ESPECIALIZAÇÃO AVANÇADA EM

PSICOLOGIA CLÍNICA E DA SAÚDE

[E-LEARNING]
Módulo: Consulta psicológica na infância e adolescência: PHDA
e perturbações da aprendizagem específicas - leitura e escrita

Formador: Ana Rodrigues

23 Setembro 2021
Conteúdos do Video
Conteúdos Programáticos

PHDA e seu diagnóstico; critérios;

mudanças e seu significado na prática
clinica

A avaliação da PHDA (diagnostico; perfil de

funcionamento e monitorização da intervenção).
Avaliação multicontextual e multidimensional

Instrumentos de Avaliação e sua utilização; clinica,

família e escola

Intervenção Psicossocial na PHDA; aspetos

gerais
 1

A PHDA e o seu
diagnóstico
critérios; mudanças e seu significado na prática clinica
PHDA – História
2013 - Perturbação do Neurodesenvolvimento

1994 - Perturbação do Comportamento

21/09/2021 Ana Rodrigues 4

PHDA – História

21/09/2021 Ana Rodrigues 5

 Conceito de PHDA

21/09/2021 Ana Rodrigues 6

 DSM 5 – Actual Definição
A Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção é uma
perturbação do neurodesenvolvimento, que representa uma
desadaptação na vida quotidiana do indivíduo a nível pessoal,
social/escolar e familiar. (DSM5, 2013).

Esta perturbação surge cedo na vida do indivíduo (antes dos 12 anos) e

persiste sempre por um período superior a 6 meses.
Não se fala de PHDA nos casos em que as características surjam
confinadas a um contexto de vida do indivíduo. As queixas devem ser
abrangentes
21/09/2021 Ana Rodrigues 7
 Novidades do DSM-5
1- Maior especificação dos sintomas para os adolescentes e adultos

2- Para adolescentes mais velhos (a partir dos 17 anos) e adultos, são apenas necessários 5 sintomas de desatenção, ou
hiperatividade/impulsividade.

3- Sintomas presentes antes dos 12 anos

4- Passam a especificar-se Formas de Apresentação em vez de subtipos:

Forma Combinada – 6 (ou mais) sintomas em cada dimensão

Forma Predominantemente Desatenta – 6 (ou mais) sintomas na Dimensão Desatenção e menos do que 6 sintomas (3 a 5) na
Dimensão Hiperactividade/impulsividade
Forma Hiperactiva/Impulsiva – 6 (ou mais) sintomas na Dimensão Hiperactividade/impulsividade e menos do que 6 sintomas na
Dimensão Desatenção
Forma Desatenta Restrita – 6 (ou mais) sintomas Desatenção e não mais do que 2 sintomas na Dimensão
21/09/2021 Ana Rodrigues 8
Hiperactividade/Impulsividade
 The Diagnostic Classification of Mental Health and
Developmental Disorders of Infancy and Early
Childhood (DC:0-5, 2016)

Perturbações do
Neurodesenvolvimento

Perturbação de PEA Perturbações do Perturbação do

PHDA (mais 36 meses) Irrequietude da 1º Atraso Global do
PEA precoce atípica Desenvolvimento da Desenvolvimento da Outras PND
Infância (24-36 meses) Dezsenvolvimento
Linguagem Coordenação
 The Diagnostic Classification of Mental Health and
Developmental Disorders of Infancy and Early
Childhood (DC:0-5, 2016)

DC: 0-5 DSM5 ICD10

Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Disturbance of Activity and Attention

Attention Deficit/Hyperactivity Disorder,

Overactivity Disorder of Toddlerhood Disturbance of Activity and Attention
predominantly hyperactive-impulsive presentation
 2

A Avaliação da PHDA (diagnóstico; perfil de

funcionamento e monitorização da
intervenção). Avaliação multicontextual e
multidimensional

Date Your Footer Here 11

Avaliar na inexistência de um marcador
Criança Família

Escola
Avaliação – Não Esquecer factores que modelam a
expressão fenótipica

• Idade

•Género

•Comorbilidade

•Apresentação do Sintoma (ADHD like?)

•Características do Contexto

•Natureza das Tarefas

•Características dos Informadores /Relação

Ilustração de Pécub, 2002 • Crenças e Atitudes dos Informadores

 PHDA – fenótipo comportamental evolutivo

Desorganizado
Esquecido
Inquieto
Impaciente
Desatento
Baixa auto-estima
Irrequieto Dificuldades de Relação
Desatento Oposição
Irrequieto Dificuldades em aprender
Agressivo Dificuldades de relacionamento
Oposição
“Birras”
Diferenças de Género

As raparigas com PHDA têm maior probabilidade (2 vezes mais) do que os rapazes de
apresentar a forma de apresentação Predominantemente Desatenta (Biederman, Mick,
Faraone et al., 2002).

“Dados viciados”: Instrumentos e Sistemas de Classificação utilizados no despiste da PHDA

enfatizam as características específicas dos rapazes.

