes

seõçatona reV
Fonte: Shutterstock.

Deseja ouvir este material?

Áudio disponível no material digital.

PRATICAR PARA APRENDER

Parabéns por ter chegado até aqui, esperamos que você esteja compreendendo o
conteúdo e aplicando-o em sua área de atuação. Lembre-se de que o problema
maior ocorre em hospitais, mas isso não significa que não acontecem incidentes
em outros níveis de atenção à saúde. O hospital é a ponta do iceberg, porém todo
e qualquer serviço de saúde tem seus riscos. Portanto, é necessário que você
conheça essas lacunas e realize ações de prevenção, para proteger você, sua
equipe e seus pacientes/clientes.

0
Nesta seção, aprofundaremos as principais recomendações da Organização
Mundial da Saúde (OMS) para o melhoramento contínuo da qualidade e segurança

seõçatona reV
do paciente no mundo. São iniciativas baseadas em estudos epidemiológicos que
mensuraram a incidência e prevalência de incidentes e, a partir dessa constatação,
ficou claro onde está o maior problema e o que devemos resolver de forma
prioritária. Aproveite o conteúdo e lembre-se: aplique-o em sua área de atuação.

Para trabalharmos os temas discutidos nesta seção, dentro das perspectivas

profissionais da área da saúde, utilizaremos o contexto das situações rotineiras de
trabalho enfrentadas por um gestor de um hospital de médio porte.

Dessa forma, imagine que o gestor do hospital está direcionado a desenvolver

formas de capacitação dos profissionais que estão sob sua responsabilidade, no
intuito de melhorar os critérios das atividades que possam estar relacionadas à
qualidade e segurança do paciente. Considerando as recomendações da OMS, no
lugar do gestor, quais estratégias você poderia apontar para melhorar os serviços
do hospital dentro dessa visão?

Cada novo aprendizado colocado em prática é como se fosse um tijolo em uma

construção, parece que falta muito para chegar ao fim, mas não se preocupe,
concentre-se apenas no passo em que você se encontra, um passo por vez.

CONCEITO-CHAVE
RECOMENDAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS) E O
DESAFIO GLOBAL DE SAÚDE
Após o estudo alarmante do Institute of Medicine (IOM), em 1999, o qual
trabalhamos na seção anterior, houve um aumento de pesquisas para entender o
fenômeno da segurança do paciente no mundo, e isso levou à disseminação de
inúmeras estratégias para reduzir os riscos assistenciais ao cliente/paciente.
Dentre as ações de fomento à segurança do paciente, a mais importante foi a
Aliança Mundial pela Segurança do Paciente, que a OMS publicou em 2004, em
diversas línguas, tornando-a acessível globalmente em forma de Desafio global
para segurança do paciente. Até o momento, já foram divulgados três desafios,

0
com temáticas específicas, tendo como base os principais problemas da segurança

seõçatona reV
do paciente no mundo, conhecidos a partir de estudos epidemiológicos.

1º Desafio global (2005/2006): Cuidado limpo é um cuidado seguro.

Você sabia que, ao realizar um cuidado de saúde, podemos também causar

infecção no nosso paciente/cliente? Durante muito tempo, isso foi chamado de
infecção hospitalar, mas era um termo muito genérico e com foco apenas em
hospitais. A partir do conhecimento das causas dessas infecções, originou-se um
novo termo, denominado Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS),
que se deve ao fato de que existe o risco de infecção durante um procedimento ou
intervenção de saúde. Onde estão esses riscos? Eles estão embutidos em todos os
aspectos, desde a não higiene correta da mão até o uso incorreto de dispositivos
médico-hospitalares, seja na inserção ou manutenção. Dentre as principais IRAS
conhecidas, estão:

Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS): acontece quando o

paciente/cliente é acometido com uma infecção devido ao uso do cateter
venoso central (CVC) ou qualquer outro dispositivo intravenoso. O CVC é
utilizado para administração de fluidos e medicações e, se mal inserido ou
manuseado de forma incorreta, pode ser uma fonte de infecção e causar danos
à saúde do paciente/cliente, como a sepse (infecção generalizada)
potencialmente grave, a qual pode levar a óbito.

