Hospital Municipal Nossa Senhora Das Graças.

São Carlos do Ivaí – Pr.

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87770-000

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PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE HOSPITAL NOSSA SENHORA GAS GRAÇAS - 2024

1. OBJETIVO
O objetivo do Plano de Segurança do Paciente é regulamentar as ações de segurança
do paciente no Hospital Nossa Senhora das Graças. Inclui o reconhecimento e mapeamento dos
riscos institucionais relacionados à especificidade da epidemiologia local e aos processos
assistenciais, de forma a estimular a criação de uma cultura de gerenciamento desse cuidado, bem
como organizar as estratégias e as ações que previnam, minimizem e mitiguem os riscos inerentes a
estes processos.
1.1 Objetivos Específicos
 Identificar e estabelecer os riscos assistenciais associados aos processos de trabalho
no Hospital Nossa Senhora das Graças;
 Realizar o processo de gestão dos riscos identificados;
 Promover a melhoria de resultados através das análises das ocorrências dos diversos
tipos de incidentes: circunstâncias notificáveis com grande potencial para danos,
incidentes, eventos adversos e eventos sentinela, a fim de oportunizar a revisão de
processos e metodologias sistematizadas que garantam a segurança em diferentes
âmbitos;
 Integrar suas atividades a outras comissões que também gerenciam agravos
relacionados à assistência à saúde.

2. TERMOS E DEFINIÇÕES
Para o correto entendimento dos termos utilizados no PSP, as definições abaixo
devem ser consideradas, com base na Resolução 36/2013 e Relatório Técnico OMS 2009
(Classificação Internacional sobre Segurança do Paciente).
- Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde.
- Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele
oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção,
podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.
- Near-Miss: um incidente que, por algum motivo, planejado ou pelo acaso, foi
interceptado antes de atingir o paciente e poderia, ou não, causar danos. É o “quase
evento”, ou “quase erro”.
- Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário ao paciente.
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- Evento Adverso: incidente que resulta em dano ao paciente.
- Never Events: eventos que nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde, definidos no
Sistema NOTIVISA como "evento grave” ou que resultaram em óbito do paciente. No
âmbito nacional, são considerados prioritários para a notificação e investigação.
- Evento Sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito,
qualquer lesão física grave (perda de membro ou função) ou psicológica, ou risco deles.
Assinalam necessidade de investigação imediata bem como sua resposta.
- Gestão de Risco: aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas
e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança,
a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
- Cultura de Segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos
que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança,
substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar
a atenção à saúde.
- Farmacovigilância: é o trabalho de acompanhamento do desempenho dos
medicamentos que já estão no mercado. As suas ações são realizadas de forma
compartilhada pelas vigilâncias sanitárias dos estados, municípios e pela Anvisa.
- Tecnovigilância: é o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de
produtos para a saúde (equipamentos, produtos para saúde, produtos de higiene e
cosméticos, medicamentos e saneantes, Artigos Médico-Hospitalares, Implantes e
Produtos para Diagnóstico de Uso "in-vitro"), com vistas a recomendar a adoção de
medidas que garantam a proteção e a promoção da saúde da população.
- Hemovigilância: é um conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações
transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes, visando
melhorar a qualidade dos produtos e processos em hemoterapia e aumentar a segurança
do paciente.
- Biovigilância: é um conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações
adversas ocorridas em pessoas doadoras ou receptoras de células, tecidos ou órgãos
(CTO) utilizados em procedimentos de transplantes, enxertos, reprodução humana
assistida e/ou terapias avançadas.
3. PLANO DE AÇÃO PARA ATENDIMENTO DOS OBJETIVOS
O Núcleo de Segurança do Paciente do HNSG em conformidade com a Portaria
529/2013 que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente e a RDC 36/2013, que institui
as Ações para Segurança do Paciente, adota como escopo de atuação para os eventos associados à
assistência à saúde, as Seis Metas da Organização Mundial da Saúde. Estas metas estão traduzidas
nos 6 Protocolos de Segurança do Paciente publicados nas Portarias 1377/2013 e 2095/2013. O
quadro 1 apresenta a meta e os indicadores a serem monitorados.

