Gestão qualidade e segurança do paciente

Unidade 1

Seção 1

 Qualidade
É um dos termos mais complexos quando analisamos sua definição. De modo geral, “qualidade
é a capacidade de um produto ou serviço de corresponder ao objetivo a que se propõe”
(CROSBY, 2000, p. 40). Em outras palavras, é realizar aquilo que foi proposto com excelência,
sem falhas ou danos.

 Qualidade em saúde
É um termo bastante amplo, discutido por muitos teóricos, porém adotaremos o conceito de
Donabedian (1990), que define qualidade em saúde como a possibilidade de conseguir
melhores resultados aos seus pacientes/clientes, ao menor risco para eles.

 Gestão de qualidade
Quando uma organização trabalha e se empenha em todas as suas esferas para assegurar a
melhoria permanente do seu produto ou serviço, a fim de atender os seus pacientes/clientes
de forma assertiva, com precisão e excelência.

 Segurança do paciente/cliente
De acordo com a Classificação Internacional de Segurança do Paciente (ICPS), proposta pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), “é a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde” (OMS, 2005, [s.p.]).

Estima-se que 421 milhões de pessoas são hospitalizadas por ano ao redor do mundo e que,
em média, uma em cada dez internações resulta em eventos adversos (EAs), definidos como
um incidente que resultou em dano ao paciente (OMS, 2011).

1,4 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de uma infecção relacionada à assistência à
saúde (IRAS) em uma instituição de saúde.

Vamos sintetizar alguns pontos importantes para todas as profissões da área da saúde:

 Todas as atividades na área da saúde apresentam riscos para a integridade do paciente

e para o profissional.

 Os incidentes podem causar danos irreparáveis nos pacientes/clientes.

 Os incidentes, em sua maioria, são evitáveis e aumentam muito os custos da saúde.

Você, como profissional de saúde, precisa conhecer esses riscos inerentes a cada área e atuar
para que não levem a incidentes com danos aos seus clientes.
TAXONOMIA EM SEGURANÇA DO
PACIENTE – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL
DE SAÚDE (OMS)
Para padronização dos termos, a OMS lançou, em 2005, a Classificação Internacional de
Segurança do Paciente (ICPS). Essa classificação permite a uniformidade dos conceitos, a qual
assegura que os profissionais tenham uma comunicação mais assertiva sobre cada
terminologia e consigam aplicar em seu cotidiano.

Quadro 1.1 | Classificação Internacional de Segurança do Paciente (ICPS)

Segurança do Reduzir os riscos de danos desnecessários ao

paciente paciente/cliente.
Dano Comprometimento da estrutura ou função do
corpo humano, seja de ordem física, social ou
psicológica.
Risco Probabilidade de um incidente acontecer.
Incidente Evento ou situação que poderia ou resultou em
dano desnecessário ao paciente.
Circunstância Incidente com potencial para causar dano ao
notificável paciente/cliente.
Near miss É um “quase erro”, incidente que foi observado,
mas atingiu o paciente/cliente.
Incidente sem Incidente que atingiu o paciente/cliente, mas
dano não foi capaz de causar dano.
Evento adverso Incidente que resultou em dano ao
paciente/cliente. Pode ser um dano temporário,
permanente ou até mesmo o óbito.

Observe, na Figura 1.1, a hierarquia dos incidentes:

Figura 1.1 | Gradação dos incidentes relacionados à assistência à saúde
Fonte: elaborada pelo autor.

POLÍTICAS PÚBLICAS DE SEGURANÇA

DO PACIENTE
Em 1999, o Institute of Medicine (IOM) lançou o primeiro estudo sobre a temática “segurança
do paciente”. Na ocasião, o estudo, denominado Errar é humano: construindo um sistema de
saúde mais seguro, foi impactante no mundo todo, pois evidenciou que morriam,
aproximadamente, 98 mil pessoas por ano devido a erros médicos.

Como você percebeu, não usamos mais o termo “erro médico”, e sim incidentes.

E no Brasil? A iniciativa mais importante foi a Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013, a qual
estabeleceu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, um marco para o país, pois
regulamentou e tornou compulsório que as instituições de saúde tenham uma política de
segurança interna para melhoria da qualidade e segurança do paciente/cliente. Vale ressaltar
que as políticas públicas são essenciais, mas é necessário que haja uma cultura de segurança
em toda a instituição de saúde e que todos os colaboradores sejam capacitados para evitar
incidentes.
PESQUISA EM SEGURANÇA DO
PACIENTE
A pesquisa científica é o caminho mais seguro para tornar tangíveis os conhecimentos
provindos dela e transpô-la para melhoria da prática profissional. Desse modo, a OMS, em
2017, lançou um desafio aos pesquisadores de todo o mundo e definiu alguns temas de
investigação científica prioritários em segurança do paciente: (1) medir o dano; (2)
compreender as causas; (3) identificar as soluções; (4) avaliar o impacto e (5) transpor a
evidência em cuidados mais seguros.

RECOMENDAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

(OMS) E O DESAFIO GLOBAL DE SAÚDE

Após o estudo alarmante do Institute of Medicine (IOM), em 1999, o qual trabalhamos na

seção anterior, houve um aumento de pesquisas para entender o fenômeno da segurança do
paciente no mundo, e isso levou à disseminação de inúmeras estratégias para reduzir os riscos
assistenciais ao cliente/paciente. Dentre as ações de fomento à segurança do paciente, a mais
importante foi a Aliança Mundial pela Segurança do Paciente, que a OMS publicou em 2004,
em diversas línguas, tornando-a acessível globalmente em forma de Desafio global para
segurança do paciente. Até o momento, já foram divulgados três desafios, com temáticas
específicas, tendo como base os principais problemas da segurança do paciente no mundo,
conhecidos a partir de estudos epidemiológicos.

1º Desafio global (2005/2006): Cuidado limpo é um cuidado seguro.

Você sabia que, ao realizar um cuidado de saúde, podemos também causar infecção no nosso
paciente/cliente? Durante muito tempo, isso foi chamado de infecção hospitalar, mas era um
termo muito genérico e com foco apenas em hospitais. A partir do conhecimento das causas
dessas infecções, originou-se um novo termo, denominado Infecção Relacionada à Assistência
à Saúde (IRAS), que se deve ao fato de que existe o risco de infecção durante um
procedimento ou intervenção de saúde. Onde estão esses riscos? Eles estão embutidos em
todos os aspectos, desde a não higiene correta da mão até o uso incorreto de dispositivos
médico-hospitalares, seja na inserção ou manutenção. Dentre as principais IRAS conhecidas,
estão:

 Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS): acontece quando o paciente/cliente

é acometido com uma infecção devido ao uso do cateter venoso central (CVC) ou
qualquer outro dispositivo intravenoso. O CVC é utilizado para administração de
fluidos e medicações e, se mal inserido ou manuseado de forma incorreta, pode ser
uma fonte de infecção e causar danos à saúde do paciente/cliente, como a sepse
(infecção generalizada) potencialmente grave, a qual pode levar a óbito.