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV): em algumas condições

de saúde, é necessário fazer uma ventilação invasiva no paciente/cliente de
forma artificial, para que ele possa ter possibilidade de recuperação.
Comumente, é inserido um tudo endotraqueal e realizadas conexões por meio
 de circuitos ao ventilador mecânico (VM), o qual se trata de um equipamento
capaz de controlar os ciclos respiratórios e manter a oxigenação adequada dos
pacientes graves. Contudo, por ser artificial, necessita de cuidados
sistematizados para evitar infecção. Quando isso não acontece, ocorre a

0
pneumonia, o que compromete a evolução clínica e o prognóstico do

seõçatona reV
paciente/cliente.

Infecção do Trato urinário (ITU) relacionado ao Cateter Vesical (CV): um

outro dispositivo muito usado em serviços de saúde é o CV, o qual é utilizado,
basicamente, para controle do débito urinário de pacientes com doenças
agudas ou crônicas. É um dispositivo inserido na uretra e locado na bexiga. Por
ser uma área estéril, se o profissional de saúde não seguir as recomendações
de inserção e manutenção do CV, pode levar a uma ITU e ser altamente
prejudicial ao paciente/cliente.

Você conseguiu perceber que, independentemente do tipo de IRAS, elas são foco
de preocupação mundial, pois, além de impactarem na vida dos pacientes/clientes
e familiares, aumentam os custos hospitalares, uso de antibióticos e tempo de
internação no serviço de saúde, ou seja, é um problema de saúde pública? Neste
contexto, o 1º Desafio global vem ao encontro dessa necessidade com o objetivo
de reduzir os índices de IRAS em todo o mundo, a partir de práticas mais seguras
de assistência à saúde. Uma dessas propostas que tem surtido efeito é conhecida
como bundles, que podemos traduzir como “pacotes de medidas”. Observe que
interessante: trata-se de uma hierarquia de ações para realizar um determinado
procedimento, por exemplo, para inserção de um cateter venoso central, é
necessário que o profissional de saúde siga as seguintes etapas:

1. Higiene das mãos.

2. Paramentação completa (touca, máscara cirúrgica, luva estéril e avental

cirúrgico).

3. Antissepsia correta (aplicar clorexidina alcoólico 0,5% na região da inserção do

cateter por um tempo superior a 30 segundos e deixar secar por 2 minutos).
 4. Garantir barreira máxima (campos cirúrgicos no paciente/cliente).

5. Realizar o curativo estéril do CVC.

Você pode estar pensando: quem garante que o profissional seguirá essas

0
recomendações? Exatamente por isso que o bundles é um pacote de medidas.

seõçatona reV
Falamos da primeira etapa, que são as orientações para inserção do CVC. Durante
esta fase, um outro profissional de saúde faz uma auditoria, ou seja, ele confere se
o profissional em campo está seguindo os passos dos procedimentos; caso não
esteja, ele é avisado e corrige-se a falha. Chamamos isso de auditoria de inserção,
a qual é muito importante, pois assegura a qualidade do procedimento. Após o
procedimento, diariamente, a equipe avalia as condições do CVC e trabalha para
remoção precoce, evitando a infecção. Em suma, existem bundles para todos os
tipos de IRAS, sendo assim, os serviços de saúde devem monitorar e gerenciar os
seus índices de IRAS, sempre mirando na redução máxima possível.

Aqui, falamos do exemplo do CVC, mas, na sua profissão, seja qual for o dispositivo
que você utilize em seu paciente/cliente, é necessário que haja também bundles,
para que você evite uma possível infecção, sendo que o mais eficaz é sempre a
higiene correta das mãos antes e após todas as suas intervenções.

Você notou que, para que tenha de fato um impacto na redução das IRAS, o pacote
de medidas tem auditoria e acompanhamento do processo em sua composição?
Esse exemplo é muito importante para você, pois nele contém implicitamente a
seguinte afirmativa: “Uma ação de melhoria sem acompanhamento não gera
mudança”. O que isso significa? Você pode ter uma excelente ideia para melhorar
os seus processos e fazer várias ações, mas, se não haver acompanhamento e
refinamento do processo, o resultado não aparecerá, e isso gerará frustação e
desânimo. Para que isso não ocorra, é necessário que você pense também em
formas de mensurar e acompanhar a ação implantada, o que permite correção
precoce e refinamento das intervenções e traz um sentimento de que podem
ocorrer mudanças, mesmo em cenários desafiadores. Às vezes, são pequenas
melhorias, mas farão muita diferença.
 REFLITA

Quer melhorar as condições de qualidade e segurança do paciente?

