Escalas de avaliao de transtornos alimentares

Tki Athanssios Cords1, Jos Eduardo P. das Neves2

RESUMO

Devido origem multifatorial dos transtornos alimentares so necessrios vrios tipos de avaliao: mensurao da alimentao, atividade fsica, imagem corporal e episdios bulmicos. Os autores revisam os diagnsticos clnicos de transtornos alimentares e revem as diversas formas de abordagem estruturadas desses transtornos. As escalas mais usadas nos estudos sobre os transtornos alimentares so: Questionrio de Imagem Corporal (BSQ), Teste de Avaliao Bulmica de Edimburgo (BITE) e o Teste de Atitudes Alimentares (EAT). Unitermos: Transtornos Alimentares; Diagnstico; Estudos Populacionais; Escalas de Avaliao

ABSTRACT Rating Scales of Eating Disorders Due to the multidimensional origin of eating disorder, several types of assessment are needed: eating habits, physical activity, body image perception and binge eating episodes. The authors review the diagnosis of eating disorders and the several structured assessment scales related to these disorders including th Body Shape Questionnaire (BSQ), the Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE) and the Eating Attitudes Test (EAT). Key words: Eating Disorders; Diagnosis; Population Studies; Assessment and Rating Scales

medida que aspectos multifatoriais so responsveis pela etiopatogenia dos transtornos alimentares, uma avaliao adequada deveria incluir mtodos de mensurao da ingesto alimentar (quantidade e qualidade), atividade fsica e aspectos psicopatolgicos como imagem corporal, episdios bulmicos e comportamentos purgativos. Acrescente-se a uma adequada avaliao os aspectos comrbidos mais freqentes, tais como depresso, transtornos ansiosos em particular TOC, transtornos ligados ao controle do impulso e abuso de substncias. Durante a ltima dcada, foram publicados vrios tipos de entrevistas estruturadas: a Clinical Eating Disorders Rating Instrument (CEDRI; Palmer et al., 1987), a Eating Disorder Examination (EDE; Fairburn e Cooper, 1993), a Interview for Diagnosis of Eating Disorders (IDED; Williamson, 1990) e a Structured Interview for Anorexia and Bulimia Nervosa (SIAB; Fichter, 1991). Todas essas escalas

fornecem informaes gerais sobre sintomatologia dos transtornos alimentares, mas a EDE, a IDED e SIAB so mais usadas para fins diagnsticos, enquanto a CEDRI e SIAB do mais informaes sobre a psicopatologia individual ou familiar relacionada ao transtorno alimentar (Crowther e Sherwood, 1997). Os mtodos mais comuns de avaliao so as entrevistas clnicas semi-estruturadas, dirios alimentares e instrumentos auto-aplicados.

ENTREVISTAS CLNICAS As entrevistas clnicas foram os primeiros mtodos de obteno de informao sobre os transtornos alimentares. O desenvolvimento de entrevistas semi-estruturadas representou um grande avano do conhecimento na rea. O Eating Disorder Examination (EDE) o mais validado e amplamente utilizado para a avaliao de aspectos psicopatolgicos fundamentais em quatro escalas (restrio alimentar, preocupao alimentar, forma corporal e preocupao com o peso). Constitui, hoje, o "padro-ouro" entre as anamneses diagnsticas e apresenta-se sensvel a mudanas de tratamento e aos efeitos de tratamento psicolgico. A ltima edio da EDE, a dcima segunda, tambm fornece diagnsticos operacionais alm de ter caractersticas psicomtricas aceitveis (Fairburn e Cooper, 1993). Suas vantagens incluem um paradigma conceitual que inclui vrias formas de alimentao excessiva, a organizao, pela qual obtida informao detalhada sobre sintomatologia alimentar obtida e questes desenhadas para facilitar a preciso dos dados. Suas desvantagens so a necessidade de pelo menos uma hora de aplicao e a presena de um administrador treinado.