 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV): em algumas condições de saúde,

é necessário fazer uma ventilação invasiva no paciente/cliente de forma artificial, para
que ele possa ter possibilidade de recuperação. Comumente, é inserido um tudo
endotraqueal e realizadas conexões por meio de circuitos ao ventilador mecânico
(VM), o qual se trata de um equipamento capaz de controlar os ciclos respiratórios e
manter a oxigenação adequada dos pacientes graves. Contudo, por ser artificial,
 necessita de cuidados sistematizados para evitar infecção. Quando isso não acontece,
ocorre a pneumonia, o que compromete a evolução clínica e o prognóstico do
paciente/cliente.

 Infecção do Trato urinário (ITU) relacionado ao Cateter Vesical (CV): um outro

dispositivo muito usado em serviços de saúde é o CV, o qual é utilizado, basicamente,
para controle do débito urinário de pacientes com doenças agudas ou crônicas. É um
dispositivo inserido na uretra e locado na bexiga. Por ser uma área estéril, se o
profissional de saúde não seguir as recomendações de inserção e manutenção do CV,
pode levar a uma ITU e ser altamente prejudicial ao paciente/cliente.

o 1º Desafio global vem ao encontro dessa necessidade com o objetivo de reduzir os índices
de IRAS em todo o mundo, a partir de práticas mais seguras de assistência à saúde. Uma
dessas propostas que tem surtido efeito é conhecida como bundles, que podemos traduzir
como “pacotes de medidas”. Observe que interessante: trata-se de uma hierarquia de ações
para realizar um determinado procedimento, por exemplo, para inserção de um cateter
venoso central, é necessário que o profissional de saúde siga as seguintes etapas:

*Assepsia é o conjunto de medidas adotadas para impedir a introdução de agentes

patogênicos no organismo. Antissepsia consiste na utilização de produtos (microbicidas ou
microbiostáticos) sobre a pele ou mucosa com o objetivo de reduzir os micro-
organismos em sua superfície. (ANVISA).

1. Higiene das mãos.

2. Paramentação completa (touca, máscara cirúrgica, luva estéril e avental cirúrgico).

3. Antissepsia correta (aplicar clorexidina alcoólico 0,5% na região da inserção do cateter

por um tempo superior a 30 segundos e deixar secar por 2 minutos).

4. Garantir barreira máxima (campos cirúrgicos no paciente/cliente).

5. Realizar o curativo estéril do CVC.

Durante esta fase, um outro profissional de saúde faz uma auditoria, ou seja, ele confere se o
profissional em campo está seguindo os passos dos procedimentos; caso não esteja, ele é
avisado e corrige-se a falha. Chamamos isso de auditoria de inserção, a qual é muito
importante, pois assegura a qualidade do procedimento.

2º Desafio global (2007/2008): “Cirurgia segura salva vidas”.

Milhões de pessoas no mundo passaram ou passarão por um procedimento cirúrgico em

algum momento da vida. Provavelmente, você conhece alguém que necessitou desta
modalidade de tratamento. Você consegue imaginar os riscos desta intervenção? São muitos,
desde uma cirurgia em local errado, na pessoa errada ou até mesmo desnecessária. Para evitar
incidentes dessa natureza, bem como as suas consequências, esse 2º Desafio global alerta para
a necessidade de ações para redução deste problema. Dentre as ações mais utilizadas, estão
os checklists antes da cirurgia, durante e após, os quais asseguram que tudo e todos estão
conferidos em cada etapa do processo, evitando os incidentes.
3º Desafio global (2017): “Segurança na utilização dos medicamentos”.

Uma outra problemática no mundo é a segurança no uso de medicamentos nas instituições de

saúde. São inúmeros riscos, os quais vão desde a prescrição, dispensação e administração, por
exemplo, administração de medicação e dose erradas no paciente/cliente. O incidente com
medicação pode ser potencialmente grave e causar um evento adverso, que pode culminar em
óbito. Por isso, o 3º Desafio global foi disseminado em todo o mundo, a fim de que se realizem
processos mais seguros que reduzam os incidentes. Uma das ações mais conhecidas é o uso
dos Protocolos Medicamentosos, ou Cadeia Medicamentosa, os quais direcionam, de forma
sistematizada e padronizada, as indicações, dosagens, preparações e administração de
medicamentos, fornecendo acesso rápido à informação ao profissional de saúde, para tomada
de decisão com menor risco possível para o paciente/cliente.

METAS NACIONAIS E INTERNACIONAIS PARA SEGURANÇA DO

PACIENTE

Quando pensamos em metas, é necessário considerar a realidade de cada instituição e país,

pois existe uma variabilidade significativa de problemas, condições e tecnologia. Então, é
possível que você imagine: será que os mesmos problemas com a segurança do paciente que
ocorrem aqui no Brasil também acontecem no exterior? Será que somos piores ou melhores?
Não se trata de comparação, mas de melhoria, ou seja, a meta de todos os serviços de saúde,
nacionais ou internacionais, é reduzir os incidentes e assegurar a qualidade da assistência à
saúde, tornando-a cada vez mais segura, para profissionais e pacientes/clientes.

Na Figura 1.2, você observará, de forma sistemática, as áreas prioritárias para intensificação de
ações para melhoria contínua dos serviços de saúde e segurança do paciente (SP) propostas
pela Organização Mundial da Saúde (OMS):

 Desafio global.

 Paciente/cliente atuando na SP.

 Fomentar pesquisa na área de SP.

 Classificar as terminologias da SP.

 Divulgação da aprendizagem, educação, conhecimento e soluções sobre SP.

 Aplicação dos 5S de boas práticas em SP.

 Tecnologia segura para SP.

 Erradicação da infecção associada ao dispositivo intravenoso.

 Implementação de checklist para os serviços de saúde.

 Premiação para os serviços de saúde com bons resultados em SP.

DIREITOS DO PACIENTE/CLIENTE

O paciente/cliente tem direito a uma assistência de qualidade e segura,

na qual ele tenha as suas necessidades atendidas plenamente e livre de
incidentes. Para a garantia da qualidade, não é preciso pensar de um
modo mercadológico, no qual existe uma relação de oferta, produtos e
venda. Na verdade, a qualidade e segurança devem ser algo intrínseco
de qualquer serviço de saúde.