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Quadro 1 – Descrição dos indicadores a serem monitorados de acordo com as metas de segurança
do paciente.
Meta da Segurança Indicadores
Identificar os pacientes Proporção de pacientes com pulseiras de identificação
corretamente;
Promover a segurança no uso de Taxa de erros de administração de medicamentos
medicações;
Taxa de erros na prescrição de medicamentos
Taxa de erros de dispensação de medicamentos.
Reduzir o risco de infecções Percentual de Adesão à Higiene de Mãos.
associadas aos cuidados de saúde
por meio da higienização das mãos;
Reduzir o risco de lesão aos Percentual (%) de pacientes submetidos a avaliação de risco
pacientes decorrentes de quedas e para LP na admissão.
lesões por pressão.
Percentual (%) de pacientes recebendo avaliação diária para
risco de LP.
Incidência de LP
Percentual de pacientes com avaliação de risco de queda
realizada na admissão.
Percentual de pacientes com avaliação de risco de queda
realizada diariamente.
Índice de quedas.
Fonte: próprio autor.

Além destas metas, outras ações de segurança também são implementadas:

 Prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde;
 Segurança no uso de terapias nutricionais: enteral e parenteral;
 Segurança no uso de sangue e hemocomponentes (reações transfusionais);
 Prevenção da broncoaspiração;

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 Prevenção da extubação acidental;
 Estímulo à participação do paciente e dos familiares na assistência prestada;
 Promoção de um ambiente assistencial seguro.

3.1 Ações de notificação, análise e monitoramento

Para obter controle mais efetivo dos riscos, promovendo a participação de
profissionais, e estagiarios de enfermagem, utilizamos de notificação de incidentes, Fixa de
Notificação Individual de Incidentes, para notificação de incidentes, incluindo os eventos sentinela.
Este sistema pode ser utilizado para notificação de diversos tipos de incidentes, desde “near-miss”
até eventos graves e óbitos. Qualquer colaborador que detecte falha no processo assistencial poderá
proceder com a notificação espontânea ou pessoalmente, se assim desejar. Através do é possível
registrar todos os incidentes, incluindo, entre outros:
 Desvio de qualidade de insumos, materiais e equipamentos;
 Ausência de tecnologias (equipamentos, insumos) em saúde;
 Falhas ou ausência de fluxos e/ou processos relacionados à assistência;
 Falhas na identificação do paciente;
 Erros de diagnóstico;
 Erros de medicação;
 Infecções relacionadas à assistência à saúde;
 Iatrogenias;
 Broncoaspiração;
 Extubações acidentais;
 Flebites;
 Todas as lesões de pele, incluindo queimaduras, dermatites, lesões por dispositivos
médicos e lesões por pressão;
 Tromboembolismo venoso (TVP) e pulmonar (TEP);
 Quedas.
Uma vez notificado pelo colaborador o incidente, este deverá ser avaliado quanto à
sua natureza, seguindo definições dO HNSG e da Organização Mundial da Saúde (OMS), devendo- se
posteriormente, proceder à análise do fato, conforme o grau do dano sofrido.
O processo de análise contemplará a avaliação do prontuário médico e sempre que
possível, entrevistas com as pessoas envolvidas no incidente.
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Os near-miss, incidentes sem danos ou, os incidentes com dano leve à moderado,
deverão ser monitorados quanto à sua frequência para propor ações de prevenção e controle. Em
caso de aumento na frequência, os casos deverão ser analisados pela UGQSP ( Unidade de Gestão da
Qualidade e Segurança do Paciente) e NSP, sendo os dados repassados para as lideranças do local da
ocorrência do incidente. A construção dos indicadores, bem como análise destes, deve ser realizada
pela liderança correspondente, juntamente com a Unidade de Produção, o qual deverá
disponibilizar seus dados ao STGQ (Setor de Gestão de Qualidade) mensalmente. O STGQ, por sua
vez, fará a consolidação de todos os dados da instituição, para a construção dos relatórios periódicos
e, também para a alimentação dos bancos de dados nacionais/regionais solicitados pelos órgãos de
fiscalização competentes.
Eventos Sentinelas e óbitos serão comunicados à ANVISA, através do Notivisa, com
até 72 horas da ocorrência, quando este chegar ao conhecimento do STGQ neste período. Mesmo
os casos identificados após este período, serão comunicados à ANVISA, e providenciado o
cumprimento de todas as etapas de investigação.
O plano de ação para cada evento grave, sentinela ou óbito investigado, deve ser
construído em conjunto com profissionais assistenciais, dando-se prioridade para ações de maior
impacto e, com menor esforço para resolução. Este plano de ação deve cumprir com as propostas
definidas pela equipe de investigação, o qual deve estar seguindo modelo do Formulário de
Investigação de Incidentes da UGQSP( Unidade de Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente), sendo
repassados à unidade assistencial para implementação.
Toda a ação deve ser monitorada quanto à sua implementação e efetividade,
seguindo os prazos estabelecidos no formulário de investigação. Quando for identificado falha no
processo e/ou inefetividade da ação, dever-se-á levar para conhecimento do NSP para as
providências necessárias.

