PROTOCOLO INSTITUCIONAL

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PROTOCOLO DE ENCAMINHAMENTO E ATENDIMENTO DAS GESTANTES DE

RISCO INTERMEDIÁRIOS

1. Definição
A gestação e o pré-natal são janelas de oportunidade para que o sistema de saúde se
aproxime das pacientes e atue na promoção e recuperação da saúde das mesmas. Para isso, é
fundamental a compreensão de todos os envolvidos no processo assistencial da importância da
sua atuação e da necessidade de aliarem o conhecimento técnico para tal visando garantir o bem-
estar do binômio materno-fetal.
A organização dos processos de atenção durante o pré-natal inclui a estratificação de risco
obstétrico visando a redução da mortalidade materna e buscando que cada gestante receba o
cuidado necessário às suas demandas, por equipes com nível de especialização e de qualificação
adequados.
Os critérios de risco gestacional deverão ser avaliados na primeira consulta de pré-natal
através da anamneses, exame físico geral, exame ginecológico e obstétrico. A avaliação deverá
ser dinâmica e contínua durante todo o pré-natal, sendo revisitada a cada consulta.
Segundo Manual do Ministério da Saúde de pré-natal, alguns contextos organizam a rede
de assistência considerando níveis intermediários de risco obstétrico. Essas mulheres devem ser
acompanhadas em conjunto com a atenção primária em saúde (APS) com suporte de uma
unidade de pré-natal de risco intermediário com a presença de médico obstetra e equipe
multidisciplinar especialista em obstetrícia. Essa equipe de especialistas será responsável por
realizar o matriciamento dessas pacientes e compartilhamento do cuidado.
Assim, devemos deixar claro, que conforme preconizado pelo Ministério da Saúde a APS
não deve deixar de assistir a gestante ainda que esta esteja sendo acompanhada em outro
equipamento de saúde, pois é no território que as relações sociais e demandas ocorrem. É no
território que a gestante vive e onde deve ser compreendida e cuidada, é onde as mulheres
devem permanecer com suas famílias e a comunidade do entorno e, idealmente, é onde devem
receber os cuidados necessários.
2. Objetivo
O objetivo desse protocolo é definir os critérios de encaminhamento ao pré-natal de risco
intermediário garantindo o adequado encaminhamento das gestantes que apresentem maior
probabilidade de apresentar eventos adversos à saúde.
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RISCO INTERMEDIÁRIOS

Padronizar condutas iniciais e periodicidade de seguimento no pré-natal na APS e no risco

intermediário evitando intervenções desnecessárias;
Garantir o acesso das pacientes a consultas médicas, acompanhamento pela equipe
multiprofissional (enfermeiras obstétricas, obstetras, nutricionistas, fisioterapeuta, psicólogos e
assistente social) e matriciamento por essa equipe em parceria com as Unidades Básicas de
Saúde/Unidades de Saúde da Família do Município de São Carlos .
A partir de 36 semanas as gestantes acompanhadas em conjunto pela APS e pré-natal de
risco intermediário irão finalizar seu pré-natal nesse ambulatório especializado.
Otimizar os recursos garantindo acesso para quem precisa a exames diferenciais não
disponíveis na rede, como: ultrassonografia obstétrica com ou sem doppler, morfológico 1º e 2º
trimestre, perfil biofísico fetal, exames laboratoriais de alto custo e cardiotocografia.
Acompanhamento puerperal das gestantes acompanhadas no pré-natal de risco
intermediário e de seus filhos até 1 ano de vida, onde serão referenciadas a sua unidade de
origem.
Contribuir para a qualificação da APS no ciclo da gestação, parto e puerpério.

3. Indicação e Contraindicação
3.1 Indicação
Gestantes com risco gestacional intermediário a seguir:
- Hipertensão arterial crônica leve;
- Diabetes gestacional controlada com dieta;
- Infecção do trato urinário de repetição;
- Obesidade grau I e II;
- Anemia moderada;
3.2 Contraindicação
Gestantes que não se enquadrem nos critérios acima.