CONCEITOS DE CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE E SEU

IMPACTO NA ASSISTÊNCIA

O termo “cultura” é muito amplo e pode ser aplicado em diferentes situações, contudo, nesta
disciplina, o enfatizaremos como o pensamento coletivo de uma equipe ou instituição de
saúde. Em outras palavras, as crenças acerca sobre o cuidado e a saúde que prestam aos seus
pacientes/clientes e ao seu time de profissionais de saúde.

Você percebe o quanto a cultura de um serviço pode influenciar no cuidado à saúde? Um dos
maiores desafios dos líderes é mudá-la, e são muitos os motivos, sendo a resistência dos
profissionais e seus líderes à mudança um dos mais impactantes. Há, também, uma questão
histórica que reforça essa cultura: a ideia de que o profissional que “erra” o fez por não ser
bom. Essa concepção desconsidera os processos e coloca o indivíduo como único responsável
pelo incidente. Esse tipo de visão não avança, não muda e não melhora os processos,
simplesmente porque não há o reconhecimento da necessidade de transformação.

CULTURA DA QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE

Os serviços de saúde devem ser organizados e estruturados em uma perspectiva de que o

profissional de saúde pode errar, e isso não é nenhum demérito, pelo contrário, é libertador,
pois, quando se tem essa visão, há também disposição para melhores práticas e cuidados mais
seguros. Portanto, a cultura da qualidade e segurança do paciente acontece quando:

1. Profissionais e líderes preocupam-se em manter a sua própria

segurança, da sua equipe, dos pacientes e dos acompanhantes.
2. A organização empenha-se em garantir a segurança, mitigando e
resolvendo os problemas e disseminando a cultura da qualidade acima
de outras metas, como a financeira.
3. Existe aprendizado após um incidente, e isso promove mudanças.
4. Há uma estrutura organizada e recursos para manutenção da qualidade
e segurança do paciente.
Os principais elementos que compõem a cultura de qualidade e segurança
estão destacados na Figura 1.3.

Figura 1.3 | Elementos da cultura de qualidade e segurança do paciente (SP)

Conforme avançamos no termo cultura de segurança, observamos que ela só pode ser
desenvolvida em um ambiente de sincronia entre os gestores, líderes, colaboradores e
pacientes/clientes, desse modo, uma boa ideia pode apenas ficar no mundo da teoria e não se
tornar prática, devido à inexistência de uma cultura de segurança e qualidade. Você, em posse
desse conhecimento, poderá fomentar esses conceitos em sua equipe e ajudar a desenvolver
ou mudar a cultura da sua organização ou serviço.

GOVERNANÇA CLÍNICA E EQUIPES DE ALTA PERFORMANCE

Na prática, governança clínica significa gestão clínica. Pode parecer algo natural ou até mesmo
óbvio, no sentido de a gestão ser algo inerente à clínica, ou seja, como é possível uma atenção
clínica ao paciente/cliente sem uma boa gestão? Essa pergunta é muito importante até para
fazermos um questionamento mais amplo, por exemplo: será que as organizações de saúde
precisam de mais recursos, ou de mais gestão? Prosseguiremos para que você possa
compreender melhor do que se trata a governança clínica.

governança clínica, é quando o serviço de saúde busca um atendimento de excelência para

seus pacientes/clientes através de processos bem definidos (Figura 1.4), implementados e
gerenciados, por meio da redução de desperdícios e otimização dos recursos. principais
funções é a integração multidisciplinar de todos os processos com enfoque no
paciente/cliente.

Todo processo tem uma entrada, o processo em si e, por fim, uma saída.

O sucesso da governança clínica está também na ideia de não haver uma hierarquia vertical,
na qual a alta gestão delega as ações sem qualquer conexão com a área operacional. De outro
modo, existe uma hierarquia, mas ela se apresenta de modo horizontal, ou seja, todos os
colaboradores podem e devem participar das mudanças de melhoria da instituição, todos são
considerados coparticipantes. Em suma, não existe governança clínica sem colaboração e
integração de todo o time de gestores, líderes, colaboradores e pacientes.

ACREDITAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

O reconhecimento de uma instituição de saúde com relação à qualidade de assistência e

segurança do paciente pode ser mensurado e ranqueado, gerando inúmeros benefícios e
tendo como principal beneficiário o paciente/cliente. A acreditação é justamente dizer que
aquele serviço é de qualidade, que possui um mínimo de processos validados, protocolos e
padronização, o que garante a segurança e qualidade do serviço prestado. As acreditações são
oferecidas por organizações que conferem o selo de qualidade aos serviços de saúde que
conseguem comprovar os seus padrões de gestão e assistência.

No Brasil, a Organização Nacional de Acreditação (ONA) é a mais presente nas instituições de

saúde. Ela tem enfoque na segurança do paciente, sendo dividida em três níveis de qualidade,
cada qual com seu selo, do nível inicial até a excelência. Além da ONA, existem
também: Accreditation Canada; Acreditação Nacional Integrada para Organizações de Saúde
(Niaho); Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) e Joint
Commission International.

Quadro 1.2 | Níveis de acreditação da ONA

CLASSIFICAÇÃO CRITÉRIOS VALIDADE
NÍVEL 1 - Todas as unidades e os serviços da instituição 2 anos.
ACREDITADO são avaliados e necessitam atingir ou superar
70% dos padrões de qualidade pré-
estabelecidos pela ONA, tanto em questões
assistências quanto estruturais.
NÍVEL 2 - PLENO Todas a unidades e os serviços da instituição
são avaliados e necessitam atingir ou superar
em:

1. 80% os padrões pré-estabelecidos de

qualidade e segurança do paciente.
2. 70% os padrões pré-estabelecidos de
gestão com processos integrados e
comunicação efetiva entre os setores e
as unidades.
CLASSIFICAÇÃO CRITÉRIOS VALIDADE
NÍVEL 3 - Todas as unidades e os serviços da instituição 3 anos.
EXCELÊNCIA são avaliados e necessitam atingir ou superar
em:

1. 90% os padrões pré-estabelecidos de

qualidade e segurança do paciente.
2. 80% os padrões pré-estabelecidos de
gestão com processos integrados e
comunicação efetiva entre os setores e
as unidades.

Fonte: elaborado pelo autor.