Em cada 10 rapazes apenas 1 rapariga é encaminhada para despiste de PHDA e posterior

tratamento (Biederman, Mick, Faraone et al., 2002).

50% a 75% da população feminina com PHDA não está identificada - “sofrem em
silêncio.”

As raparigas são sinalizadas mais tarde (em média cerca de 5 anos) e geralmente por outras
perturbações associadas (depressão, ansiedade, baixa auto-estima, etc.).
PHDA – COMORBILIDADE – MTA Study (2001)
44% - Mais 1 perturbação associada
32 % - Têm outras 2 perturbações associadas
11% - Têm pelo menos outras 3 perturbações Cerca de 31%
tem apenas
PHDA
Perturbação de Oposição e
Desafio (54%-67%) (Barkley,
Perturbação DuPaul & McMurray, 1990; Barkley &
Bipolar (12%) Biederman, 1997; Biederman et. Al, 1992;
Faraone & Biederman, 1997; Fischer et al,
(Biederman, Faraone, Mick 1997.
& Wozniak, 1996)

Perturbações do Perturbação do
Comportamento Humor/Ansiedade
(44-50%) (Barkley, 1998) 24 % dos rapazes Discalculia
Dislexia
50% das raparigas (10-60%) (Barkley,
(15-30%) 1990; Frick et al.,
(Jensen et al., 1993)
1991Semrud-Clickeman et
(Shaywitz et al.,1992; al., 1992
Semrud-Clickeman et
al., 1992
Psychiatric comorbidities in children and adolescents with and without ADHD. Reproduced with permission from
Reale L et al. Eur Child Adolesc Psychiatry 2017; 26: 1443-1457.1
Overall prevalence of ADHD and selected psychiatric comorbidities in the US National Comorbidity Survey
Replication. Figure adapted from Kessler RC et al. Am J Psychiatry 2006; 163: 716-723.2
PHDA – fenótipo intimamente relacionado com os contextos de vida de cada
indivíduo.

Irrequieto
Desatento
Impulsivo
PHDA – fenótipo que varia consoante as tarefas
Situações de divertimento
Consequências imediatas
Melhor Reforços frequentes
Cedo
Situações motivantes e relevantes
Supervisionados
Um para um
Novidades
Pais
Estranhos
Situações monótonas
Situações de avaliação clínica
Consequências adiadas
Reforços esporádicos
Tarde
Situações repetitivas
Sózinhos Pior
Grupo
Situações familiares
Mães
Pais
Salas de espera
Pais de Crianças com Perturbações do Desenvolvimento

O papel das características da criança próprias da sua

perturbação

• Interpretações enviesadas
• Ciclos de relação fechados
• Adaptação da interacção
 ADHD Phenotypes – ADHD Theories
Fingerprint of ADHD
EXECUTIVE
OTHER
Response Variability – ADHD slower and more variable (Alderson,
DYSFUNCTION/INHIBITHORY CONTROL Rapport & Koffer, 2007); (Willcut, et al, 2008); (Willcut, et al, 2012)

• Lack of universality in research. Processing Speed – slow (McGrath ,et. al., 2011)

• EF weaknesses are neither necessary nor sufficient to Sensation Seeking – novelty seeking (Geissler, Romanos, Heger &

cause all cases of ADHD. Hensch, 2014)

• Difficulties with EF appear to be one important

component of the complex neuropsychology of ADHD. MOTIVATIONAL / DELAY AVERSION
(Pennington, Faraone, Willcutt, Doyle & Nigg, 2005) Inconsistent results in studies with motivational
contingencies except for:
Sonuga-Barke (Delay Aversion+Inhibitory Control – Dual
SUSTAINED ATTENTION Path Model
Default-mode network interference Delay aversion+Inhbithory Control+ Temporal Processing
(Fox ,et al., 2005) – Triple Pathway Theory

STATE REGULATION
Cognitive-Energetic Model
EMOTIONAL REGULATION
Deficits in Motor Organization
Inhibition of emotions; top-down self control of emotions.
Activation and Effort and EF
Eg. Self regulation of frustration, impatient and anger.
(Sergeant, 2005) – Arousal- Acxtivation
(Barkley, 2015)
& Effort
 Objectivos da avaliação

•O estabelecimento do diagnóstico;

•A avaliação do percurso de intervenção;

•A avaliação das situações de comorbilidade;

•O perfil funcional do indivíduo

(Barkley, 1998)
 Avaliação da PHDA

(1) - Diagnóstico de PHDA em si mesmo

(1.1) - a avaliação das características próprias
da perturbação
(1.2) - o diagnóstico diferencial.

(2) – Avaliação do grau de desadaptação.

Shelton, T. e Barkley, R. (1995 )

Avaliação

• Diagnóstico clínico

• Avaliação criteriosa dos sinais e sintomas

• Aprofundamento da situação contextual (família,

escola, atividades de tempos livres, trabalho, relação
social)

• Grau de desadaptação provocado pelos sintomas.