4. Responsáveis
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RISCO INTERMEDIÁRIOS

Enfermeiro, técnico de enfermagem; médico ginecologista / obstetra, médico pediatra,

fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, assistente social, auxiliar administrativo, auxiliar de
limpeza.
5. Orientação ao paciente e/ou responsável pré-procedimento
Paciente e responsável deverão ser orientados sobre a importância das orientações
médicas e da equipe multiprofissional, sobre a importância do acompanhamento nos Ambulatórios
de risco intermediário assim como seguimento em conjunto com a atenção primária. Além disso
deverá receber informações sobre o agendamento (data/horário/local) e documentação
necessária para consulta (guias de agendamento e guia de referência).

6. Materiais/ Recursos necessários

- Sistema e-SUS PEC
- Guia de referência e contra referência
- Sistema Cross para referenciamento

7. Descrição do procedimento

7.1 Rotina de encaminhamento

- O encaminhamento da gestante deve ser realizado através do Sistema e-SUS PEC e Guia de
referência e contra - referência devidamente preenchida, com todos os dados e exames de rotina
pré – natal.
- A Guia de Referência é encaminhada ao ambulatório via paciente.
- As gestantes devem ser encaminhadas em uso de suplementação de ácido fólico (IG < 12
semanas) ou sulfato ferroso (IG > 12 semanas), conforme idade gestacional, além dos exames
laboratoriais de pré-natal inicial, carteira de vacina atualizada, testes rápidos para HIV, Sífilis,
Hepatite B, Hepatite C e citologia oncótica colhidas na Unidade de Saúde.
- Ao identificar os critérios para o pré-natal de risco intermediário, a Unidade de Saúde deve iniciar
as condutas (conforme descrição abaixo) e encaminhar a paciente para o Ambulatório em
questão;
- As gestantes que não se enquadrarem nos critérios de encaminhamento para o Ambulatório de
Risco Intermediário serão reencaminhadas ao pré-natal de Baixo Risco com contra referência;
- O acompanhamento deve ser continuado na Unidade de Saúde de referência da paciente
durante todo o pré-natal.
- A paciente é avisada sobre a data, horário e local de consulta, e orientada a levar todos os
resultados de exames do pré-natal, inclusive ultrassonografia, além de documentos pessoais e
cartão de gestante e vacina.
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- Em casos de não localização da paciente através dos números de contato informados, é feito
contato com a Unidade de Saúde à qual a paciente pertence, para que a convocação seja feita.

Observação: Não é necessário aguardar o resultado dos exames para o encaminhamento.

7.2 CONDUTAS
7.2.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
- Todas as pacientes com diagnóstico prévio de hipertensão arterial sistêmica ou que apresentem
duas aferições de pressão arterial, com intervalo de pelo menos 4 horas entre elas, maior ou igual
a 140 x 90 mmhg antes de 20 semanas de gravidez. Se pressão arterial maior ou igual 160 x 90
mmhg esse intervalo deverá ser de 15 min, se mantiver valores elevados de pressão encaminhar
imediatamente a maternidade.

- Manter a curva pressórica diariamente até o dia do agendamento;

- Iniciar a prescrição de ácido acetilsalicílico (AAS) 100-150mg/dia e Carbonato de cálcio 1,5-
2,0g/dia, introduzidos a partir das 12 semanas e até no máximo 20 semanas de gestação;
- Iniciar Metildopa 250 mg via oral de 8 em 8 horas e suspender anti-hipertensivos de uso prévio
não permitidos na gestação, exemplo captopril, losartana, etc.
- Solicitar exames laboratoriais específicos: hemograma, TGO, TGP, ureia, creatinina, DHL, ácido
- úrico, bilirrubinas totais e frações, relação Proteinúria/Creatinúria em amostra isolada de urina ou
proteinúria de 24 horas;