Observe, no Quadro 1.2, que os níveis de acreditação dos serviços de saúde

são gradativos e contínuos, ou seja, para seguir para o próximo nível, é
necessário que haja sustentabilidade do nível anterior, caso contrário, a
organização de saúde perde o selo de qualidade. Isso acaba sendo um estímulo
para a melhoria contínua, mas nem tudo é perfeito, pois, infelizmente, alguns
serviços mostram a qualidade no dia da visita de certificação e, logo após,
seguem as suas rotinas desconectadas do selo que acabaram de ganhar. Para
inibir este tipo de prática, estão sendo instituídas as visitas não programadas
pelas certificadoras, desse modo, observa-se o serviço real, e não o faz de
conta. Em suma, a qualidade não deve ser pensada em uma data, mas ser um
processo contínuo.
2
MAPEAMENTO DE PROCESSO EM SAÚDE

Mapeamento de processo é o método de conhecer o funcionamento da organização, ver de

forma clara cada etapa dos processos e os fluxos e, assim, identificar as falhas, os problemas
ou os fatores que impedem o bom desempenho de uma atividade ou de um serviço.

O grande objetivo é identificar as falhas e melhorar os processos, pensando num melhor

resultado e na satisfação total dos clientes.

Pode-se mapear o processo utilizando os seguintes métodos:

1. Entrevista com os colaboradores, a fim de compreender como eles entendem o
processo.

2. Aplicação de questionários para identificar informações relevantes para a compressão

do processo.

3. Promoção de reuniões com as equipes, com o objetivo de entender os processos.

4. Observar diretamente a operação de cada atividade e coletar dados e evidências.

 5. Estudo dos arquivos, dos sistemas e das documentações existentes sobre os
processos.

Figura 2.1 | O que deve ser identificado no mapeamento de um processo

ETAPAS DE IMPLEMENTAÇÃO DO PROCESSO DE QUALIDADE EM

SAÚDE

toda mudança de melhoria, para ser sustentável, precisa ser implantada em conjunto, com
a participação de todos que atuam direta ou indiretamente naquele processo.

Para entender melhor este método de mudança de melhoria, dividiremos

em algumas etapas.
 Primeira etapa:

Consiste em responder a três perguntas fundamentais:

 O que estamos tentando realizar?

 Como saber se a mudança resultou em melhoria?

 Qual mudança pode resultar em melhoria?

Segunda etapa:

Consiste na aplicação do ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA), também conhecido como ciclo da

melhoria contínua de Deming. O ciclo PDCA significa: Plan = planejar; Do = fazer; Check =
verificar; Act = agir, padronizar ou corrigir. A finalidade do ciclo é operacionalizar o
processo de trabalho e permitir visualizar resultados tangíveis das intervenções de
melhoria.

A fase “planejar” consiste nas ações que serão realizadas para o alcance do objetivo. Serve,
basicamente, para definir o que se pretende fazer. Para tanto, utilizamos estas cinco
perguntas para o planejamento:

 O quê?

 Quem?

 Quando?

 Onde?

 Quais dados coletar?

Na fase “fazer” do ciclo, propõe-se a realização de testes em escala menor, ou seja,

implementar o plano de ação, segundo o planejamento realizado na fase anterior.

Na fase “verificar”, almeja-se a análise dos dados e a verificação dos resultados obtidos.

E, por fim, na fase “agir”, espera-se o refinamento das mudanças, tendo como norte o que
foi apreendido na fase de teste.

Na Figura 2.2, você verá um resumo dessas etapas do processo de melhoria da qualidade.

Perceba que o método adotado é o mais amplamente utilizado na área da saúde. Ele é
claro e objetivo, basta seguir os passos para conseguir realizá-lo.

AUDITORIA DOS PROCESSOS DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO

PACIENTE

No nosso contexto, utilizaremos a auditoria, que também pode ser interpretada como
supervisão do processo, porque ela tem mais significado quando pensamos em mudança
de melhoria. Auditoria tem a conotação de identificar “furos” no processo implementado
para refinar as ações e manter o processo novo sustentável. Já supervisão é algo mais
rígido, inflexível e não focado no refinamento necessariamente, além de ter mais enfoque
na cobrança de que as etapas do processo sejam seguidas rigorosamente. Desse modo, a
 auditoria faz muito mais sentido, pois buscamos a consciência do colaborador em realizar
aquilo por ser importante, e não porque existe alguém supervisionando.

A auditoria de processos pode ser feita de muitas formas. Destacaremos as

principais:

 Prospectiva: acompanhamento do processo por meio da observação

direta. A principal vantagem é que você identifica a falha em tempo
real e consegue propor ações de melhoria imediatamente, enquanto a
desvantagem é que, se não for feita de forma adequada, pode
constranger o colaborador ou induzi-lo a fazer certo só no momento da
auditoria.
 Retrospectiva: análise de documentos, arquivos e prontuários. A
vantagem desse método é que não envolve pessoas, e sim o que está
registrado. Por outro lado, a desvantagem é que, se não houver
registros, a auditoria não tem bons resultados.

Em suma, a auditoria deve ser uma ferramenta de refinamento contínuo dos

processos, visto que ela faz parte de um ciclo de melhoria
o objetivo da auditoria não é cobrança pura e simples, é identificar novas
oportunidades de melhoria naquele processo.

DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLOS E

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRONIZADO (POP)

Temos como exemplo a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 50, de

2002, que estabelece critérios e padronizações para se construir um serviço de
saúde, bem como seu espaço e sua estrutura mínima. Se você entrar em um
hospital que tem mais de 30 anos, perceberá inúmeras reformas, pois, antes de
2002, cada um construía conforme sua vontade, sem ter uma padronização
específica. Em outras palavras, a indústria está anos-luz na nossa frente no
quesito padronização dos processos e eficiência.
No entanto, o Procedimento Operacional Padronizado (POP) e os protocolos
causaram mudanças significativas na área da saúde, tornando-se uma
importante ferramenta para melhoria da qualidade e segurança do paciente.
Desse modo, aprenderemos como se estruturam esses importantes
documentos, mas, antes, compreenderemos alguns pontos.
Tanto o POP quanto os protocolos devem ser um “manual de instruções” para o profissional
de saúde, a fim de ele ser direcionado a realizar um procedimento adequadamente,
respeitando todas as etapas do processo. Contudo, você costuma ler o manual de instruções
dos eletrônicos que adquire? Possivelmente, não. E o motivo, geralmente, é porque ele é
enorme, tem letras pequenas e não é nada atraente. Com isso, você já tem a primeira lição
sobre POP e protocolos: eles devem ser claros, objetivos e, se possível, atraentes.

ESTRUTURA DE UM POP

O POP ajuda na padronização dos procedimentos, dos fluxos e das atividades do serviço de
saúde. Por exemplo, um POP de punção venosa periférica é um documento que direciona o
profissional a realizar o passo a passo do procedimento e que tem como finalidade a
padronização. Todo e qualquer procedimento, fluxo ou atividade, seja qual for a área, pode e
deve criar um POP.

Todos os serviços de saúde são obrigados, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), a terem um manual de normas e rotinas, ou um manual de boas práticas. O POP é o
documento que compõe este manual.