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Plano Geral das Atividades do NSP para o ano de 2023

Quando
Onde será
O que será feito? será Quem fará? Por que será feito? Como será feito? Meta
feito?
feito?

Monitorar os Acompanhar e discutir - Alimentando mensalmente

indicadores de 2024 NSP ações de melhoria STGQ os Indicadores do Painel
qualidade da contínua dos serviços, HNSG de Gestão à Vista, 90% dos meses com
assistência prestada cumprimento dos gerando relatórios e relatórios analisados
discutindo nas reuniões do
requisitos mínimos de
NSP e nos Encontros de
segurança do paciente
Qualidade com os gestores.
- 01 campanha;
- Campanha de notificação;
- Todos
Divulgar canal de - Treinamento: Incluir em
colaboradores
comunicação oficial cada capacitação sobre
Estimular a notificação Nos setores treinados;
de eventos na segurança do paciente, a
pelos colaboradores 2024 NSP assistenciais - 01 vídeo elaborado e
instituição, ferramenta de notificação
e de apoio compartilhado nas
proporcionando ações - Treinamento gestão:
redes sociais com
de melhoria tratamento do evento.
colaboradores.

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Dar visibilidade das
Afixação de relatório
ações executadas,
Divulgar as mudanças trimestral de ações geradas
valorizando a SALA DE 75% de trimestres
decorrentes das REUNIÕES pelo Vigihosp em painel no
2024 NSP ferramenta de com relatórios
notificações e os Hall de entrada e envio por
notificação e afixados.
andamentos e-mail institucional aos
estimulando novas
colaboradores.
notificações.
Consolidação trimestral das
Discutir eventos
Durante as Para elucidar as falhas notificações por tipo, e
notificados e
reuniões no processo e Sala de apresentação em power 75% de trimestres
investigados no
ordinárias UGQSP e NSP identificar reuniões / point; com relatórios
Vigihosp (priorizando
do NSP – oportunidades de web Propor ações de melhorias apresentados.
eventos graves e
2024 melhorias baseado nos eventos
óbitos)
ocorridos.
Definir tema do evento;
Promover campanha
Programar realização de
educativa, com
Realizar a Semana de HNSG Atividades lúdicas pelos
09/2024 NSP atividades alusivas às 01 Evento
Segurança do Paciente colaboradores:
metas de segurança
Gincana da Segurança do
do paciente
Paciente.
Disponibilizar Avaliar necessidade de
Manter POP´s e documento atualização dos
Protocolos de orientativo aos HNSG documentos existentes, 95% dos documentos
2024 NSP encaminhando aos
Segurança do Paciente colaboradores sobre existentes atualizados
membros do NSP para
atualizados ações de segurança
revisão e atualização.
do paciente
2024