Na 1ª consulta no PN intermediário:
- Verificar curva pressórica, alvo pressão sistólica entre 140 a 110 mmhg e diastólica 85 a 80
mmhg, se pressão arterial maior do que isso aumentar metildopa a cada pelo menos 1 semana.
Aumentar 250 mg/dia semanalmente até bons controles pressóricos, não ultrapassar a dose de
2g/dia;
- Caso seja necessário associar um 2º anti hipertensivo para manter meta pressórica encaminhar
ao ACEG;
- Manter AAS até 36 semanas de gestação e Cálcio até o parto;
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- Checar exames laboratoriais, se lesões de órgão alvo, encaminhar para ACEG

- Agendar Ultrassom morfológico de 1º trimestre entre 11 e 13 semanas, morfológico de 2º
trimestre com 20 a 24 semanas e ultrassom obstétrico com doppler entre 28 e 30 semanas;
- Se alteração no ultrassom morfológico ou obstétrico com doppler encaminhar ao ACEG ou HU
(MFF);
- Agendar avaliação nutricional;
- Retorno conforme calendário de consultas a seguir:

Calendário de consultas PN intermediário Idade gestacional

1ª consulta Até 12 semanas

1º retorno Até 24 semanas

2º retorno Até 30 semanas

3º retorno 36 semanas e depois semanalmente

Repetir trimestralmente os exames laboratoriais para pacientes com HAC juntamente com
exames de rotina de pré-natal;

Rotina laboratorial Idade gestacional

1º trimestre Até 12 semanas

2º trimestre 24 a 28 semanas

3º trimestre 34 semanas

Avaliação de vitalidade fetal semanalmente com Cardiotocografia a partir de 36 semanas;

Se altura de fundo uterina menor que o esperado para idade gestacional novo ultrassom
obstétrico com doppler;
Solicitar avaliação pré-anestésica por volta de 32 semanas de gestação.
Resolução da gestação com 40 semanas se hipertensão leve e compensada;

7.2.2 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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- Glicemia de jejum entre 92 mg/dl e 125 mg/dl (inclusive estes valores) nos exames de primeiro
trimestre;
- Teste de Tolerância Oral à Glicose com 75g de dextrosol realizado entre 24 e 28 semanas
alterado, conforme descrito abaixo:
 Jejum: maior ou igual a 92 mg/dl e/ou
 1 hora após 75 g de dextrosol: maior ou igual a 180 mg/dl e/ ou
 2 horas após 75 g de dextrosol: maior ou igual a 153 mg/dl.

ATENÇÃO: o pedido de exame deve ser realizado para os três horários mencionados (escrever
na SADT: TOTG 75g 3 medidas: jejum, 1 hora após e 2 horas após) e uma única alteração já
justifica o diagnóstico e encaminhamento para o pré-natal de risco intermediário.
ATENÇÃO: Pacientes com TOTG (1 hora ou 2 horas) maior que 200 mg/dl serão encaminhadas
diretamente ao pré-natal de alto risco.

Condutas:
- Encaminhar com perfil glicêmico nos seguintes horários: Jejum e 1 h após café, 1h após almoço
e 1h após jantar;
- Solicitar TSH;
- Orientar exercício físico, pelo menos 30 min 3 vezes na semana, e dieta pobre em carboidrato e
rica em proteína.