Quadro 2.1 | Componentes para a construção de um POP

COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
NOME DO É a denominação do Precisa ser claro e objetivo.
DOCUMENTO procedimento que contém
no POP.
OBJETIVO Para que se destina o Se o POP não tem um objetivo
documento? Para que ele claro, não deve ser criado, pois
servirá? será inútil.
REFERÊNCIA Existe alguma referência Se sim, deve-se inserir no
que embase o POP? documento; se não, justifica-se
em que está se embasando para
fazer o POP.
DEFINIÇÕES Há a presença de É muito importante definir os
terminologias e siglas que termos e as siglas, para facilitar a
não são comuns a todos? compreensão do documento.
EXECUTOR Quem realizará o É necessário que haja um
procedimento? Quem é o responsável por aquele processo,
profissional? caso contrário, ele se perderá e
ninguém fará.
PROCEDIMENTO Como deve ser realizada a É o coração do POP, a parte mais
tarefa? Quais são os passos e importante, na qual os
as etapas? profissionais serão orientados
sobre como realizar o
procedimento.
DISTRIBUIÇÃO Quais setores receberão e Vale ressaltar aqui que o POP
executarão o POP? deve ser específico para cada
setor ou unidade.
ELABORADOR Quem elaborou o POP? Deve constar o nome do
profissional, o conselho de classe
e a data da elaboração.
COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
ELABORADOR Quem elaborou a versão Deve constar o nome do
DA VERSÃO POP? profissional, o conselho de classe
e a data da elaboração da versão.
Lembre-se de que o POP se
atualizará conforme a
necessidade.
AUTORIZAÇÃO Precisa de autorização? Deve constar o nome do
profissional, o conselho de classe
e a data da autorização do POP.
APROVAÇÃO Quem aprovou o POP? Deve constar o nome do
profissional, o conselho de classe
e a data da aprovação. Quem é a
autoridade? Responsável técnico.
Fonte: elaborado pelo autor.

ESTRUTURA DE UM PROTOCOLO

Ele é utilizado para guiar o profissional de saúde na realização de um procedimento complexo

ou em um atendimento específico, por exemplo: para realizar a classificação de risco ou
gravidade de um paciente no PS, utiliza-se um protocolo denominado “Protocolo de
Manchester”, o qual classifica os pacientes por gravidade através de cores e, assim, o paciente
mais grave é atendido mais rapidamente.

Quadro 2.2 | Componentes para construção de um protocolo

COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
ORIGEM Em qual instituição ou Deve ser específico e
serviço será criado o direcionado.
protocolo?
OBJETIVO A que se destina o Um protocolo sem objetivo
protocolo? Qual será sua também não deve ser criado,
função? pois não será útil.
GRUPO DE Quem serão os É importante que sejam
DESENVOLVIMENTO profissionais que especialistas e atuem na área
desenvolverão o do protocolo.
protocolo?
CONFLITO DE Local destinado aos Deixar claro que o protocolo
INTERESSE criadores do protocolo. não tem cunho comercial,
 COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
religioso ou qualquer outro.
O protocolo visa apenas à
padronização do
procedimento.
EVIDÊNCIAS Colocar as evidências Na ausência de evidência,
científicas que embasam as deve-se realizar uma revisão
ações do protocolo. sistemática da literatura.
REVISÃO Revisão interna e externa É interessante que outros
do protocolo. profissionais especialistas
façam a revisão do protocolo.
FLUXOGRAMA Trata-se da representação É de suma importância, pois
esquemática do protocolo. facilita o entendimento do
protocolo.
INDICADOR DE Como serão mensurados os Definir indicadores para
RESULTADO resultados do protocolo? representarem os resultados
do protocolo.
VALIDAÇÃO Validação interna e É importante fazer uma fase
externa. de pré-teste para refinar o
protocolo e, depois, realizar a
validação com a equipe
criadora e com outra equipe
que não participou da
elaboração.
LIMITAÇÕES Existe evidência científica Se não houver, isso é uma
forte que embase o limitação.
protocolo?
Fonte: elaborado pelo autor.
Figura 2.4 | Requisitos fundamentais para construção de um POP ou protocolo

FUNDAMENTOS DO PROTOCOLO
CLÍNICO
o protocolo clínico tem como premissa direcionar o profissional para uma conduta assertiva,
mas não substitui o raciocínio clínico e a expertise profissional.

Como podemos diferenciar um protocolo clínico de um protocolo e de um Procedimento

Operacional Padronizado (POP)? Primeiro, é preciso entender que todos eles buscam o mesmo
objetivo: a padronização. A diferença está no aspecto dessa padronização, visto que cada
documento tem um enfoque específico, mas que, ao fim, se encontram, pois todos eles
ajudam na melhoria da qualidade e segurança do paciente.
Quadro 2.3 | Características dos documentos de padronização em saúde
Tipo de
documento Objetivos
POP Visa à padronização de um procedimento, fluxo ou
atividade.
Protocolo Visa à padronização de um procedimento mais
complexo ou atendimento.
Protocolo clínico Visa à padronização da conduta clínica frente a
uma doença ou condição.

Fonte: elaborado pelo autor.

DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAÇÃO
DE PROTOCOLOS CLÍNICOS
O protocolo clínico tem como objetivo normatizar e padronizar a
conduta clínica de uma doença ou condição. Neste documento, constam
as ações para condução do tratamento, da reabilitação, enfim, do manejo
da doença ou condição. A princípio era um documento médico, no qual
havia somente as condutas médicas, porém isso tem evoluído, tanto que,
agora, devem constar também as ações de todos os profissionais
envolvidos no contexto assistencial, afinal não é só o médico que atende
o paciente. A organização de saúde deve fornecer uma estrutura que
viabilize o desenvolvimento, a distribuição, a implantação e o
gerenciamento de protocolos clínicos.

O protocolo clínico tem como objetivos e princípios:

 Dar apoio à conduta clínica de determinada doença ou condição.
 Ajudar na organização do trabalho.
 Descrever as responsabilidades das ações e dos membros da
equipe multiprofissional.
 Melhorar a qualidade, efetividade e eficiência da atenção à saúde.
 Não ser “engessado”, mas flexível.
 Ser um guia para tomada de decisão, aprendizagem e educação.
 Melhorar a comunicação em todos os âmbitos.
 Ter a ética como base.
 Deve ser desenvolvido pela equipe multiprofissional.
 Deve conter todos os setores e equipes que atuam naquele setor.
  Contar com a colaboração de instituições formadoras, como
conselho de classe, sociedades e consensos.
 Deixar claro os objetivos, a metodologia e quem será beneficiado
com o protocolo clínico.
 Conter evidências científicas que sustentem a abordagem/conduta.
 Esclarecer como o protocolo será validado interna e externamente.