Tipo do
Documento
Título do
Documento
Realizar visitas de
inspeção nos setores
assistenciais
Estimular a participação
da comunidade
hospitalar nas
capacitações
relacionadas à
segurança do paciente
Estimular as rondas
com a alta gestão nas
unidades assistenciais
Estimular a utilização de
pulseira de Identificação
do Paciente em todo
hospital, e a conferência
desta pelos profissionais
no momento de
realização
de procedimentos
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Avaliar o
cumprimento dos
Conforme cronograma 90% da unidades
requisitos de Nos setores
2024 NSP mensal a ser definido em assistêncial durante o
segurança dos assistenciais
reunião do NSP ano
pacientes atendidos
na instituição
Promover ampla Divulgar os cursos de Ensino
divulgação e HNSG / Simulação Realística/
95% da unidade com
treinamento dos HNSG Capacitações via presencial na
2024 NSP colaboradores
colaboradores em instituição.
treinados.
ações de segurança
dos pacientes
Integrar áreas Reuniões mensais nas
90% dos meses com
administrativas, Áreas unidades para discussão de
2024 NSP rondas sendo
assistenciais e de assistenciais. indicadores relativos à
realizadas
ensino segurança do paciente
Aquisição dos insumos,
preenchimento da
Para permitir a 100% de pacientes com
Unidade identificação pela recepção e
2024 NSP identificação correta pulseira de identificação
assistencial setores, capacitação das
do paciente
equipes e monitoramento
dos indicadores.
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Treinamento das equipes
90% dos pacientes
Estimular a adoção das para avaliação de risco e
Avaliação de riscos de internados com pelo
escalas de Braden e implementação das
quedas e de lesão por Unidades menos 01 avaliação
Morse/Humpy Dumpty 2024 NSP medidas preventivas;
pressão, buscando assistenciais de Braden e
em todos os setores do Orientação nas integrações
preveni-las Morse/Humpy
HNSG de colaboradores,
Dumpty
acadêmicos e residentes.
Monitoramento mensal de
Reduzir a ocorrência
indicadores de erro de
de eventos adversos
administração, prescrição e
Incentivar à adoção das relacionados à 90% dos meses com
Unidades dispensação;
práticas seguras de 2024 NSP e SFH prescrição, indicadores
assistenciais Treinamento das equipes,
medicamentos (SERVIÇO dispensação ou analisados
campanhas educativas e
FARMACEUTICO administração de
monitoramento de
HOSPITALAR) medicamentos
indicadores

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- Divulgação do
Para reduzir os
protocolo aos
incidentes Adoção de ferramenta
colaboradores por e-
relacionados às falhas padronizada de passagem
Incentivar a adoção dos NSP e mail e processo SEI;
de comunicação de Unidades de plantão (SBAR);
protocolos de 2024 unidades - Capacitação dos
resultados críticos, na Assistenciais Adoção da comunicação de
comunicação efetiva assistenciais gestores das unidades
passagem de plantão resultados críticos e da
assistenciais para
e na transferência de transferência de cuidados.
adoção das
cuidados
ferramentas.
Apresentar a análise de Discutir a análise dos riscos
eventos graves e óbitos NSP e Propor plano de ação assistenciais e 90% dos meses com
Reuniões do
e acompanhar a 2024 unidades para evitar a implementação de planos análises
NSP
implantação dos planos relacionadas ocorrência de eventos de ação nas reuniões do apresentadas.
de ação. NSP.
Para conhecer o nível
de segurança
Através da aplicação de
institucional e traçar
Avaliar a cultura de questionário específico 01 avaliação
2024 STGQ/NSP estratégias de HNSG
segurança institucional indicado pela Anvisa e/ou realizada.
melhoria para
HNSG
aumentar a cultura de
segurança

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4. RESULTADOS ESPERADOS
 Promover ambiente institucional seguro;
 Integrar as diversas áreas do hospital;
 Dar visibilidade às ações decorrentes das notificações do Vigihosp;
 Melhorar o monitoramento dos indicadores de segurança do paciente pelas equipes
assistenciais;
 Envolver as equipes na análise de eventos adversos com objetivo de buscar melhoria
dos processos e fluxos;
 Avaliar a cultura de segurança do paciente na instituição para identificação das
oportunidades de melhoria.

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Elaboração
Maver Almeida Messias. Data: 2024

Análise
Núcleo de Segurança do Paciente – Ata N°01 Data: 10/02/2024

Validação
Sandra Regina Pinheiro – Gerente de Enfermagem Data: 11/02/2024

Aprovação
Colegiado Executivo Data: 13/02/2024

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