• Deve ainda ser criteriosa na exclusão de outras

razões possíveis para existência dos problemas
Ilustração de Pécub, 2002 reportados.
 Etapas do processo de Avaliação da PHDA em Crianças e
Jovens
DuPaul & Stoer (2007)

Etapa 1 – Despiste: antes de se proceder à avaliação propriamente dita,

pais e professores, devem responder a escalas de avaliação, de modo a
que, na primeira consulta o técnico já tenha uma ideia geral da criança.
Pode ser uma fase realizada em e pelo contexto escolar. Sintomas.

Etapa 2 – Avaliação Multimodal: esta deverá ser feita através de vários

métodos e instrumentos incluindo entrevistas aos pais e professores,
recolha de informação dos registos escolares, escalas de avaliação aos
pais e professores, observação directa do comportamento escolar e
análise da sua performance escolar.
Etapa 3 – Interpretação dos resultados: inclui a contagem do
número de sintomas de PHDA, desvio quanto à norma para a sua
idade e género, idade em que surgem os sintomas e periodicidade,
persistência de umas situações para as outras, grau de
disfuncionalidade e verificação de outras condições associadas.

Etapa 4 – Desenvolvimento de plano terapêutico: é baseado na

severidade dos sintomas de PHDA, análise funcional do
comportamento, presença de problemas associados, resposta a
anteriores tratamentos e análise dos recursos da comunidade.

Etapa 5 – Avaliação do plano de tratamento: inclui a recolha de

dados sobre o possível tratamento, e a sua revisão quando
necessário.
 Etapa 1 – Despiste:
Visa responder às seguintes questões:
A criança terá um problema potencialmente relacionado com a
PHDA?
Será necessária uma avaliação de PHDA?

Professor/Escola

Utilização de questionários, inventários

Frequência e Duração de sintomas/comportamentos (contagem)
 2º Etapa - Avaliação Multimodal da PHDA

Visa responder às seguintes questões:

Qual a extensão e a natureza dos problemas identificados? Têm uma relação
com a PHDA?

São fruto de outra situação?

Coexistem com uma outra perturbação?

Qual o papel de factores ambientais na manutenção dos problemas em

causa?

Em que contextos ocorrem os problemas em causa?

Há quanto tempo existem os problemas em causa?

Avaliação

• Diferentes áreas de avaliação

• Diferentes Instrumentos

• Equipa multidisciplinar
 3

Instrumentos
de Avaliação e
sua utilização;
clinica, família e escola
 PND – Áreas de Avaliação
Sintomas – critérios / sistemas de classificação (frequências, duração,
intensidade, ocorrência em diversos contextos)
Impacto e percepção família e escola (Grau de desadaptação, “sofrimento”)
Funcionamento Psicológico e Afectivo – (Funções Executivas, Gestão
Emoções; Relacionamento Interpessoal, actual e passado, outros)
Sistemas e Contextos – Familiar e Escolar (sistemas, aprendizagens,
autonomia e independência pessoal, envolvimento físico e rotinas)
 Níveis de Análise

Fenótipo; que constelação; que constelações?

• Questionários, Inventários

Sintomas e sua dinâmica

• Saber fazer as perguntas certas. Observar para perguntar

Endofenótipos - funções cognitivas, motoras,

linguagem, emocionais, etc…

• Teste; baterias de testes

Avaliação

A Entrevista Clínica

As Escalas e Questionários

A Observação Directa

(Lopes,J., 2003)
 A ENTREVISTA COM OS PAIS
OBJECTIVOS PRINCIPAIS:

• Permite estabelecer o contacto entre Pais, Criança e Terapeuta e permite que os

Pais se envolvam com maior facilidade no futuro processo de intervenção;

• É um fonte valiosa de recolha de informação de tipo descritivo;

• Revela com facilidade o grau de stress que a criança provoca no seio da família e
permite obter informação sobre o grau de dificuldades do foro psicopatológico nos
pais;
 A ENTREVISTA COM OS PAIS
OBJECTIVOS PRINCIPAIS (cont.)

• Permite focalizar o objectivar os verdadeiros problemas da criança

• Permite determinar o diagnóstico e perspectivar o processo de intervenção. A

intervenção não deve depender exclusivamente do diagnóstico, mas do grau de
dificuldades provocadas pela perturbação do comportamento na vida quotidiana
da criança e sua família.

• Permite que a família “desabafe” a sua situação e se sinta compreendida nas

suas dificuldades.
 A Entrevista Clínica aos Pais
I Dados Demográficos e Constituição Familiar

II. Pedido da Avaliação

1.Médico prescritor
2.Avaliações /intervenções anteriores
3.Queixa Actual
III. Desenvolvimento Psicomotor
IV. Situação Actual
1. Identificação de Comportamentos – problema – Contagem de Sintomas
Início e evolução
Avaliação criteriosa dos sinais e sintomas
Evolução;
Intensidade;
Frequência;
Duração;
Número de vezes que ocorrem por dia;
Causa;
Consequências.