Quadro 2.4 | Elementos de um protocolo clínico

Componentes
1. Introdução
2. Elegibilidade
3. Critérios de exclusão
4. Marcadores
5. Metas e indicadores de
qualidade
6. Plano terapêutico
7. Projeto terapêutico
8. Conduta
9. Medidas profiláticas
10. Consentimento informado Quando aplicável, deve conter o
11. Medidas de orientação ao Orientação multiprofissional para
paciente
12. Algoritmo/Fluxograma
13. Referências bibliográficas Bibliografia, guidelines e diretrizes
Características
Definir de forma objetiva a condição
ou doença.
Quais pacientes serão
incluídos/atendidos.
Critérios clínicos que excluam o
paciente do protocolo.
Paramentos mensuráveis para
avaliar o protocolo. Por exemplo,
exames laboratoriais.
Critério pré-determinados para
analisar a eficiência do protocolo,
por exemplo, tempo de atendimento.
Definir as etapas do atendimento de
forma geral.
Descrever o planejamento diário da
assistência.
Passo a passo da equipe
multiprofissional para atendimento.
Medidas específicas, por exemplo,
paciente deve ficar em repouso antes
do procedimento.
Termo de Consentimento.
alta do paciente, para que ele possa
realizar cuidados em domicílio.
Representação sequencial do
protocolo.
utilizadas na elaboração do
protocolo.
Componentes
14. Distribuição
15. Responsáveis pela
elaboração, validação e
aprovação.
Características
Quais setores utilizaram o
protocolo?
Deve conter nome completo, função,
conselho profissional e data.

IMPACTOS DO PROTOCOLO CLÍNICO

PARA O PACIENTE E A INSTITUIÇÃO
Os benefícios do protocolo clínico podem ser classificados considerando
o paciente/cliente, o profissional de saúde e a organização de saúde.
 Paciente/Cliente: recebe um atendimento padronizado e
embasado nas melhores evidências científicas. O tratamento segue
um processo, de início, meio e fim, com metas e objetivos claros.
 Profissional de saúde: tem em suas mãos diretrizes claras e
objetivas sobre como conduzir o tratamento ou a reabilitação de
uma condição ou doença.
 Organização de saúde: com as condutas padronizadas, tem à sua
disposição indicadores de qualidade, que são analisados e ajudam
na tomada de decisão em diversos âmbitos da gestão em saúde.

OPORTUNIDADES E DESAFIOS DOS

PROTOCOLOS PARA A EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL

Existem muitos desafios na implementação dos protocolos, por exemplo,

a própria resistência do profissional em segui-los e a disposição em
descrever e angariar recursos para que eles sejam desenvolvidos e
implementados. É necessário que haja um entendimento da importância
e dos benefícios do protocolo, assim como uma crença nele, caso
contrário, não surtirá os resultados esperados. Outro aspecto que
descredibiliza o protocolo ocorre quando se implementa um documento
que não foi desenvolvido na instituição, que não “conversa” com o
serviço e não corresponde à realidade. Quem seguirá um protocolo
assim?

LINHAS DE CUIDADO

linhas de cuidado podem nos remeter a muitas dimensões, mas todas

elas serão alinhavadas em algo maior, chamado gestão por processos, o
que significa que a organização de saúde trabalha baseada em
evidências, tem processos implantados, os quais interagem entre si e
fornecem dados objetivos para que os gestores tomem decisões mais
assertivas quanto ao caminho que a instituição deve seguir para alcançar
a excelência da assistência em todos os indicadores de qualidade, que
inclui a assistência e a eficiência financeira da organização.
o mapeamento de processo. Para relembrar, trata-se de um método
para conhecer os processos de uma organização ao ponto de ser capaz de
visualizar as falhas e, assim, propor soluções para melhoria contínua da
qualidade. Uma vez que já foi realizado o mapeamento do processo, é
possível, a partir deste ponto, desenhar a linha de cuidado, que
podemos conceituar como sendo uma representação dos fluxos
assistenciais que serão utilizados para assegurar uma assistência de
qualidade ao paciente/cliente. Outro ponto de extrema importância é que
estamos falando de um plano de assistência multiprofissional estruturado
e que auxilia na implementação de protocolos e diretrizes clínicas.

PROTOCOLOS COMO FERRAMENTA DE MELHORIA DA

QUALIDADE

Uma das ferramentas mais importantes para assegurar a correta operação

da linha de cuidado são os protocolos multiprofissionais, pois eles dão a
direção e fundamentam a tomada de decisão dos profissionais no
ambiente trabalho.

CADEIA MEDICAMENTOSA E NUTRICIONAL

TIME DE RESPOSTA RÁPIDA

O time de resposta rápida (TRR) é uma equipe especializada em

atendimento aos pacientes em parada cardiorrespiratória ou com piora do
quadro clínico e que não estão internados em uma unidade crítica, como
as unidades de terapia intensiva (UTI).

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

É de suma importância que o paciente seja identificado no momento da

sua admissão. A forma mais adotada mundialmente é a pulseira de
identificação, pois é simples, efetiva e de baixo custo, no entanto
existem pulseiras até com código de barras e tecnologias para
rastreamento. Seja qual for, o importante é garantir o seu propósito
primordial: assegurar a correta identificação do paciente/cliente e evitar
uma infinidade de incidentes.

PACIENTE/CLIENTE ENVOLVIDO COM A SUA PRÓPRIA

SEGURANÇA

Vale ressaltar que a identificação é o primeiro passo para envolver o

paciente no processo de segurança. Ele precisa saber o porquê de ser
identificado e ser orientado que o colaborador, antes de fazer qualquer
procedimento, deve perguntar a ele o nome e conferir a identificação da
pulseira. O paciente/cliente precisa ser inserido no processo de forma
ativa, pois ele também é responsável pela sua segurança. Empodere-o e
esclareça-o sempre sobre isso.
A correta identificação não se trata apenas de um processo, mas de algo
muito maior, pois melhora a comunicação entre os profissionais e os
pacientes e evita a ocorrência de incidentes. Outro ponto que não
podemos deixar de fora é a identificação do profissional de saúde, o qual
deve portar o crachá com nome e foto visível. O paciente precisa ter
segurança e saber quem é o profissional que está cuidando dele.