Comece por você! Por exemplo: sempre use os equipamentos de proteção
individual de forma correta, higienize as mãos em todas as oportunidades e

0
tenha empatia pelo seu paciente/cliente. A forma mais fácil de
compreender a importância e as consequências de nossas ações é se

seõçatona reV
colocar do “outro lado” e se perguntar: eu gostaria de receber esse
cuidado? Quais benefícios poderia trazer para o paciente?

2º Desafio global (2007/2008): “Cirurgia segura salva vidas”.

Milhões de pessoas no mundo passaram ou passarão por um procedimento

cirúrgico em algum momento da vida. Provavelmente, você conhece alguém que
necessitou desta modalidade de tratamento. Você consegue imaginar os riscos
desta intervenção? São muitos, desde uma cirurgia em local errado, na pessoa
errada ou até mesmo desnecessária. Para evitar incidentes dessa natureza, bem
como as suas consequências, esse 2º Desafio global alerta para a necessidade de
ações para redução deste problema. Dentre as ações mais utilizadas, estão os
checklists antes da cirurgia, durante e após, os quais asseguram que tudo e todos
estão conferidos em cada etapa do processo, evitando os incidentes.

3º Desafio global (2017): “Segurança na utilização dos medicamentos”.

Uma outra problemática no mundo é a segurança no uso de medicamentos nas

instituições de saúde. São inúmeros riscos, os quais vão desde a prescrição,
dispensação e administração, por exemplo, administração de medicação e dose
erradas no paciente/cliente. O incidente com medicação pode ser potencialmente
grave e causar um evento adverso, que pode culminar em óbito. Por isso, o 3º
Desafio global foi disseminado em todo o mundo, a fim de que se realizem
processos mais seguros que reduzam os incidentes. Uma das ações mais
conhecidas é o uso dos Protocolos Medicamentosos, ou Cadeia Medicamentosa, os
quais direcionam, de forma sistematizada e padronizada, as indicações, dosagens,
preparações e administração de medicamentos, fornecendo acesso rápido à
informação ao profissional de saúde, para tomada de decisão com menor risco
possível para o paciente/cliente.

0
ASSIMILE

Os desafios globais são iniciativas macros para alcançarem todo o mundo,

seõçatona reV
porém cada país tem seus próprios problemas, assim como os serviços e as
profissões. No contexto dos desafios, existe um enfoque na área hospitalar,
pois é o nível de atenção à saúde que mais apresenta incidentes.
Entretanto, o interessante aqui é o conceito, por exemplo, a prioridade para
propor um plano de ação com metas para reduzir algum tipo de incidente
sempre parte daquilo que é mais frequente ou provável de acontecer. O
mesmo deve acontecer na sua realidade de atuação.

METAS NACIONAIS E INTERNACIONAIS PARA SEGURANÇA DO

PACIENTE
Quando pensamos em metas, é necessário considerar a realidade de cada
instituição e país, pois existe uma variabilidade significativa de problemas,
condições e tecnologia. Então, é possível que você imagine: será que os mesmos
problemas com a segurança do paciente que ocorrem aqui no Brasil também
acontecem no exterior? Será que somos piores ou melhores? Não se trata de
comparação, mas de melhoria, ou seja, a meta de todos os serviços de saúde,
nacionais ou internacionais, é reduzir os incidentes e assegurar a qualidade da
assistência à saúde, tornando-a cada vez mais segura, para profissionais e
pacientes/clientes.

Na Figura 1.2, você observará, de forma sistemática, as áreas prioritárias para

intensificação de ações para melhoria contínua dos serviços de saúde e segurança
do paciente (SP) propostas pela Organização Mundial da Saúde (OMS):

Desafio global.

Paciente/cliente atuando na SP.

 Fomentar pesquisa na área de SP.

Classificar as terminologias da SP.

Divulgação da aprendizagem, educação, conhecimento e soluções sobre SP.

0
Aplicação dos 5S de boas práticas em SP.

seõçatona reV
Tecnologia segura para SP.

Erradicação da infecção associada ao dispositivo intravenoso.

Implementação de checklist para os serviços de saúde.

Premiação para os serviços de saúde com bons resultados em SP.

No Brasil, uma das mais significativas vitórias para a segurança do paciente foi a
Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013, que instituiu em todo o território nacional o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), o que permitiu a
obrigatoriedade de todo serviço de saúde promover ações de melhoria para
segurança do paciente.