Definir a situação contextual (família, escola, relação social)

Grau de desadaptação provocado pelos sintomas.
 A Entrevista Clínica aos Pais
IV. Situação Actual
2. Identificação de Comportamentos – problema;
Métodos de Coping dos pais e resultados

V. Comportamentos Específicos da Criança

1. Desatenção
Quarto - Organização/arrumação do quarto;
- perda de materiais;
Estudo - local de estudo;
- gestão dos materiais;
- gestão do tempo;
- evitamento/relutância;
- comportamento durante o estudo, p.e. Desculpas para se levantar;
- necessidade de supervisão;
- método de estudo;
estratégias; erros cometidos, leitura;
-organização dos cadernos.
Tarefas e Instruções
Hábitos de Higiene -banho;
- vestir;
- refeições;
 A Entrevista Clínica aos Pais
V. Comportamentos Específicos da Criança

2. Irrequietude /impulsividade
Visitas;
Passeios;
Conversas ;
Brincadeiras/interesses- saltita

VI. Funcionamento Familiar

1.Dificuldades, comportamentos- problema;
Estratégias de gestão;
Identificação de regras;
Estilos de comunicação das regras/ordens;
Organização de tempo livre.

VII. Área Escolar

Mudanças e Adaptações
Dificuldades de Aprendizagem e Recursos
Opinião dos pais face à escola
Apoios
 A Entrevista Clínica aos Pais

VIII. Área Social

Estilo de interação social
Amigos
Tempos livres

IX. Histórias Familiar

Explicações dos Pais para os Comportamento-Problema

X. Características Positivas

XI. Possível Diagnóstico e Prognóstico

 A Entrevista com os Professores

Contacto directo desejável

Aspectos Comportamentais e Académicos

Forma como lida com a situação

Sentimentos provocados no/a professor(a)

Conhecimentos sobre a PHDA ou outros

diagnósticos

Motivação para colaborar

 A Entrevista com a Criança/Adolescente

Dar Atenção:

Observação em contexto clínico (novidade; um para um) – nem sempre os

comportamentos de agitação e desatenção surgem em observação clínica.

Idade Não identificam os seus problemas (abaixo 8/10 anos) ou não se

queixam deles.

Adolescentes – sem sinais de agitação (organização, gestão tempo)

 A Entrevista com a Criança/Adolescente

Conteúdos (pontuais…)

Inicio – Sabe porque está ali?

Percepções da criança quanto a relacionamentos e comportamentos
Percepção quanto à sua capacidade de organização
Confronto de percepções
Terminar de forma positiva
 A Entrevista com a Criança/Adolescente

Registar:
Forma de organização e expressar de ideias;
Afectos que revela;
Gestão do comportamento (inibição, proximidade, oposição, controlo)
Gestos e movimentos;
Resistência à frustração
Olhar
 A Entrevista Clínica Com o Jovem

1. Identificação das dificuldades sentidas

Avaliação de Sintomas e impacto que têm tido :
- Escolar
desempenho escolar;
relação com professores;
relação com colegas;
- Relação com pais; irmãos; restante família;
- Relação com amigos/namoros

Estratégias de Coping e Resultados

2.Métodos de Estudo
Planeamento e auto-controlo do estudo
Avaliação do local de estudo
Avaliação das estratégias Cognitivas Facilitadoras da Compreensão da Informação

3.Auto-conceito e Auto-estima
Tennesse Self Concept Scale

4- Avaliação Emocional abrangente

 As Escalas e Questionários na Avaliação da
PHDA

 São uma componente indispensável do processo de diagnóstico

 Utilizadas de forma individual permitem apenas um despiste

 São uma fonte indispensável de informação criteriosa e objectiva

 Permitem a obtenção de resultados precisos e mensuráveis da dimensão do problema em

causa

Permitem obter uma linha de base para a avaliação do processo de intervenção ao nível
dos sintomas da perturbação
 As Escalas e Questionários na Avaliação da
PHDA

 Existem inúmeras escalas para a realização de despiste e diagnóstico da PHDA.

 Existem escalas multidimensionais e específicas com aplicabilidades diferentes e

utilidades variáveis em função de cada situação.

 Interessa seleccionar em função de alguns critérios em especial se esta apresenta um

fundamento científico actual (critérios DSM-5) e boas propriedades psicométricas e
clinimétricas.
 AS ESCALAS E OS QUESTIONÁRIOS
AVALIAÇÃO DE SINTOMAS

The Vanderbilt ADHD Diagnostic Rating Scale (Bard, Wolraich, Neas,

Doffing e Beck, 2013; Wolraich, Feurer, Hannah, Baumgaertel e Pinnock, 1998).
tradução e adaptação para Português Europeu da versão para
Professores (EVDPP). Oliveira, Pereira, Medeiros e Serrano (2019)

Swanson, Nolhan and Pelham Scale (SNAP-IV, Swanson, James, Nolan e

Pelham, 1981). Esta versão está traduzida e adaptada para
Português Europeu (McMilan, Antunes, Medeiros e Silva, 2018).