A IDENTIFICAÇÃO COMO SEGURANÇA DE TODOS OS PROCESSOS

EPIDEMIOLOGIA DOS EVENTOS ADVERSOS (EA) NO BRASIL E NO
MUNDO

Você sabe o que é epidemiologia? É uma ciência fundamental para a saúde

pública, pois, por meio de dados quantitativos, pode-se conhecer a ocorrência
de doenças ou condições em uma determinada população e, assim, traçar
estratégias para minimizá-las, evitá-las e controlá-las. No caso dos eventos
adversos, estima-se que uma em cada dez internações resulta em eventos
adversos. Nos EUA, são a terceira causa de morte; no Reino Unido, um EA é
notificado a cada 35 segundos; na Austrália, mais de 33.000 mortes são
causadas por EA evitáveis; no Brasil, estudos pioneiros demonstraram uma
taxa 7,6% de EA. É explícito que os eventos adversos são um problema de
saúde pública e precisam ser compreendidos pela sociedade, pelos
profissionais de saúde e pelos serviços de saúde. Há também a necessidade
imediata de traçar estratégias para evitar a ocorrência. A epidemiologia pode
ser aplicada no seu cotidiano de trabalho, por exemplo: qual é a taxa de
eventos adversos no meu serviço? Como posso calcular e chegar a algum
resultado? Para isso, usaremos a seguinte fórmula:

PRINCIPAIS EA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE DO BRASIL

No Brasil, os principais EA notificados são em serviços hospitalares. Isso se

deve ao fato de ser um lugar para assistência de alta complexidade,
procedimentos invasivos e uso de equipamentos tecnológicos.

Figura 4.1 | Principais eventos adversos notificados no Brasil

Tipos de serviço Número de incidentes Percentual %
Hospital 50.735 94
Serviço exclusivo de urgência/emergência 1.274 2,3
Ambulatório 525 0,9
Outros 350 0,6
Serviços ou instituições de saúde mental 282 0,5
Centro de saúde/Unidade básica de saúde 249 0,4
Serviços de hemodiálise 224 0,4
Clínicas 199 0,3
Radiologia 67 0,1
Laboratório de análises clínicas 52 0,09
Farmácia 34 0,06
Hemocentro ou agência transfusional 4 0,007
Medicina nuclear 2 0,003
Total 53997 100
Fonte: ANVISA (BRASIL, 2016, p. 8).
É preciso ter em mente que todo serviço de saúde tem diversos riscos
embutidos em si e, se esses riscos não forem corretamente gerenciados,
evoluirão para um incidente, até chegar a um evento adverso (AE). Por isso, é
importante que conhecer os riscos de sua atividade, seu serviço ou
procedimento e pensar em estratégias para minimizá-los e evitar que se
tornem um EA.

Como eu posso rastrear os eventos adversos no meu serviço de saúde?

Existem duas possibilidades: retrospectiva, isto é, através da análise de
prontuários, por exemplo; ou prospectiva, isto é, por meio de auditorias
clínicas no serviço. Sobretudo, é necessário ter uma boa estratégia de
notificação dos eventos adversos. Uma ferramenta interessante que ajuda na
busca desses em prontuários é o trigger tool (ou gatilhos), que são elementos
encontrados nos registros e que podem sinalizar um evento adverso. Por
exemplo: ao ler os registros, você observa que consta uma determinada lesão,
isso é um gatilho para aprofundar a investigação no prontuário e determinar se
é ou não um evento adverso.

IMPACTO E CONSEQUÊNCIAS DOS EA

Os eventos adversos impactam no paciente e em seus familiares, no

profissional da saúde, no serviço de saúde e na sociedade como um todo. O
custo econômico anual de eventos adversos, de acordo com a Pioneer Study
on Patient Safety in Latin Americ (IBEA), em 2011, foi estimado em vários
bilhões de dólares, além de que o aumento no número de dias de internação
em uma instituição de saúde aumenta significativamente os gastos com
recursos (mais medicação, intervenções cirúrgicas, testes diagnósticos e
tratamento em geral). As despesas médicas adicionais resultantes de cuidados
inseguros custam bilhões de dólares a alguns países a cada ano

GESTÃO DE RISCOS CLÍNICOS E DE RISCOS NÃO CLÍNICOS

Sendo assim, de modo prático, gestão de riscos significa conhecer os

riscos e gerenciá-los para que eles não se tornem um evento adverso.
Primeiro ponto de atenção que você deve observar é: não existe serviço
de saúde ou atividade que não tenha risco, em outras palavras, não é
possível eliminar o risco, mas, sim, controlá-lo, e essa é a sua missão
como profissional de saúde. Como fazer a gestão de riscos? Você se
lembra do mapeamento de processos? Este é o início. É necessário
conhecer o serviço, a atividade ou o processo, para ver onde estão os
famosos riscos. Outro ponto de extrema importância é conhecer os riscos
do paciente/cliente, para isso existem inúmeras ferramentas que podem
ser usadas para classificação de riscos, bem como diferentes scores.
Vamos a um exemplo? Quais são as condições que predispõem um idoso
a sofrer uma queda? Vamos citar alguns: doenças neurológicas
degenerativas, como o Alzheimer e o Parkinson; uso de medicamentos
hipotensores (que controlam a pressão arterial); histórico de queda; entre
outros.
A gestão de riscos nada mais é do que um cuidado ampliado e que
protege o paciente/cliente de danos desnecessários, para isso é preciso
que você conheça os riscos do seu serviço ou atividade e do seu paciente
também

INDICADORES DE QUALIDADE EM SAÚDE

Um indicador de qualidade faz: permite-nos ver um cenário

numericamente, e isso nos dá a condição de mensurar a qualidade do
nosso serviço, da atividade ou do procedimento, tornando tangível a
presença ou a ausência de qualidade. Seja qual for a sua área de atuação,
só será possível medir a qualidade através dos indicadores de qualidade.

DESENVOLVIMENTO, APLICAÇÃO E ANÁLISE DE INDICADORES

Sempre inicie de um ponto que tem mais necessidade e depois você

ampliará para outros indicadores até ter o cenário desejado. Logo, é
preciso monitorar, gerenciar, analisar e transformar os números em ações
reais de mudança e melhoria contínua.
O indicador de qualidade mostra a evolução de um cenário e nos
fornece dados objetivos do desempenho. Por outro lado, existem também
os itens de controle, por exemplo: a minha equipe não está entregando
os relatórios no prazo estipulado.

DESAFIOS DA GESTÃO DE INDICADORES PARA OS SERVIÇOS DE

SAÚDE
A gestão por indicadores traz consigo inúmeros desafios, contudo o
maior deles é o próprio ser humano, que, muitas vezes, pode ser
resistente às mudanças e tornar-se uma barreira para que se possa pensar
e agir de modo diferente. Nesta questão, é essencial o papel da liderança
para mostrar que os indicadores não serão mais trabalho, mas, sim, fonte
das futuras mudanças, inclusive para melhorias do trabalho.

