ESPECIALIZAÇÃO AVANÇADA EM

PSICOPATOLOGIA DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE
Módulo: Perturbação Bipolar Pediátrica

Formadora: Sónia Fernandes

 Apresentação Diferenciada e
Atípica da dos Adultos

1. Curso crónico e contínuo

( Carlson 1984, cit in Biederman; Geller et. al.1995, 1998)

2. Ciclos rápidos (ultra-rápidos)

(Geller et. al.1995, 1998)

3. Estados Mistos
(Geller& Luby, 1997, cit in Beiderman 2006)
 Perturbação Bipolar Pediátrica

Dificuldades de Diagnóstico

1. Variabilidade na Apresentação
2. Cruzamento de Sintomas/Comport.
com outras Pert.
3. Comport. Normativos
 Perturbação Bipolar Pediátrica

“Sintomas Exclusivos”
Davis (1979) Carlson (1984)
“Affective storms” “Explosões” de agressividade
Irrequietude prolongada
Comportamento agressivo e Ausência de alternância de
violento. episódios de humor
(Biederman; J.; Mick, E.; Faraone, V.; Spencer, T.; Wilens & Wozniak, J., 2000).

Causas
Elevados níveis de agitação
motora
Faedda et al. (1995)
Epidemologia Euforia e grandiosidade
raramente observados
Euforia e a grandiosidade presente
em apenas 35% das crianças (Danielyan, A.; Patak, S.; Kowatch, R.; Arszman, S.; Jonhs, E., 2006; Kim; E.&
Miklowitz, D., 2002; Biederman; J.; Mick, E.;
Faraone, V.; Spencer, T.; Wilens & Wozniak, J., 2000)
(in Wozniak, J.; Biederman, J.; Know, A.; Mick, E.; Faraone, S.; Orlovsky, K.; Schnare, L.; Cargol, C.;
Grondelle, A. , 2005).
 Perturbação Bipolar Pediátrica

“Sintomas Exclusivos”

Geller et. al. (1998, 2002)

72% das crianças com Perturbação de Hiperactividade e Défice de
Atenção (PHDA) não bipolares apresentam irritabilidade

Humor eufórico (89%)

Grandiosidade
Fuga de pensamentos
Diminuição da necessidade em dormir
Hipersexualidade (43%) Wozniak et. al. (2005)
O humor marcadamente irritável
(77%) e não a euforia (14%)
 Perturbação Bipolar Pediátrica

“Sintomas Exclusivos”
Mick et. Al. (2005)
Danielyan et. al. (2006)
A irritabilidade :
88.5% agressividade;
“sintoma heterogéneo” ;
84, 6% irritabilidade;
com diferentes níveis de severidade. 50 % aumento de energia;
19.2% distractibilidade

Mania : extrema e episódica , Aumento de irritabilidade e de

severa , agressividade tanto com PB com PHDA
Persistente, como PB sem PHDA
descontextualizada e violenta
para o próprio e/ou os outros.
Perturbação Bipolar Pediátrica

“Sintomas Exclusivos”

Escamilla et. al (2009, 2011)

94,6% Irritabilidade Severa;

(36% Euforia; 47%
grandiosidade)
65,8 % Distractibilidade;
60,5% Agitação Motora.
 Perturbação Bipolar Pediátrica

Desafios no Diagnóstico
A dificuldade de estabelecer o diagnóstico é acrescida
pelo aparente

“Fenótipo (ou espectrum)

comportamental amplo”

(Biederman et. Al 1998; Geller et.al. 1998, in (Danielyan, A.; Patak, S.;
Kowatch, R.; Arszman, S.; Jonhs, E., 2006; Kim; E.& Miklowitz, D., 2002;
Biederman; J.; Mick, E.; Faraone, V.; Spencer, T.; Wilens & Wozniak, J.,
2000)
 Desafios no Diagnóstico: Espetrum Amplo
Leibenluft e al. (2003)
Perturbação Bipolar Sem outra Especificação (PBNOS).
1. Predominância do humor irritável,
2. Ausência do humor eufórico ou ideias de grandiosidade.
A existência de três fenótipos comportamentais de PB.