Strengths and Weaknesses of ADHD-Symptoms and Normal-Behaviors

Questionnaire (SWAN Rating Scale) (Swanson, et al., 2012)
 AS ESCALAS E OS QUESTIONÁRIOS
AVALIAÇÃO DE SINTOMAS

Escala de Avaliação para o Défice de Atenção com Hiperatividade (EDAH) - Evaluación del
transtorno por Déficit de Atención con hiperactividade, 5º edição- EDAH - Anna Farré e Juan Narbona
(2003). Adaptação portuguesa da Ana Allen Gomes, Célia Marisa Lopes e Carlos Fernandes Silva em
2010

ADHD Rating Scale IV - (DuPaul, G.J.; Power, Thomas; Anastopoulos, Arthur J.; Reid, R.,1998)

ADHD Rating Scale5 - (George J. DuPaul, Thomas J. Power, Arthur D. Anastopoulos, and Robert Reid,
2016).

Escalas de Conners Revistas (CRS–R™; Conners, 1997) (adaptado por Ana Rodrigues, 2000).
Versão para Pais e Professores.
Conner’s Behaviour Rating Scales (Conner’s 3rd edition– versão atualizada para o DSM5, 2014)
(Keith Conner’s, 2008
 AS ESCALAS E OS QUESTIONÁRIOS
BANDA LARGA - SINTOMAS

Sistema de Avaliação Empiricamente Validado para o período pré-escolar e escolar -

ASEBA - (Achenbach, Dias, Ramalho, Lima, Machado e Gonçalves, 2014) – YSR-TRF
e CBCL.

Behavioral Assessment Scale for Children (3) – ROBERT ALTMAN; CECIL

REYNOLDS; RANDY KAMPAUS e KIMBERLY VANNEST, 2018

Conner’s Comprehensive Behavior Rating Scales (Conner’s CBRS) (C. Keith Conners,
2008)
 AS ESCALAS E OS QUESTIONÁRIOS
AVALIAÇÃO ECOLÓGICA - IMPACTO

Behavior Rating Inventory of Executive Function - BRIEF - (Gioia,

Isquith, Guy e Kenworthy, 2000).

Home Situation Questionnaire (HSQ) (Barkley e Murphy, 2006)

School Situations Questionnaire (SSQ) (Barkley e Murphy, 2006)

Barkley Functional Impairment Scale Children and Adolescents

(BFIS – CA - Russell Barkley, 2012
 Observação do Comportamento

1. Avaliação de Agitação motora

2. Reacção face às instruções

3. Comportamentos de Interrupção e reacções face à

interrupção por parte do examinador do seu discurso

4. Reacção a tarefas escritas /leitura extensa

5.Organização e planeamento face à/na tarefa

 AVALIAÇÃO EM CONTEXTO CLINICO - PHDA
. REFÊRENCIA À NORMA

Bateria de Avaliação Neuropsicológica de Coimbra (2016)

por Mário R. Simões, Cristina P. Albuquerque, Maria Salomé Pinho, Manuela
Vilar, Marcelino Pereira, Ana Filipa Lopes, Maria João Seabra Santos, Isabel
Alberto, Cláudia Lopes, Cristina Martins, Octávio Moura
https://www.youtube.com/watch?v=KL88UmPa2V0
AVALIAÇÃO EM CONTEXTO CLINICO - PHDA
REFERÊNCIA A CRITÉRIO (OBSERVAÇÃO E TAREFAS LUDICAS/DESENVOLVIMENTO)
https://www.crazygames.com/game/rush-hour-online
https://www.youtube.com/watch?v=Wb2PaL1LP4k
 Avaliação
Contexto Escola

Objectivos
- Descrever comportamentos que a criança tem ou não e que causam problemas ao professor / colegas/ ele
próprio

- Para cada comportamento referido, descrever o contexto e momentos do dia em que normalmente ocorrem

- Descrever a situação que pensa contribuir para o despoletar destes comportamentos

- Estratégias já implementadas
Adaptações na estrutura da sala de aula
Regras da sala (prémios ou “punições” utilizados)
 Avaliação
Contexto Escola

• Inventário das Limitações e Capacidades Escolares

(Adaptado de Dowdy 1991)
– Objectivo: competências e dificuldades da criança no contexto escolar.
– 11 áreas de funcionamento e comportamento da criança: Atenção/hiperactividade/impulsividade, memória,
raciocínio/processamento, funções executivas, relações interpessoais, maturidade emocional, coordenação/função
motora, comunicação, leitura, escrita e matemática.

• Escala de Avaliação do Desempenho Académico

(Adaptado de DuPaul, Rapport, Perriello, 1991)
– Objectivo: avaliar o desempenho académico médio
– 19 itens, onde são referidas situações habituais de trabalho,
competências adquiridas e comportamentos esperados numa sala
de aula.
 Avaliação
Contexto Escola

• Questionário sobre as Situações Escolares (Adaptado do School Situations Questionnaire, Barkley, R., 1990)
– Objectivo: sistematizar, em função das várias situações escolares, os comportamentos problema da criança.
– 12 situações a classsificar SIM/NÃO. Quando a situação é considerada um problema, é pedido que refiram o grau
de severidade da mesma (1 – ligeira severidade, 9 muita severidade).