Obs: as gestantes que mantiverem o perfil glicêmico adequado apenas com dieta, continuarão no
pré-natal intermediário. Se descontrole glicêmico, as pacientes serão encaminhadas ao pré-natal
de alto risco (ACEG);
Na 1ª consulta no PN intermediário:
- Verificar controle glicêmico, sendo a meta glicemia de jejum entre 90 a 95 mg/dl e 1 hora após
as refeições entre 130 a 140 mg/dl
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- Se mais do que 20 a 30% dos valores alterados encaminhar ao ACEG ou PN HU para iniciar
insulina;
- Agendar Ultrassom morfológico de 1º trimestre entre 11 e 13 semanas, ultrassom morfológico de
2º trimestre com 20 a 24 semanas e ultrassom obstétrico entre 28 e 30 semanas e outro entre 34
e 36 semanas;
- Se alteração no ultrassom morfológico ou obstétrico encaminhar ao ACEG/HU MFF/DM;
- Agendar avaliação nutricional e fisioterapêutica;
- Retorno conforme calendário de consultas a seguir:

Calendário de consultas PN Diagnóstico pela GJ 1º trim Diagnóstico pelo TOTG

intermediário (24 a 28 semanas)

1ª consulta Até 16 semanas Até 28 semanas

1º retorno Até 24 semanas Até 32 semanas

2º retorno Até 36 semanas e depois Até 36 semanas e depois

semanalmente semanalmente

Repetir trimestralmente os exames laboratoriais para pacientes com DMG juntamente com
exames de rotina de pré-natal;

Rotina laboratorial Idade gestacional

1º trimestre Até 12 semanas

2º trimestre 24 a 28 semanas

3º trimestre 34 semanas

Avaliação de vitalidade fetal semanal com Cardiotocografia a partir de 36 semanas;

Não há necessidade de avaliação pré-anestésica;
Resolução da gestação com 40 semanas se bom controle glicêmico com dieta e exercícios
e feto com peso adequado para idade gestacional.
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- CID: I710, O241, O242, O243, O244, O249

7.2.3 ITU DE REPETIÇÃO

- Todas as pacientes que apresentarem infecção do trato urinário ou bacteriúria assintomática de
repetição, no mínimo 2 episódios de urocultura positiva ou seja > 100.00 colônicas (UFC/ml)

Condutas:
- Se a paciente não estiver em uso, iniciar antibioticoprofilaxia com nitrofurantoína 100 mg a noite
ou cefalexina 500mg a noite até 36 semanas de gestação;
- Solicitar urocultura 5 dias após o fim do tratamento.
- CID: N110, O230

Na 1ª consulta no PN intermediário:
- Verificar resultados de uroculturas e antibiograma;
- Se urocultura resistente a cefalexina usar nitrofurantoina para profilaxia ou o contrário;
- Verificar se a paciente realizou urocultura de controle após o fim dos tratamentos, 1 semana
após;
- Manter antibioticoprofilaxia até 36 semanas;
- Retorno conforme calendário de consultas a seguir:

Calendário de consultas PN intermediário Idade gestacional

1ª consulta Na vaga após diagnóstico

Retornos A cada trimestre de gestação

Repetir trimestralmente urina 1 e urocultura com antibiograma juntamente com exames de rotina
de pré - natal;

Rotina laboratorial Idade gestacional

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1º trimestre Até 12 semanas

2º trimestre 24 a 28 semanas

3º trimestre 34 semanas

Não há indicação de avaliação de vitalidade fetal antes de 40 semanas;

Não há necessidade de avaliação pré-anestésica;
Resolução da gestação habitual, até 41 semanas se paciente adequadamente tratada;

7.2.4 OBESIDADE GRAU I E II

Todas as gestantes que se enquadram no IMC entre 30 e 40Kg/m² (Obesidade GRAU I E
GRAU II).
Lembrando que o IMC é calculado dividindo o peso (em Kg) pela altura ao quadrado (em
metros): IMC = PESO ÷ (ALTURA x ALTURA)

TABELA IMC:

IMC CLASSIFICAÇÃO
< 18,5 KG/M2 Baixo peso
18,5 a 24,9 kg/m2 Peso habitual
25 a 29,9 kg/m2 Sobrepeso
30 a 34,9 kg/m2 Obesidade grau I
35 a 39,9 kg/m2 Obesidade grau II
> 40,0 kg/m2 Obesidade grau III

