AMBULATÓRIO DE ONCOLOGIA SARAH PASCHOAL

PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

JOINT COMISSION INTERNATIONAL

Ana Barbetta Figueiredo

Larissa Araújo
Maria Stefania Mucsi

HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ

FACULDADE DE EDUCAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE (FECS)
CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM GESTÃO HOSPITALAR EAD
 Apresentação do caso
O Ambulatório de Oncologia Sarah Pachoal, localizado na cidade Campinas, São
Paulo, foi fundado em 1987. Referência no tratamento e diagnóstico dos
diferentes tipos de câncer, já atendemos mais de 10 mil pacientes nos últimos
dez anos. Em 2008 nos tornamos um ambulatório Acreditado com Excelência
pela ONA, maior grau de qualidade na área de saúde do Brasil. Em 2010, nos
tornamos o primeiro centro de tratamento oncológico no mundo a receber a
certificação de Excelência Internacional pela Accreditation Canada.
Evidenciando mais uma vez nosso compromisso com a qualidade e a segurança
do serviço prestado aos pacientes, buscamos, desta vez, obter nossa certificação
com a Joint Comission International (JCI), em auditoria a ser realizada entre os
dias 3 e 7 de outubro de 2022.
 Apresentação do caso
O presente trabalho tem por fim apresentar cada um dos critérios exigidos pela
Joint Commission International para a certificação de instituições de cuidados
ambulatoriais - como é o caso do Sarah Paschoal -, bem como a indicação de
cada uma das ações realizadas por nossa instituição que atendem tais critérios,
demonstrando, desta forma, o seu preparo para a obtenção da referida
certificação.
PADRÕES DE ACREDITAÇÃO DA JOINT
COMMISSION INTERNATIONAL
PARA CUIDADOS AMBULATORIAIS
IDENTIFICAÇÃO CORRETA DOS PACIENTES

O Ambulatório de Oncologia Sarah Paschoal desenvolve e

implementa processo para melhorar a precisão da identificação
dos pacientes, no qual estes são identificados através de dois
identificadores (sem incluir o uso do número do quarto ou a
localização do paciente). Os pacientes sempre são identificados
antes de serem submetidos a tratamentos e procedimentos
(diagnósticos ou não)
MELHORAR A EFICÁCIA DA COMUNICAÇÃO

Nossa instituição possui processo para melhorar a eficácia da

comunicação verbal e/ou por telefone entre os prestadores de
cuidado, no qual a prescrição verbal completa é documentada e
relida pelo receptor e confirmada pelo profissional que a
prescreveu. Além disso, a ordem telefônica completa é
documentada e relida pelo receptor e confirmada pelo
profissional que a prescreveu. Por fim, os resultados completos
de exames são documentados e relidos pelo receptor, e depois
confirmados pelo profissional que relatou o resultado.
IMPLEMENTAÇÃO DE PROCESSO PARA COMUNICAÇÃO NAS TRANSIÇÕES
DE CUIDADO

O conteúdo crítico padronizado é comunicado de forma

consistente e completa entre nossos profissionais de saúde
durante as transições de cuidado ao paciente, através de
formulários, ferramentas e métodos padronizados. Além disso,
todos os dados das comunicações de transição são rastreados e
usados na melhoria das abordagens, colaborando para a
segurança do processo.
MELHORARIA DA SEGURANÇA DE MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA

O Sarah Paschoal desenvolve e implementa processo de melhoria da

segurança de medicamentos de alta vigilância da seguinte forma: (i)
contamos com uma lista de todos os medicamentos de alta
vigilância, incluindo medicamentos com aparência/sonoridade
semelhantes, desenvolvida a partir de dados institucionais
específicos; (ii) implementamos processos específicos de
armazenamento, prescrição, preparação, administração e
monitoramento dos medicamentos de alta vigilância; e (iii)
padronizamos a localização, etiquetagem e armazenamento de
medicamentos com aparência/sonoridade semelhantes.
REDUÇÃO DO RISCO DE INFECÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE

Adotamos e efetivamente utilizamos diretrizes de higiene das mãos

atualizadas e baseadas em evidências para reduzir o risco de
infecções associadas a cuidados de saúde em todos os ambientes
do ambulatório.
REDUÇÃO DO RISCO DE LESÕES A PACIENTE DECORRENTES DE QUEDAS