“Narrow” “Broad”
“Intermediate”
a. Semelhante à idade adulta, a.Instabilidade crónica,
preenchendo os critérios do Episódios claros de
b.Sem episódios,
DSM- IV para a definição de labilidade emocional,
(hipo) mania ; mas sem c. Humor marcadamente
b. Humor eufórico ou preencherem a irritável (“Severe rage”)
grandiosidade como totalidade dos
d. Alterações
sintomas de diferenciação critérios segundo o
comportamentais,
DSM IV
excluindo as alterações
de sono
Sintomas

-BP-NOS
-Irritability -BP-I-II
-Mood Lability
Adolescent -Severe and longer depressions
-More/longer mixed Early-Onset (melancholia)
episodes -Typical, severe
-Less and shorter and longer manias
remissions -Substance abuse
-Switch in polarities -CD
-ADHD -PD/Agoraphobia
-ODD -Better functioning
-SAD (Late-Onset)
-Worse functioning - Lifetime use of lithium
-Stimulants/antipsychotics

Tempo/Idade

Criança Adolescent Adolescência

Inicío Precoce Early-Onset Início Tardio
 Perturbação Bipolar Pediátrica

Da Experiência
1. Alterações do Humor (“spinning star”),
- severas e frequentes
Eufórico

2. Alterações Comportamentais e no
Pensamento

Irritável
Eutímico/
3. Ciclos Rápidos e curso Crónico e Contínuo
Normal

4.História Familiar Positiva

Depressivo “Raiva
Explosiva”
 Espectro do
Humor: Pert.Bipolar. Pediátrica
Humor
Elevado

Humor
Depressivo

Tempo
Mania na Criança,
O Estado da Arte
 Perturbação Bipolar Pediátrica

Desafios no Diagnóstico
Humor Eufórico
A criança pode estar extremamente contente,
“com comportamento pateta” sem razão
aparente/explicação/contexto (p.e.
aniversário).

Humor Irritável
a. natureza extrema e episódica (num momento
rápido)

b. Comportamentos violentos para o próprio

e/ou outros . Birras de longa duração
 Perturbação Bipolar Pediátrica

Desafios no Diagnóstico
Grandiosidade
A grandiosidade patológica excede a fantasia ou imaginação
adequada à idade.

Importante avaliar se a criança consegue distinguir a realidade de

fantasia e se apresenta talentos excepcionais.

A criança dizer que é super-homem poderá ser normativo, mas se

salta pela janela porque acredita que voará, sugere grandiosidade
Fuga de ideias
Temas mudam rapidamente e sem
articulação/confuso e sem sentido para o ouvinte.

Importante diferenciar se o discurso é confuso por

dificuldades linguísticas e não fuga de ideias.

Kowatch, R., Fristad, M., Birmaher, B., Wagner,

K.; Findling, R., Hellander, J., (2005)
 Perturbação Bipolar Pediátrica

Desafios no Diagnóstico
Discurso apressado/acelerado
Alterações no discurso com períodos em
que Falam muito rápido; muito mais alto;
intrusivos e difíceis de interromper
(como que ignoram o outro)
Decréscimo da necessidade de dormir
Muita energia na hora de deitar e procuram
actividades para fazer.
Ter menos -2/3 horas de sono por noite sem
fadiga evidente no dia seguinte (enérgicos e
“frescos”).
Hiperactividade (“, que sai da pele”)
Há uma variação na agitação com aumento de
actividade sem razão.

Kowatch, R., Fristad, M., Birmaher, B., Wagner,

K.; Findling, R., Hellander, J., (2005)
Distractibilidade
Há uma variação e em paralelo com mudança de
humor.
Pode passar de notas de 3 /4 para fases em que
é incapaz de se focar nas tarefas/discurso

Envolvimento em actividades de risco ou de prazer

Hipersexualidade; fugas de casa;
Compras; Roubos

Alucinações auditivas

Mentiras
Ansiedades

Kowatch, R., Fristad, M., Birmaher, B., Wagner,

K.; Findling, R., Hellander, J., (2005)
 MANIA DEPRESSÃO

Comportamento Comportamento
1. Agitação e Aumento de energia; 1.Agitação;
2. Reduzida necessidade de dormir; 2. Apetite aumentado/diminuído;
3. Discurso acelerado; 3.Reduçao de energia;
4. Aumento de actividades 4. Hipersónia ou insónias;
5.Ralentificação
Cognição Cognição
1. Distractibilidade; 1.Anedonia;
2. Fuga de ideias; 2.Confiança diminuída;
3. Grandiosidade; 3.Concentração reduzida;
4. Auto-estima exacerbada; 4.Indecisão;
5.Ideação mórbida/negativa
Interpessoal Isolamento, menos falador, mais afastado
1. Envolvimento em Actividades de risco; socialmente
2. Mais falador; Emocional
3. Inquieto, impaciente; 1.Culpabilidade;
4. Comportamento sexual aumentado; 2.Desesperança;
5. Desinibição social 3. Auto-estima reduzida;
4.Ideação suicida;planos de sucidio;tentativas
5. Pensamentos de morte

Findling, Kowatch&Post, 2003, in “Pediatric Bipolar

Disorder: a handbook for clinicians”
 PERTURBAÇÃO BIPOLAR PEDIÁTRICA
O QUE É O QUE NÃO É

Variável,
Sintomas podem surgir em casa mas Igual em todos os contextos
não na escola, ou agravar-se em
determinados contextos.
Imprevisível
Um grupo de sintomas: oscilações de
humor e alguns comportamentos, é Fenótipo comportamental igual em todas as
comum. A forma como se manifestam crianças
depende de vários factores (idade;
severidade; co-morbilidades).

