Questionário de Situações em Casa

NOME DA CRIANÇA IDADE

QUEM PREENCHE O QUESTIONÁRIO DATA

A criança apresenta problemas de comportamento em alguma das seguintes situações? Se sim,

indique qual a gravidade desses problemas:

SIM/NÃO SE SIM, QUAL A GRAVIDADE?

SITUAÇÃO (MARQUE O QUE (MARQUE COM UM CÍRCULO O NÚMERO ADEQUADO)
INTERESSA COM UM
CÍRCULO)

Fraca Grave
1. Quando a criança brinca sozinha SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Quando brinca com outras crianças SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

3. Durante as refeições SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

4. Enquanto se veste SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

5. Enquanto se lava ou toma banho SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

6. Quando você está ao telefone SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

7. Quando está a ver TV SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

8. Quando há visitas em sua casa SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

9. Quando vão visitar alguém SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10. Em lugares públicos (lojas, supermercados, SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

restaurantes, etc.)

11. Quando lhe pedem para fazer tarefas SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

domésticas

12. Quando vai para a cama SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

13. Quando viaja de carro SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

14. Quando fica com outras pessoas que não os SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
pais

15. Quando lhe pede para fazer os trabalhos de SIM NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

casa

Questionário de Situações em Casa Pág 1