O Sarah Paschoal implementa processo de avaliação de todos os

pacientes internados cujas condições, diagnósticos, situação ou
local os identifica como de alto risco de quedas. Nesse processo,
tais pacientes são avaliados inicial e continuamente, bem como
passam por reavaliação e intervenção quando identificados como
estando sujeitos a risco de quedas com base em critérios
documentados. Além disso, implementamos medidas a fim de
reduzir o risco de quedas para pacientes, identificando situações e
locais avaliados como sujeitos a risco.
ACESSO AO CUIDADO

Nosso fluxo de pacientes é programado para fornecer cuidado

eficiente e acesso uniforme, com base nas necessidades do
paciente através (i) do uso de critérios de decisão para priorizar
pacientes com necessidades imediatas; (ii) da garantia de prioridade
de ingresso e tratamento a indivíduos que estão doentes ou com
necessidades urgentes; (iii) do gerenciamento contínuo e consistente
de pacientes com ou sem consulta marcada; e (iv) de comunicação
imediata e eficaz com o paciente sujeito à expectativa de atrasos
significativos em seu cuidado e tratamento, sendo o mesmo
informado sobre as razões do atraso ou espera e apresentadas e ele
as alternativas condizentes com suas necessidades clínicas.
PROTEÇÃO DO PACIENTE

Nossos pacientes são protegidos contra abuso verbal e agressões

físicas através de processo especificamente desenvolvido para tal
fim. Além disso, desenvolvemos e implementamos processo
detalhado para identificar grupos de pacientes vulneráveis em risco
adicional e protegê-los de tais riscos à sua segurança. Por fim,
realizamos treinamentos constantes com toda a equipe de
profissionais para que compreendam suas responsabilidades em tais
processos.
CUIDADO UNIFORME

Nossos líderes colaboram para assegurar que nossas

diretrizes-padrão de cuidado uniforme sejam observadas, sendo tal
cuidado prestado a todos os pacientes segundo as leis e
regulamentos aplicáveis em nível local e regional.
PLANEJAMENTO DO CUIDADO

O cuidado dispensado a cada paciente é cuidadosamente planejado

e devidamente documentado por nossa equipe em seu prontuário,
sendo revisado sempre que há alteração em sua condição. Além
disso, o paciente e, sempre que possível e apropriado, também seus
familiares, são envolvidos nesse planejamento.
PACIENTE DE ALTO RISCO

Prezamos pelo cuidado rigoroso dos pacientes de alto risco, sendo

nossa prestação de serviços orientada pelas diretrizes de prática
profissional, leis e regulamentos. Nossa liderança identifica os
pacientes e serviços de alto risco, além de estabelecer e
implementar diretrizes e procedimentos específicos, incluindo todos
os que são assim identificados em nosso propósito do padrão. Toda
a equipe é devidamente treinada e utiliza as diretrizes e
procedimentos para o cuidado de modo efetivo. Também definimos
os riscos adicionais que podem afetar pacientes e serviços de alto
risco, implementando medidas para reduzir ou evitar tais riscos. Por
fim, a avaliação da qualidade dos serviços de alto risco faz parte de
nosso programa institucional de melhoria da qualidade.
CUIDADOS DE EMERGÊNCIA

Considerando o perfil da população atendida em nosso ambulatório,

durante o horário de funcionamento, estão disponíveis os serviços
de ressuscitação padronizados e todos os profissionais que prestam
serviços aos pacientes estão treinados para prestar serviços de
suporte à vida, fazendo uso da tecnologia médica e medicamentos.
PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE MEDICAMENTOS

Desenvolvemos e implementamos um programa para o

gerenciamento do uso de medicamentos, seguindo as leis e
regulamentos aplicáveis. Designamos um ou mais profissionais da
saúde responsáveis pelos processos de gerenciamento, uso e
segurança dos de medicamentos, porém, todos os profissionais
envolvidos nos processos de prescrição, dispensação,
administração e monitoramento do paciente participam do
desenvolvimento e avaliação contínua do programa.
ADMINISTRAÇÃO DA MEDICAÇÃO

Na administração de medicamentos seguimos processos

padronizados para garantir a segurança do paciente. Os
medicamentos são administrados por profissionais devidamente
qualificados, conforme definido e permitido pela instituição e pelas
licenças, leis e regulamentos pertinentes, de acordo com o sistema
uniforme de dispensação e distribuição de medicamentos. A sua
dose e vias de administração seguem rigorosamente o que foi
prescrito ou requisitado. No prontuário do paciente consta o
histórico de todas medicações administradas no ambulatório,
incluindo as informações de dose, frequência, via de administração e
uso de quaisquer substâncias da flora ou suplementos.
.
ERROS DE MEDICAÇÃO