Muitas vezes confundida com PHDA,

por terem sintomas comuns; “Mesmo”/Formas diferentes da PHDA
Muitas cr. tem ambas as pert., mas não
são a mesma e requerem intervenções
diferentes

Apenas uma parte da criança O Todo

(Wozniak, 2008, in “Is your child bipolar?)
Birras/outbursts prolongados, severos e com Birras menos prolongadas, intensas e
comportamentos de auto/hetero- violentas.
agressividade
Sem causa Birra contextualizada e consonante com
Intensidade desadequada face ao o precipitador
precipitador.

Pensamento desorganizado. Sem desorganização do pensamento,

Não se recorda da “explosão”. Recordação da birra

Menor necessidade de horas de sono + Insónia inicial, resistência ao deitar

momentos de actividade excessiva.
Sem fadiga diurna
Variação na intensidade da agitação e da
desatenção
Simultâneas com as flutuações de humor
(atraso de fase),
Cansaço e necessidade de sesta
Desatenção e agitação motoras
persistentes e sem flutuações
Sónia Fernandes, 2010
Hiperfoco num tema, mas saltita e adiciona
temas/actividades, maior agitação e humor
irritável /eufórico
Insistência para comprar, sem satisfação
quando adquirido
Alteração no discurso, congruente com
humor:
1. acelerado, intrusivo, errático e ignorando o
outro.
2. mais alto e mais rápido
Humor eufórico, grandiosidade
Hipersexualidade
Hiperfoco num tema por períodos de
tempo, sem alteração de humor
Insistência para comprar, satisfação face
à aquisição
Discurso acelerado e difícil de
interromper, pelo receio de “se esquecer
do que vai dizer”
Sem euforia
Sem “componente sexual”
Sónia Fernandes, 2010
 Não há uma única causa
mas sim uma conjugação
de
factores que determinam
não
só a existência de uma
perturbação do
comportamento, como o
grau de severidade com
o qual a mesma se
manifesta .
 Perturbação Bipolar Pediátrica

Desafios no Diagnóstico
NORMAL ATÍPICO
Auto-controlo
Irrequietude
Disruptividade
Grandiosidade
Sofrimento
Birras/irritabili
dade Dificuldade
Desadaptação
Caminhar Para um Diagnóstico
Precoce….
 Perturbação Bipolar Pediátrica

Desafios no Diagnóstico
1. Diagnóstico clínico.

2. Diferentes informadores, pais; professores e o próprio.

3. Avaliação criteriosa dos sinais e sintomas

Evolução;
Intensidade;
Frequência;
Duração;
Número de vezes que ocorrem por dia;
Causa;
Consequências.

4. Definir a situação contextual (família, escola, relação social) .

5. Grau de desadaptação provocado pelos sintomas.

6. Deve ainda ser criteriosa na exclusão de outras razões possíveis para existência dos
problemas reportados.
 Perturbação Bipolar Pediátrica

Desafios na Avaliação
Entrevista Clínica adaptada de K-SADDS-PL
- Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version,1996, de Kaufman
( tradução portuguesa de Correia, P., 2003 )

- Dados Demográficos
- Queixas da Família e da Escola
- Início e Evolução dos Sintomas e tratamentos anteriores
- História do Desenvolvimento (Motor, Cognitivo, Linguagem, Afectivo-Emocional, Alimentação, Sono e Autonomia)
- Funcionamento Social e Família
- Percurso Escolar
- Presença de Situações Semelhantes na Família
- Recursos;
- Resposta terapêutica;
- História Familiar.

Inventário do Comportamento da Criança para Pais e Professores,

(Achenbach, 1990)
 Perturbação Bipolar Pediátrica

Desafios no Diagnóstico
1. Child Mania Rating Scale, Pavuluri, M. (2006 )
Resultados superiores a 15 sugerem Mania
(20 ou mais significativamente especifico de Mania)
2. YMRS, Young Mania Rating Scale, Young et. al.(1978)
Resultados iguais ou superiores a 12 sugerem Mania

3. GBI-P, Inventário Geral do Comportamento para Pais, Youngstrom (2008)

(forma abreviada)
Resultados iguais ou superiores a 17 risco elevado de PBP
 Perturbação Bipolar Pediátrica

Desafios no Diagnóstico
Registos diários de
1. Padrões de sono;
2. Humor;
3. Energia;
4. Comportamentos pouco comuns.