• Contacto telefónico á escola

• Entrevista ao Educador / Professor

 3º Etapa: Interpretação dos Resultados
Diagnóstico/Classificação
(adaptado de DuPaul e Stoer, 2007)
• 1 - A criança/jovem exibe um número significativo de sintomas de acordo com os critérios
expostos pelo sistema de classificação utilizado ?

• Através da contagem de sintomas no sistema de classificação vigente (6 ou mais em cada área para o DSM-5para o subtipo
combinado; ou 6 ou mais de desatenção e até 5 de Hiperactividade-impulsividade para o subtipo desatento ou 6 ou mais de
hiperactividade_impulsividade e até 5 de desatenção para o subtipo hiperactivo-impulsivo (DuPaul e Stoer, 2007. p41).

• Sintomas presentes em mais do que um contexto de vida.

A ter em conta:

Critérios do DSM-5 não variam segundo a idade pelo que o desenvolvimento normal tem sempre que ser
equacionado pelo avaliador e todos os critérios verificados em função do mesmo;

O problema dos acordos pais/professores e da existência de sintomas em mais do que contexto de vida
 3º Etapa: Interpretação dos Resultados
(Diagnóstico/Classificação)
(adaptado de DuPaul e Stoer, 2007)

• 2 - A criança exibe sintomas típicos de PHDA numa frequência significativamente maior do

que aquela demonstrada por outros do mesmo sexo e idade?

• Através dos resultados normativos obtidos nas respostas a escalas e questionários; utilização de critérios de corte de 2
desvio-padrão (Conners, K. 1997; DuPaul e STOER, 2007) ou 1,5 desvio padrão (Conners, K. 1997). Considerar idade, sexo
e etnia.

• A ter em conta:

• O problema da estandardização de instrumentos e dos critérios de DSM – 5;

• Perfis de avaliação concordantes entre Pais e Professores e diferentes Percepções do Pai e Mãe.
 3º Etapa: Interpretação dos Resultados
(Diagnóstico/Classificação)
(adaptado de DuPaul e Stoer, 2007)

• 3 - Inicio da cronicidade dos sintomas?

• Obtido durante a entrevista aos Pais. Critério do DSM-5 ser inferior aos 12 anos (ICD- 6 anos)

• A ter em conta:

• Os sintomas como surgem no DSM-5 não são típicos das idades pré-escolares e os pais podem não estabelecer relações
com acontecimentos e sintomas anteriores aos 7 anos. Ter muita atenção a descrições das primeiras idades que digam
respeito a aspectos de auto-regulação, atenção, agitação e relação com os outros, bem como aspectos de
organização/autonomias e seguimento de instruções, bem como mudanças de atenção e dificuldades em brincar. È natural
que a entrada na escola agrave sintomas, mas muitas vezes não quer dizer que sugiram na entrada para a escola….
 3º Etapa: Interpretação dos Resultados
(Diagnóstico/Classificação)
(adaptado de DuPaul e Stoer, 2007)

• 4 - O funcionamento da criança em casa e na escola revela uma real

desadaptação???

• Verificar através da entrevista e questionários não sintomaticos a pais e professores. Verificar as aquisições
académicas e execução de tarefas escolares diárias. Avaliar as questões da desadaptação social,
autoconceito, etc.

• A ter em conta:

• A importância do conceito de “sofrimento” e da influência dos contextos (numa visão sistémica) na evidência
dos sintomas. Reflectir sobre acordos e desacordos e o que eles representam nessa visão sistémica
 3º Etapa: Interpretação dos Resultados
(Diagnóstico/Classificação)
(adaptado de DuPaul e Stoer, 2007)

• 5 – Os sintomas apresentados poderão ter outra explicação que melhor os justifica???

• Em todo este processo a questão do diagnóstico diferencial é chave. Os sintomas de PHDA são comuns a muitas
situações de perturbações em Saúde Mental e Desenvolvimento e “mimam” outras situações de desvio. O Diagnóstico é
clínico e este aspecto deve ser avaliado em contexto multidisciplinar e especializado e mediante a utilização de eventuais
outros instrumentos de avaliação adicionais.

• Ainda e sobretudo em casos em que os passos anteriores são incongruentes (professores não concordam entre si, pais e
professores com perfis muito díspares, não existência clara de desadaptação escolar e ou social, sem história anterior
clara, etc…) é sempre necessário equacionar a hipótese de os factores ambientais (dificuldades na gestão
comportamental em casa, contexto escolar pedagogicamente pouco adequado) serem a maior causa dos problemas
apresentados.