- Iniciar AAS 10 mg/dia e carbonato de cálcio 500mg 12/12 h;

- Solicitar perfil lipídico e TSH;
- Orientar dieta, exercício físico e importância de evitar ganho de peso.
- CID E660, E669
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Segue tabela de ganho de peso recomendado na gestação:

Ganho de peso recomendado na gestação única

IMC / pré gestacional Classificação Ganho de peso total
< 18,5 kg/m2 Baixo peso 12,5 a 18 kg
18,5 a 24,9/ m2 Peso normal 11,5 a 16 kg
25 a 29,9/ m2 Sobrepeso 7 a 11,5%
> 30 m2 Obeso 5 a 9 kg

Ganho de peso recomendado na gestação múltipla

IMC / pré gestacional Classificação Ganho de peso total
< 18,5 kg/m2 Baixo peso Não há recomendação por
falta de evidência
18,5 a 24,9/ m2 Peso normal 16,8 a 24,5 kg
25 a 29,9/ m2 Sobrepeso 14,1 a 22,7%
> 30 m2 Obeso 11,4 a 19,1 kg

Gráfico para monitoramento da evolução ponderal em gestantes.

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Fonte: Atalah et al. Revista Médica de Chile, 1997. In: Fagundes AA, et al. Ministério da Saúde, 2004

Na 1ª consulta no PN intermediário:
- Manter AAS até 36 semanas de gestação e Carbonato de Cálcio até o parto;
- Manter vigilância pressórica pelo menos 1 vez por semana com manguito adequado;
- Verificar exames para rastreio de diabetes gestacional;
- Agendar avaliação com nutricionista para orientações sobre dieta e ganho de peso;
- Agendar avaliação com fisioterapeuta;
- Retorno conforme calendário de consultas a seguir:

Calendário de consultas PN intermediário Idade gestacional

1ª consulta Até 12 semanas

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1º retorno Até 24 semanas

2º retorno Até 30 semanas

3º retorno Até 36 semanas e depois semanalmente

Repetir trimestralmente os exames laboratoriais para essas pacientes juntamente com

exames de rotina de pré-natal;

Rotina laboratorial Idade gestacional

1º trimestre Até 12 semanas

2º trimestre 24 a 28 semanas

3º trimestre 34 semanas

Não há indicação de avaliação de vitalidade fetal antes de 40 semanas;

Resolução da gestação com 40 semanas;
Solicitar avaliação pré-anestésica por volta de 32 semanas de gestação.

7.2.5 ANEMIA MATERNA

- Todas as gestantes com valores de hemoglobina entre 8 e 10,9 mg/dl;
- Anemia por deficiência de ferro, ácido fólico ou vitamina B12;

Condutas:
- Solicitar eletroforese de hemoglobina, ferro sérico, ferritina, transferrina, TIBC, DHL, vitamina
B12 e ácido fólico.
- Solicitar parasitológico de fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes;
- CID O990, D571, D569, D580, D582

Na 1ª consulta no PN intermediário:
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Identificar diagnóstico e/ou causa de anemia

- Se anemia falciforme, talassemia ou HB menor do que 8mg/dl: Encaminhar paciente para ACEG;
- Se anemia carencial iniciar reposição do elemento faltante:
Se deficiência de ácido fólico (< 3ng/ml): ácido fólico 5 mg/dia
Se deficiência de vitamina B12 (< 150 a 200 pg/ml): Vitamina B12 1000 mcg Intramuscular
1 x por semana por 4 semanas e depois 1 x por mês;
Se deficiência de ferro:
- HB entre 8 e 9 mg/dl – reposição de ferro endovenosa
- HB >9 mg/dl – reposição via oral (200mg ferro/dia – 5 capsulas com 40 mg de ferro elementar
Se reposição endovenosa calcular dose conforme fórmula abaixo:
Nº total ampolas = (Peso corpóreo em kg X (HB alvo (11) – HB atual) X 2,4) + 500/100
Diluir 2 ampolas em Soro fisiológico 0,9% de 100 ml e correr em 30 min, repetir a dose a
cada 3 dias;