EXEMPLIFICANDO

Uma das grandes motivações para o ser humano é o reconhecimento. A

premiação é uma estratégia interessante e que ajuda na mobilização dos
serviços em uma espécie de competição saudável, na qual cada um buscará
melhores soluções para a qualidade e segurança do paciente/cliente. Essas
ações são compartilhadas e todos ganham. Um exemplo aqui no Brasil é o
Prêmio Julia Lima, o qual foi idealizado após uma jovem mulher ter falecido
em um hospital de São Paulo, em decorrência de um incidente evitável. Os
familiares e profissionais do hospital idealizaram e implantaram protocolos
para evitar novos incidentes; também, criaram o prêmio com o nome da
jovem, para estimular as instituições de saúde do Brasil a realizarem boas
 práticas, sendo que as ações mais inovadoras concorrem a um prêmio
anualmente. Em outras palavras, sempre devemos aprender com os
incidentes e propor ações que visem à sua redução.

0
Vale ressaltar, aqui, que o segundo item das prioridades em segurança do paciente

seõçatona reV
– paciente atuando na SP – pode parecer algo óbvio à primeira vista, que o
paciente/cliente participe das decisões assistências e ajude na sua segurança e de
outros. Na verdade, isso está longe de acontecer, pois o paciente/cliente ainda é
visto pelos profissionais como alguém passivo, o que não corresponde à realidade,
visto que ele está cada vez mais instruído quanto à sua condição, principalmente
por meio das tecnologias e do fácil acesso à informação. Por isso, deve ser
orientado e inserido nas temáticas de SP, pois, assim, pode contribuir com os
processos de melhoria. Isso possibilita que a organização de saúde considere, em
suas ações, o ponto de vista dos usuários do sistema de saúde, o que permitirá
uma tomada de decisão mais assertiva.

Figura 1.2 | Áreas prioritárias para segurança do paciente

Fonte: elaborada pelo autor.

 DIREITOS DO PACIENTE/CLIENTE
O paciente/cliente tem direito a uma assistência de qualidade e segura, na qual ele
tenha as suas necessidades atendidas plenamente e livre de incidentes. Para a
garantia da qualidade, não é preciso pensar de um modo mercadológico, no qual

0
existe uma relação de oferta, produtos e venda. Na verdade, a qualidade e

seõçatona reV
segurança devem ser algo intrínseco de qualquer serviço de saúde.

Parabéns por ter concluído mais uma seção. Até a próxima!

Sócrates, então, afirma que se existem “todas essas coisas que sempre citamos,
como o belo, o justo e todas as essências desse tipo” (PLATÃO, 1999, p. 141) e se
nos referimos a elas como a algo preexistente mesmo sem os sentidos nos
conferirem acesso a elas, então, é preciso admitir que elas existem em nossa alma
antes de nascermos. E Símias complementa:

“
É muito segura a posição a que se acolhe o argumento, no que entende com a afinidade entre as essências a
que te referiste, e nossa alma, antes de nascermos. Não sei de nada tão claro como dizer que todos esses
conceitos existem na mais elevada acepção do termo: o belo, o bem e tudo o mais que enumeraste há pouco.
— (PLATÃO, 1999, p. 141)

No Fedro, 250, Platão também fala sobre esse assunto lembrando que em função
da essência da alma humana, ela contempla a verdade, pois não há como a
verdade se infiltrar fisicamente no corpo, já que ela faz parte da alma. Porém, nem
todas as almas conseguem se lembrar da verdade, apenas por meio da
contemplação das coisas desse mundo. “Assim, poucas são as almas a quem foi
dado o dom da reminiscência, e estas quando se apercebem de qualquer objeto
semelhante ao reino superior, como que ficam perturbadas e perdem o poder do
autodomínio!” (PLATÃO, 2011, p. 66). Ou seja, quanto menos apetitiva e irascível
e quanto mais intelectualizada é a alma, maior o acesso às formas do
hiperurânio.
 O LUGAR DO BEM NA HIERARQUIZAÇÃO DO CONHECIMENTO
Por meio do mito da caverna, relatado no livro VII, d'A República, Platão apresenta
a hierarquia do conhecimento no que tange à sua possibilidade de alcançar a
verdade. O prisioneiro da caverna demonstra o seu conhecimento por meio do

0
modo como enxerga as coisas. No primeiro momento, ele só vê sombras e, por

seõçatona reV
isso, só pode pensar em termos de sombras, pois o seu mundo se resume a isso.
Esse momento, de apreensão das imagens, é o primeiro e mais elementar grau do
conhecimento ao qual todos os prisioneiros têm acesso.