• A ter em conta:
• A importância do conceito de “sofrimento” e da influência dos contextos (numa visão sistémica) na evidência
dos sintomas. Reflectir sobre acordos e desacordos e o que eles representam nessa visão sistémica
Integração de resultados - Conceptualização

HISTÓRIA
SINTOMAS DESENVOLVIMENTO

PERFIL DE FUNCIONAMENTO

DIMENSÕES
IMPACTO
EXPLICATIVAS
 Escolha do Instrumento de avaliação
• Consoante a quantidade de informação abrangida;

• Dependendo da faixa etária a que se dirigem;

• Se são específicos para a avaliação da PHDA/PEA/PCM ou

detectam problemas semelhantes ou coexistentes;

• Consoante o seu grau de pormenor, sensibilidade e divisão;

• Depende do profissional em questão;

• Se é mais ou menos estruturado;

• Depende do contexto onde é utilizado.

(Rodrigues, A. 2004)
 4

Intervenção
Psicossocial na
PHDA
Aspetos Gerais
PHDA NÃO TRATADA

Relação com os pares

Problemas de Comportamento Baixa Auto-estima
Problemas de Comportamento Desempenho Académico Questões legais, Susbtâncias
Desempenho Académico Relação com os pares Tóxicas
Relação com os pares Baixa Auto-estima acidentes
Baixa Auto-estima Questões legais, adições, acidentes
Problemas Ocupacionais e laborais
Dificuldades Ocupacionais

Problemas de Comportamento
Desempenho Académico
Problemas de Relação com os pares
Comportamento
Baixa Auto-estima
Questões legais, adições, acidentes

4 6-12 13-18 Jovem A. Adulto

Idade
 INTERVENÇÃO MULTIMODAL

INTERVENÇÃO INTERVENÇÃO
FARMACOLÓGICA PSICOSSOCIAL

ÁREAS DE DESADAPTAÇÃO

SINTOMAS CONTEXTOS E RELAÇÕES

NUCLEARES PERCURSO INDIVIDUAL

O metilfenidato é um potente inibidor da recaptação da dopamina e da
noradrenalina. Bloqueia a captura das catecolaminas pelas terminações das células
nervosas pré-ganglionares; impede que sejam removidas do espaço sináptico.
Deste modo a dopa e a nora extracelulares permanecem ativas por mais tempo,
aumentando significativamente a densidade destes transmissores nas sinapses.
O fármaco eleva o nível de alerta do sistema nervoso central. Incrementa os
mecanismos excitatórios do cérebro. Isto resulta numa melhor concentração,
coordenação motora e controle dos impulsos.
77
78
 79

Enfatisa a importância das intervenções em contexto

real e no momento da dificuldade e mostra evidência
deste tipo de intervenções
Há evidência de que a intervenção Psicossocial é eficaz na mudança de
comportamento e melhoria do funcionamento em geral

Porém, existe evidência clinica de que, uma vez suspensa a intervenção, os

problemas da PHDA (re) emergem (Pelham, 1993 cit in Teeter, P.A., 1998)

A intervenção Psicossocial tem de mudar o foco da Pessoa com

PHDA para os seus pares, professores e familiares e para o
contexto e a situação em causa
 INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL (evidências)
Psicoeducação;
Treino Parental;
Modificação Comportamental
na sala de aula;
Exercício Físico Regular;
Grupos de Suporte para Pais;
As Dietas de Eliminação de
Nutrientes (como o caso dos
açucares e aditivos alimentares;
A dietas à base de Megavitaminas,
Anti-Oxidantes e Minerais;
A Integração Sensorial;
O Neurofeedback;
A ludo-terapia;
Barkley, R., 2006
 Princípios Orientadores da Intervenção Psicossocial

Intervenção estruturada (comportamento, cognição, modificação de contextos, adaptações

curriculares e do quotidiano)
Nos contextos ecológicos.
Com intervenção activa de pais e professores
Realizada por uma equipa multidisciplinar
O mais precoce possível
Baseada numa avaliação inicial estruturada
Ana Rodrigues

Monitorizada de forma consistente

Maio 2007

Específica para as comorbilidades

 Impacto DIÁRIO da PHDA

Preditores do bom desenvolvimento da PHDA

Competências,
Contexto Escolar Estratégias e Características Individuais
Adequado Estilos parentais e Temperamento
 1
THE NATURE OF ADHD
INTERVENÇÃO NO CONTEXTO
OU ECOLÓGICA

• ADHD is a disorder (Russel Barkley):

• “use your past in the point of performance”

(natural setting where you should use what
you know)

• “of performance not skill”

• “Doing what you know, not knowing what to

do”
AVALIAÇÃO ECOLÓGICA /
• The where and when, not how or what
DIAGNÓSTICO
 2
HETEROGENEIDADE
Qualquer processo de
intervenção deve basear-se
num avaliação inicial
estruturada

Perfil Funcional; compreensão

do comportamento em
função da vulnerabilidade e
do contexto
 Idade /
Vinculação
Autonomia
3
fase de desenvolvimento Auto-regulação
Linguagem