Com o objetivo de padronizar as ações, no ambulatório definimos e

implementamos um programa de notificação e ações a serem
tomadas caso ocorra erros de medicação e quase-falhas.
Observamos a adesão do paciente à medicação, sua eficácia e
eventos adversos dos medicamentos nos pacientes. Além disso, o
responsável pela notificação de erros e quase-falha usa as
informações de notificação para melhorar os processos na
manipulação dos medicamentos.
PROGRAMA DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE

O programa de qualidade e segurança do paciente envolve toda a

instituição ambulatorial, ou seja, profissionais, pacientes e visitantes.
Visa alcançar a segurança do paciente, dos profissionais, além das
atividades de gerenciamento de risco e de controle de qualidade da
instituição.
EVENTO SENTINELA

Seguimos um processo definido para identificar e gerenciar eventos

sentinela. Conforme definido pela liderança da instituição, para
identificar um evento sentinela devemos identificar os itens do
propósito. De acordo com essa definição, temos o prazo máximo de
45 dias da data do evento ou da ciência para identificar a causa raiz
e então a liderança toma as medidas cabíveis referentes ao resultado
desta análise.
EVENTOS ADVERSOS E QUASE FALHAS

O Sarah Paschoal tem um processo definido para identificação e

análise de eventos adversos. Estabelecemos a identificação de
quase-falhas e tipos de eventos que devem ser notificados. Para
reduzir este tipo de ocorrência, os dados são analisados e
providências são tomadas.
GESTÃO DE RISCOS

Com o objetivo de identificar e reduzir proativamente eventos

adversos inesperados e outros riscos à segurança dos pacientes e
profissionais, utilizamos um programa contínuo de gerenciamento de
risco que inclui a identificação, priorização, notificação e,
gerenciamento do risco, além da investigação de eventos adversos e
gerenciamento de sinistros relacionados. Realizamos uma vez ao
ano um exercício de redução de risco de maneira proativa em um
dos processos de risco prioritários e, com base na análise deste
exercício, os processos de alto risco são melhorados.
CONTROLE DE INFECÇÃO

Visando reduzir os riscos de infecções nos cuidados de saúde dos

pacientes e profissionais, elaboramos e implementamos um programa
de prevenção e controle de infecção. O programa é multidisciplinar e foi
elaborado com o apoio do setor de recursos humanos e técnicos
necessários, considerando o tamanho, localização geográfica, serviços,
pacientes e profissionais da instituição. Todos os profissionais são
orientados e sabem a importância do seu papel no programa que
abrange toda a instituição, onde circulam pacientes, profissionais e
visitantes. O programa prevê estratégias com supervisão sistêmica e
proativa nas atividades de investigação para identificar taxas endêmicas
e surtos de infecções. No programa estão previstas metas e objetivos
de redução do risco e estes são avaliados regularmente.
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO

Nossa instituição identifica os procedimentos e processos

associados ao risco de infecção e implementa estratégias em
conformidade com leis e regulamentos aplicáveis para a redução
desse risco.
PLANEJAMENTO E SUPERVISÃO DO PROGRAMA DE QUALIDADE E
SEGURANÇA

O Sarah Paschoal conta com um programa de melhoria da

qualidade e segurança do paciente, previsto em documento escrito,
através do qual identifica as medidas de desempenho prioritárias
para o monitoramento das estruturas, dos processos, e dos
resultados clínicos e administrativos. Além disso, nossa liderança
identifica as atividades de melhoria que devem ser executadas
prioritariamente. Por fim, fornecemos treinamento em qualidade e
segurança do paciente para os profissionais e garantimos a alocação
dos recursos adequados para o programa de qualidade e segurança
do paciente.
MONITORAMENTO DA QUALIDADE E SEGURANÇA

O monitoramento de qualidade inclui processos e resultados clínicos

e administrativos, conforme selecionados pela liderança de nossa
instituição. A mensuração de implementação e adesão às Metas
Internacionais de Segurança ao Paciente também são monitoradas.
Além disso, fornecemos relatórios anuais sobre o programa de
qualidade e segurança do paciente ao governo, sendo que, para
cada plano de mensuração foi desenvolvido escopo, método e
frequência. As informações acerca do programa de melhoria da
qualidade e segurança do paciente são comunicadas regularmente
aos profissionais, inclusive o progresso no cumprimento das Metas
Internacionais de Segurança do Paciente.
CULTURA DE SEGURANÇA