No segundo momento, o prisioneiro, já liberto, enxerga os objetos à luz de uma

fogueira existente no interior da caverna e confia naquilo que os seus sentidos
estão lhe possibilitando. Em língua grega, esse momento é chamado de pístis
(crença) e pressupõe confiança naquilo que os sentidos estão lhe fornecendo. Nem
todos têm acesso a esse grau de conhecimento, apenas aquele que se liberta das
sombras.

Esses dois primeiros momentos ocorrem ainda no interior da caverna, portanto

supõe-se que estejam envoltos em penumbras e que as imagens não sejam tão
nítidas, podendo, até mesmo, se apresentar de forma distorcida. Segundo Platão,
o interior da caverna simboliza o mundo sensível, um mundo sempre sujeito
a mudanças e ilusões.

Quando o prisioneiro olha as coisas à luz da fogueira seus olhos doem, em uma
demonstração de que nos é doído perceber que nos enganamos, que tomamos
uma ilusão (as sombras no interior da caverna) como verdade. No entanto, os seus
olhos doem ainda mais quando ele sai da caverna e se depara com a luz do sol. A
dor é tanta que ele protege os olhos com as mãos e, forçosamente, olha para
baixo, vendo as coisas refletidas nas águas. Diferentemente do que aconteceu no
interior da caverna, agora, as imagens refletidas não são de estátuas e objetos,
mas de seres reais. Esse terceiro momento representa a episteme (ciência).
O quarto e último momento ocorre quando a vista vai se acostumando com as
coisas, o anoitecer chega permitindo que se contemple os astros celestes e o
amanhecer traz lentamente a luz do sol, iluminando tudo e mostrando o mundo tal
qual ele é, sem sombras, sem ilusões e sem reflexos, simbolizando “o

0
conhecimento direto e intuitivo da Ideia pura (noésis)” (MONDIN, 1981, p. 64).

seõçatona reV
As coisas situadas acima, os astros e estrelas, simbolizam “as Meta-ideias de
identidade e de diversidade, [...] ao passo que o sol simboliza a Ideia do Bem-Uno”
(REALE, 1994, p. 297). Helferich (2006, p. 31) nos lembra que “a ideia suprema para
Platão é a ideia do bem. Sem o conhecimento do bem, nada pode ser conhecido e,
consequentemente, nada pode ser corretamente praticado (um justo fanático
torna-se simplesmente um injusto). Exatamente o bem, o ‘sol das ideias’, é o mais
difícil de conhecer”. Portanto, o objeto derradeiro do conhecimento, “para
Platão, é conhecer o Bem, a Ideia suprema que, como o sol, ilumina as demais
ideias, tornando-as compreensíveis” (ABRÃO, 1999, p. 52).

E como se chega ao conhecimento do bem? Pela educação! Aquele processo de saída da

caverna, de dor nos olhos, de subida cansativa até a sua abertura, sempre rumo à
claridade, é o que simboliza a educação no mito da caverna. Ela está sempre buscando
uma luz mais forte, mais intensa.

Na República (518c), Platão diz que “a educação não é o que alguns apregoam que
ela é. Dizem eles que introduzem a ciência numa alma em que ela não existe,
como se introduzissem a vista em olhos de cegos” (PLATÃO, 2001a, p. 320). E, em
seguida, ele apresenta o que entende por educação, afirmando que:

“
A presente discussão indica a existência dessa faculdade na alma e de um órgão pelo qual aprende; como um
olho que não fosse possível voltar das trevas para a luz, senão juntamente como todo o corpo, do mesmo modo
esse órgão deve ser desviado, juntamente como toda a alma das coisas que se alteram, até ser capaz de
suportar a contemplação do Ser e da parte mais brilhante do Ser. A isso chamamos bem. [...] A educação seria,
por conseguinte, a arte desse desejo, a maneira mais fácil e mais eficaz de fazer dar a volta a esse órgão, não o
de fazer obter a visão, pois já a tem, mas uma vez que ele não está na posição correta e não olha para onde
deve, dar-lhe os meios para isso.
— (PLATÃO, 2001a, p. 321)
Percebe-se que a educação, para Platão, tem um viés emancipatório, pois não
se trata de infundir conhecimentos na mente do educando, tampouco de adestrá-
lo para a realização de alguma tarefa e, nem mesmo, de abrir os seus olhos; mas
de orientá-lo a usar a visão para olhar na direção correta. E essa direção é a

0
direção do bem, representado na figura do sol contemplado pelo prisioneiro que

seõçatona reV
se libertou. Não é à toa que a palavra luz em grego é φως (phós) e a palavra sábio é
σοφός (sophós) significando “aquele que tem a luz”. Tendo a luz, proporcionada
pela educação, o homem poderá andar no caminho correto, na direção do bem.
Esse é o objetivo do conhecimento, de acordo com a visão platônica.

