Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de

Segurança do Paciente para o monitoramento e prevenção

de danos na assistência à saúde

Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 - Institui o Programa Nacional de Segurança do

Paciente (PNSP).
 O que é Segurança do Paciente?
Segundo a Organização Mundial da Saúde, em
documento publicado em 2009, o conceito de
Segurança do Paciente se refere à redução dos
riscos de danos desnecessários* associados à
assistência em saúde até um mínimo
aceitável*.
* The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical Report and Technical Annexes, 2009.
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou
qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão,
sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo,
assim, ser físico, social ou psicológico;
 O que são esses
danos desnecessários?
Esses danos desnecessários são conhecidos como EVENTOS
ADVERSOS.
Os Eventos Adversos são danos não intencionais decorrentes da
assistência prestada ao paciente, não relacionados à evolução natural
da doença de base. Obrigatoriamente acarretam lesões mensuráveis
nos pacientes afetados, óbito ou prolongamento do tempo de
internação.
QUANTO É ESTE MÍNIMO ACEITÁVEL?

O “MÍNIMO ACEITÁVEL” se refere aquilo que

é viável diante do conhecimento atual, dos
recursos disponíveis e do contexto em que a
assistência foi realizada frente ao risco de não
tratamento ou outro tratamento.
1) (FUNCAB FUNASG ENFERMEIRO 2015) De acordo com a Portaria n° 529/2013 que institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), define-se Segurança do Paciente como:
a) abatimento de 100% dos eventos adversos ou incidentes que resultam em dano (físico, social ou
psicológico) ao paciente.
b) comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se
doenças, lesão, sofrimento e morte.
c) redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
d) aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, que afetam a segurança, a saúde humana e a imagem
institucional.
e) evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.
 O Programa Nacional de Segurança do Paciente
OBJETIVO GERAL
Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do
território nacional.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Implantar a gestão de risco e os Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de
saúde;
 Envolver os pacientes e familiares nas ações;
 Ampliar o acesso da sociedade às informações
 Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos; e
 Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-
graduação na área da saúde.
incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou
resultou, em dano desnecessário ao paciente;
Incidente gerou dano  evento adverso
Se não gerou dano incidente

Evento adverso: incidente que resulta em dano ao paciente;

Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de iniciativas,

procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e
eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a
integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
1.a) (IBFC SEPLAG-MG ENFERMAGEM 2013) Foi prescrito para o
paciente MSS uma bolsa de sangue. O profissional de enfermagem
conectou a bolsa de sangue no paciente errado, mas não chegou a
infundir o conteúdo, pois o incidente foi detectado antes da infusão.
Portanto, o incidente não atingiu o paciente. Considerando os
conceitos de Segurança do Paciente, este incidente é chamado de:
a) Near Miss ou Quase Erro. b) Evento Adverso.
c) Incidente sem dano. d) Circunstância Notificável.
2) (FUNDEP 2017) O Ministério da Saúde, por meio da Portaria MS/GM Nº 529, de
1° de abril de 2013, instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP), cujo objetivo geral é contribuir para a qualificação do cuidado em saúde, em
todos os estabelecimentos prestadores de serviços em saúde, priorizando aspectos
de segurança do paciente independentemente da complexidade do cuidado a ser
prestado. Sobre o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), assinale a
alternativa INCORRETA.

a) Evento adverso é caracterizado como um incidente promotor de dano ao paciente.

b) A notificação de eventos adversos no Brasil é realizada exclusivamente pelos Núcleos de
Segurança do Paciente (NSPs).
c) Os Núcleos de Segurança do Paciente (NSPs) são instâncias que devem ser criadas nos
estabelecimentos de saúde para promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à
segurança do paciente.
d) A notificação dos eventos adversos deve ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15º dia útil do
mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013

Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá

outras providências.

núcleo de segurança do paciente (NSP): instância do serviço de saúde criada

para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do
paciente;

Art. 4º A direção do serviço de saúde deve constituir o Núcleo de Segurança do

Paciente (NSP) e nomear a sua composição, conferindo aos membros autoridade,
responsabilidade e poder para executar as ações do Plano de Segurança do
Paciente em Serviços de Saúde.
Art. 9º O monitoramento dos incidentes e eventos adversos será
realizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente - NSP.

Art. 10 A notificação dos eventos adversos, para fins desta Resolução,

deve ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15º (décimo quinto) dia
útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas
eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa.

Parágrafo único - Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem

ser notificados em até 72 (setenta e duas) horas a partir do ocorrido.
3) (AOCP EBSERH ENFERMEIRO 2016) No que se refere à
segurança do paciente, a aplicação sistêmica e contínua de
iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e
controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a
saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a
imagem institucional é denominada:
(A) gestão de risco. (B) inclusão processual. (C) avaliação de
resultados. (D) desempenho de qualidade. (E) sistematização de
recursos.