DIRIOS ALIMENTARES

Dirios alimentares so instrumentos de auto-avaliao, nos quais os pacientes so solicitados a oferecer uma viso de sua ingesto alimentar (quantidade e qualidade), mecanismos de controle compensatrios, cognies e afetos relacionados. Por vezes, o controle pode agir como agente teraputico diminuindo a freqncia de comportamento bulmico e vmitos. Alm disso, os dirios alimentares tm vrias outras funes ao longo do tratamento. Como a autoavaliao uma parte importante do tratamento cognitivo-comportamental, especialmente no tratamento dos transtornos alimentares, o dirio pode servir como guia nos pontos de intervenes para mudana do comportamento alimentar (Wilson, 1993). O mesmo instrumento pode ser usado para se avaliar progresso e prognstico dos pacientes (Wilson,1993). As dificuldades incluem a falta de aceitao por parte de alguns pacientes e a falta de confiabilidade no relato do paciente. Esse ltimo aspecto particularmente delicado. A maioria dos trabalhos limita-se no caso dos pacientes bulmicos a avaliar apenas nmero de episdios bulmicos e vmitos. Em outros estudos, os resultados so contraditrios, com alguns resultados favorveis (Kranztler et al., 1982) e com importantes questionamentos quanto preciso dos dados (Lichtman et al., 1992). Um estudo de 1984 comparou os relatos de ingesta alimentar e episdios bulmicos pelos prprios pacientes e por seus familiares, independentemente. No houve diferenas significativas entre os relatos (Crowther et al., 1984). De qualquer maneira, dado o carter particular dos comportamentos bulmicos, a auto-avaliao provavelmente o mtodo mais prtico de abordagem desses sintomas.

INSTRUMENTOS DE AUTO-APLICAO

Questionrios de auto-aplicao tm vrias utilidades na abordagem de sintomas alimentares e tambm os de outra natureza. Primeiramente, apesar de esses instrumentos no poderem substituir uma entrevista clnica para se fazer o diagnstico, eles servem para seleo da presena ou da gravidade dos sintomas alimentares. Em segundo lugar, como a apresentao clnica desses transtornos muito heterognea, servem para identificar os problemas que merecem maior nfase durante o tratamento. Finalmente, como esses instrumentos medem o progresso dos pacientes, podem ser aplicados vrias vezes ao longo do tratamento (Crowther e Sherwood, 1997). Os dois instrumentos mais usados na clnica e pesquisa so o Eating Attitudes Test (EAT) e o Eating Disorder Inventory (EDI), verso 1 e 2. O EAT foi originariamente desenvolvido para avaliar atitudes e comportamentos tpicos de pacientes com anorexia nervosa. Essa escala diferencia pacientes anorxicos dos controles e tambm diferencia pacientes bulmicos dos controles. A anlise fatorial de seus 40 itens resultou numa verso resumida, o EAT-26 (Gross et al., 1986). H verso para o portugus (anexo 1, Nunes et al., 1994). O EAT deve ser usado como um ndice da gravidade de preocupaes tpicas de pacientes com transtorno alimentar, particularmente inteno de emagrecer e medo de ganhar peso (Williamson, 1990). Em estudos populacionais, no entanto, o EAT exibiu baixo valor preditivo (entre 100 pontuadores altos apenas 19 eram casos de anorexia nervosa). O EDI-2 permite uma abordagem abrangente de alteraes comportamentais e psicolgicas dos transtornos alimentares. Sua maior vantagem que essa escala gera um perfil psicolgico do paciente que auxilia no tratamento. Tanto o EDI quanto o EDI-2 apresentam boa consistncia interna e validade (Garner, 1991) e so sensveis s variaes devidas ao tratamento psicolgico (Mitchell et al., 1990). A maioria dos instrumentos existentes, por exemplo o EAT, foi elaborada especificamente para a anorexia nervosa; com o aumento da importncia epidemiolgica da bulimia nervosa, instrumentos especficos como o Bulimia _ test (BULIT-R) e o Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE) foram recentemente elaborados. O BITE dispe de verso em portugus ( anexo 2). O BULIT foi inicialmente desenvolvido e validado em 1984 (Smith e Thelen, 1984) e uma verso revisada foi feita para acompanhar as mudanas nos critrios diagnsticos para bulimia nervosa (Thelen, 1991). A verso revisada tem boas caractersticas psicomtricas e diferencia entre indivduos com bulimia, anorexia e sem transtorno alimentar. bastante utilizada como escala para gravidade de sintomas bulmicos (Thelen, 1991). Outro fator importante na abordagem dos transtornos alimentares est no sintoma distoro de imagem corporal. Esse sintoma apresenta vrias facetas: distoro da imagem corporal, insatisfao corporal e evitao da imagem corporal (Rosen, 1992). Vrios questionrios foram usados para a abordagem das atitudes com relao imagem corporal. A Body Cathexis Scale (Secord e Jourard, 1953) foi uma das primeiras escalas de auto-avaliao nessa rea. O Body-Self Relations Questionnaire (BSRQ; Winstead e Cash, 1994) tem 140 itens que o paciente responde com uma escala de 5 pontos. Os itens referem-se s atitudes e aes do paciente em trs reas somticas: aparncia fsica, forma fsica e sade fsica (Williamson, 1990). Dentro do EDI-1 e 2, h a escala Body Dissatisfaction (Garner et al., 1984). Essa escala tem nove itens que refletem a crena quanto "gordura" de partes especficas do corpo.