FAÇA VALER A PENA

Questão 1
Uma das grandes iniciativas para segurança do paciente/cliente da Organização
Mundial da Saúde (OMS) é a Aliança Mundial pela Segurança do Paciente, que se
estabeleceu por meio dos desafios globais, os quais, até o momento, somam três
desafios.

Com relação ao 1º Desafio global (2005/2006): “Cuidado limpo é um cuidado

seguro”, pode-se afirmar que se trata:

a. Exclusivamente sobre a higiene correta das mãos.

b. Da prevenção das infecções hospitalares.

c. Da redução das IRAS em todos os serviços de saúde.

d. Da diminuição das infecções cirúrgicas apenas.

e. De um projeto mais amplo, não só de infecção.

Questão 2
Uma das estratégias para redução das IRAS é a implementação de um processo
denominado____________. Refere-se a um ____________ de ____________ que possui
várias etapas, a fim de evitar esse tipo de ____________, além de munir o profissional
de saúde de condutas seguras.
Analise a alternativa que completa as lacunas corretamente:

a. checklist; processo; ações; infecção.

b. bundles; pacote; medidas; incidente.

0
c. protocolo; conceito; ações; erro.

seõçatona reV
d. procedimento operacional; ideia; conduta; near miss.

e. ação global; sugestão; atitude; evento adverso.

Questão 3
As últimas duas décadas foram marcadas por iniciativas para a segurança do
paciente (SP). A Organização Mundial da Saúde (OMS) foi pioneira e incentivou
vários países a reproduzirem ou criarem as ações a partir da sua própria realidade
e necessidade. Na América Latina, o Brasil teve e tem um papel de destaque. Isso
deve-se à criação:

I. Da Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013.

II. Do 1º Desafio global para SP.

III. Da Aliança Mundial para SP.

IV. Das áreas prioritárias da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Considerando o contexto apresentado, está correto o que ser afirma em:

a. I, apenas.

b. I e II, apenas.

c. II e III, apenas.

d. III e IV, apenas.

e. II, III e IV, apenas.

REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. FIOCRUZ.
FHEMIG. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em:
https://bit.ly/34WkLFd. Acesso em: 10 set. 2020.

0
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de

seõçatona reV
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3rNa4P9. Acesso em: 10 set. 2020.

BRASIL. Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde

nº 15: Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde – 2016. Brasília, DF:
ANVISA, 2016. Disponível em: https://bit.ly/3n5fa5M. Acesso em: 20 set. 2020.

KOHN, L.; CORRIGAN, J.; DONALDSON, M. S. To Err is Human: Building a Safer

Health System. Washington, DC: National Academy Press, 2000. Disponível em:
https://bit.ly/2L6FKhr. Acesso em: 28 set. 2020.

MENDES, W.; TRAVASSOS, C.; MARTINS, M.; NORONHAS, J. C. Revisão dos

estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev.
Bras. Epidemiol., São Paulo, v. 8, n. 4, dez. 2005. Disponível em:
https://bit.ly/3pH2kfK. Acesso em: 15 out. 2020.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. World Alliance for Patient Safety:

forward programme 2005. Genebra: OMS, 2005. Disponível em:
https://bit.ly/3o8kuX5. Acesso em: 28 set. 2020.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Estrutura Concetual da Classificação

Internacional sobre Segurança do Doente. Genebra: OMS, 2011. Disponível
em: https://bit.ly/351qx8F. Acesso em: 28 set. 2020.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Avaliando e tratando danos aos

pacientes: um guia metodológico para hospitais carentes de dados. Genebra:
OMS, 2010a. Disponível em: https://bit.ly/3o8220O. Acesso em: 28 set. 2020.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. IBEAS: a pioneer study on patient safety in
Latin America: towards safer hospital care. Genebra: OMS, 2010b. Disponível
em: https://bit.ly/3rJeB55. Acesso em: 28 set. 2020.

0
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Patient Safety: making health care safer.
Genebra: OMS, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3hCJDHg. Acesso em: 28 set.

seõçatona reV
2020.