- Agendar avaliação com nutricionista para orientações sobre dieta;

- Repetir exame após 1 mês de reposição;
- Retorno conforme calendário de consultas a seguir:

Calendário de consultas PN intermediário Idade gestacional

1ª consulta Na vaga após diagnóstico

Retornos A cada trimestre de gestação

Repetir mensalmente hemograma da paciente e os exames de pré-natal de rotina;

Rotina laboratorial Idade gestacional

1º trimestre Até 12 semanas

2º trimestre 24 a 28 semanas

3º trimestre 34 semanas

Não há indicação de avaliação de vitalidade fetal antes de 40 semanas;

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Resolução da gestação com 41 semanas;

Não há indicação de avaliação pré-anestésica;

8. Orientação ao paciente e/ou responsável pós-procedimento

Paciente e responsável deverão ser orientados sobre a importância do acompanhamento em
conjunto na APS e no Ambulatório de Risco intermediário conforme frequência determinada por
equipe médica ou multiprofissional. Deverá ser orientada sobre onde e quando realizar os exames
solicitados. Deverá ter seus exames de imagem agendados pela equipe da recepção assim como
os encaminhamentos, se necessários. A paciente deverá ser orientada sobre uso de
medicamentos, riscos gestacionais.

9. Pontos críticos e riscos

- Não adesão da paciente para acompanhamento no Ambulatório de Risco Intermediário.
- Não adesão da paciente as condutas médicas e da equipe multiprofissional.
- Falta de mapeamento de gestantes que foram encaminhadas para o Ambulatório de Risco
Intermediário e não compareceram.

10. Registro
Todas as consultas deverão ser registradas no Sistema e-SUS PEC.
Todo o atendimento médico e de enfermagem deve ser anotado no cartão de pré-natal da
gestante.
Os exames de imagem e/ou laboratoriais devem ser solicitados em formulários próprios
disponíveis no Sistema e-SUS PEC.
Os encaminhamentos devem ser preenchidos em formulários próprios disponíveis no Sistema e-
SUS PEC.

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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- Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / ministério da saúde, secretaria de

atenção primária à saúde. Departamento de ações programáticas. – Brasília: ministério da saúde,
2022
- Atenção ao pré-natal de baixo risco / ministério da saúde. Secretaria de atenção à saúde.
Departamento de atenção básica. – Brasília: editora do ministério da saúde, 2012.
- Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e
hepatites virais. MINISTÉRIO DA SAÚDE, secretaria de vigilância em saúde departamento de
vigilância, prevenção e controle das infecções sexualmente transmissíveis, do HIV/aids e das
hepatites virais, 2017
- Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e
diagnóstico de Diabetes mellitus Gestacional no Brasil, Brasília, DF: OPAS; 2016. 32p: il. ISBN:
978-85-7967-118-0
- Nota técnica para organização da rede de atenção à saúde com foco na atenção primária à
saúde e na atenção ambulatorial especializada – saúde da mulher na gestação, parto e puerpério.
/ Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. São Paulo: Hospital Israelita Albert
Einstein: Ministério da Saúde, 2019.
- Protocolo geral de encaminhamento ao Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão
Preto – Mater (CRSM RP – MATER), 2022.
- Protocolo de Encaminhamento das Gestantes ao Ambulatório de Cuidados Especiais em
Gestação de São Carlos – SP (Maternidade Dona Francisca Cintra Silva) 2023.

Motivo da revisão e síntese do conteúdo revisado Data

00 – Elaboração do documento. 26/09/2023

Elaboração Padronização
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_________________________ _________________________
Bruna Elias Parreira
Ginecologista e Obstetra
Área de atuação Gestação de Alto risco
Aprovação