O Body Shape Questionnaire (BSQ; Cooper et al., 1987) mede as preocupaes com a forma do corpo, auto-depreciao devido a aparncia fsica e a sensao de estar "gorda". As medidas psicomtricas do BSQ so muito promissoras e essa escala muito til para pacientes com transtorno alimentar. O BSQ tem verso em portugus (anexo 3). H menos instrumentos disponveis para se avaliar a evitao da imagem corporal. Comportamentos de evitao em situaes que trazem ansiedade com relao aparncia fsica so comuns em pacientes com transtornos alimentares e podem contribuir no prejuzo social e psicolgico dos pacientes (Rosen e Leitenberg, 1988). A Body Image Avoidance Questionnaire (BIAQ; Rosen et al., 1991) uma escala de auto-avaliao de 19 itens para abordagem desse aspecto da imagem corporal.

A QUESTO DOS SINTOMAS DEPRESSIVOS

A estreita relao entre transtornos do humor, particularmente depresso e os transtornos alimentares reside ainda como uma questo em aberto. A prevalncia da comorbidade varia entre 24% e 88% para bulimia nervosa e 10% a 80% para anorexia (Halmi, 1985). Essas disparidades expressam questes diversas como a interpretao de sintomas e manifestaes clnicas da anorexia e bulimia nervosas (efeitos do jejum ou sintomas depressivos?) e os diferentes critrios diagnsticos utilizados. Diferentes investigadores tm-se preocupado com o uso de escalas de depresso, em particular com os sintomas "endgenos" (perda de peso, perda de apetite, diminuio da libido, insnia, despertar precoce) na anorexia nervosa, principalmente medida que tais sintomas podem evidenciar sintomas da doena ou resultado de alteraes metablicas. Isso pode inclusive resultar em uma avaliao inflada dos escores depressivos em transtornos alimentares. O sintoma mais claramente observvel a perda de peso, pr-requisito necessrio para anorexia nervosa. Muitas escalas para depresso incluem uma questo, s vezes duas, sobre perda de peso. Essas questes devem mesmo ser includas, uma vez que 45% dos pacientes deprimidos hospitalizados e 30% dos ambulatoriais apresentam perda de peso.

CONCLUSO Para se estabelecer um diagnstico preciso e recomendar o melhor tratamento possvel, o clnico precisar reunir informaes provenientes da entrevista clnica, de uma bateria de questionrios e dos dirios alimentares. A entrevista necessria para se fazer o diagnstico; os questionrios de avaliao do uma idia mais detalhada sobre a presena e gravidade de vrios sintomas e os dirios alimentares fornecem informaes importantes sobre os aspectos funcionais da alimentao. No se esquecendo de que a avaliao um processo dinmico, esta deve ser repetida vrias vezes durante o tratamento.