Papel na família
Aprendizagem escolar
Sociabilização
Tarefas de Desenvolvimento Emocional
Desenvolvimento
Identidade
Maturação Física e sexualidade
Competências Cognitivas de Abstração
Prospecção no Futuro
Carreira profissional
Relações Intimas
Construção Projecto Vida/Familia
Responsabilidade Social/Autonomia
 Idade / Familia 3
fase de desenvolvimento • Estratégias Comportamentais
• Treino parental
“Treatments must also be developmentally
sensitive,” Familia-Escola-Criança
• Intervenção Clinica CC
• Treino Parental
• Intervenção contexto escolar

Adolescente
• Intervenção Clinica CC
• Comunicação pais-filhos
• Suporte escola

Adulto
• Coaching
• Grupos entre ajuda
• Psicoterapia

( Chronis, Jones, & Raggi, 2006 )

 PHDA E COMORBILIDADES 4

• Sintomas de entidades comórbidas interagem

com a PHDA mascarando ou potencializando os
sintomas da PHDA

• Importância da avaliação inicial e da tomada de

decisão sobre as prioridades

• Sintomas mais disruptivos são importantes mas

não esquecer que a PHDA está lá e vai mediar a
expressão desses sintomas
 Forma de Expressão
5
Da PHDA
• Neurobiologia distinta no espectro das
dificuldades em regular a atenção e o
comportamento ???

• Diferentes Impactos

• Diferentes percursos de desenvolvimento

Estratégias de monitorização e
compensação do impacto do DA; Estratégias de regulação do
Gestão da frustração e insucesso comportamento
Autoimagem Regulação da expressão emocional

Métodos estudo Gestão conflitos com pares e família

Psicopatologia Parental 6
Características semelhante
dificultam implementação
de estratégias

“Eu era assim, o meu

filho não tem problema
nenhum”

Eu era assim e não

quero que sofra o que
eu sofri
--__,-------------, CRIll
1r'"T ru-
P

• •
Fatores de Risco
Identificados em função da frequência e intensidade da sua manifestação traduzem uma medida de impacto .

Irrequietude Motora
Impulsividade
Distractibilidade-
Diminuir Risco
Desatenção
Objectivos
Aumentar competência
Desafio
gerais do Prevenção de risco em
Agressividade
futuras etapas de
Desadequação Social projecto
desenvolvimento
Comportamento terapêutico Construção de projecto de
Antisocial vida
Instabilidade de
Humor
Reacções Ansiosas
Insucesso Académico
 Intervenção Clinica – CRIANÇA/ADOLESCENTE/ADULTO

um trabalho de aceitação do problema em causa

(sobretudo os adolescentes e pré-adolescentes)
para que exista uma maior pre-disposição à
mudança;

Empatizar,
Explicar porque acontece,
Encontrar solução de forma colaborativa

“Sim, é verdade, mas o que podes

fazer diferente?”
 Intervenção Clinica – CRIANÇA/ADOLESCENTE/ADULTO

Desenvolvimento competências – estratégias de coping

o treino e desenvolvimento de funções

executivas como a capacidade de
planeamento, automonitorização,
análise e síntese, organização e memória
de trabalho;
Intervenção Clinica – CRIANÇA/ADOLESCENTE/ADULTO

Desenvolvimento competências – estratégias de coping

O desenvolvimento das capacidades

de atenção aplicadas (focalizar a
atenção, suster e manter a atenção no
tempo; inibir estímulos distrácteis e
conjugar a atenção a diferentes fontes
de estímulos)
Intervenção Clinica – CRIANÇA/ADOLESCENTE/ADULTO

Desenvolvimento competências – estratégias de coping

o auto-controlo e regulação comportamental

(inibir o comportamento imediato; regular o
comportamento numa tarefa ou relação;
redireccionar o comportamento; antecipar as
consequências…)
Intervenção com a Criança/Adolescente
Programa com objetivos ao nível das vulnerabilidades mais acentuadas e que parecem ser a causa dos comportamentos disruptivos

Funções Motivação
Regulação Procura
Executivas Adiamento
da Vigilia Estimulos
Gratificação

Regulação Emocional
Inibição Agitação Motora
Distractibilidade Impulsividade
Planeamento Impulsividade
Execução lenta
Monitorização Correr Riscos
Memória Trabalho
 Intervenção Clinica – CRIANÇA/ADOLESCENTE/ADULTO

Desenvolvimento competências – estratégias de coping

a regulação e gestão de emoções

(identificar estados emocionais, prevenir
picos de desregulação emocional;
modelar picos emocionais; restabelecer o
estado emocional mais funcional).
 Intervenção Clinica - CRIANÇA/ADOLESCENTE/ADULTO

o desenvolvimento de competências que estão em défice devido ao impacto da PHDA em

vários contextos como:

a) – os métodos e hábitos de estudo

b) – as competências sociais
c ) - as competências pessoais (autonomia e independência
pessoal)
d) – a auto-estima
 Metodologias Terapêuticas
• Programas manualizados
Metodologias Terapêuticas
Abordagem Cognitivo-comportamental
INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL
OBRIGADA!

amelo@fmh.ulisboa.pt

Ana Rodrigues 104