Quadro 4.1 | Desafios da gestão por indicadores

Desafios Características O que pode ser feito?
Resistência à A equipe pode entender Você, como líder, deve manter um
mudança como “mais trabalho” e não ambiente no qual os colaboradores
aderir o processo, ou acharparticipem das decisões. Uma vez que
que será exposta de algum eles compreendam a importância do
modo. indicador e fazem parte dele, terão
adesão.
Dados Falha na estratégia de coleta O líder deve definir, junto à equipe,
incompletos de dados. O método precisar quem será o dono do processo e como
ser claro e objetivo. será o método de coleta.
Fragilidade na Compreender somente o O indicador não é um número apenas;
interpretação número bruto. Olhar apenas ele é uma representação numérica do
dos dados pelo aspecto negativo e cenário e precisa ser analisado de
considerar apenas os dados forma ampla, considerando todos os
“bons” para o momento. pontos possíveis e de forma contínua
para, assim, poder ver a sua evolução
gradativa.
Fonte: elaborado pelo autor.

PRINCIPAIS FERRAMENTAS DE GESTÃO DA QUALIDADE E

SEGURANÇA DO PACIENTE

Começaremos com o mais simples e fácil de se aplicar, conhecido

como brainstorming, que pode ser traduzido como “chuva ou
tempestade de ideias”. É uma ferramenta incrível para integrar a equipe
na compreensão de um fenômeno que se busca descobrir ou melhorar.
Observe a Figura 4.5, a qual mostra que a situação fica no centro do
instrumento, e ao seu redor se encontram vários círculos, nos quais
podem ser colocadas as ideias, as sugestões ou o que foi solicitado pelo
facilitador que está conduzindo a reunião. O facilitador coloca a situação
para a equipe e solicita que ela contribua, por exemplo: se for um evento
adverso, pode solicitar à equipe que coloque quais foram os fatores que
contribuíram com o evento; se for uma mudança de melhoria, pode
solicitar o que se pode fazer para melhorar a situação. Após esse
processo, o líder produz um súmula, analisa os dados e dá um feedback
para a equipe com as conclusões.
O brainstorming é uma ferramenta que, além de ampliar a visão da
situação, permite algo fundamental na melhoria de qualquer processo: a
integração e a participação de todos os membros da equipe

Outra ferramenta indispensável para a gestão de processos é o 5W2H, a qual

se originou na indústria e foi “adotada” pela área de saúde. Primeiramente,
entenderemos que significa 5W2H.

 5: refere-se aos cinco questionamentos: What? (O quê?); Why? (Por

quê); Who? (Quem?); When? (Quando?); Where? (Onde?).
 2: Refere-se aos dois questionamentos: How? (Como?) e How much?
(Quanto custa?).
Desse modo, organizamos o instrumento de acordo com a Figura 4.6. Esta
ferramenta é melhor quando se busca fazer um plano de ação. Por exemplo,
você usou o brainstorming para saber as origens de uma situação e pode usar
o 5W2H para planejar a ação que melhorará a situação do serviço, da
atividade ou do procedimento.

Unidad4 seção 4
O sistema de notificação adotado precisa ser independente, confidencial e não
punitivo, além de ser visto como uma oportunidade de melhoria e sempre
focado na solução dos problemas. Essa reflexão é importante, pois é comum o
foco ser o problema, e não as soluções.

Existem vários modelos, porém, aqui, usaremos o modelo mínimo de

informação para notificação.
As informações básicas são:
1. Informações do paciente/cliente (idade, sexo, etc.).
2. Temporalidade do incidente (linha do tempo do incidente, quando
aconteceu).
3. Local onde ocorreu incidente (unidade ou setor).
4. Quais são os agentes envolvidos (fatores que contribuíram; possíveis
causas e mitigação).
5. Classificação do incidente (tipo de incidente).
6. Resultados do incidente (quais foram as consequências do incidente).
7. Ações resultantes do incidente (o que pode ser feito como plano de
ação?).
8. Notificador (como foi feita a coleta dos dados).
Observe que são informações essenciais, as quais serão o ponto de
partida para a investigação do incidente, e que qualquer profissional
pode fazer a notificação. Dentro deste contexto, é importante que haja
também um fluxo de encaminhamento dessas notificações para um local
que poderá seguir com os procedimentos posteriores. Existem serviços
que têm um departamento de qualidade, e os gestores fazem esse
controle. O importante é que o processo funcione e traga dados para a
melhoria do serviço.

MITIGAÇÃO DO EVENTO ADVERSO (EA)

Mitigação é a atitude tomada imediatamente após a ocorrência de um

evento adverso.
Atente-se ao fato de que é preciso uma ação imediata. O foco é o nosso
paciente/cliente e, depois que ele estiver estabilizado, partiremos para a
investigação do EA.

INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE EA

o documento base para início do processo é o relatório da notificação, no

qual estão as informações necessárias para compreender de forma geral o
incidente, inclusive considerar todos os fatores contribuintes. Mas, quais
são os principais fatores contribuintes? Eles estão relacionados ao(s):

 Recursos humanos: comportamento, comunicação e desempenho

da equipe.
 Sistema ou ambiente de trabalho: cultura e clima
organizacional, condições de trabalho e escalas de trabalho, por
exemplo.
 Externos: situações fora do escopo da organização, mas que
influenciam no processo.
 Paciente: condições do paciente que influenciam no incidente.
Uma investigação de incidente que não considera os fatores
contribuintes é incompleta e não cumpre seu papel, o qual, em suma, é
descobrir a causa raiz.
Figura 4.7 | Fluxo de análise e investigação de um incidente

Fonte: Brasil (2017, p. 35).

Para analisar um incidente também utilizamos algumas estratégias, com

o uso de algumas ferramentas importantes, como o diagrama Ishikawa
(Figura 4.8), conhecido também como “espinha de peixe” ou causa-
efeito. Esse diagrama ajuda os investigadores a verem todos os fatores
contribuintes que culminaram no incidente.
O QUE APRENDEMOS COM O EA?

O que podemos aprender com os EA? Na verdade, é uma infinidade

coisas, mas destacaremos cinco aprendizados primordiais:
 Somos susceptíveis a cometer erros.
 Os incidentes não possuem uma única causa, são multifatoriais.
 Devemos melhorar os processos continuamente.
 Realizar educação permanente dos profissionais de saúde.
 Incentivar uma cultura de qualidade e segurança do paciente.
Não tenha dúvidas de que o aprendizado que temos com os EA vão
muito além desses cinco pontos. Contudo, vale ressaltar que o maior
deles deve ser: evitar que o mesmo tipo de EA aconteça novamenteNa
sua área também existem riscos e condições latentes prontos para eclodir
em um incidente, por isso é fundamental você aplicar e adaptar todo esse
conhecimento adquirido nas seções na sua área de atuação. A partir
desse momento, considere-se um agente transformador.