(K.; Findling, R., Hellander, J., (2005) “Treatment Guidelines for Children and Adolescents with Bipolar Disorder: Child
Group Psychiatric Workgroup on Bipolar Disorder”)
 1. História Familiar com Perturbações
de Humor e/ou Consumos;
+ 2. Resposta Terapêutica;

3. Resultados CBCL ≥ 80
História de irrequietude - probabilidade sig.;
+ +
Dificuldades de atenção
+
Episódios de Desregulação 4. Resultados elevados nos
questionários específicos de Mania :
CMRS, GBI-P;

Elevada Probabilidade de
Pert. Espectrum Humor
(observação no tempo)
 Aproveitamento e Comportamento
Escolares: Autoestima, Humor e Ansiedade
Método e Hábitos de Estudo

Questionário e Entrevista de Métodos e

Hábitos de Estudo (1994), adaptado por Escalas” Como é que eu sou?” e de Importância, S.
Lopes da Silva e Sá ; Harter (1984)

Inventário de Métodos e Hábitos de

Estudos Escala de Ansiedade Manifesta para Crianças e
Tarefas de expressão escrita, Adolescentes, Fonseca (1992)
Tarefas de elaboração de Resumos

Despiste de Dificuldades na
Aprendizagem: dislexia, disgrafia, Inventário de Depressão para Crianças, CDI
disortografia e discalculia

Despiste de Dificuldades Cognitivas Inventário das Dificuldades e Capacidades da

Criança (próprio e pais)
 Formulation
(Pavuuri, 2010)
Precipitating Factor Diagnosis Outcome Family

Why now? DD 1. (w/3 main symptoms) Interpersonal Friends

2. Relationships
Teacher

3.
Functioning Home
School
Other…
Background Maturity
Mother - Dev. Hx Personality Work
Psychopathology
Temperament and
Attachment/Goodness of Fit
Father Personality Style
Parenting
Personal Strengths
Capacity
Resources Coping Mechanisms/Defenses
(knowledge, skills, attitude, motivation)

M-F (partnership)
Child Context - Support
*Central Issue
- stresses

Siblings *EMIC vs. ITIC

Structural (roles, relationships) C – C, M – C, F – C, etc.
*Find the Person/s
Family Strategic (problem solving, family beliefs)
Systemic (theme)
“Maria, uma jovem alta, loira, de olhos verdes, grandes e brilhantes, entra no gabinete imitando um
gato. Apresenta-se vestida com orelhas de gato, um top que deixava a descoberto o seu corpo e uma
I. Colocar avaliacao diagnostica: instrumentos
mini-saia prenunciada. Olha para mim de lado e senta-se na cadeira à minha esquerda com uma
II. reflexão sobre défices neurologicos
postura descontraída e simultaneamente provocadora. Ordena rapidamente onde os seus pais se
III. estudo de passaroti para introducao de
deveriam sentar. Após ter dado permissão para a mãe falar, vai ouvindo e interrompendo
intervencao
pontualmente com risos estridentes e com apontamentos de crítica e discordância.
IV . intervencao: tipos/programas e areas
A mãe de ar exausto começa:
- Preciso de ajuda para a minha filha, para a minha família e para MIM!!! Tudo começou tinha a Maria 7
anos… tinha ataques de raiva constantes, ficava permanentemente de castigo na escola porque batia
nos colegas, ofendia a professora, dizendo sabia fazer tudo! Que a professora não lhe ensinava nada
…. A angústia e incertezas sobre o que se passava com a Maria e como agir mantiveram-se ao longo de
toda a primária, oscilando a Maria entre períodos de excelência nas notas e no seu comportamento e
períodos que parecia ter desaprendido até o alfabeto ou as regras mais básicas de convivência….. “
“Os pais referem que a jovem tem momentos em que é capaz de falar sem parar durante horas, mudando de
assunto em assunto e sem qualquer ligação ou coerência entre as ideias. Mesmo quando lhe é pedido que fale
devagar ou repita ideias, ela própria se perde retomando num outro assunto e ignorando as outras pessoas.
Veste-se de acordo com a moda, saia reduzida e top pronunciada que permite antever as linhas do seu corpo.
Os sapatos são novos, que adquiriu após martirizar a mãe para os comprar, a maquilhagem cuidada mas em
exagero para o dia a dia. A mãe refere que frequentemente a Maria sai assim vestida de noite ou de dia, apesar
das discussões com os pais sobre os riscos de estar exageradamente provocante. Ao que a Maria responde,
“não quero saber…eu estou gira!!!!” Quando sai à noite a mãe tem percebido que bebe em excesso e através do
seu facebook que ela e algumas amigas fazem apostas de “quem curte com mais rapazes na noite”.
 OBRIGADA PELA
sonia.fernandes@pin.com.pt VOSSA ATENÇÃO!!!
sonia.fernandes@hbeatrizangelo.pt