Nossa instituição estabelece e apoia uma cultura organizacional que

promove a responsabilidade e a transparência, bem como
desenvolveu um código de conduta para identificar, documentar e
corrigir comportamentos inaceitáveis. A liderança oferece recursos
para promover e apoiar a cultura de segurança na instituição
implementando um sistema simples, acessível e confidencial para
relatar questões relevantes para a cultura de segurança da instituição
que impede retaliações contra indivíduos que relatem questões.
Também são identificadas as questões sistêmicas que levam os
profissionais de saúde a adotar comportamentos inseguros.
PADRÕES DE GESTÃO DA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

A liderança de nossa instituição conhece as leis, regulamentos e

outras exigências que se aplicam às instalações da instituição e
implementa as exigências aplicáveis ou alternativas aprovadas.
Dispomos de um programa para oferecer uma instalação física
segura, bem como possuímos uma inspeção documentada,
atualizada e precisa de nossas instalações físicas, assegurando
inspeções periódicas das instalações de cuidado ao paciente e
também que a instituição cumpra com as condições de relatórios e
intimações relacionados à inspeção das instalações. Temos um
programa continuado de monitoramento que fornece dados sobre
incidentes, danos e outros eventos, que apoia o planejamento e
posterior redução de risco.
SEGURANÇA DAS INSTALAÇÕES FÍSICAS
Temos conhecimento das leis, regulamentos e todas as exigências que se aplicam
às nossas instalações e implementamos as exigências aplicáveis ou alternativas
aprovadas. Contamos com programa para oferecer instalações físicas seguras e
realizamos inspeções periódicas documentadas, atualizadas e precisas das
instalações de cuidado ao paciente. Cumprimos com as condições de relatórios e
intimações relacionados à inspeção das instalações, planejando e orçando a
atualização e substituição de sistemas, prédios ou componentes necessários para
um funcionamento contínuo. Por fim, contamos com um programa continuado de
monitoramento que fornece dados sobre incidentes, danos e outros eventos e que
apoia o planejamento e posterior redução de risco.
As instalações da nossa instituição são projetadas para oferecer um cuidado
acessível, eficaz e seguro em um ambiente que proporcione segurança e apoio ao
paciente e aos colaboradores.
PREVENÇÃO DE INCÊNDIO

A instituição planeja e implementa um programa para prevenção,

detecção precoce, extinção, abafamento e saída segura da
instituição em resposta às emergências relacionadas a incêndio e
outras emergências. O programa inclui a avaliação documentada de
riscos de incêndio, inclusive quando houver algum trabalho de
construção nas instalações ou junto a elas.
SEGURANÇA NA FALTA DE ÁGUA E ENERGIA

Existe água potável e energia elétrica disponível em todos os

horários de funcionamento da instituição. A instituição define as
áreas e serviços mais sujeitos a risco quando há contaminação ou
interrupção do abastecimento de água, energia ou outros sistemas
de infraestrutura e procura reduzir os riscos de tais eventos. Nossa
instituição planeja fontes alternativas de energia e água e outros
sistemas de infraestrutura em casos de emergência. Foi
desenvolvido, implementado e é testado anualmente um programa
de gerenciamento de emergências para responder a emergências,
epidemias e desastres naturais e outros desastres que possam
ocorrer na comunidade.
PADRÕES DE GESTÃO DA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Estão identificados na política do Sarah Paschoal os indivíduos

autorizados a ter acesso e autorizados a fazer registros no prontuário
clínico do paciente, sendo um processo que garante que somente
pessoas autorizadas tenham acesso ao prontuário clínico do
paciente e façam registros no prontuário. O autor e a data de cada
registro podem ser identificados, e quando exigido pela instituição, o
horário de cada registro pode ser identificado, assim como o
processo contempla como os registros feitos no prontuário clínico do
paciente são corrigidos ou sobrescritos
 REFERÊNCIAS
1. MACEDO, GRASIELE DOS REIS SILVA. CONTRIBUIÇÕES DOS MODELOS DE ACREDITAÇÃO ONA E JCI
PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE: Estudo de Caso do Centro de Combate ao Câncer. Orientador: Prof.
Dr. Marcelo Marinho Aidar. 2019. 97 p. Dissertação de Mestrado (Mestrado em Gestão para a
Competitividade) - FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE
SÃO PAULO, São Paulo, 2019. Disponível em:
https://bibliotecadigital.fgv.br/dspace/bitstream/handle/10438/27494/05.%2021%20TA%20-%20Estudo%
20de%20Caso%20CCC%20-%20Grasiele%20Macedo%20-%20Vers%C3%A3o%20Final%20030619.pd
f. Acesso em: 15 set. 2022.

1. CENTRO de Combate ao Câncer. [S. l.], 2022. Disponível em: https://cccancer.net/. Acesso em: 24 set.
2022.